Mutterschaft und postpartale Erkrankungen

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1 Mutterschaft und postpartale Erkrankungen Berlin, 30. September 2009 Christoph Mundt und Corinna Reck Klinik für Allgemeine Psychiatrie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg

2 Überblick 1. Postpartale Depressionen: Prävalenzen und Risikofaktoren 2. Folgen für die kindliche Entwicklung 3. Postpartale Depression und Mutter-Kind-Interaktion 4. Ergebnisse der Heidelberger Interaktionsstudie

3 Depressionen im Postpartalzeitraum Prävalenz und Risikofaktoren

4 Risikofaktoren der Postpartalen Depression Vorhergehende depressive Episoden und Angststörungen Baby Blues Ungewolltheit der Schwangerschaft Kritische Lebensereignisse Partnerschaftsprobleme Mangelnde soziale Unterstützung Arbeitslosigkeit Finanzielle Schwierigkeiten Gesundheitliche Probleme des Kindes (nach Ballestrem et al., 2001; Cooper & Murray, 2001; Romito et al. 1999)

5 Prävalenzraten: Postpartale Depression (PPD) Prävalenzraten für die nichtpsychotische PPD liegen bei 10%-15% (Meta-Studien, Moses-Kolko & Roth, 2004; O Hara, 1996); Sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen deutlich höherer Raten bei ca. 26%, mit Höchstraten von 35% bei afrikanisch-amerikanischen (Beeghly et al., 2003, CES-D>16) und 29%-37% bei türkischen Frauen (Bugdayci et al.,2004, EPDS>13; Özdemir et al nur 9,6%); Nigeria 14,6% (Adewuya, DSM-IV, KG: 6,3%); Ausnahmen: 2,9 % Major Depression (Wenzel et al. 2002); 3,2% Major Depression und 5,7% Minor Depression (Garcia-Esteve et al., 2003); 5,6% Major oder Minor Depression (Matthey et al. 2003); In Deutschland deutlich geringere Prävalenzraten von ca. 2% für die Major Depression (Ballestrem et al., 2001; Kurstjens & Wolke, 2001) und 1% für die Minor Depression (Kurstjens & Wolke, 2001).

6 Prävalenzstudie: Studiendesign Rekrutierung in Krankenhäusern Heidelbergs und Darmstadts Geburt 2 Wochen postpartum 4 Wochen 6 Wochen 8 Wochen 10 Wochen 12 Wochen Screening Angst & PHQ Fragebögen: Screening Angst & PHQ Screening Angst & PHQ Fragebögen: Screening Angst & PHQ Screening Angst & PHQ Screening Angst & PHQ Allgemeine Angaben PHQ EPDS ASQ-15 PBQ MSCS Soziodemographie ASQ-15 EPDS

7 Die Heidelberger Prävalenzstudie (N=1024) Depressive Störungen: 6,1%, davon 75,8% postpartum onset; 55,8% Baby Blues Postpartale Angststörung: 11,1 %, davon 19,1% postpartum onset; Angststörung oder/ und Depression: 15,1% Einfluss von Alter und Bildung auf das Risiko einer PPD: Alter < 25 J. und höhere Bildung: OR=5.4 Einfluss von Alter und Bildung auf das Risiko einer PPD, Alter > 30 J. und höhere Bildung: OR=2.5 Reck C, Struben K, Backenstrass M, Stefenelli U, Reinig K, Sohn C, Mundt Ch (2008). Acta Psychiatrica Scandinavica 118,

8 Prävalenz der Depression und Angststörung im Postpartalzeitraum Diagnosen nach DSM-IV (SKID): Depressionen postpartal - Gesamt: 4,6% Minor Depression: 1,9% Major Depression: 2,2% Dysthymie: 0,5% Depressionen postpartal - Beginn : 3,4% Minor Depression: 1,8% Major Depression: 1,6% Baby Blues: 55,83 %

9 Prävalenz der Depression und Angststörung im Postpartalzeitraum Diagnosen nach DSM-IV (SKID): Angststörungen pp - Gesamt: 9,6% Agoraphobie: 1% Panikstörung: 0,5% Panik & Agoraphobie: 0,2% Spezifische Phobien: 6,1% Generalisierte Angststörung 2,1% Sozialphobie: 1% Angststörungen pp - Beginn: 2,1% Agoraphobie: 0,4% Panikstörung: 0 Panik & Agoraphobie: 0 Spezifische Phobien: 0,3% Generalisierte Angststörung*: 1,4% (*Akute Anpassungsstörung mit Angst) Sozialphobie: 0

10 Die Heidelberger Prävalenzstudie: Baby Blues und Angststörungen: 82% (p = 0,026*) Baby Blues und Depression: 81% (p 0,014**) Reck C, Stehle E, Reinig K, Mundt, C (2008). Journal of Affective Disorders Jun 21. Epub ahead of print

11 Folgen für die kindliche Entwicklung Affektive Entwicklung Kognitive Entwicklung

12 Mutter-Säugling Interaktionsregulierung Risiko-Neugeborene: Orientierungsreaktion, Nachahmung, Irritierbar, Schlaf-Wach-Rhythmus, Cortisol u. Noradrenalin, Herzfrequenz, Vagotonus Pränataler Stress (exp. ACTH-Gabe im Tierversuch): Schreien, motorische Dysregulation Risikomutter: Bei auffälligem Säugling 80% ppd, bei unauffälligem Säugling 20% ppd Depressiv-gehemmte Mütter: Spontanexpression, Responsivität, Spiel, Latenzen > 600 ms, rhyhthmischer Dialog, Belohnungssystem, Kontingenzerfahrung Depressiv-agitierte Mütter: Intrusiv, kontrollierend, aggressiv Säugling als aktiv Mitgestaltender: Reizschwelle, Affektregulation, Passiv, Affektausdruck, Trennungsangst, Neugier, Aufmerksamkeit Nach zwei Monaten nur noch schwache Korrelation mit Initialbefund Aus Übersichten: M. Papousek, 2004; Beebe et al. 1997

13 Folgen für die kindliche Entwicklung: Sensitive Phase oder Chronizität? Mütterliche Depressivität mit 4 Monaten postpartum ein Prädiktor für die Behaviorale Inhibition mit 14 Monaten (Möhler et al., 2006) Kinder von Müttern mit postpartaler Depression in den ersten Monaten weisen mit 11 Jahren geringere IQ-Scores auf. Nicht betroffen: Kinder, deren Mütter später erkrankten (Hay et al. 2001) Nur Söhne von Müttern mit niedrigem Sozialstatus oder neonatalen Risikofaktoren bei Chronizität schlechteres Outcome mit 7 Jahren (Kurstjens & Wolke, 2007) Depression per se kein entwicklungsrelvanter Faktor, aber Sensitivität mit 2 Monaten prädiktiv für kogn. Entw. mit 5 J. (Murray et al., 1996)

14 Folgen für die kindliche Entwicklung: Sensitive Phase oder Chronizität? Nur bei rezidivierendem Verlauf oder Chronizität signifikante Erhöhung des Risikos in der Kindheit und Adolszenz an einer depressiven Störung zu erkranken (Halligan, Murray et al., 2007) Remission kindlicher psychischer Auffälligkeiten (Alter: 7-17 J.) bei Remission der mütterlichen Depression (Weissman et al., 2006) Kinder depressiver Mütter: signifikant seltener sichere Bindung, häufiger vermeidende und desorganisierte Bindungsstile (Metaanalyse, Martins & Gaffan, 2000)

15 Latenz und Effekt Kontingenz- Bereich Effektkurve 0 sec. Ereignis 800 msec. Zeit (Latenz) Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

16 Mutter-Kind-Interaktion und Affektregulation Theoretischer Hintergrund und empirische Befunde

17 Merkmale Intuitiver Kompetenzen (Papoušek & Papoušek) Verhaltensbereitschaften universell unbewusst schnell unwillkürlich nicht ermüdend

18 Intuitive elterliche Kompetenzen (Papoušek & Papoušek 1987, 1991) Implizites Wissen um adäquaten Umgang mit dem Kind, automatisch aktiviert Prototypische Verhaltensmuster: - Nähe-Distanz-Regulierung, lebhafte Mimik - Blickkontakt, Grußreaktion - Babysprache, hohe Stimme, etc. Kontingenz Selbstwirksamkeit, Handlungskompetenz, Kausalität

19 Transgenerationale Transmission von intuitivem Elternverhalten Tierstudien: Wenig oder völlig fehlendes mütterliches Verhalten Lernen mütterlicher Kompetenzen fehlt (Francis et al. 1999, Champagne & Meaney 2001) Humanstudien: Transmission von Vernachlässigung / Mißbrauch Hauptfaktor: ungenügende Empathieentwicklung (Chiccetti u. Carlson 1989, Main & Goldwyn 1984, Ricks 1985 )

20 Parker 1993, Field 1988, Laucht 2002, Reck et al. 2004, 2006 Interaktionen in depressiven Mutter-Säuglings-Dyaden Mütter - Rückzug und Intrusivität - weniger positiver Affekt - mehr negativer Affekt - weniger expressives Ausdrucksverhalten - weniger körperliche Berührung - mangelnde Kontingenz - geringe Sensitivität für kindliche Signale - weniger Sprache - keine Ammensprache - Fehlende Grußreaktion auf kindliche Blickzuwendung - Mangel an kindgerechte Spielchen Säuglinge - vermehrte Rückzugs- und Vermeidungsverhaltensweisen - Vermeidung des Blickkontaktes - geringes Ausmaß an positivem Affektausdruck - niedriger Aktvitätslevel - erhöhte Irritabilität - erhöhtes Arousal - geringere Selbstregulation - weniger Vokalisationen - Generalisierung des Interaktionsverhaltens - erhöhte Stressparameter (Cortisol und Herzfrequenz)

21 Dyadische Koordination und Selbstregulation Dyadische Koordination verstärkt physiologische Arousal Regulation (Herzrate und Vagotonus) während des Still-Face-Experiments (Moore & Calkins, 2004); Ausmaß an interaktiver Koordination und Synchronisation im Alter von 3 Monaten ist prädiktiv für die kindliche Fähigkeit zur Selbstkontrolle mit 24 Monaten (Feldman et al., 1999); Dyadische Reziprozität geringer in Mutter-Kind-Dyaden, wenn die Mütter von depressiven Symptomen und/oder erhöhter Ängstlichkeit betroffen (Feldman, 2007).

22 Heidelberger Interaktionsstudie: Dyadische Koordination in der Muttter-Kind-Interaktion

23 Synchronizität und Interactive-Repair-Prozesse Spielsituation mit gesunder Mutter: nur in ca. 30% der Zeit stimmen kindliche und mütterliche Interaktionssequenzen (Aufmerksamkeitsfokus, Affektiver Zustand) miteinander überein (Tronick,1989) Fähigkeit für ein "interactive repair ist zentral, d.h. sich flexibel zwischen matched und mismatched Zuständen hin- und her zu bewegen, ca. innerhalb von 3-5 Sekunden) Zentrale entwicklungspsychologische Bedeutung: Erfolgreiche Transformation negativer Affektzustände in positive - Internalisierung, dass soziale Interaktionen positiv und reparabel sind

24 Subgruppen depressiver Mütter Zurückgezogenes, wenig engagiertes Interaktionsverhalten (Desinteresse) Intrusives Interaktionsverhalten (Anspannung und Ärger, Mutter unterbricht die Aktivitäten des Kindes, laute Stimme) Ausgegliches engagiertes Interaktionsverhalten

25 Subgruppen depressiver Mütter Zurückgezogenes, wenig engagiertes Interaktionsverhalten

26 Teufelskreis 1: Depressives Rückzugsverhalten der Mutter Enttäuschung, Rückzug, Mein Baby liebt mich nicht! Negativer Selbstwert, Schuldgefühle, Depression Geringe Selbstwirksamkeit, Desinteresse, Rückzug, Erhöhte Stressparameter, Generalisierung Mutter Mangelnde Stimulation und Sensitivität für kindliche Signale, negativer Affekt, Rückzug Negatives Feedback, Blickkontaktvermeidung, negativer Affekt, Rückzug Kind

27 Subgruppen depressiver Mütter Intrusives angespanntes Interaktionsverhalten

28 Teufelskreis 2: Depressives intrusives Verhalten der Mutter Erschöpfung, Enttäuschung, Mutter strengt sich noch mehr an, Mein Baby liebt mich nicht! Schuldgefühle, Depression Geringe Selbstwirksamkeit, Protest, Rückzug, erhöhte Stressparameter, Generalisierung Mutter Überstimulation und mangelnde Sensitivität für kindliche Signale, negativer Affekt Negatives Feedback: Protest, negativer Affekt, Rückzug Kind

29 Das Face-to-Face- Still Face- Paradigma Freies Spiel Still Face Reunion standardisiertes experimentelles Paradigma zur Untersuchung der kindlichen Regulationsfähigkeit Still Face der Mutter verletzt die Erwartungen des Kindes an soziale Interaktionen und löst Stress aus Prozess der gegenseitigen Regulierung wird unterbrochen

30 Still-Face-Situation Typische Reaktionen der Säuglinge: versuchen den gewohnten interaktionellen Austausch wieder herzustellen (Reparationsversuche) Begrüßen, lächeln, liebkosen, schwanken zwischen Protest und Annäherungsverhalten Bei häufigem positiven Austausch: hauptsächlich positive Interaktionsverhaltensweisen

31 Still-Face-Situation Typische Reaktionen der Säuglinge depressiver Mütter: Unternehmen deutlich weniger Anstrengungen, ihre Mutter zu aktivieren Hemmung vokaler Äußerungen mehr selbstberuhigende Verhaltensweisen; passiver Copingstil, aktives Ziel, Reziprozität herzustellen, misslingt; Vulnerabilität im Sinne der erlernten Hilflosigkeit.

32 Stichprobe: Rekrutierung Mutter-Kind-Einheit, N=34 Allgemeinbevölkerung, N=34 SKID-I SKID-I SKID-I Mutter-Kind-Dyaden mit psychisch auffälligen Müttern Mutter-Kind-Dyaden mit gesunden Müttern Matching nach Alter und Geschlecht des Kindes

33 Latenzzeit bis zum ersten Match Vergleich zwischen von gesunden und depressiven Dyaden 100% Positive matches (ineu, ipos, cpvc, cpos) 90% % dyads having first overlap 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Postpartum depressed, play Postpartum depressed, reunion Healthy controls, play Healthy controls, reunion seconds

34 Latenzzeit bis zum ersten Match Vergleich zwischen gesunden und depressiven Müttern In den ersten 3 Sekunden gelingt 50% der gesunden Dyaden ein positives Match in der Play- und in der Reunion-Phase Erst nach 12 Sekunden hingegen gelingt es 50% der depressiven Dyaden, ein positives Match in der Play-Phase herzustellen Nach 18 Sekunden gelingt es 50% der depressiven Dyaden, in der Reunion-Phase ein positives Match herzustellen

35 Schlussfolgerung Die Interaktionen zwischen depressiven Müttern sind durch ein geringeres Ausmaß an dyadischer Koordination und positivem Affektausdruck gekennzeichnet. Es besteht die Annahme, dass die Qualität der Mutter-Kind-Interaktion und nicht die Depression per se entwicklungsrelevant ist Mit der Verbesserung der Depression geht nicht zwangsläufig eine Verbesserung der Interaktionsqualität einher.

36 Zusammenfassung Postpartale mood disorders sind mit 15% häufig. Baby blues kann eine postpartale Depression ankündigen. Die mütterliche Depression selbst muss keine Dauerfolgen für das Kind haben, wohl aber eine langfristige Minderung der Responsivität der Mutter. Suizidalität durch Depression oder soziale Notlagen ist selten; wenn sie besteht, muss erweiterter Suizid bzw. Kindstötung verhindert werden. Peripartale Therapie spricht in der Regel sehr gut an.

37 Mutter-Kind-Projekt Heidelberg Corinna Reck, Britta Zipser, Alexandra Tietz, Ulrich Stefenelli, Sarah Groß, Daniela Noe, Katharina Zimmer, Kirsten Pabst, Katja Reinig, Heike Wadepohl, Kerstin Struben, Petra Dallmann, Sonja Külkens, Matthias Backenstrass, Thomas Fuchs, Christoph Mundt Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin Universität Heidelberg Eva Möhler, Franz Resch Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin Universität Heidelberg Stephanie Gawlik, Holger Maul, Bettina Schlehe, Christof Sohn Frauenklinik, Zentrum für Psychosoziale Medizin Universität Heidelberg Sabina Pauen, Birgit Träuble Psychologisches Institut Universität Heidelberg

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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42 Postpartale Depression und Mutter-Kind-Interaktion Theoretischer Hintergrund und empirische Befunde

43 Gestörte Aktualisierung des intuitiven elterlichen Verhaltens (Papoušek & Papoušek) Psychische Erkrankung der Mutter Traumatische Kindheitserlebnisse Psychosoziale Stressoren Maternal Preoccupation Zurückweisung des Kindes (Bindungsstörungen) Schwierige Babys (Frühgeborene, behinderte Kinder, Schreibabys)

44 Verlauf der postpartalen Depression und Mutter-Kind-Interaktion Langfristige Beeinträchtigungen der Mutter-Kind-Interaktion nur bei chronisch verlaufenden Depressionen über einen Zeitraum von mind. sechs Monaten postpartum (Campbell & Cohn,1997; Field et al.,1996) Remittierte Mütter: trotz positiver Selbsteinschätzung dysfunktionale Verhaltensweisen in der Interaktion mit ihren drei Monate alten Säuglingen (Weinberg & Tronick,1998) Selbst eine effektive Depressionsbehandlung der Mutter wirkt sich ohne spezifische Kind-Therapie nicht positiv auf die Entwicklung der Mutter- Kind-Beziehung aus (Bindung, Verhaltensprobleme; Forman et al., 2007)

45 Subgruppen depressiver Mütter Positives engagiertes Interaktionsverhalten

46 Beispielvideo: Still-Face

47 Beispielvideo: Reunion Phase

48 Infant Caregiver Engagement Phases (ICEP) Verschiedenen Konfigurationen von Mimik, Blickrichtung und Vokalisationen bei Mutter und Kind werden zu engagement phases zusammengefasst: (1) Negative Engagement (2) Hostile/Intrusive (3) Withdrawn (4) Non-Infant Focused Engagement (1) Negative Engagement (2) Protest (3) Withdrawn (4) Object Engagement (5) Social Monitor/Neutral Vocs (6) Social Monitor/Positive Vocs (7) Social Positive Engagement (1) Social Monitor (2) Social Positive Engagement

49 Infant Caregiver Engagement Phases (ICEP) Matching (1) Prozentualer Zeitanteil (2) Häufigkeit positive social Interactive Repair Latenzzeit zwischen Ende und Beginn eines matches positive social

50 Positive Verhaltensweisen von Mutter und Kind Häufigkeiten: positive engagement p = Kontrollgr. Depression 5 0 play reunion

51 Matching Verhalten von gesunden und depressiven Dyaden Proportion of time per phase: positive matches % of episode of matching p=0.003 play reunion Kontrollgruppe Postpartale Depression

52 Matching Verhalten von gesunden und depressiven Dyaden Proportion of time per phase: social matches % of episode of matching p = 0.04 Kontrollgruppe Postpartale Depression Play Reunion

53 Interactive Repair : Vergleich von gesunden und depressiven Dyaden Latenzzeit bis zu einem interactive repair: positive matches time (sec) p = Kontrollgruppe Postpartale Depression Play Reunion

54 Ausblick Prospektive Studien zur Untersuchung der interaktiven Koordination als relevanten Entwicklungsfaktor Neurobiologische Studien zur Bestimmung des Einflusses von prä- und postpartalen Plasmaoxytocin und Speichelcortisol auf die dyadische Affektregulation in der Mutter-Kind-Interaktion Behandlung der postpartalen Depression und der kindlichen Fähigkeit zur Selbstregulation: Spezifische Interventionen, in denen die dyadische Koordination und die mütterliche Sensitivität fokussiert wird

55 Postpartale Depression Epidemiologie und Mutter-Kind-Interaktion Christoph Mundt und Corinna Reck Bamberg 9./10. Dezember 2005 Prof. Dr. Ch. Mundt Dr. C. Reck Klinik für Allgemeine Psychiatrie Klinik für Allgemeine Psychiatrie Zentrum für Psychosoziale Medizin Zentrum für Psychosoziale Medizin Voßstraße 4 Voßstraße 4 T.: T.: F.: F.: christoph_mundt@med.uni-heidelberg.de corinna_reck@med.uni-heidelberg.de Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

56 Mutter-Kind-Projekt Heidelberg Corinna Reck 1, Kerstin Struben 1, Matthias Backenstrass 1, Ulrich Stefenelli 2, Thomas Fuchs 1 & Christoph Mundt 1 Klinik für Allgemeine Psychiatrie 1, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg; Institut für Statistik 2, Würzburg Eva Möhler & Franz Resch Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

57 Epidemiologie: Risikofaktoren: Postpartale Depression Übersicht von J. Brockington, 2004 kaum Verteilungsunterschiede vor, nach, während Schwangerschaft Suizide < Durchschnitt. Aber: Risiko erweiterter Suizid erhöhte ppd-inzidenz in Ostasien bis 60% Frühpsychiatrische Anamnese, Übertragung, präpartaler Stress, Armut, soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung Türkei: Kinderzahl, Honkong: Geschlecht des Kindes, Israel: Immigration Australische Zwillingsstudie: 25-30% Varianz durch Genetik Experimentelles Puerperium: 8 Frauen ohne psychiatrische Anamnese: unauffällig 8 Frauen mit positiver Anamnese: 5 ppd, davon 4 Depression, 1 Hypomanie Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

58 Risikofaktoren der Postpartalen Depression Vorhergehende depressive Episoden Baby Blues Ungewolltheit der Schwangerschaft Kritische Lebensereignisse Partnerschaftsprobleme Mangelnde soziale Unterstützung Arbeitslosigkeit Finanzielle Schwierigkeiten Gesundheitliche Probleme des Kindes (nach Ballestrem et al., 2001; Cooper & Murray, 2001; Romito et al. 1999) Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

59 Mögliche Ursachen unterschiedlicher Prävalenzraten Häufige Verwendung der EPDS und nicht der DSM-IV-Kriterium (Sensitivität bei ca. 80 %). Bias durch Selbsteinschätzung; Einpunkterhebungen mit der EPDS: Zeitkriterium für die Major und Minor Depression ist nicht erfüllt (mind. 2 Wo.); Mangelnde Differenzierung der Major und Minor Depression; Retrospektiverhebungen ergeben wenig valide Informationen; Unsystematische Berücksichtigung der Vorerkrankung (Vorgeschichte und Schwangerschaft), der Bildung und des sozioökonomischen Status; Tatsächliche interkulturelle Unterschiede der Prävalenzraten. Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

60 Effekte der ppd auf Mutter-Kind-Interaktion Autor N Ergebnis: Mütter Ergebnis: Kinder Cramer, Bertrand, 1993 Einzelfall und epidemiologische Übersicht Betont Schuldgefühle, Einfluss des Kindes auf Mutter, Pflicht statt Freude. Dysphorisches Verhalten erzeugt Versagensangst der Mutter Psychopathologische Differenzierung der ppd. Rollenkonflikte C.T. Beck 1998 Metaanalyse 9 Studien Einschlusskriterie n, standardisierte Untersuchung, kognitiver und emotionaler Status Kind mit 1 J. Adäquate Statistik, homogeneity tests BDI, SADS, GHQ, EPDS Montogomery-Asberg DRS, CIS Effektstärken der ppd auf das Kind nach 1 Jahr es r es d = geringe es Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

61 Effekte der ppd auf Mutter-Kind-Interaktion ctd. Autor N Ergebnis: Mütter Ergebnis: Kinder Kurstjens & Wolke, Mütter aus Frühberatungen 10 Tage pp 7,7% ppd davon 72% Majore Depression, Rest Minore Depression, 50% Ersterkrankte Langzeiteffekte nur bei chronischer Depression, neonataler Risikokonstellation, sozioökonomischem Nachteil und Knaben. Depressive Einzelepisode ohne Auswirkung Brennan et al., Kinder. Retrospektive Befragung der Mütter zu depressiver Symptomatik in Schwangerschaft pp 6 Monate und 5 Jahre. Nur Schwere und Chronizität der Symptome hatten Auswirkungen auf das Kind Verhaltensstörungen und geringerer passiver Wortschatz. Kein Timing-Effekt der Depression, kein Geschlechts-Effekt. Test der Kinder mit 5 Jahren Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

62 Effekte der ppd auf Mutter-Kind-Interaktion ctd. Autor N Ergebnis: Mütter Ergebnis: Kinder Stanley et al., depressive Primaparae + KG Weniger Gefühlseinstimmung Weniger emotionale Kontingenzvermittlung Mütterliche Gefühlsresponsivität prädiziert Habituation und damit Lernerfolg, nicht jedoch die Still-Face-Reaktion Grace et al., 2003 Metaanalyse von 13 Studien ppd-einzelepisode bleibt ohne größere Effekte Chronische oder rezidivierende ppd: Effekte auf IQ, Verhalten, Kognition, vorzugsweise bei Jungen Hay et al., 2001 Repräsentatives Kollektiv von 149 Müttern Interviews mit Müttern 3 Monate pp Untersuchung mit 11 Jahren: niedriger IQ, besonders bei Jungen. Moderator: Stillen. Kein Moderator: IQ der Eltern, späterer Krankheitsverlauf der Mütter, sozio-ökonomische Schicht Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

63 Erhebung Fragebogenset: Soziodemograhische Daten Edinburgh Postpartal Depression Scale (EPDS, Cox, 1998) Anxiety Screening Questionaire (ASQ, Wittchen & Pfister, 1997) Mütterliches Selbstvertrauen (MSCS, Lips & Bloom, 1993) Postpartum Bonding Questionaire (PBQ, Brockington et al. 2001) Patient-Health-Questionaire (PHQ-D, Spitzer et al., 1999) Telefonische Befragung: - Screeningfragen aus SKID I zu Angststörungen - PHQ-D Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

64 Beschreibung der Stichprobe Anzahl der in den Kliniken angesprochenen Frauen: 1584 Teilnehmende Frauen: 1028 (64,9%) Nicht- Teilnahme: 556 (35,1%) Studien- Verweigerung: 440 (27,8%) Andere Gründe: 116 (7,3%) Drop- Out im Verlauf: 100 (10,5%) Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

65 Heidelberger Prävalenz Studie: Schlussfolgerung Unter Anwendung der DSM-IV Kriterien ergeben sich für (Süd-) Deutschland geringere Prävalenzraten der PPD als im anglo-amerikanischen Sprachraum; Die Prävalenzraten variieren in Abhängigkeit von den verwendeten Depressionsmaßen und Erhebungsmethoden: Fragebogen (EPDS) vs. vs. klinisches Interview (SKID, DSM-IV); Die Daten bestätigen die Hypothese eines signifikanten postpartalen Anstiegs von subsyndromalen depressiven Verstimmungen und Ängsten; Kategoriale diagnostische Systeme sind für die Beschreibung akuter postpartaler klinischer Syndrome vermutlich nicht ausreichend (s. Befunde von Ramchandani et al, 2005); Der Bildungsgrad beeinflusst die Prävalenzrate der Depression im Postpartalzeitraum. Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

66 Das Paradigma Mutter-Säuglings-Forschung Diagnostische und therapeutische Versorgung postpartal depressiver Mütter und ihrer Säuglinge Interaktionsparadigma für adulte Dyaden mit einem depressiven Partner Interaktionsparadigma für die psychotherapeutische Dyade Forschungsparadigma für Mimesis Erlernen der Affektsprache Procedural erworbene Interaktionen Intersubjektivität Attachment Working Self Stressverarbeitung und vieles mehr Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

67 Meltzoff AN, Moore MK, Infants' Understanding of People and Things: From Body Imagination to Folk Psychology In: Bermudez JL, Marcel A, Eilan N (Hrsg,) Body and the Self. London, Bradford Book 2. Aufl Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

68 "The Shared Manifold" als Basis von Intersubjektivität Studium von Spiegelneuronen: Identisches System für Aktionskontrolle und Beobachtung. Rizzolatti et al., 1996: Imaging Studien am Menschen zeigen Entsprechung von Broca area zur F5 area bei Makaken Kohler et al., 2001, 2002: Multimodales Mirroring Neuronale Abstraktionsleistung auf intentionalen Gehalt, Richtung und Ergebnis Konstitutierung eines "we-space" Differenzierung von Ich-Identität und Alterität bleibt erhalten Übertragung auf Gefühlserlebnisse, Leiberleben und komplexe Zustände und Handlungen möglich Gute Entsprechung zu philosophischen und psychologischen Konstrukten bei A. Smith, R. Vischer, Th. Lipps, E. Husserl, E. Stein, M. Merleau-Ponty Gallese, V., Psychopathology 2003; 36: Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

69 Interaktionen in depressiven Mutter-Säuglings-Dyaden Mütter Säuglinge Rückzug und Intrusivität weniger positiver Affekt mehr negativer Affekt weniger expressives Ausdrucksverhalten weniger körperliche Berührung mangelnde Kontingenz geringe Sensitivität für kindliche Signale weniger Sprache keine Ammensprache Fehlende Grußreaktion auf kindliche Blickzuwendung Mangel an kindgerechte Spielchen vermehrte Rückzugs- und Vermeidungsverhaltensweisen Vermeidung des Blickkontaktes geringes Ausmaß an positivem Affektausdruck niedriger Aktvitätslevel erhöhte Irritabilität erhöhtes Arousal geringere Selbstregulation weniger Vokalisationen Generalisierung des Interaktionsverhaltens erhöhte Stressparameter (Cortisol und Herzfrequenz) Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

70 Die Still-Face-Situation 1. Phase: Face-to-Face-Interaktion 2. Phase: Still-Face-Situation 3. Phase: Reunion-Phase Elterliches Interaktionsverhalten Beziehungserwartungen des Säuglings Selbstregulatorische Fähigkeiten des Säuglings Kindliches Temperament Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

71 Still-Face-Situation Typische Reaktionen der Säuglinge: versuchen den gewohnten interaktionellen Austausch wieder herzustellen (Reparationsversuche); Begrüßen, lächeln, liebkosen, schwanken zwischen Protest und Annäherungsverhalten; Bei häufigem positiven Austausch: hauptsächlich positive Interaktionsverhaltensweisen. Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

72 Still-Face-Situation Typische Reaktionen der Säuglinge depressiver Mütter: Unternehmen deutlich weniger Anstrengungen, ihre Mutter zu aktivieren; Hemmung vokaler Äußerungen; mehr selbstberuhigende Verhaltensweisen; passiver Copingstil, aktives Ziel Reziprozität herzustellen misslingt; Vulnerabilität im Sinne der erlernten Hilflosigkeit. Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

73 Matching % pro Phase: social matches (neutral and positive affect) 90% mean % of phase + SEM 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Slope difference: p=0.12 Gesunde KG Depressive Gruppe 0% p=0.02 p= tests performed: exploratory but adjusted comparisonwise level: p= Play Still-face Reunion Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion Pilotstudie: N=24

74 Erste Befunde Depressive Mütter sind im Vergleich zu der gesunden Kontrollgruppe in der Interaktion mit ihren Säuglingen weniger sensitiv, überkontrollierender und unterkontrollierender; Die Säuglinge der gesunden Kontrollmütter zeigen in der Playphase einen höheren Anteil von engagement with mother Die gesunden Kontrollmütter zeigen in der Playphase häufiger positive engagement with infant als die depressiven Mütter; Die gesunden Mutter-Kind-Dyaden weisen im Vergleich zu den depressiven Mutter-Kind-Dyaden in der Playphase einen signifikant höheren Anteil (50% vs. 20%) an social-matches auf. Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

75 Aktuelle Entwicklung in der Mutter-Kind-Therapie Zunehmendes Interesse an Interventionen im ersten Lj. Dichotomie von psychodynamisch (Repräsentanzen) und behavioral (interaktionell) wird aufgelöst. Einsatz von Video-Feedback (z.b. Downing 2003, Beebe 2003, Hofacker & Papoušek, 1998). Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

76 Selbstwirksamkeit / Kognitive Symptome Ängste als Mutter zu versagen, geringe Selbstwirksamkeit in der elterlichen Rolle (Teti & Gelfand, 1977); Mütterliche kognitive Repräsentationen sind zentraler vermittelnder Wirkfaktor zwischen depressiven Symptomen und Interaktionsverhaltensweisen (Teti & Gelfand, 1977); Negative Interpretation kindlicher Signale (selbstregulative Blickabwendung - mein Baby liebt mich nicht ); Depressive Mütter nehmen das Verhalten ihrer Kinder negativer wahr als objektive Beobachter (Fox et al., 1994). Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

77 Teufelskreis: Depressives Rückzugsverhalten der Mutter Enttäuschung, Rückzug Mein Baby liebt mich nicht, Negativer Selbstwert, Schuldgefühle, Depression Geringe Selbstwirksamkeit, Desinteresse, Rückzug, erhöhte Stressparameter, Generalisierung Mutter Mangelnde Stimulation und Sensitivität für kindliche Signale, negativer Affekt, Rückzug Negatives Feedback: Blickkontaktvermeidung, negativer Affekt, Rückzug Kind Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

78 Video-Feedback Stärkung der Dyade durch positives Feedback, keine Kritik üben; Korrektur negativer Wahrnehmungen des Selbst, des Kindes und der Mutter-Kind-Beziehung; Sensibilisierung für den nonverbalen Austausch; Sensibilisierung für kindliche Signale durch direkte Beobachtung und Verbalisierung der TherapeutIn; Korrektur dysfunktionaler Interaktionsmuster; Bearbeitung von Projektionen auf das Kind; Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

79 Mikroebenen der Intervention Abgeleitet aus der Theorie und den Befunden der Säuglings-forschung (z.b. Beebe et al. 1992; Diego et al. 2002; Field et al.; 1988, Stern, 1985; Weinberg & Tronick,1998). Blickverhalten (zentrale kindliche Arousalregulation); Mimischer Ausdruck (Spiegelung, Interactive Repair); Vokalisierung (Timing, längere Pausen, Kontingenz); Kindliche Selbstregulation und Stressregulation (Frühkindliches Temperament, Arousalniveau); Berührung (Hormone, Affektregualtion, Bindung). Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

80 Videogestützte Mutter-Kind-Therapie nach Downing (2003) & Papoušek (2000) Mutter-Kind-Interaktion: Veränderung dysfunktionaler depressionsspezifischer Interaktionsmuster (Hemmung und Intrusivität), Wahrnehmung kindlicher Signale. Zusätzlicher Einsatz von Babymassage. Mütterliche Repräsentanzen: Erhöhung der Selbstwirksamkeit mittels der Korrektur des negativen Selbstbildes, Veränderung dysfunktionaler Kognitionen durch die Rückspiegelung eigener Fähigkeiten anhand positiver Videosequenzen; Verbindung von prozeduraler und deklarativer Ebene: Schulung der Körperwahrnehmung, Verarbeitung und Korrektur implizit gespeicherter Lernerfahrungen der eigenen Kindheit (Vernachlässigung). Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion

81 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

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83 Station Jaspers: Mutter-Kind-Einheit und Behandlungsangebot für Schwangere Klinik für Allgemeine Psychiatrie & Universitäts-Frauenklinik

84 Die postpartale Depression steht zunehmend im Fokus der Öffentlichkeit

85 Prävalenzraten Postpartale Depression: 10%-15% (Meta-Studien, Moses-Kolko & Roth, 2004; O Hara, 1996) Sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen: ca. 26%, wobei 29%- 37% bei türkischen Frauen (Bugdayci et al.,2004, EPDS>13); Die Heidelberger Prävalenzstudie

86 Mütterliche Sensitivität Kontingenz mütterliche Sensitivität Konsistenz Angemessenheit (Ainsworth et al., 1978)

87 Imitation Intuitive Kompetenzen Imitation bei Neugeborenen (Meltzoff & Moore 1989)

88 Affektspiegelung und Selbstregulation

89 Interpersonelles Timing Middle-Range-Modell : optimale kontingente interaktive Koppelung im mittleren Geschwindigkeitsbereich (Beebe et al., 1992) Mittleres Ausmaß an 'vocal-matching' ist guter Prädiktor für eine sichere Bindung mit 18 Monaten (Jaffe et al., 2001)

90 Effekte der ppd auf Mutter-Kind-Interaktion ctd. Autor N Ergebnis: Mütter Ergebnis: Kinder Hipwell et al., Mutter- Säuglings-Dyaden, 82 psychisch kranke Mütter 16 Depressionen 25 Psychosen Manie korreliert mit sicherem, Depression mit unsicherem Attachment. Entsprechende Interaktionsbefunde mit Säugling Gematchte Kontrollgruppe Murray et al., Mütter konsekutiver Aufnahmen <1% Verweigerer 35 ppd Depression für sich: kein Effekt, auch nicht auf vulnerable Kinder. Aber: Mangel an mütterlicher Responsivität prädiktiv für kognitive Retardierung. Positiv ist Stimulierung zuhause, guter sozio-ökonomischer Status, für Jungen positive Schulerfahrung Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression mu-ki-interaktion