Medikamentöse Therapie demenzieller Erkrankungen

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1 Medikamentöse Therapie demenzieller Erkrankungen PROF. DR. JOHANNES W. KRAFT Fachklinik für Geriatrie und Rehabilitation, Regiomed Klinikum Coburg Mail: INHALT Allgemeine Therapieprinzipien bei demenziellen Syndromen Medikamentöse Behandlung in Abhängigkeit von Diagnose und Stadium Kosten der Behandlung, Verlaufskontrollen und Kombinationstherapie Ältere und neue Ansätze der medikamentösen antidementiven Therapie Medikamentöse Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen Fazit für die Praxis LECTURE BOARD OA Dr. Samy Mazhar Facharzt für Neurologie, Landesklinikum Baden-Mödling Dr. Christian Neuhauser Klinische Abteilung für Neurologie, Universitätsklinikum St. Pölten ÄRZTLICHER SANBIETER Ärztekammer für Niederösterreich, Wipplingerstraße 2, 1010 Wien REDAKTIONELLE BEARBEITUNG Mag. Ingo Schlager Eine Literaturliste ist auf Anfrage bei der Redaktion erhältlich. Der Originalartikel ist erschienen in Der Internist, Ausgabe 2/2017 Springer Verlags GmbH 2018 Punkte sammeln auf... SpringerMedizin.at Das DFP-Literaturstudium ist Teil des Diplom-Fortbildungs-Programms (DFP) der Österreichischen Ärztekammer und ermöglicht qualitätsgesicherte Fortbildung durch das Studium von Fachartikeln nach den Richtlinien des DFPs. DFP-Punkte online, per Post, Fax oder Der Multiple-Choice-Fragebogen des DFP kann bis zum 3. Oktober 2018 eingereicht werden: Online: Für eingeloggte User steht der Beitrag und der Fragebogen unter zur Verfügung. per Post: Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien per Fax: per (eingescannter Test) an: susanna.hinterberger@springer.at Approbation Diese Fortbildungseinheit wird mit 2 DFP-Punkten approbiert. Die Fortbildungspunkte werden rasch und unkompliziert mit Ihrer ÖÄK-Nummer elektronisch verbucht. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Susanna Hinterberger susanna.hinterberger@springer.at SpringerMedizin.at 31

2 Medikamentöse Therapie demenzieller Erkrankungen Die frühe Diagnostik und individualisierte Therapie von Demenzerkrankungen bieten die Chance auf Heilung bei sekundären Demenzen. Bei primären neurodegenerativen Formen bieten sie vor allem die Möglichkeit, den Verlauf zu verbessern. Demenzielle Syndrome nehmen weltweit vor allem aufgrund der demografischen Entwicklung zu. Die Prävalenz beträgt bei 65- bis 70-Jährigen 3 5 % und verdoppelt sich etwa alle 5 Jahre. Unter den über 90-Jährigen sind mehr als 30 % von einer mittelschweren oder schweren Demenz betroffen. Eine Vielzahl von Erkrankungen kann zu Demenz führen. Die neurodegenerativen Formen, die etwa 90 % aller Demenzen ausmachen, sind bisher nicht heilbar. Hierzu gehören mit über 60 % aller Demenzen vor allem der Morbus Alzheimer, die Lewy-Körperchen-Demenz, die Parkinson-Demenz sowie vaskuläre und frontotemporale Demenzen. Bei sekundären Demenzen sind die Veränderungen bei frühzeitiger kausaler Therapie potenziell reversibel. Dies unterstreicht die Bedeutung der Frühdiagnostik bei Auftreten kognitiver Störungen. Ursachen sind unter anderem Mangelsituationen (z. B. ein Mangel an B Vitaminen) Toxine (z. B. Alkohol) Infektionen: Lues, Borrelien, human immunodeficiency virus metabolische Ursachen: Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz Normaldruckhydrozephalus rezidivierende zerebrale Embolien Autoimmunerkrankungen mit zerebraler Vaskulitis endokrine Erkrankungen: Hypothyreose, Hyperthyreose Die ätiologische Zuordnung einer Demenz ist wesentlich für Beratung, Prognose und Therapie. Typisch für alle demenziellen Syndrome ist der progrediente Verlust von kognitiven Funktionen und Alltagskompetenzen, der stadienabhängig unterschiedlichste Auswirkungen auf Patient und Umfeld hat. Im Verlauf kommt es unter anderem zu Beeinträchtigungen der zeitlichen und örtlichen Orientierung Kommunikationsfähigkeit Stimmung Wahrnehmung Aufmerksamkeit Identität Persönlichkeit Das fortgeschrittene Stadium der Demenz ist durch eine vollständige Hilflosigkeit und Abhängigkeit von der Umwelt charakterisiert. Neben den gravierenden Auswirkungen auf Patient und Angehörige hat die Zunahme der Prävalenz erhebliche gesellschaftliche Folgen, da durch den progredienten Verlust der Selbsthilfefähigkeiten der Pflegebedarf kontinuierlich zunimmt. Demenz ist heute die häufigste Einzelursache der Aufnahme in ein Pflegeheim. In Deutschland haben % aller Heimbewohner (im Mittel 69 %) eine Demenz. Dabei zeigen aktuelle Daten, dass über die Hälfte der Betroffenen in Heimen bisher noch keine leitliniengerechte Diagnose und somit auch keine spezifische Therapie erhalten hat. Die Mehrzahl der Demenzkranken wird zu Hause versorgt. Die Belastung für die nächsten Angehörigen und Pflegenden ist hoch. Insgesamt geht der World Alzheimer Report 2015 von 1,5 Mio. Betroffenen in Deutschland aus, weltweit von knapp 47 Mio. Patienten. Bis 2050 ist von einer Verdreifachung auszugehen. Demenzerkrankte haben zusätzlich ein deutlich erhöhtes Morbiditätsrisiko für weitere Erkrankungen, werden häufiger und länger stationär aufgenommen und weisen eine verkürzte Lebenserwartung auf. Frühe Diagnostik und individualisierte Therapie bieten die Chance, die Progression zur Pflegebedürftigkeit zu verzögern und die Lebensqualität für Patienten und Angehörige sowie Pflegende zu verbessern. Allgemeine Therapieprinzipien bei demenziellen Syndromen Zu den allgemeine Therapieprinzipien zählen: die kausale Therapie, soweit und so früh wie möglich, der möglichst lange Erhalt alltagsrelevanter Fähigkeiten, die Verlangsamung der Progression, die Förderung von Lebensqualität und Teilhabemöglichkeiten trotz fortschreitender Erkrankung und die Verbesserung der Versorgungssituation von Erkrankten und Angehörigen. Im Rahmen eines multimodalen Managements umfasst die Therapie von Demenzen die medikamentöse Behandlung, nichtmedikamentöse Therapiestrategien und psychosoziale Interventionen für Betroffene und Angehörige. Vor Einsatz einer wirksamen antidementiven Therapie ist es wichtig, eine vorhandene Polymedikation kritisch zu prüfen und potenziell schädliche Substanzen abzusetzen. Die PRISCUS-Liste erleichtert die Identifikation von Medikationen, die im Alter potenziell inadäquat sind. Häufig sind dies Präparate mit anticholinergem Nebenwirkungspotenzial. 32

3 Abb. 1: Optionen der medikamentösen Behandlung von demenziellen Syndromen im Verlauf. ChE Cholinesterase; MMS Mini-Mental-Status Variable Symptom- und Problemkonstellationen erfordern, dass die Therapie stets individualisiert gestaltet wird. Außerdem muss sie auf die progrediente Veränderung des Erkrankungsschweregrads abgestimmt werden (Abb. 1). Der Erkrankte, seine Angehörigen und gegebenenfalls die juristische Vertretungsperson sollen über Therapiemöglichkeiten, zu erwartende Effekte, Nutzen und Risiken aufgeklärt werden. Therapieentscheidungen sollen im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung erzielt werden. Basis ist die partnerschaftliche und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit Angehörigen, sozialem Umfeld, betreuendem Personal und beteiligten ärztlichen Kollegen. Medikamentöse Behandlung in Abhängigkeit von Diagnose und Stadium Die aktuelle S3-Leitlinie Demenzen in der Fassung von Januar 2016 fasst den Konsens bezüglich Diagnostik und Therapie im deutschsprachigen Raum zusammen. Demenz vom Alzheimer-Typ und Mischformen Für die häufigste Demenzform, die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), sowie auch für Mischformen von DAT, beispielsweise mit vaskulärer Demenz, stehen aktuell fünf Medikamente zur Verfügung. Cholinesterasehemmer Im frühen bis mittleren Stadium ist die Behandlung mit einem der drei zugelassenen Cholinesterasehemmer leitliniengerecht: Donepezil: Donepezil steht in Tabletten-, Schmelztablettensowie flüssiger Form zu Verfügung. Die Behandlung beginnt mit 5 mg täglich abends. Eine Erhöhung auf die Zieldosis von 10 mg, ebenfalls als Einmalgabe, erfolgt frühestens nach 4 Wochen. Galantamin: Galantamin ist oral in Form von Retardhartkapseln und Tropfen erhältlich. Es erfolgt eine Aufdosierung beginnend mit 8 mg Retardkapseln 1 mal täglich abends. Frühestens nach 4 Wochen wird die Dosis auf 16 mg gesteigert, nach weiteren 4 8 Wochen bis zur Maximaldosis der 24-mg-Retardkapseln. Rivastigmin: Rivastigmin steht in Form von Kapseln, Tropfen und transdermal (transdermales therapeutisches System) zur Verfügung. Es hemmt neben der Acetylcholinesterase auch die Butyrylcholinesterase. Oral beginnt man mit 2 mal 3 mg täglich, transdermal mit einem 4,6-mg- Pflaster täglich. Die Steigerung auf das 9,5-mg-Pflaster erfolgt transdermal nach frühestens 4 Wochen. Eine weitere Dosiserhöhung auf das 13,3-mg-Pflaster ist frühestens nach 6 Monaten möglich. Alle drei Cholinesterasehemmer können dosisabhängig folgende unerwünschte Wirkungen auslösen: Übelkeit Inappetenz Gewichtsabnahme Vermehrte Aktivität der Blase und der Bronchien Vereinzelt auch Verminderung der Herzfrequenz bis zu Bradykardie und AV-Blockierungen Daher dürfen Cholinesterasehemmer bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, Krampfanfällen, Erregungsleitungsstörungen am Herzen, Asthma, chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung, Harnabflussstörungen sowie schweren Leberfunktionsstörungen nur mit Vorsicht und unter Überwachung gegeben werden. Zu beachten sind Interaktionen mit einer Reihe von Medikamenten, die ebenfalls die Cytochrom- P450(CYP)-Abbauwege, insbesondere CYP2D6 und 3A4, nutzen. Dies betrifft unter anderem Grapefruitsaft; Ketoconazol und verwandte Substanzen; Amiodaron; Fluoxetin und weitere selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer ( selective serotonin reuptake inhibitors [SSRI]) sowie auch Betablocker wie Metoprolol, Propranolol, Carvedilol und Nebivolol (nicht: Bisoprolol). Rivastigmin, das zu >80 % renal sowie über eine CYP-unabhängige Hydrolase inaktiviert wird, hat diesbezüglich Vorteile. Beim Rivastigminpflaster kann es selten zu Hautunverträglichkeiten kommen. Es gibt interindividuelle Unterschiede in der Verträglichkeit der drei zugelassenen Cholinesterasehemmer. Bei langsamer Eindosierung und Beachtung möglicher Wechselwirkungen sind die Nebenwirkungen meist nur passager. Durch Präparatewechsel, Dosisanpassung oder Änderung der Applikationsform sind unerwünschte Wirkungen gut zu beherrschen. 33

4 N-Methyl-D-Aspartat-Antagonisten Zweites Wirkprinzip bei der DAT ist die Verminderung des Glutamateinstroms, vermittelt durch einen N Methyl-D-Aspartat-Antagonismus. Memantin ist für die Therapie der DAT im moderaten bis schweren Stadium zugelassen. Die Substanz ist oral in Form von Tabletten und Tropfen erhältlich. Die Therapie beginnt mit 5 mg täglich morgens. Wöchentlich wird die Dosis um 5 mg gesteigert, ab der vierten Woche ist die Zieldosis von 20 mg morgens erreicht. Starterpackungen werden angeboten. Memantin wird vorwiegend renal eliminiert, weshalb bei Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion auf 10 mg täglich erfolgt. Seltene Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Unruhezustände, Schwindel oder Obstipation. Sie verschwinden bei Dosisreduktion und können auch bei Fortsetzung der Therapie abklingen. Ginkgopräparate Ginkgopräparate in der standardisierten Dosis von 240 mg täglich sind für leichte bis mittlere Stadien der DAT sowie auch für die vaskuläre Demenz empfohlen. Metaanalysen konnten bei DAT und leichter kognitiver Störung leichtgradige Verbesserungen der Kognition und nichtkognitiver Störungen zeigen, waren aber nicht durchgehend konsistent. Präventive Wirkungen sind nicht nachgewiesen. Unter dieser Therapie kann es zu einer Verstärkung von Blutungsneigungen kommen (besonders bei Patienten, die bereits eine blutverdünnende Medikation einnehmen). Lewy-Körperchen-Demenz Für die Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz existiert noch keine zugelassene Medikation. Es bestehen Hinweise für einen Effekt von Rivastigmin auf Verhaltenssymptome und von Donepezil auf die Kognition, den klinischen Gesamteindruck und Verhaltenssymptome. Ferner gibt es Anhaltspunkte für eine Wirkung von Memantin auf den klinischen Gesamteindruck und Verhaltenssymptome. Entsprechende Behandlungsversuche sollen erwogen werden. Demenz bei Morbus Parkinson Rivastigmin in Kapselform hat bei Morbus Parkinson im leichten und mittleren Stadium eine Wirkung auf die kognitive Störung und Alltagsfunktion. Der Cholinesterasehemmer sollte eingesetzt werden. Es gibt auch Hinweise für einen Effekt von Donepezil auf die Kognition und den klinischen Gesamteindruck bei der Parkinson-Demenz. Frontotemporale Demenz Bei der frontotemporalen Demenz ist eine objektivierbare Verbesserung durch Antidementiva bisher in größeren Studien nicht nachgewiesen, einzelne Hinweise gibt es für eine Wirkung von Memantin. Für klassische SSRI wie Citalopram und Sertralin sowie für Venlafaxin und das dual serotonerg wirksame Antidepressivum Trazodon sind Verbesserungen in Symptomatik und Verlauf beschrieben. Kosten der Behandlung, Verlaufskontrollen und Kombinationstherapie Alle wirksamen Antidementiva sind heute auch generisch erhältlich. Die Tagestherapiekosten liegen je nach Präparat bei unter 40 Cent bis 4. Wie bei vielen anderen Erkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus) ist international ein Trend zur pharmakologisch begründeten Kombinationstherapie zu beobachten. Studien zeigen einen synergistischen Zusatznutzen für die Kombination eines der drei Cholinesterasehemmer mit Memantin. So konnte eine 3 bis 7 mal später auftretende stationäre Pflegebedürftigkeit nachgewiesen werden, ein Faktum von erheblicher individueller und volkswirtschaftlicher Relevanz. Pflegekosten übersteigen bei Demenzen die Kosten der medikamentösen Behandlung um das 20-fache. Schon leichte Verbesserungen der Alltagsfähigkeiten können so zu einer deutlichen Stabilisierung der Lebensqualität und des Pflegeaufwands führen.» Unterbrechungen der antidementiven Therapie sind möglichst zu vermeiden «Antidementiv behandelte Demenzkranke werden seltener und/ oder signifikant später in Pflegeheime eingewiesen, zudem haben sie deutlich weniger Verhaltensstörungen. Stets sollte die Therapie von regelmäßigen, beispielsweise halbjährlichen, ärztlichen und testpsychologischen Kontrollen begleitet sein. Dabei wird neben der Kognition insbesondere auch der Verlauf von Alltagsfähigkeiten und nichtkognitiven Symptomen überprüft. Das Absetzen von Antidementiva kann zu irreversiblen kognitiven und funktionellen Verschlechterungen führen, die auch nach Wiederaufnahme der Therapie oft nicht mehr vollständig rückgängig gemacht werden können. Patienten und Betreuer sollten darüber aufgeklärt werden, um Therapieunterbrechungen möglichst zu vermeiden. 34

5 Für die in der Leitlinie empfohlenen Substanzen sind somit nicht nur positive Wirkungen auf die Kognition nachgewiesen, sondern auch Effekte auf nichtkognitive Symptome (z. B. Verhaltensveränderungen), der Erhalt von Alltagsfähigkeiten und eine Progressionshemmung. Darüber hinaus belegen Studien auch die Kosteneffizienz: So ermöglicht die Therapie Einsparungen bei Demenzfolgen. Dies betrifft insbesondere die Verminderung des Pflegeaufwands und die Zahl stationärer Aufnahmen in Kliniken und Pflegeheime. Ältere und neue Ansätze der medikamentösen antidementiven Therapie Diverse neue Substanzen und Wirkprinzipien werden aktuell intensiv untersucht. Hierzu gehören Inhibitoren und Modulatoren der Sekretase, in der Hoffnung, dadurch die Bildung von Amyloid-Precursor-Protein (APP) und Präsenilin zu vermindern. Ein weiterer Therapieansatz besteht in der aktiven oder passiven Immunisierung. Tau-bezogene Therapieansätze nutzen daneben auch zusätzlich die Hemmung der Phosphorylierung. Aggregationshemmer und Immuntherapeutika sollen die Entwicklung von aggregierten Aβ-Monomeren zu Polymeren, Fibrillen und schließlich Amyloidplaques hemmen. Es gibt Hinweise, dass Glitazone wie Pioglitazon die Progression hemmen können. Bei allen neuen Therapieansätzen sind die frühe Diagnose und damit ein möglichst früher Behandlungsbeginn essenziell. Ältere bei Demenz eingesetzte Substanzen sind Pharmaka wie Piracetam, Kalziumantagonisten oder Pentoxifyllin, Fischöle bzw. Omega-3-Fettsäuren, Antioxidanzien, Statine, Entzündungshemmer, α-liponsäure oder Hormone. Für keine der letzteren Substanzen konnte eine Wirksamkeit in größeren prospektiven, randomisierten-studien nachgewiesen werden, wobei krankheitsmodulierende Effekte nicht ausgeschlossen sind. Auf die Bedeutung von Vitaminen (vor allem B Vitamine), sekundären Pflanzenstoffen und günstigen Lipiden wird hingewiesen. Medikamentöse Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen Nichtkognitive Symptome sind bei demenziellen Syndromen häufig: Jeder Patient entwickelt sie im Verlauf der Erkrankung. In ihrer Vielfalt und Schwere sind sie eine entscheidende Ursache einer Dekompensation verbunden mit Überforderung von Patient und Umfeld. Für Demenzerkrankungen typisch sind neben kognitiven Störungen auch Veränderungen des Erlebens und Verhaltens. Diese Symptome werden mit verschiedenen Begriffen bezeichnet: herausforderndes Verhalten, psychische und Verhaltenssymptome, nichtkognitive, psychiatrische oder psychopathologische Symptome. International wird häufig der Begriff behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) verwendet. BPSD gehen mit einer schlechteren Nutzung der verbliebenen Fähigkeiten, einer schlechteren Gesamtprognose und einer früheren Institutionalisierung einher. Ohne geeignete Therapie sind BPSD einer der häufigsten Gründe für stationäre Aufnahmen in Klinik oder Pflegeheim. Demenzbedingte neurobiologische Veränderungen führen zu einer erhöhten Vulnerabilität gegenüber externen Faktoren, die nicht selten das Symptombild destabilisieren: Ein Umgebungswechsel, etwa bei einem Klinikaufenthalt wegen einer im Alter häufigen Krankheitssituation (z. B. Pneumonie, Urosepsis, Exsikkose, Operationen), und häufig auch der Einsatz von (anticholinergen) Medikamenten begünstigen ein akutes Delir und eine Dekompensation, verbunden mit einer raschen und ausgeprägten Verschlechterung der Selbsthilfefähigkeiten und einer hohen Gefährdung des Patienten.» Die Kombination verschiedener Therapieansätze hat deutlich mehr Erfolg als ein Ansatz allein «Dem Einsatz möglicher präventiver Strategien kommt in Zukunft eine entscheidende Bedeutung zu. Dies setzt aber besondere Kenntnisse und Sensibilität für die Besonderheiten im Umgang mit demenziell Erkrankten voraus. Symptombilder wie Depression, Apathiesyndrom, Mangelernährung und Frailty-Syndrom, wahnhafte Entgleisungen, Angst, Agitation, psychomotorische Unruhezustände und Aggressivität stellen eine Herausforderung dar, zumal die sonst üblichen Therapiestrategien bei Demenzpatienten oft nicht oder gegebenenfalls auch paradox wirken. Auch hier, wie insgesamt bei der Therapie der Demenzen, gilt stets: Die Kombination nichtmedikamentöser Therapieansätze, wie Angehörigenberatung, Psychoedukation und Milieutherapie, mit individuell angepassten medikamentösen Interventionen hat deutlich mehr Erfolg als ein Ansatz allein. Die Schaffung demenzfreundlicher Umgebungen, vor allem auch in Allgemeinkrankenhäusern, wird entscheidend für positive Gesamtergebnisse bei dieser wachsenden Patientengruppe sein, die auch aufgrund von Multimorbidität und speziellem Pflege- und Behandlungsbedarf bei Akuterkrankungen eine hohe Wahr- 35

6 Tab. 1: Medikamentöse Therapie von psychischen und Verhaltenssymptomen scheinlichkeit für Klinikaufnahmen zeigt. Die Therapie nichtkognitiver Störungen sollte sich immer an der Pathogenese und dem Symptombild orientieren (Tab. 1). Dem Einsatz geeigneter Medikamente geht die Ursachensuche voraus. Wichtige Fragen sind dabei: Liegt ein akutes Delir vor, beispielsweise im Rahmen einer Akuterkrankung? Wurden neue Medikamente verabreicht? Viele Medikamente haben anticholinerge oder antidopaminerge Nebenwirkungen, die gerade bei Lewy-Körperchen-Demenz oder Morbus Alzheimer erhebliche Verschlechterungen der Symptome zur Folge haben können. Finden sich andere externe Faktoren, wie etwa ein Wechsel der Umgebung oder der Bezugspersonen, eine Änderung ihres Verhaltens dem Kranken gegenüber, Überlastung der Angehörigen, Reizüberlastung des Betroffenen oder Überforderung des Betroffenen? Das Verständnis des auffälligen Verhaltens ist entscheidend für die erfolgreiche Behandlung. Die folgenden zusammenfassenden Empfehlungen zur medikamentösen Therapie von BPSD orientieren sich an der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen. Generell gilt für die meist geriatrischen Patienten der Grundsatz: start low, go slow. Depressionen Depressionen kommen gerade in frühen Demenzstadien häufig vor. Bei der medikamentösen Therapie sind folgende Punkte zu beachten: Patienten und Angehörige sollten über den verzögerten Wirkeintritt informiert werden. Anticholinerg wirkende Medikamente sind generell zu meiden, da sie die Kognition vor allem in höheren Dosen deutlich verschlechtern können. Dies gilt insbesondere für die klassischen trizyklischen Antidepressiva, beispielsweise Doxepin, Amitriptylin und Trimipramin. Positive Bewertungen und Erfahrungen gibt es hingegen für Mirtazapin, Trazodon und SSRI. Mirtazapin: Das noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressivum (NaSSA) wirkt serotonerg, zusätzlich noradrenerg und antihistaminerg. Dies erklärt die rasch einsetzende schlafanstoßende und appetitanregende Wirkung, die bei Demenzpatienten genutzt werden kann. Von Vorteil kann die koanalgetische und antipruriginöse Wirkung sein. Begonnen wird die Therapie mit 7,5 15 mg zur Nacht. Die Zieldosis liegt bei mg. Cave: Ein Restless-legs-Syndrom wird durch Mirtazapin verstärkt, in etwa 10 % der Fälle kommt es zu einer paradoxen Wirkung, das heißt zu Agitation und/oder Albträumen. Eine Alternative ist dann Trazodon. Trazodon: Trazodon ist eine dual serotonerg wirksame, angstlösende, sedierende Substanz, die ebenfalls keine relevanten anticholinergen Nebenwirkungen hat. Die Therapie wird mit 50 mg zur Nacht begonnen. Eine Dosissteigerung auf 100 bis maximal 300 mg (bei Demenz) ist möglich. SSRI: Diese Wirkstoffgruppe wirkt stimmungsaufhellend, meist ohne relevant zu sedieren oder zu aktivieren. Die Leitsubstanz Citalopram wird zu Beginn in einer Dosis von 10 mg morgens gegeben. Dann erfolgt eine langsame Steigerung (Maximaldosis 40 mg). Zu beachten ist eine Neigung zu Hyponatriämie und Übelkeit. Für alle serotonergen Substanzen gilt: Vorsicht bei der Kombination mit Opiaten; es besteht die Gefahr eines serotonergen Syndroms. Agomelatin: Diese schlaffördernde antidepressive Substanz ist mit Melatonin verwandt. Sie kann neben der Depression eine gestörte Tag-Nacht-Rhythmik verbessern. Die Einnahme erfolgt zur Nacht in einer Dosis von 25 mg. Unter der Therapie müssen regelmäßig die Leberwerte kontrolliert werden. Sedierende Antidepressiva können auch bei Angstsyndromen im Rahmen der Demenz hilfreich sein. Wie bei Nichtdemenzkranken kann bei Angststörungen im Einzelfall auch Gabapentin (Beginn mit 2 mal 100 mg) oder Pregabalin in ansteigender Dosierung (Beginn mit 2 mal 25 mg) sinnvoll sein. Im Folgenden werden aktivierende antidepressive Substanzen beschrieben: 36

7 Venlafaxin: Das serotonerg und noradrenerg wirkende Antidepressivum Venlafaxin ist in höherer Dosis aktivierend. Zu Beginn werden täglich morgens 75 mg gegeben. Dann erfolgt die Steigerung bis auf mg. Retardformen sind besser verträglich. Duloxetin: Dieses duale Antidepressivum hat serotonerge und noradrenerge Wirkungen. Es ist leicht aktivierend, koanalgetisch sowie bei Belastungsinkontinenz wirksam. Begonnen wird die Therapie mit 30 mg morgens. Frühestens nach 2 Wochen wird die Dosis auf 60 mg gesteigert. Bupropion: Bupropion ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer sowie in geringerem Maße auch ein Serotoninwiederaufnahmehemmer. Es wirkt antidepressiv, aktivierend und kann zu Gewichtsabnahme führen. Begonnen wird die Therapie mit 75 mg morgens. Eine Steigerung bis 300 mg ist möglich. Moclobemid: Der selektive Monoaminoxidasehemmer Moclobemid wirkt aktivierend. Die Therapie wird mit 75 mg morgens nach der Mahlzeit begonnen, dann langsam über 4 Wochen gesteigert bis zu einer maximalen Dosierung von mg. Moclobemid sollte nicht mit serotonergen Substanzen kombiniert werden; diese sind einige Tage vor dem Einsatz abzusetzen. Hyperaktivität und psychomotorische Unruhe Hyperaktivität und psychomotorische Unruhe sind eine Symptomkonstellation, die vor allem in mittleren Demenzstadien zu beobachten ist. Hier können sedierende Antidepressiva ebenfalls hilfreich sein. Oft ist der Einsatz von Neuroleptika dann nicht völlig zu vermeiden, gerade auch, wenn selbstgefährdende oder aggressive Tendenzen anders nicht gelindert werden können. Zu beachten ist, dass alle sedierend wirkenden Substanzen die Sturzgefahr erhöhen, insbesondere Neuroleptika und Benzodiazepine. Die Gabe von Neuroleptika kann zeitweise, begrenzt sowie stets in möglichst niedriger Dosis nötig werden. Sowohl für klassische als auch in geringerem Maße für atypische Neuroleptika ist eine Erhöhung der Mortalität bei Demenz nachgewiesen. Risperidon: Mittel der ersten Wahl ist Risperidon, ein atypisches, mit Haloperidol verwandtes Neuroleptikum. Die Therapie wird mit 0,25 mg begonnen, die Zieldosis beträgt meist um 1, maximal 2 mg täglich, dann aufgeteilt auf morgens und abends im Verhältnis 25 zu 75 %. Risperidon ist auch zur Behandlung schwerer chronischer Aggressivität bei Demenz zugelassen, wenn der Erkrankte sich selbst oder andere gefährdet. Ausgeprägte psychomotorische Unruhezustände sind ein weiteres Einsatzgebiet. Extrapyramidale Nebenwirkungen sind dosisabhängig, es kann zu einer Verlangsamung der Bewegungsabläufe, zu Gangstörungen mit erhöhter Sturzgefahr und zu starkem Speichelfluss kommen. Auch Akathisie (Bewegungsunruhe), Gewichtszunahme und Blutzuckererhöhungen kommen vor. Cave: Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz, die als typische Symptome optische Halluzinationen und intermittierende Gangstörungen aufweisen, reagieren überempfindlich und paradox auf die meisten Neuroleptika. Wahnideen und die Halluzinationen bessern sich, wie auch die Gedächtnisfunktionen, nach einigen Wochen meist unter Therapie mit Cholinesterasehemmern. Quetiapin: Eingesetzt wird auch Quetiapin, das neben einer etwas stärker sedierenden Wirkung zu Gewichtszunahme führen kann. Die extrapyramidale Wirkung scheint weniger ausgeprägt. Die Therapie wird mit zunächst 25 mg direkt vor dem Schlafen begonnen. Daran schließt sich eine langsame Steigerung an, symptomorientiert bis auf Dosen von maximal mg. Manchmal kann eine Retardformulierung sinnvoll sein. Quetiapin wird in niedriger Dosis und unter engmaschiger Kontrolle auch bei Halluzinationen und Verwirrtheit im Rahmen des Morbus Parkinson und der Lewy-Körperchen-Demenz eingesetzt. Das früher in dieser Indikation eingesetzte Clozapin ist inzwischen ein Reservetherapeutikum, zum einen wegen der relativ ausgeprägten anticholinergen Wirkung, zum anderen wegen der nötigen engmaschigen Blutbildkontrollen. Aripiprazol: Aripiprazol kann Vorteile bei Demenzpatienten haben, bei denen nicht die Sedierung, sondern die Behandlung von Wahnideen, Aggressivität und Halluzinationen im Vordergrund steht. Begonnen wird die Therapie mit 5 mg, eine Steigerung bis 15 mg ist möglich. Die extrapyramidalen Nebenwirkungen sind geringer als bei Risperidon. Carbamazepin: Bei Agitation und Hyperaktivität kann Carbamazepin zum Einsatz kommen. Begonnen wird mit 2 mal 100 mg. Dann wird die Dosis bis 2 mal 300 mg retard gesteigert. Interaktionen sind zu beachten. Dronabinol: Die Beurteilung, ob Dronabinol bei Unruhezuständen ein erfolgversprechender Ansatz ist, muss zukünftigen Studien vorbehalten sein. 37

8 Störungen der Tag-Nacht-Rhythmik, nächtliche Unruhe und Schlaflosigkeit Störungen der Tag-Nacht-Rhythmik, nächtliche Unruhe und Schlaflosigkeit können für Patienten und Angehörige äußerst quälend werden. Möglich ist neben strukturierenden Maßnahmen, wie der Aktivierung am Tag oder der Licht- und Aromatherapie, eine medikamentöse Unterstützung. Niedrig dosiertes Melperon (25 mg) und sedierende Antidepressiva werden häufig eingesetzt (Mirtazapin, Trazodon). Nur mit Vorsicht sollten Benzodiazepine oder andere Sedativa zum Einsatz kommen, und wenn, dann kurz wirksame Substanzen in möglichst niedriger Dosierung, beispielsweise Zopiclon 3,75 mg oder Zolpidem 5 mg. Melatonin zeigt bei Demenz geringe Effekte und wird aktuell nicht empfohlen. Apathiesyndrom Vor allem bei weiter fortgeschrittener Demenz kann Apathie die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand deutlich erhöhen, so etwa beim Essen, Waschen oder Anziehen. Die Fähigkeit zur Mobilität und die Teilhabemöglichkeiten werden stark vermindert. Einzelne Studien geben Hinweise, dass Methylphenidat, das sonst beim Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom im Jugendalter Anwendung findet, wirksam sein kann. Auch Modafinil, eine psychostimulierende amphetaminartige Substanz, die bei Narkolepsie verwendet wird, zeigt im Einzelfall Wirkung. Eine Therapie ist ebenfalls nur als individueller Heilversuch möglich. Appetitstörung Bereits früh im Verlauf einer Demenz ändern sich oft sowohl die Riechfähigkeit als auch das Appetitverhalten: Nicht selten werden süße Mahlzeiten zunehmend bevorzugt. Hierdurch kann es zu einer relativen Unterversorgung mit Proteinen kommen, mögliche Folgen sind Sarkopenie, das Frailty-Syndrom und eine erhöhte Sturz- wie Infektgefahr. In späteren Phasen kann sich der Krankheitsverlauf beschleunigen, wenn durch verminderten Appetit und Apathie die Nahrungsaufnahme insgesamt zu gering wird. Meist erhöht sich dann auch der Pflegeaufwand deutlich. werden. Auf die Bedeutung der Vorfestlegungen im Krankheitsverlauf durch frühzeitige eigene Willensäußerung kann nicht früh genug hingewiesen werden, besonders im Hinblick auf den Umgang mit der letzten Krankheitsphase demenzieller Syndrome. Die Willensäußerung kann beispielsweise durch eine Patientenverfügung oder Vorausverfügung entsprechend einem individuellen advanced care management erfolgen. Fazit für die Praxis Die Pharmakotherapie ist ein Bestandteil des integralen und multifaktoriellen Managements bei Demenz. Entscheidend für einen optimalen Krankheitsverlauf ist die hau särztliche Begleitung des Patienten und seiner Angehörigen bzw. Betreuer, gegebenenfalls unterstützt durch weitere Fachärzte oder Gedächtnisambulanzen. Eine vorhandene Polymedikation soll kritisch hinterfragt werden. Potenziell schädliche z. B. anticholinerge Substanzen sollen abgesetzt oder durch bei Demenz besser geeignete Pharmaka ersetzt werden. Die verfügbaren symptomatisch wirkenden Antidementiva sollten stadiengerecht und unter klinischer Kontrolle gut begründet auch in Kombination eingesetzt werden. Dies ist inzwischen international üblich. Eine differenzierte medikamentöse Therapie kann bei Demenz in allen Stadien hilfreich sein. Sie dient dazu, kognitive Einschränkungen, nichtkognitive Störungen und Verhaltensveränderungen positiv zu beeinflussen und damit Lebensqualität und Pflegeaufwand zu stabilisieren. Springer Verlag PROF. DR. JOHANNES W. KRAFT Fachklinik für Geriatrie und Rehabilitation, Regiomed Klinikum Coburg Mail: johannes.kraft@klinikum-coburg.de Mirtazapin kann zu einer Erhöhung des Appetits führen. Das regelmäßige Anbieten von proteinangereicherten Nahrungsmitteln mit süßem Geschmack kann hilfreich sein. Wichtig ist, den früher geäußerten und nicht selten auch nonverbal zum Ausdruck gebrachten Willen des Patienten zu achten. Eine Ernährung mittels perkutaner endoskopischer Gastrostomie kann bei fortgeschrittener Demenz, auch laut Leitlinie, nicht empfohlen 38

9 Fragebogen zum DFP-Literaturstudium Im Rahmen des Diplom-Fortbildungsprogramms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte zu erwerben. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Bei positiver Bewertung (66 Prozent der Fragen) werden Ihnen 2 DFP-Fachpunkte zuerkannt. Einsendeschluss ist der 3. Oktober Online: Sie haben die Möglichkeit, den Fragebogen unter herunterzuladen oder unter E-Learning auf der Website der Österreichischen Akademie der Ärzte auszufüllen. Per Post oder Fax an die Redaktion von Springer Medizin Wien (z. Hd. Susanna Hinterberger), Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien, Fax: 01/ Per (eingescannter Test) an: susanna.hinterberger@springer.at 1. Wie viele über 90-jährige leiden an einer mittelschweren oder schweren Demenz? (1 richtige Antwort) a. Unter 10 Prozent b. Rund 15 Prozent c. Rund 30 Prozent d. Über 50 Prozent 2. Welche Aussagen treffen hinsichtlich der Therapie von primären und sekundären Demenzen zu? (2 richtige Antworten) a. Primäre neurodegenerative Formen der Demenz sind derzeit nicht heilbar. b. Sekundäre Demenzen sind derzeit nicht heilbar. c. Primäre neurodegenerative Formen der Demenz sind, sofern sie früh diagnostiziert werden, prinzipiell heilbar. d. Sekundäre Demenzen sind, sofern sie früh diagnostiziert werden, prinzipiell heilbar. 3. Zu den Ursachen von sekundären Demenzen zählen (3 richtige Antworten) a. Rezidivierende zerebrale Embolien b. Alkoholismus c. Übergewicht d. Niereninsuffizienz 4. Welche medikamentöse Therapie hat sich in der Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz bewährt? (1 richtige Antwort) a. Rivastigmin b. Ginkgopräparate c. Donepezil d. Derzeit gibt es keine nachgewiesen wirksame Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz 5. Welche Substanzen sollten in der Therapie von Depressionen bei Demenzkranken nicht eingesetzt werden? (3 richtige Antworten) a. Doxepin b. Amitriptylin c. Mirtazapin d. Trimipramin 6. Welche Substanzen kommen in der Therapie von Schlafstörungen bei Demenzpatienten zum Einsatz? (3 richtige Antworten) a. Trazodon b. Risperidon c. Quetiapin d. Mitrazapin Absender (bitte gut leserlich ausfüllen): Name: Adresse: Ort/PLZ: ÖÄK-Nummer: Zutreffendes bitte ankreuzen: Frau Herr Ich besitze ein gültiges ÖÄK-Diplom Altersgruppe: < > 60 Telefon: 39