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Transkript

1 Antidepressiva in der Rehabilitationsbehandlung Dr. med. Ulrike Prösch OÄ Abt. f. Abhängigkeitserkrankungen

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4 Ausgangssituation Patienten ohne antidepressive Vormedikation Patienten mit Antidepressiva - in Remission - mit Depression/Angst Kormorbide Patienten in der Entwöhnung - im Entzug -ohne Entzug 4

5 Anamnese Zum Verlauf (Dauer, Phasen) der Depression Auslösende Faktoren Zur Ausformung der Depression Zur Suizidalität Psychische u./o. somatische Komorbidität Zu medikamentösen Vorerfahrungen Zum Substanzkonsum Wirksamkeit gegenwärtiger Medikation 5

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7 Indikation zur antidepressiven Medikation Mittelschwere und schwere Depression unabhängig von der Ätiologie einzelne Episode oder rezidivierender Verlauf depressive Episode i.r. bipolarer Störung wahnhafte Depression Depression bei Schizophrenie Dysthymie peripartale Depression 7

8 Weitere Indikationen Generalisierte Angststörung (Escitalopram, Paroxetin, Agomelatin) Soziale Phobie (Escitalopram, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin) Panikstörung mit und ohne Agoraphobie (s.o., Citalopram) Zwangsstörung (s.o., Fluoxetin, Fluvoxamin) PTBS (Paroxetin, Sertralin) Schmerzen, Depression (Cymbalta) 8

9 therapeutische Aspekte Ist Pat. aktiv im psychotherapeutischen Veränderungsprozess erreichbar, möglichst Zurückhaltung in der Neuverordnung von Psychopharmaka hohes Selbsteffizienzerleben Hat er ausreichend Veränderungsenergie/-fähigkeiten? Gibt es Psychotherapievorerfahrungen? 9

10 Therapeutische Aspekte Bei Suchtpatienten: - Unterscheidung zwischen meist vorhandener Frustrationsintoleranz und echter Depressivität Wiedererlernen des besseren Umgangs mit negativen Gefühlen als wesentliches Therapieziel - Unterscheidung zwischen Entzugssymptomatik und psychosomatischem Syndrom Wochen Abstinenzerfahrung möglichst abwarten - andererseits bei stark ausgeprägter Psychopathologie ggf. sogar früheres Medizieren (z.b. PTBS) 10

11 Antidepressivagruppen Trizyklika (Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin) Tetrazyklika (Maprotilin) SSRI (Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Escitalopram) NARI (Reboxetin) NAserotonerg (Mirtazapin) Duale Hemmer (Venlafaxin, Duloxetin) MAO Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid) Phytopharmaka (Johanniskraut) Präkursoren (Tryptophan) 11

12 Phasenprophylaktika Lithium Antiepileptika (Valproat, Lamotrigin) Atypische Neuroleptika (Quetiapin, Risperidal) 12

13 Wirkweise der Antidepressiva Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin akut Länger dauernde Gabe: Empfindlichkeitsveränderungen prä und postsynaptischer Rezeptoren Ausgleichen der depressionsassoziierten Dysbalance bzw. Mangel an Serotonin und Noradrenalin MAO- Hemmer: über Hemmung der Monaminooxydase Erhöhung des Noradrenalin und Serotonin Deutliche Verstärkung GABA- erger Aktivität im Frontalhirn, die bei Depression herabgesetzt ist Verstärkung der Dopaminaktivität mesolimbisch (Bupropion) Agomelatin erhöht Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin, Stimulation Melatoninrezeptoren 13

14 Auswahl des geeigneten Antidepressivums Wirksamkeitsprofil antidepressiv Aktivierend: Venlafaxin (leicht), Reboxetin, Nortriptylin Sedierend: Mirtazapin, Doxepin, Amitriptylin, Agomelatin neutral: SSRI (Sertralin, Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram, Escitalopram), MAOH (Moclobemid) Wirksamkeitsvorteil für Escitalopram, Sertralin, Mirtazapin, Venlafaxin (117 randomisierte klinische Studien, Benkert, Hippius 2014) 14

15 Auswahl des geeigneten Antidepressivums Mirtazapin, Venlafaxin, Escitalopram mit etwas früherem Wirkungseintritt Kombination verschiedener Antidepressiva mit umstrittenem Vorteil gegenüber der Monotherapie Escitalopram bei schweren Depressionen Wirksamkeit von Reboxetin nicht ausreichend belegt Ängstlich- depressive Pat.: Mirtazapin, Amitriptylin, Quetiapin, SSRI,MAOH, Buproprion SSRI bei Frauen mit besserem Ansprechen Imipramin mit besserem Ansprechen bei Männern 15

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18 Nebenwirkungen QTc Verlängerungen ( > 480 ms) sind dosisabhängigbei TZA, SSRI, Antipsychotika Zusätzlich sind ventrikuläre Rhythmusstörungen möglichbesonders bei Kombination von Antidepressiva mit Antipsychotika 18

19 Verlaufskontrollen Verträglichkeit Nebenwirkungen Wirkung (2 Wochen, mindestens 20% Besserung) EKG, BB, Leberwerte 19

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21 Kombinationsmöglichkeiten Zwei Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkprofilen Z. B. Mirtazapin und Venlafaxin, SSRI und Mirtazapin, Reboxetin zu SSRI,SNRI oder Mirtazapin, Bupropion zu SSRI oder Mirtazapin Quetiapin als Mono- und Kombinationstherapie Lithium (Spiegel 0,6-0,8 mmol/l)- verstärkt serotonerge Transmission SSRI/SNRI mit atypischen Antipsychotika (Quetiapin mg, Olanzapin 6-18mg, Risperidon 1-3mg) Kontraindikation: Amitriptylin und Tranylcypromin, Moclobemid und Naratriptan, Rizatriptan, Selegelin, Sumatriptan, Zolmitriptan, SSRI, Clomipramin, Duloxetin, Venlafaxin, Tramadol,Tryptophan, Metoprolol, Trimipramin 21

22 Moclobemid Bei Gabe vorher eines anderen Antidepressivums Karenzzeiten beachten: bei vorher Clomipramin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin mindestens 1-2 Wochen warten; vorher Fluoxetin- 5 Wochen warten Nach Absetzen Abklingen der MAO Hemmung nach 24 Std. 22

23 Serotonin -Syndrom 23

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25 Zentrales Serotoninsyndrom Fieber Neuromuskuläre Symptome (Hyperrigidität, Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor, Kopfschmerz) Psychopathologische Auffälligkeiten (Bewusstseins- u. Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit, Verwirrtheit, Erregungszustände) Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Epileptische Anfälle, Herzrhythmusstörungen, Koma, Multiorganversagen, Verbrauchskoagulopathie als vitale Komplikationen Meist innerhalb der ersten 24 Std. 25

26 Serotoninmetabolismus beeinlussende Substanzen 26

27 Zentrales anticholinerges Syndrom Bei Überdosierung anticholinerger Pharmaka (Clozapin, TZA) Trockene Haut und Schleimhäute, Hyperthermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation, Herzrhythmusstörungen, delirante Symptomatik,, Verwirrung, Sinnestäuschungen, Unruhe, Agitation, Dysarthrie, Krampfanfälle, Somnolenz, Koma Möglichst nicht bei älteren Patienten 27

28 Antidepressiva im höheren Lebensalter Verzögerte Wirklatenz Reduzierte Response ab 55 Jahren SSRI, SNRI, Zu Beginn niedrigere Dosen Unter SSRI, SNRI und Mirtazapin Hyponatriämie in den ersten Behandlungswochen ausschließen EKG BB, Leberwerte, Elektrolyte Multimorbidität/Mehrfachmedikation beachten 28

29 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 29