Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel. Therapie der Depression

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1 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Therapie der Depression

2 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Antidepressive Therapien 16. Jh.: Laudanum (Opium, Alkohol, ev. Bilsenkraut) 19. Jh.: Baldrian 1811: Morphium 1832: Chloralhydrat (erstes synthetisches Schlafmittel) 1903: Barbiturate 1949: Lithium 1952: Chlorpromazin, 1958: Haloperidol 1957: Imipramin 60er: Benzodiazepine

3 Pharmakotherapie Entwicklung der Antidepressiva Broad-spectrum agents (multiple action) More selective agents (single action) Novel agents affecting specific multiple targets 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s Imipramine Clomipramin Nortriptylin Amitriptylin Desipramin Phenelzin Isocarboxazid Tranylcypromin Maprotilin Trazodon Fluoxetin Sertralin Paroxetin Fluvoxamin Citalopram Bupropion Moclobemid Nefazodon Mirtazapin Venlafaxin Milnacipran Reboxetin Duloxetin Escitalopram Agomelatin TZA: Trizyklische Antidepressiva Tetrazyklische Antidepressiva MAO-Hemmer SSRI: Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren SNRI: Selektive Serotonin- & Noradrenalin- Reuptake-Inhibitoren NARI: Selektive Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

4 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Weitere biologische Methoden Anfang 19. Jh: Schlafkur (Barbiturate) 1935: Insulinkur (Krampfbehandlung) 1938: Elektrokrampf-Therapie

5 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Antidepressiva Erhöhung von Serotonin und/oder Noradrenalin Wirkung nach 2-3 Wochen Sedierend, antriebsneutral, antriebssteigernd Verschiedene Klassen AD machen nicht abhängig AD verändern die Persönlichkeit nicht

6 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Klasse Wirkmechanismus Nebenwirkungen Beispiele Trizyklische AD Älteste Gruppe Serotonin & Noratrenalin Häufige NW Gewichtszunahme Trockener Mund Harnverhalt MAO-Hemmer Blockieren Enzym (MAO) Spezielle Diät! (Fisch, alter Käse, Rotwein etc..) SSRI SNRI Sehr häufig eingesetzt Wiederaufnahmehemmun g Serotonin Antriebssteigernd Wiederaufnahme hemmung Serotonin und Noradrenalin Milde NW: Übelkeit, Durchfall, Schwitzen, Schwindel, Schlafstörungen Wie SSRI, ev. Noch Unruhe und Bluthochdruck Saroten Trimipramin Ludiomil Aurorix Cipralex Zoloft Deroxat Fluctine Floxyfral Cymbalta Efexor

7 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Weitere Antidepressiva Name Wirkmechanismus Nebenwirkungen Remeron Trittico Valdoxan Wellbutrin Noradrenalin, Serotonin und Histamin Stark schlafanstossend Serotonin Wiederaufnahmehemmung und Blockierung Noradrenalin WIederaufnahmehemmung Stark schlafanstossend Melatonin, sekundär auch Noradrenalin und Serotonin Dopamin, Noradrenalin (wenig Serotonin) Gewichtszunahme, Müdigkeit, Restless Legs v.a. Müdigkeit kaum Krampfanfälle, Schlaflosigkeit, Unruhe, verminderter Appetit

8 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Akuttherapie Erhaltungstherapie Langzeittherapie Gesund Remission Vollständige Gesundung Rückfall Rezidiv 6-8 Wochen 6 Monate 6-12 Monate oder länger modifiziert nach Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl.)

9 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Andere Substanzen: Bipolare Depression / Augmentation Lithium: Quilonorm, Priadel, Lithiofor Antiepileptika: Orfiril, Lamictal, Tegretol etc. Antipsychotika: Bei psychotischer Depression, bei Suizidalität Bsp: Zyprexa, Seroquel, Risperdal, Abilify

10 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Lichttherapie Spezielle Lichttherapielampen Indikationen Winterdepression Postpartale Depression Zyklusabhängige Depressionen

11 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Wachtherapie Rasche Antidepressive Wirkung von wenig Schlaf Totaler Schlafentzug: ganze Nacht wach Partieller Schalfantzug: 2. Nachthälfte wach Kann mit Lichttherapie kombiniert werden

12 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Elektrokrampftherapie Gute Antidepressive Wirkung von Krampfanfällen Unter Narkose und Muskelrelaxation Indikationen Therapieresistente Depressionen Wahnhafte Depression Katatone Schizophrenie Nebenwirkungen: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen (reversibel)

13 Leitlinien Depressionsbehandlung Internationale: z.b. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) (2002, 2003, 2004, 2007, 2008, 2013) Nationale: z.b. DGPPN, APA, NICE Nach Evidenced-based Kriterien Recommendation Level Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

14 Das Bio-Psycho-Soziale Modell psychologisch Patient biologisch sozial Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

15 Psychotherapieverfahren Hatzinger., SANP, 2011; 162 (5): Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

16 Prophylaxe Kombinationstherapie Randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie Patienten > 59jährig, (n = 187) Verlauf über 160 Wochen Nor Nor Plac Plac & & & & IPT MC IPT MC Rezidivrate 20% 43% 64% 90% Reynolds et al. JAMA 1999 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

17 Akutbehandlung Therapie nach Schweregrad Leicht Mittel Schwer Gespräch (inkl. Angehörige) Tagesstruktur, Anpassen der Arbeitsfähigkeit ev. Pharmakotherapie wie leichte Depressionen und Antidepressiva, andere Psychopharmaka wie leichte Depressionen und kombinierte Psychopharmakatherapie ev. Hospitalisation Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

18 Antidepressiva: Effizienz Global Assessment Scale (GAS): less severe = prestudy score > 50 more severe = prestudy score 50 CBT IPT IMI-CM PLA-CM Elkin et al. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

19 Therapeutische Effizienz von Hypericum-Extrakten in 6 Placebokontrollierten Studien % Responders HYP-EX Placebo : Individuelle Studien durchgeführt zwischen aus Whiskey et al Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

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21 Akuttherapie Entscheidungskriterien für medikamentöse Therapiestrategie (1) Wirkungsschwerpunkt Agitiert vs. Gehemmt Schweregrad Suizidalität Ängstlich Subtyp: wahnhaft, atypisch Pharmakodynamik Komorbidität Neurotransmitter- bzw. Rezeptor- Affinitätsprofil des AD Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

22 Akuttherapie Zusammenfassung: Wirkungsschwerpunkt 1. Schlafstörungen (erwünschte Sedierung) 2. Schweregrad: Leichte Depression: Hypericum, SSRI Schwere Depression: eher TZA, SNRI 3. Suizidalität: sicherere Antidepressiva 4. Ängstlich gefärbtes Zustandsbild: SSRIs, SNRIs, Mirtazapin 5. Wahnhafte Depression: Kombination mit Neuroleptika, Trimipramin 6. Atypische Depression: RIMA, SSRI, NDRI (Bupropion) Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

23 Akuttherapie: Komorbidität 1. Panikstörungen SSRI, SNRI, Clomipramin 2. GAD SSRI, SNRI 3. Zwangsstörungen SSRI, Clomipramin 4. Soziale Phobie RIMA, SSRI, SNRI 5. PTSD SSRI 6. Essstörungen SSRI 7. Chronischer Schmerz SNRI, (TZA) Handbuch der Psychopharmakologie; Holsboer, Gründer, Benkert (Hrsg.) 2012 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

24 Pharmakogenetik: Zytochrom P450 Frequency 7 % Phenotype Poor metabolizer Genotype CYP 2D6 0 active 90 % 1-10 % Extensive metabolizer Ultrarapid metabolizer 1 % Sweden 3 % Germany 5 % France 10 % Spain 1 or 2 active 3 to 13 active Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

25 1. Compliance Probleme 2. Nichtansprechen (non-response) Pharmakokinetik Indikationen für Plasmaspiegelbestimmungen 3. Risikopatienten: - Alterspatienten - organische Krankheiten (Leber, Niere, Herz-Kreislauf) 4. Pharmakokinetische Interaktionen bei Zusatzbehandlungen 5. V.a. genetische Varianten: - genetische Defizienz des Metabolismus - ultraschneller Metabolismus durch Genmultiplikation (z.b. CYP2D6L) 6. Langzeitmedikation Nach Baumann 2003 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

26 Akutbehandlung der Depression Zusammenfassung 1. Wirkungsschwerpunkt: - Syndromausprägung - Diagnostische Subtypen 2. Komorbidität: Psychiatrisch / Somatisch 3. Pharmakodynamik: NA vs. SER vs. DP 4. Nebenwirkungsprofil: Biochemische Selektivität 5. Pharmakokinetik und -interaktionen Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel

27 Ratschläge - was man selbst zumindest versuchen kann 1. Ich unterscheide zwischen den Dingen bei denen ich etwas tun kann, und den Dingen bei denen ich etwas tun muss. 2. Ich verschwende meine Energie nicht mit Dingen oder Vorhaben auf die ich nach meiner Erfahrung keinen Einfluss habe. 3. Wenn ich einen Fehler mache, sage ich mir, keiner ist perfekt und ich versuche den Fehler zu nutzen um etwas daraus zu lernen, bzw. es nächstes Mal besser zu machen. 4. Im allgemeinen sind meine Träume und meine Erwartungen an das Leben realistisch. Nur bei realistischen Erwartungen kann ich auch Erfolge haben. 5. Ich versuche immer die positive Seite einer schwierigen Situation zu sehen (soweit dies realistisch ist).

28 Ratschläge - was man selbst zumindest versuchen kann 1. Ich suche ein Gleichgewicht zwischen beruflichen Verpflichtungen, familiären Verpflichtungen und Freizeitaktivitäten. 2. Ich trinke (Alkohol) und rauche nur wenig oder gar nicht, besonders aber achte ich darauf, dass es in Stresssituationen nicht mehr wird. Auch Schlaf- und Beruhigungsmittel nehme ich nur in Ausnahmesituationen und nie regelmäßig. 3. Wenn ich überfordert bin, setze ich mir Prioritäten, mache mir einen schriftlichen Plan um meine Zeit optimal zu nutzen und für mich auch Erholungszeit einzuplanen. 4. Jede Woche mache ich mir einen Plan, in dem ich mir notiere, was ich muss und will, um für mich das Beste aus meiner Zeit zu machen.

29 Universitäres Partnerspital der Med. Fakultät Basel Danke für Ihre Aufmerksamkeit