Medikamentöse Therapie der BPS. Jutta Stoffers Winterling Klaus Lieb
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- Ferdinand Weiß
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1 Medikamentöse Therapie der BPS Jutta Stoffers Winterling Klaus Lieb
2 EbM Medikation bei BPS Cochrane Collaboration Reviews (Stoffers 2010; 2018) Internationale Leitlinien, u.a. UK (2009) Australien (20) Deutsche S3 Leitlinien in Vorbereitung (AWMF Reg. Nr )
3 HINTERGRUND/EINFÜHRUNG
4 Versorgungslage Problem: Heterogenität des Störungsbildes keine definierte Haupt oder Zielsymptomatik Vielzahl verschiedener Substanzklassen und Wirkstoffe Mehrere Substanzen gleichzeitig (Polypharmazie) Verschreibung immer off lable
5 k % irgendein PPh Beobachtungszeitraum (Jahre) Psychopharmaka bei BPS im Langzeitverlauf McLean Study of Adult Development, 16 Jahres Katamnese Zanarini et al.,
6 % irgendein PPh Beobachtungszeitraum (Jahre) Psychopharmaka bei BPS im Langzeitverlauf McLean Study of Adult Development, 16 Jahres Katamnese Zanarini et al.,
7 % irgendein PPh Beobachtungszeitraum (Jahre) Psychopharmaka bei BPS im Langzeitverlauf McLean Study of Adult Development, 16 Jahres Katamnese Zanarini et al.,
8 Behandlungsrationale 1. Behandlung assoziierter Störungsbilder 85% Angststörungen, 83% affektive Störungen, 78% substanzbezogene Störungen (US NESARC Studie; Tomko et al., 2013) 2. Syndromaler Ansatz: Beeinflussung diagnoseunspezifischer Symptom Cluster z.b. Impulsivität, emotionale Dysregulation, perzeptiv kognitive Symptome Soloff Algorithmus (1998): affektives, impulsives, kognitives, interpersonelles Cluster
9 Symptomcluster (Soloff, 1998) Affektives Cluster Impulsives Cluster Kognitives Cluster Interpers. Cluster Leere SSV Dissoziation /stressabh. Paranoia Verlassensein Aff. Instabilität suizid. Verh. Identität Beziehungen Wut
10 AMSP Studie; Bridler et al. 2015,
11 DAUERMEDIKATION
12 Antidepressiva Ca. 70% der stationären, medizierten Patienten erhalten Antidepressiva (Bridler et al., 2015) Verschreibungsraten der einzelnen Präparategruppen 39.2% SSRIs 18.2% SNRIs 10.1% Trizyklika Andere (jeweils <3%) Ambulanter Bereich: 99% der niedergelassenen Psychiater verschreiben Antidepressiva bei BPS, insbes. SSRIs (87%) und SNRIs (43%) (Knappich et al., 2014)
13 Wirkstoff/ Handelsname Studie Population Dosis Dauer (Wochen) Sig.Effekte TZA Amitriptylin (Saroten ) Soloff 1989 N= mg 5 SSRI Fluoxetin (Fluctin ) Salzman 1995 N=22 40 mg Simpson 2004 N=25 40 mg Fluvoxamin (Fevarin ) Rinne 2002 N= mg 6 Tetrazykl Mianserin (Tolvin ) Montgome ry 1981 N=38 30mg 24 MAOI Phenelzin (non sel.) Soloff 1993 N=62 60mg 5
14 Wirkstoff/ Handelsname Studie Population Dosis Dauer (Wochen) Sig.Effekte TZA Amitriptylin (Saroten ) Soloff 1989 N= mg 5 Depressivität SMD 0.59 SSRI Fluoxetin (Fluctin ) Salzman 1995 N=22 40 mg Simpson 2004 N=25 40 mg Fluvoxamin (Fevarin ) Rinne 2002 N= mg 6 Tetrazykl Mianserin (Tolvin ) Montgome ry 1981 N=38 30mg 24 MAOI Phenelzin (non sel.) Soloff 1993 N=62 60mg 5
15 Antidepressiva: Studienlage placebokontrollierte RCTs: N=6 kleine Studien, geringe Teststärke sehr kurze Beobachtungszeiträume einziger antidepressiver Effekt für TZA Amitryptilin CAVE Toxizität/Letalität bei Überdosierung Hohe Prävalenz von SSRIs in der Praxis nicht durch Evidenz gestützt! keinerlei placebokontrollierte RCTs zu S(S)NRIs (Duloxetin, Venlafaxin Cymbalta, Trevilor ) SNRI (Reboxetin Edronax ) NaSSA (Mirtazapin Remergil )
16 Antipsychotika Ca. 69% der stationär behandelten BPS Patienten erhalten Antipsychotika (Bridler et al., 2015) vergleichbar häufig wie Antidepressiva Antipsychotika der zweiten Generation ( Atypika ) nehmen an Bedeutung zu, hochpotente typische/sedierende Neuroleptika verlieren an Bedeutung (Bridler et al., 2015) Ambulanter Bereich: 90% der niedergelassenen Psychiater verschreiben BPS Patienten Antipsychotika, insbes. Atypika (92%; Quetiapin: 70%, Olanzapin 19%) (Knappich et al., 2014)
17 Bridler 2015,
18 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 N=40 N=305 N=301 N=24 N=60 N= mg 7.1 mg 6.7 mg 4.5mg 8.8 mg 5.3 mg Black 2014 N= mg 300 mg 24 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV 8 BPS Schweregrad, Wut, kog. Symptomatik Wut, allg. Psychopath. Pascual 2008 N=60 84 mg
19 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Bogenschutz 2004 N= mg Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Eli Lilly 2007a N= mg Wut SMC 0.27 (3) Eli Lilly 2007b N=301 einzige 6.7 Quetiapinstudie mg Psychot. SMC 0.18 (3) Linehan 2008 N=24 pro niedrigere 4.5mg Dosis 24 Angst SMC ( 0.22) (1) Soler 2005 Zanarini 2001 N=60 N= mg 5.3 mg CAVE: SSV Black 2014 N= mg 8 BPS Schweregrad, Wut, kog. Symptomatik 300 mg keine sig. Effekte Wut, allg. Psychopath. Pascual 2008 N=60 84 mg
20 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox )
21 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox )
22 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox )
23 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox )
24 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 N=40 N=305 N=301 N=24 N=60 N= mg 7.1 mg 6.7 mg 4.5mg 8.8 mg 5.3 mg 24 Ziprasidon (Zeldox )
25 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 N=40 N=305 N=301 N=24 N=60 N= mg 7.1 mg 6.7 mg 4.5mg 8.8 mg 5.3 mg 24 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV Ziprasidon (Zeldox )
26 Suizidalität Unvorteilhafter Effekt in 4 von 5 Studien!
27 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten N=40 N=305 N=301 N=24 N=60 N= mg 7.1 mg 6.7 mg 4.5mg 8.8 mg 5.3 mg 24 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV Ziprasidon (Zeldox )
28 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten N=40 N=305 N=301 N=24 N=60 N= mg 7.1 mg 6.7 mg 4.5mg 8.8 mg 5.3 mg Black 2014 N= mg 300 mg 24 8 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV
29 Quetiapin: Black et al. 2014
30 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten N=40 N=305 N=301 N=24 N=60 N= mg 7.1 mg 6.7 mg 4.5mg 8.8 mg 5.3 mg Black 2014 N= mg 300 mg 24 Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV 8 BPS Schweregrad, Wut, kog. Symptomatik Wut, allg. Psychopath.
31 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten N= mg N= mg N=301 einzige 6.7 Quetiapinstudie mg N=24 pro niedrigere 4.5mg Dosis 24 N=60 N= mg 5.3 mg Black 2014 N= mg 300 mg Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV 8 BPS Schweregrad, Wut, kog. Symptomatik Wut, allg. Psychopath.
32 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten N= mg N= mg N=301 einzige 6.7 Quetiapinstudie mg N=24 pro niedrigere 4.5mg Dosis 24 N=60 N= mg 5.3 mg Black 2014 N= mg 300 mg Pascual 2008 N=60 84 mg Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV 8 BPS Schweregrad, Wut, kog. Symptomatik Wut, allg. Psychopath.
33 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 Bogenschutz 2004 Eli Lilly 2007a Eli Lilly 2007b Linehan 2008 Soler 2005 Zanarini 2001 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten N= mg N= mg N=301 einzige 6.7 Quetiapinstudie mg N=24 pro niedrigere 4.5mg Dosis 24 N=60 N= mg 5.3 mg Black 2014 N= mg 300 mg Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Wut SMC 0.27 (3) Psychot. SMC 0.18 (3) Angst SMC ( 0.22) (1) CAVE: SSV 8 BPS Schweregrad, Wut, kog. Symptomatik Wut, allg. Psychopath. Pascual 2008 N=60 84 mg
34 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Glaubwürdigkeit? Replikationen nötig!! Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Aripiprazol (Abilify ) Olanzapin (Zyprexa ) Quetiapin (Seroquel ) Ziprasidon (Zeldox ) Nickel 2006 N=52 15 mg 8 interpers. SMD 0.77 Impulsivität SMD 1.84 kleine Effekte CAVE: Anstieg suiz. Verhalten Wut SMD 1.14 psychot. SMD 1.05 Depressivität SMD 1.25 Angst SMD 0.73 allg. Psychopath. SMD 1.27 Bogenschutz 2004 N= mg Aff. Instab. SMC 0.16 (3) Eli Lilly 2007a N= mg Wut SMC 0.27 (3) Eli Lilly 2007b N=301 einzige 6.7 Quetiapinstudie mg Psychot. SMC 0.18 (3) Linehan 2008 N=24 pro niedrigere 4.5mg Dosis 24 Angst SMC ( 0.22) (1) Soler 2005 Zanarini 2001 N=60 N= mg 5.3 mg CAVE: SSV Black 2014 N= mg 8 BPS Schweregrad, Wut, kog. Symptomatik 300 mg Wut, allg. Psychopath. Pascual 2008 N=60 keine 84sig. mgeffekte
35 Antipsychotika: Studienlage placebokontrollierte RCTs: jeweils 1 Studie pro Substanz. Ausnahme Olanzapin: 6 Studien, davon zwei sehr große industriegesponsorte Sehr kurze Beobachtungszeiträume Zur häufigsten Verordnung Quetiapine (Seroquel ): 1 RCT Keine Studien bspw. zu Clozapin (Leponex ), Risperidon (Risperdal ) NW: Hinweise auf eine mögliche Steigerung SSV unter Olanzapin??? atypisch keine NW: CAVE metabolisches Syndrom (problematisch insbesondere angesichts hoch prävalenter Esstörungen)
36 Stimmungsstabilisierer Ca. 33% der stationären Patienten erhalten Antikonvulsiva (Bridler et al., 2015) Verschreibungsraten 13% Valproinsäure 6% Carbamazepin 5% Lamotrigin Ambulanter Bereich: 75% der niedergelassenen Psychiater verschreiben Stimmungsstabiliserer bei BPS, insbes. Valproinsäure (60%), Lamotrigin (40%), Lithium (22%), Carbamazepin (20%; Knappich et al., 2014)
37 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Frankenburg 2002 Hollander 2001 Moen 20 N=30 N=16 N= mg/l microgr/ml 1600 mg Interpers. SMD 1.04 (1) Depressivität SMD 0.66 (2) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Reich 2009 Tritt 2005 N=27 N= mg 200 mg 8 Impuls. SMD 1.62 (1) Wut SMD 1.69 (1) Topiramat (Topamax ) Loew 2006 Nickel 2004/2005 N=56 N= mg 250 mg 10 8 Interpers. SMD 0.91 (1) Impuls. SMD 3.36 (1) Wut SMD 1.00 (2) 0.65 (1) Angst SMD 1.40 (1) Allg. Psychop. SMD 1.19 (1)
38 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Topiramat (Topamax )
39 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Topiramat (Topamax )
40 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Topiramat (Topamax )
41 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Frankenburg 2002 Hollander 2001 Moen 20 N=30 N=16 N= mg/l microgr/ml 1600 mg Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Topiramat (Topamax )
42 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Frankenburg 2002 Hollander 2001 Moen 20 N=30 N=16 N= mg/l microgr/ml 1600 mg Interpers. SMD 1.04 (1) Depressivität SMD 0.66 (2) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Topiramat (Topamax )
43 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Frankenburg 2002 Hollander 2001 Moen 20 N=30 N=16 N= mg/l microgr/ml 1600 mg Interpers. SMD 1.04 (1) Depressivität SMD 0.66 (2) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Reich 2009 Tritt 2005 N=27 N= mg 200 mg 8 Topiramat (Topamax )
44 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Frankenburg 2002 Hollander 2001 Moen 20 N=30 N=16 N= mg/l microgr/ml 1600 mg Interpers. SMD 1.04 (1) Depressivität SMD 0.66 (2) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Reich 2009 Tritt 2005 N=27 N= mg 200 mg 8 Impuls. SMD 1.62 (1) Wut SMD 1.69 (1) Topiramat (Topamax )
45 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Frankenburg 2002 Hollander 2001 Moen 20 N=30 N=16 N= mg/l microgr/ml 1600 mg Interpers. SMD 1.04 (1) Depressivität SMD 0.66 (2) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Reich 2009 Tritt 2005 N=27 N= mg 200 mg 8 Impuls. SMD 1.62 (1) Wut SMD 1.69 (1) Topiramat (Topamax ) Loew 2006 Nickel 2004/2005 N=56 N= mg 250 mg 10 8
46 Wirkstoff/ Präparat Studie Stichprobe Dosis Dauer (Wo) Sig.Effekte Carbamazepin (Tegretal, Timonil ) De la Fuente 1994 N= microgr/ml 4,5 Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril, Valproat ) Frankenburg 2002 Hollander 2001 Moen 20 N=30 N=16 N= mg/l microgr/ml 1600 mg Interpers. SMD 1.04 (1) Depressivität SMD 0.66 (2) Lamotrigin (Lamictal, Elmendos ) Reich 2009 Tritt 2005 N=27 N= mg 200 mg 8 Impuls. SMD 1.62 (1) Wut SMD 1.69 (1) Topiramat (Topamax ) Loew 2006 Nickel 2004/2005 N=56 N= mg 250 mg 10 8 Interpers. SMD 0.91 (1) Impuls. SMD 3.36 (1) Wut SMD 1.00 (2) 0.65 (1) Angst SMD 1.40 (1) Allg. Psychop. SMD 1.19 (1)
47 Stimmungsstabilisierer: Studienlage placebokontrollierte RCTs: N=1 Carbamazepin N=3 Valproinsäure N=2 Lamotrigin N=2 Topiramat erneut: kurze Beobachtungszeiträume Hinweise auf Wirksamkeit bez. Impulsivität, Wut, interpersonelle Probleme, Depressivität Kein placebokontrolliertes RCT zu Lithium Aktuell in Auswertung: LABILE Studie zu Lamotrigin (N=252, 200 mg, 1 Jahr: keinerlei Effekte; Crawford 2017)
48 Hypnotika, Sedativa Ca. 30% der stationär behandelten Patienten erhalten Sedativa, 16% Hypnotika. Ca 30% erhalten Benzodiazepine (als Hypnotikum oder Sedativum; Bridler et al., 2015) Ambulanter Bereich: 71% verordnen Benzodiazepine, insbesondere Lorazepam (Tavor ; 60%) Studienlage: kein einziges RCT verfügbar CAVE Benzodiazepine: Abhängigkeitsrisiko, Unverträglichkeit mit Alkohol, Schlafmitteln, Analgetika CAVE: Toxizität/Sicherheit bei Überdosierung! Ggf. Non Benzodizepinhypnotika ( Z Drugs Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon), sedierende Antihistaminika
49 KRISENMEDIKATION
50 Krisenmedikation Inanspruchnahme psychiatrischer/notfallärztlicher Versorgung aufgrund (rezidivierender) suizidaler Handlungen/Selbstschädigungen Angstzuständen passagerer ( stressabhängige ) paranoiden Symptomen Schwerer depressiver Verstimmung Cochrane Review zu Kriseninterventionen (Borschmann, 20): keine RCTs vorhanden S2 Leitlinie (2009): sedierende, niedrig dosierte atypische Neuroleptika (z.b mg Quetiapin) oder Antidepressiva (z.b mg Mirtazapin) NICE: sedierende Antihistaminika
51 Grundprinzipien (NICE) Nicht medikamentöse Krisenintervention zuerst Optimalerweise: zuvor konsentierter Krisenplan vorhanden, unter Beteiligung von Patient und allen Behandlern Falls doch Krisenmedikation notwendig, beachte NW Profil Abhängigkeitspotential Verträglichkeit mit Alkohol, illegalen Substanzen Missbrauchspotential Sicherheit im Fall von Überdosierung z.b. sedierende Antihistaminika Minimale, wirksame Dosierung
52 FAZIT
53 Leitlinien Britische NICE Leitlinien (NICE, 2009): Weder die BPS per se, noch individuelle Symptome oder assoziiertes Verhalten (z.b. wiederholte Selbstverletzungen, erhöhte emotionale Instabilität, riskantes Verhalten, vorübergehende psychotische Symptome) sollen medikamentös behandelt werden. Australische Leitlinien (NHMRC, 2013): Medikamente scheinen nicht geeignet, die Störung selbst oder ihren Verlauf wirksam zu beeinflussen. Die vorhandene Evidenz unterstützt nicht den Gebrauch von Medikamenten als Mittel der Wahl oder einzige Behandlungsstrategie. Medikation lediglich im Rahmen der leitlinienorientierten Behandlung komorbider Störungsbilder wie bspw. Depression (NICE, 2009)
54 Klinische Empfehlungen Psychotherapie Mittel der Wahl Pharmakotherapie ggf. ergänzend im Rahmen eines konsentierten Gesamtbehandlungsplans Polypharmazie vermeiden/reduzieren! einen Hauptverschreiber festlegen Zielsymptomatiken gemeinsam mit Patientin definieren, Erfolg nach festgelegtem Zeithorizont überprüfen In Krisen Medikation möglichst wenig ändern, ggf. kurzzeitig (!) Sedativa Optimalerweise Krisenplan konsentieren und allen Behandlern zugänglich machen Krisenmedikation häufig vermeidbar
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57 VIELEN DANK
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A Abhängigkeit 68, 69, 70 Abilify (Aripiprazol) 264 Ablehnung 66 Abwehrhaltung 229, 231, 236, 237 Achtsamkeit 27, 280, 291, 292, 299, 303, 327 im Alltag 291, 305, 306, 307 und Freude 306 ADHS 54 Aids 58
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