1x1 der Psychopharmaka. Ordination Univ.-Doz. Dr. Schmitz Seisgasse 9/13 A-1040 Wien

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1 1x1 der Psychopharmaka Ordination Univ.-Doz. Dr. Schmitz Seisgasse 9/13 A-1040 Wien

2 Antidepressiva Phasenprophylaktika Mood stabilizer Neuroleptika Psychopharmaka Antidementiva Nootropika Hypnotika/ Sedativa Tranquilizer 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 2

3 Wann sind Antidepressiva indiziert? Schwere depressive Episode Suizidalität Depression im Wochenbett Behandlungsbedürftige Dysthymie Anpassungsstörungen mit trauriger Verstimmung Depressive Verstimmung im Verlauf einer anderen psychiatrischen Erkrankung 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 3

4 Wie wirken Antidepressiva? 1. Stimmungsaufhellend(thymoleptisch) 2. Entängstigend 3. Dämpfend, sedierend 4. Aktivierend, antriebssteigernd(thymeretisch) 5. Schmertstillend 6. Schlafanstossend! Auch die neuen AD haben eine Wirklatenz (Affekt, Antrieb) von Tagen; die NW treten schon in den ERSTEN TAGEN auf und klingen bis zum Wirkungseintritt ab! Compliance? 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 4

5 Wirkung der Antidepressiva Hemmen den re-uptake biogener Amine, langfristig durch Downregulation der Rezeptoren Am Anfang - sedierende Wirkung Es folgt - antriebssteigernde Wirkung Zuletzt - stimmungsaufhellende Wirkung! Wenn antriebssteigernde Wirkung vor stimmungsaufhellende Wirkung - akute Suizidgefahr 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 5

6 Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva = TZA Tetrazyklischen AD Nichtselektive MAO-Hemmer (1. Und 2. Generation ) Serotonin- Wiederaufnahmehemmer =SSRI (neu) Wirksamkeit vergleichbar Verträglichkeit besser Compliance höher keine Sedierung, Orthostase, Keine kardialen NW dafür Gastrointestinale NW, Unruhe, Schlafstörungen, Potenzprobleme 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 6

7 Modernste Antidepressiva SNRI: Venlafaxin (Efectin R ), Duloxetin (Yentreve R ) - gleich wirksam wie die SSRI - Verträglichkeit besser - Auch für therapieresistente Depression NASSA: Mirtazapin (Remeron R ): - sedierend, zum Schlafengehen SNRI: Edronax(Reboxetin R ): - bei Antriebsarmut DSA: Nefazodon (Dutonin R ) - NW zwischen TZA und SSRI 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 7

8 Antidepressiva Leichte Depression Fluctine: 20 mg 1 x tgl (bei Antriebsminderung) Moclobemid: 150 mg 2 x tgl (bei Leistungsbeeinträchtigung) Mianserin und Mirtazapin: 30 mg 1x tgl abends (bei Unruhe, Nervosität, Magenbeschwerden, Schlafstörungen) Paroxetin: 20 mg 1 x tgl abends 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 8

9 Antidepressiva Mittelschwere Depression Ohne Schlafstörung: SSRI z.b. Fluoxetin 1 mal 20 mg Citalopram mg 1 x tgl. Oder 20-60mg morgens als Tropfinfusion in 250 ml NaCl Escitalopram mg 1-2 x tgl. Fluoxetin 20 mg Reboxetin 4 mg 1x morgens Paroxetin 20 mg 1x abends Venlafaxin 50 mg 2-3x abends 2. Wahl TZA (auch iv. Abendliche Tropfinfusion) 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 9

10 Therapie der Insomnie Zusammefassung Trazodon mg abends Mianserin 5-10 mg abends Mirtazapin mg abends Tryptophan Melatonin Antihistaminika 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 10

11 Mittelschwere Depression Mit Schlafstörung Mirtazapin 30 mg 1-2 abends Trazodon mg, 1-2 abends Bei Einschlafstörung am Beginn: AD 1/2 Dosis + vor dem Schlafengehen: kurzwirksames Hypnotikum, Lormatazepam 1 mg, Temazepam 10 mg, Triazolam 0,25mg (ca 10 Tage volle Dosis, 5 Tage halbe Dosis) Citalopram mg in 250 ml NaCl abends 21 Uhr 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 11

12 Antidepressiva Schwere Depression Volkommene Losigkeit und Hemmung Ohne suizidale Gefährdung: Tranquilizer + AD (SSRI, SNRI, NARI, Mirtazapin) Mit suizidaler Gefährdung: Tranquilizer + AD (auch TZA, MAO- Inhibitoren) + Neuroleptika! Wenn Werteinengung, Suizid-phantasien oder Gedanken sofort stationäre Aufnahme! 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 12

13 Antidepressiva Schwere Depression Citalopram mg morgens po, iv Escitalopram mg po abends Paroxetin 60 mg 3x 1 Fluoxetin: mg po morgends oder abends Reboxetin 8 mg 2x 1 Venlafaxin 2x1 bis 375 mg Benzodiazepinbegleitmedikation: Alprazolam 2-6 mg ( wenn + Angst, Panik) Clonazepam 2-6 mg (wenn + vegetativ übererregt, Angst, Hypochondrie) Diazepam mg (wenn vegetativ übererregt) po, iv Flunitrazepam 2-6 mg (wenn extrem vegetativ übererregt + Angst) Lorazepam 2,5-10 mg (wenn + vegetativ übererregt, Angst) 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 13

14 Phasenprophylaktika Lithium: (Lithiumacetat 536 mg, Lithiumcarbonat retard 300 oder 450 mg NW Gewichtszunahme (30%), feinschlägiger Tremor(5%), keine Wirkung (20%), gastrointestinale Beschwerden, erhöhte Alkoholempfindlichkeit. Intoxikationen: grobschlägiger Tremor, Koordinationsstörungen, Koma Alternative: Mood stabiliser 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 14

15 Mood Stabiliser Carbamazepin 1 Tbl abends, Oxcarbamazepin, Valproinsäure mg (!Haarausfall.,Leberfunktionsstörung), Topiramat mg, Lamotrigin mg Verträglichkeit besser NW: Müdigkeit, allergische Reaktion 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 15

16 Lithium- Therapie Phasenprophylaxe bei endogenen Erkrankungen (Manie, Schizoaffektive Psychose) Akuttherapie der Manie und Depression (Lithium oder Neuroleptika) Keine Toleranzentwicklung Geringe Therapeutische Breite-regelmässige Serumspiegelkontrolle! (0,6-1,2 mmol/l) + Niere, Schilddrüse, Elektrolyte Lithium konkurriert mit Natrium bei der tubulären Rückresorption (NaCl-reiche Kost = Li-Ausscheidung erhöht), WW auch mit Jod (Struma!) Keine Thiaziddiuretika, nephrotoxischen Medikamente 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 16

17 Tranquilizer und Hypnotika 1. Barbiturate 2. Benzodiazepine (Diazepam=Valium ) Wirkung: sedativ (schlafinduzierend), angstlösend innerhalb Min (anxiolytisch), zentralnervös hemmend, hypnotisch erhöhen die Krampfschwelle, bei Entzug: reaktive Schlaflosigkeit, Entzug immer ausschleichend! (Hilfe: sedierende Neuroleptika) bei Neugeborenen:floppy-infant syndrome, paradoxe Erregung bei Älteren, Abhängigkeit bei Langzeiteinnahme(>3Wo!!!) 3. Bromide veraltet 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 17

18 Benzodiazepine In der Akutbehandlung der GAD, bei schweren Schlafstörungen, Phobien, Panik, Zwangserkrankungen NIE bei Alkoholikern, bei Patienten, die ein Suchtpotential zeigen (Schlafmittel, Abführmittel) + Rasche Beruhigung innerhalb von Minuten; Angstreduktion - Rasche Symptomenbesserung vehindert Auseinandersetzung mit Konflikten, Gedächtnisstörungen 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 18

19 Kurze Halbwertszeit (bis 10 h) Midazolam (Dormicum, 1-3 h) Triazolam (Halcion, 2-5h) mittlere Halbwertszeit (bis 24 h) Flunitrazepam (Rohypnol, 25h) Lormetazepam(N octamid ) Lange Halbwertszeit (mehr als 24 h) Clonazepam (Rivotril, ~30h) Diazepam (Valium, ~30-40h) Nitrazepam (Mogadon, ~50h) 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 19

20 Tranquilizer und Hypnotika Benzodiazepine ( minor tranquilizer ) mit kurzer Halbwertszeit (Xanor, Halcion) haben kein! geringeres Abhängigkeitspotential als alle anderen Benzos Auch alle Hypnotika, Schlafmittel: Toleranzentwicklung, Gefahr der Abhängigkeit Zolpidem Schlaf wie unter Benzo s, Zaleplon Zopiclon Abhängigkeitspotential geringer 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 20

21 Angsterkrankungen DSM IV Generalisierte Angststörung GAD Panik Phobie Paroxetin mg Venlafaxin mg Paroxetin Kognitive/Verhaltentherapie Paroxetin mg Sertalin mg Venlafaxin mg + Verhaltenstherapie Entspannung Gesprächstherapie Clobazam mg Oxazepam mg Alprazolam 1-4 mg Bromazepam 3-9 mg Alprazolam 1,5-6 mg 3x tgl. Clonazepam 2-6 mg Clobazam mg Oxazepam mg Bromazepam 3-9 mg Alprazolam 0,5-3 mg 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 21

22 Angsterkrankungen DSM IV Zwangserkrankung Posttraumatische Belastungsstörung Angsterkrankung auf organischer Basis Paroxetin mg Sertalin mg Venlafaxin 150 mg Psychotherapie Paroxetin mg Mirtazapin30-60 mg Alkoholentzug: Leicht: Nootropika Mittel bis schwer: Carbamazepin mg Mirtazapin mg abends Mood Stabiliser Tranquilizer Atypische Neuroleptika Selbsthilfegruppen, Gruppentherapie Intervalltherapie: Zolpidem 5-10 mg Triazolam 0,25 mg 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 22

23 Wie wirken Neuroleptika? Akut antipsychotisch Gegen formale Denkstörungen ( Assoziationssalat ) Sedierend ( major tranquilizer ) Gegen Katatone Symptome Gegen Negativsymptome Werden eingesetzt gegen: 1. Halluzinationen 2. Massive Innere Erregung bis zum Amoklauf 3. ziellose Aggressionen 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 23

24 Neuroleptika Revolutionär vor allem die Entwicklung der atypischen Neuroleptika der 1-3.Generation Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Nipolept, Amisulprid, Quetiapin, Ziprasidon Wirkung auf produktive Symptomatik vergleichbar mit Haldol; Antriebsarmut, Affektverflachung, kognitiven Defizite, affektive Störungen werden stärker beeinflusst als unter Haldol 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 24

25 Moderne Neuroleptika Wegen der besseren Verträglichkeit höhere Compliance (+20-40%).! Lieber Symptomreste als NW!!!!! Psychosoziale Therapie dadurch besser möglich Rückfallshäufigkeit mit Spitalseinweisung um so seltener, je länger der Patient in regelmässiger Neuroleptika-Tharapie NW: Müdigkeit, Gewichtszunahme,Potenzstörungen, kardiale Probleme, keine EPS-NW!!! 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 25

26 Neuroleptika NW Extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen: 1. Früh: Dyskinesien, Dystonien (bei 5%)- sofort Biperiden: Akineton iv 2. Nach Tagen bis Wochen: Parkinsonoid bis Akinese (bei 10-60%, Dosisabhängig); Gabe von Anti- Parkinsonmittel, Dosisreduktion 3. Akathisie und tardive Dyskinesie (bei 10-20%) Gabe von Lorazepam 4. Spätdyskinesien (bei 3-30%); Dosissteigerung kann helfen 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 26

27 Neuroleptika bei Schizophrenie Stark antipsychotisch Deutlich sedierend Stark antipsychotisch gering sedierend Quetiapin: mg po Zotepin: mg po Clozapin: mg po Olanzapin: 5-20 mg po Risperidon: 3-12 mg po Stark antipsychotisch nicht sedierend Amisulprid: mg po Ziprasidon: mg po 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 27

28 Therapie der Manie Mittel der Wahl: Lithium und/oder Mood Stabiliser Zusätzlich: stark sedierende Neuroleptika und stark sedierende Benzos Sehr schwere Manie: Zotepin mg Ultima ratio: ältere Neuroleptika; Zuclopentixol po. oder als Kurzdepot (Wirkung 2-3 Tage), Langdepot mg 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 28

29 Therapie Dysphorischer Zustandsbilder 1. Antidepressiva 2. Neuroleptika der zweiten Generation: Amisulprid mg Olanzapin 1,25-5 mg Risperidon. 1-4 mg Quetiapin mg 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 29

30 1. Generation Haloperidol Droperidol Phenothiazin Ergänzen paar ältere weitverwendete NL Zwischengerneration Clozapin Sulpirid 2. Generation Amisulprid Aripiprazol Olanzapin Quetiapin Risperidon Sertindol Sertindol Ziprasidon Zotepin 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 30

31 Antidementiva Acetylcholinesterasehemmer Rivastigmin- Exelon : Beginn.1,5 mg; in 8 Wo auf 9mg 2x tgl. Donepezil- Aricept : Optimaldosis 5-10mg, 1x tgl. NW:Unruhe, Aggressivität Galantamin- Reminyl : Optimaldosis mg 2x tgl. - für leichte bis mittelschwere Demenz - Besserung der Symptomatik, mehrjährige Verzögerung der Progredienz der Erkrankung - Gemeinsame NW: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Schwindel, Bradykardie 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 31

32 Depression und Psychotische Zustände bei geriatrischen Patienten Depression: Mianserin: beginnen mit 15 mg, dann 30 mg Psychotische Zustände: 30-40% leiden an Halluzinationen und /oder Sinnestäuschungen Olanzapin 2,5 mg Risperidon 1-3 mg; nach 6 Wo Ansprechen beurteilen! Diazepam 2-4 mg; Clonazepam 0,5 mg; Nitrazepam 1-2 mg; Zotepin 25 mg, Carbamazepin, Valproat 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 32

33 Nootropika Bei leichten Gedächtnisstörungen, bei normalen Alterungsprozessen: 1. Cerebrolysin: 30ml in 100 ml NaCl als Kurzinfusion; 5x pro Wo (Insult-Prophylaxe, DAT) 2. Dihydroergotoxin (bei vasulären Problemen) 3. Piracetam (bei Hirntraumen, Apoplexie): Aktivierung, Vigilanzsteigerung, verbesserte Fliesseigenschaften des Blutes 4. Ginkobiloba- Extrakt: periphere durchblutungsstörungen, Tinnitus, Schwindel, Hörstörungen, Gedächtniseinbüsse 5. Rheomakrodex 6. Acetysalicylsäure 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 33

34 Notfälle in der Psychiatrie Intoxikationen Aggressionen Alkohol Entzug Suizidalität Verwirrtheit/ Akute Psychose Auseinandersetzungen 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 34

35 1x1 der Pharmaka für den psychiatrischen Notfall 1. Angst bei somatischen Notfällen (Herzinfarkt, Lungenödem) Diazepam mg iv (Cave: Atemsupression) Alprazolam 1-3 mg po Bromazepam 3-9 mg po Lorazepam 1-5 mg po 2. Drohende Suizidalität bei Depressiven: Clonazepam 2-10 mg po oder parenteral Alprazolam 3-9 mg Lorazepam 2,5 mg- 10 mg Flunitrazepam 2-8 mg Diazepam mg iv 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 35

36 Alkoholerkrankung Körperlicher Entzug: 3 Tage Piracetam (Pirex, Nootropil, Cerebryl) hochdosiert g + Carbamazepin mg oder Phenytoin mg (AD+Entzugsanfallprophylaxe) Für Depressiven Symptome: SSRI, Mirtazapin mg; Quetiapin mg; Neurontin 600 mg; Carbamazepin, andere Mood stabiliser Für Angstsymptome in Rahmen des Entzugs: siehe Angsterkrankungen Tabelle 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 36

37 1x1 der Pharmaka für den psychiatrischen Notfall Akute Psychose: Patienten haben vor allem Angst! 1. Neuroleptika 2. Tranquilizer: Lorazepam 2,5-12 mg Diazepam mg, Alprazolam 3-10 mg iv.; Flunitrazepam 2-8 mg parenteral 16/11/2006 1x1 der Psychopharmaka 37