Ausführungsbestimmungen

Transkript

1 Ausführungsbestimmungen 25 der Satzung der AOK Hessen AGIDA ist ein Wahltarif der AOK Hessen, der in Form einer Direktversicherung angeboten wird. Die Teilnahme am Tarif ist immer an eine bestehende Mitgliedschaft bei der AOK Hessen gekoppelt. 1. Teilnahme 1.1 Personen, die den Tarif wählen können Teilnahmeberechtigt am Tarif sind alle versicherungspflichtigen und -berechtigten Personen, deren Beiträge nicht vollständig von Dritten getragen werden, also: Arbeitnehmerinnen/Arbeitnehmer, freiwillig Versicherte, Studentinnen/Studenten, Auszubildende, Rentnerinnen/Rentner. Die Wahl gilt auch für die mitversicherten Familienangehörigen. 1.2 Personen, die den Tarif nicht wählen können Gesetzlich ausgeschlossen sind alle Personen, deren Beiträge von Dritten getragen werden, also: Auszubildende: Zur Berufsausbildung Beschäftigte mit monatlichem Arbeitsentgelt 325 Euro Auszubildende in außerbetrieblichen Einrichtungen Arbeitslosengeld-/Sozialhilfeempfänger/-innen: Arbeitslosengeld I/II-Empfänger/-innen Freiwillig Versicherte Sozialhilfeempfänger/-innen bei Beitragsübernahme nach 32 SGB XII Personen mit Behinderung/in beruflicher Reha: Personen mit Behinderung, in geschützten Einrichtungen tätige Menschen mit Arbeitsentgelt 20 % der mtl. Bezugsgröße Personen, die an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben teilnehmen Mitglieder zu Zeiten des Bezugs von Übergangsgeld, Verletztengeld oder Versorgungskrankengeld Sonstige: Jugendliche in Einrichtungen der Jugendhilfe Personen, die ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr leisten Personen, die Wehrdienst oder gesetzlich geregelten Freiwilligendienst leisten Postulantinnen/Postulanten und Novizinnen/Novizen 1.3 Erklärung der Teilnahme Zur Erklärung der Teilnahme wird ein Formular unterschrieben, welches von AGIDA zur Verfügung gestellt wird. Bestandteile des Formulars sind: die Ausführungsbestimmungen (in Auszügen) Angaben zur Teilnehmerin / zum Teilnehmer (Name, Vorname, KV-Nummer, Bankverbindung) ein gesonderter Datenschutzhinweis 1.4 Beginn der Teilnahme Die Wahl wird wirksam zum Beginn des auf den Zugang der Erklärung folgenden Kalendertags, frühestens mit Beginn der Mitgliedschaft. 1.5 Laufzeit Der Tarif hat eine Mindestlaufzeit von 3 Jahren und bleibt nach Ablauf der 3-jährigen Bindungsfrist automatisch bestehen (siehe ggf. Kündigungsmodalitäten). Wenn die Mitgliedschaft länger als 3 Monate unterbrochen wird oder endet (z. B. Familienversicherung bei anderer Krankenkasse), endet die Teilnahme am Tarif mit dem letzten Tag der Mitgliedschaft, frühestens mit Ablauf der Bindungsfrist. 1.6 Bindungsfrist Mit Inanspruchnahme des Wahltarifs AGIDA ist das Mitglied 3 Jahre an die Krankenkasse gebunden. Die Bindungsfrist berechnet sich von dem Zeitpunkt, an dem der Wahltarif beginnt. Sie kann nicht um Mitgliedschaftszeiten, die vor dem Eintritt in einen Wahltarif im Rahmen der allgemeinen Bindungsfrist bereits zurückgelegt wurden, gekürzt werden. 1.7 Kündigungsfrist Der Tarif endet nach schriftlicher Kündigung des Mitglieds mit einer Kündigungsfrist von 3 Monaten zum Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres, frühestens jedoch nach Ablauf von 3 Jahren ab Teilnahmebeginn. 1

2 1.8 Besondere Kündigungsrechte (Sonderkündigungsrecht) Bei Eintritt eines besonderen Härtefalls, insbesondere einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung oder bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit und dem Bezug von Leistungen nach dem SGB XI oder bei Bezug von laufenden Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II, Hartz IV) oder SGB XII (Sozialhilfe) besteht ein besonderes Kündigungsrecht. Eine schwerwiegende chronische Erkrankung wird anerkannt, wenn die Voraussetzungen der auf der Grundlage des 62 SGB V erlassenen Richtlinie erfüllt sind. Eine entsprechende ärztliche Bescheinigung ist vorzulegen (LEI 145). Hier ist das Ausstellungsdatum der Ärztin / des Arztes ausschlaggebend (die Wartezeit von 1 Jahr entfällt). In diesen Fällen endet der Tarif mit Ablauf des Monats, der auf den Eingang der Kündigung folgt. 1.9 Kündigung der Mitgliedschaft, aber keine ausdrückliche Kündigung des Tarifs Die Teilnahme am Tarif ist immer an eine bestehende Mitgliedschaft bei der AOK Hessen gekoppelt. Mit Kündigung der Mitgliedschaft kündigt das Mitglied auch automatisch seinen Tarif, ohne dass es einer separaten Kündigung des Tarifs bedarf Ruhenstatbestände Für Zeiträume, in denen die Beiträge des Mitglieds vollständig von Dritten getragen werden, in beitragsfreien Zeiten (z. B. Krankengeld) sowie Zeiten, in denen eine kostenfreie Familienversicherung bei der AOK Hessen vorliegt, wird der Tarif mit Beginn des nächsten Monats ruhend gestellt. Ruhend bedeutet, dass in dieser Zeit weder Bonus noch Selbstbehalte angerechnet werden. Die Bindewirkung des Tarifs wird nicht unterbrochen Anwartschaftsversicherung während eines Auslandsaufenthalts Da die Kundin / der Kunde nur einen geringen oder keinen Beitrag zahlt, ruht der Tarif für diese Zeit. 2. Tarifbestandteile 2.1 Direktbonus Für den Verzicht auf persönliche Betreuung vor Ort erhalten Personen, die einen Tarif gewählt haben, einen Bonus in Höhe von 50 Euro je Kalenderjahr. Jede persönliche Beratung der Tarifwählerin / des Tarifwählers und/oder der familienversicherten Angehörigen in einem unserer Beratungscenter verringert den Bonus um je 12,50 Euro. Maximal werden 4 Besuche angerechnet. 2.2 Kostenbonus Tarifwählerinnen/Tarifwähler erhalten darüber hinaus einen Kostenbonus, der ihnen als eine Art Startkapital gutgeschrieben und nach den unter 3.2 beschriebenen Grundsätzen im Januar für das vorangegangene Jahr unter Verrechnung mit den eventuell angefallenen Selbstbehaltbeträgen ausgezahlt wird. Der Kostenbonus beträgt je nach Höhe des monatlichen Einkommens von Tarifklasse 1 (50 Euro) bis Tarifklasse 5 (210 Euro) kalenderjährlich. Sofern die Teilnahme am Tarif nicht das gesamte Kalenderjahr besteht, wird der Grundbonus anteilig basierend auf den Monaten der Teilnahme berechnet Einstufung in Tarifklasse Ausschlaggebend für die Tarifeinstufung ist das (voraussichtliche) Brutto-Jahreseinkommen ab Tarifbeginn. Die Tarifwählerin / der Tarifwähler gibt auf der Teilnahmeerklärung ihre/seine beitragspflichtigen Einnahmen (in der Regel das Jahreseinkommen) an. Als Nachweis sind Gehaltsabrechnungen bzw. Steuerbescheide beizufügen. Bei Bestandskundschaft wird auch die Entgeltmeldung akzeptiert. Im Rahmen der Abrechnung wird aber geprüft, ob die Einstufung in die Tarifklasse richtig war. Die Wahl einer höheren Tarifklasse ist unzulässig. Sofern im Rahmen der Abrechnung bei der Prüfung des Einkommens festgestellt wird, dass die Einkommensklasse eine zu hohe war, führt dies zur rückwirkenden Anpassung an die höchstzulässige Tarifklasse von Beginn an. Es steht der betreffenden Person offen, eine niedrigere Tarifklasse zu wählen. Verändert sich das Einkommen der Kundin / des Kunden nach der Entscheidung für eine Tarifklasse, hat sie/er die Möglichkeit, eine andere zulässige Tarifklasse zu wählen. Ein Wechsel in eine andere zulässige Tarifklasse ist zu Beginn eines Kalenderjahres möglich, wenn das beitragspflichtige Einkommen des Jahres, für das die Höherstufung erfolgen soll, einen Wechsel in eine höhere Tarifklasse zulässt. Dies geschieht auf schriftlichen Antrag bis zum des Folgejahres. Entsprechende Einkommensnachweise für das betreffende Jahr sind vorzulegen. 2

3 2.2.2 Tarifklassen und Selbstbehalte Tarifklasse Beitragspflichtige Einnahmen pro Jahr Kostenbonus Selbstbeteiligung je Rezept Selbstbeteiligung je Krankenhausaufenthalt Maximale Zuzahlung Maximaler Bonus 1 bis EUR 50 EUR 12,50 EUR 25 EUR 50 EUR 50 EUR ,00 EUR und mehr 90 EUR 22,50 EUR 45 EUR 90 EUR 90 EUR ,00 EUR und mehr 120 EUR 30 EUR 60 EUR 120 EUR 120 EUR ,00 EUR und mehr 150 EUR 37,50 EUR 75 EUR 150 EUR 150 EUR 5 ab ,00 EUR 210 EUR 52,50 EUR 105 EUR 210 EUR 210 EUR Selbstbehalte Selbstbehalte sind pauschale Beträge, die zusätzlich zu den gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen anfallen. Hierbei handelt es sich um Arzneimittelverordnungen und Krankenhausaufenthalte. Je Tarifklasse fallen unterschiedliche Beträge an (siehe Tabelle). Dies gilt für das Mitglied. Unberücksichtigt bleiben familienversicherte Ehe-/Lebenspartner sowie Kinder Maximaler Selbstbehalt Der jährliche Selbstbehalt wird abhängig von der Tarifklasse auf einen maximalen Betrag, bei Tarifklasse 1 auf 50 Euro bis zu Tarifklasse 5 auf 210 Euro, begrenzt. Sofern die Teilnahme am Selbstbehalttarif nicht das gesamte Kalenderjahr besteht, wird der Selbstbehalt anteilig basierend auf den Monaten der Teilnahme berechnet Ausnahmen, die keinen Selbstbehalt auslösen Leistungen während der Schwangerschaft (ab Beginn bis einschließlich des Endes der sich an die Geburt anschließenden Schutzfrist) sind nicht eigenbeteiligungsrelevant, wenn das Mitglied im Nachhinein einen schriftlichen Antrag darauf stellt. Somit wird kein Selbstbehalt ausgelöst. Fällt jedoch ein anschließender Krankenhausaufenthalt an und wird als einzelner Aufenthalt erfasst, ist er selbstbehaltrelevant. Rezepte für Impfungen lösen keinen Selbstbehalt aus. Ein teilstationärer Krankenhausaufenthalt löst keinen Selbstbehalt aus. Ein ambulanter oder stationärer Reha-Aufenthalt löst keinen Selbstbehalt aus, da dies kein Krankenhausaufenthalt ist. Eine ambulante Vorsorgekur bzw. eine ambulante Reha löst keinen Selbstbehalt aus. Eine Anschlussheilbehandlung löst keinen Selbstbehalt aus, da dieser bereits durch den im Vorfeld stattgefundenen Krankenhausaufenthalt ausgelöst wurde. Eine ambulante OP im Krankenhaus löst keinen Selbstbehalt für einen stationären Aufenthalt aus, da es sich nicht um einen klassischen stationären Aufenthalt handelt. Eine vor- und/oder nachstationäre Behandlung löst keinen Selbstbehalt aus, da der in diesem Zusammenhang notwendige Krankenhausaufenthalt einen Selbstbehalt auslöst bzw. ausgelöst hat. Mehrere Medikamente auf einem Rezept lösen nur einen Selbstbehalt aus. Je Rezept können bis zu 3 Medikamente verordnet werden. Mehrere Arzneimittelverordnungen, die am gleichen Tag ausgestellt wurden, lösen nur einen Selbstbehalt aus, wenn die Verordnungen von derselben Ärztin / demselben Arzt ausgestellt wurden. Dies wird im Rahmen der Abrechnung maschinell so erkannt. Leistungen während eines kurzfristigen Auslandsaufenthalts (Urlaub) lösen keinen Selbstbehalt aus. Arbeitsunfälle Leistungen aufgrund von anerkannten Arbeitsunfällen sind nicht eigenbeteiligungsrelevant, da die Kosten von einem anderen Träger übernommen werden. 3

4 2.2.6 Unfälle durch Verschulden Dritter Leistungen aufgrund von Unfällen, die durch Dritte verursacht wurden, werden jedoch voll berücksichtigt Zuzahlungen Tarifwählerinnen/Tarifwähler müssen Zuzahlungen leisten. Die regulären Zuzahlungsbestimmungen gelten unvermindert, d. h., die Selbstbehalte fallen zusätzlich zu den regulären Zuzahlungen an. 2.3 Gesundheitsbonus Gesundheitsbewusstes Verhalten der Tarifwählerin / des Tarifwählers und/oder der familienversicherten Angehörigen wird mit Bonuspunkten belohnt. Pro Kalenderjahr können maximal 100 Bonuspunkte gesammelt werden (1 Punkt = 1 Euro) Maßnahmen Nachfolgende gesundheitsfördernde Maßnahmen werden bonifiziert. Vorsorgeuntersuchungen, die über den gesetzlichen Rahmen hinausgehen, werden weder bonifiziert noch gesondert vergütet. Ausnahmen sind im Folgenden geregelt. Eventuelle Gebühren, die für das Ausstellen einer Teilnahmebestätigung o. ä. entstehen können, werden nicht übernommen Impfstatus für Erwachsene Alle Versicherten, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, können Impfungen, die von der Ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) unter den Kategorien S und A sowie I oder P empfohlen, bezahlt und in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach 20i Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungsrichtlinie/SR) aufgeführt werden, bonifizieren lassen. Eine Bonifizierung ist nur bei Vollständigkeit des Impfpasses möglich. Davon ausgenommen sind Impfungen anderer Kategorien, die beispielsweise für Reisen empfohlen werden oder zu deren Durchführung die Arbeitgeberin / der Arbeitgeber verpflichtet ist. Die Vorlage des Impfpasses ist ausreichend. Akzeptiert werden kann auch der Nachweis im Bonusheft. Die Punkte werden für jedes Jahr angerechnet, in dem eine vollständige Immunisierung nachgewiesen ist Impfstatus für Kinder Alle Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können für Impfungen, welche in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach 20i Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungsrichtlinie/SR) aufgeführt und von der Krankenkasse bezahlt werden, einen Bonus erhalten. Die Vorlage des Impfpasses ist ausreichend. Akzeptiert werden kann auch der Nachweis im Bonusheft. Die Punkte werden für jedes Jahr angerechnet, in dem eine vollständige Immunisierung nachgewiesen ist Kindervorsorge Im 1. Jahr nach der Geburt werden die Kinder-Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U6 nach 26 SGB V durchgeführt. Eine Dokumentation erfolgt im Untersuchungsheft. Die Vorlage des Untersuchungsheftes ist ausreichend. Der Vorsorgeuntersuchungskomplex kann maximal einmal für jedes Kind angerechnet werden, das bei der Teilnehmerin / dem Teilnehmer familienversichert ist. Der Bonus wird für das Jahr berechnet, in dem die letzte U-Untersuchung des Komplexes (U6) durchgeführt wurde. Der Untersuchungskomplex (U1 bis U6) wird mit 15 Punkten bonifiziert. Die folgende Übersicht gibt einen Überblick darüber, wann welche Untersuchung durchgeführt werden soll: U1 U2 U3 U4 U5 U6 direkt nach der Geburt 3. bis 10. Lebenstag 4. bis 5. Lebenswoche 3. bis 4. Lebensmonat 6. bis 7. Lebensmonat 10. bis 12. Lebensmonat Die Kinder-Vorsorgeuntersuchungen U7 bis J2 nach 26 SGB V sind jeweils im folgenden Lebensalter zu absolvieren: U7 21. bis 24. Lebensmonat U7a 34. bis 36. Lebensmonat U8 46. bis 48. Lebensmonat U9 60. bis 64. Lebensmonat U10 8. bis 9. Lebensjahr U bis 11. Lebensjahr J1 13. bis 15. Lebensjahr J2 17. bis 18. Lebensjahr Die Durchführung dieser Untersuchungen wird mit je 15 Punkten bonifiziert. Jede Vorsorgeuntersuchung kann maximal einmal für jedes Kind angerechnet werden, das bei der Teilnehmerin / dem Teilnehmer familienversichert ist. Die Vorlage des Untersuchungsheftes ist ausreichend. Akzeptiert werden kann auch der Nachweis im Bonusheft. 4

5 Vorsorgeuntersuchung Check-up 35 ab 25 Jahren Die Vorsorgeuntersuchung Check-up 35 kann ab dem vollendeten 25. Lebensjahr alle 2 Jahre wahrgenommen werden. Eine Bestätigung erfolgt im Bonusheft durch die niedergelassene Ärztin / den niedergelassenen Arzt, die/der die Vorsorgeuntersuchung durchführt. Eine Bonifizierung und/oder Vergütung von ärztlichen Untersuchungen, die über den gesetzlichen Rahmen des Check-ups 35 hinausgehen, erfolgt nicht. Bonifizierungsfähig ist der Status einmal jährlich Krebsvorsorgeuntersuchungen: Frauen Krebsvorsorgeuntersuchungen, die gemäß 25 Abs. 2 SGB V bei Frauen ab Beginn des 20. Lebensjahres durchgeführt werden, sind bonifizierbar. Eine Bestätigung erfolgt im Bonusheft durch die niedergelassene Ärztin / den niedergelassenen Arzt, die/der die Vorsorgeuntersuchung durchführt. Die Bonifizierung dieser Untersuchungen ist maximal einmal pro Kalenderjahr möglich Krebsvorsorgeuntersuchungen: Männer Krebsvorsorgeuntersuchungen, die gemäß 25 Abs. 2 SGB V bei Männern ab Beginn des 45. Lebensjahres jedes Jahr durchgeführt werden können, sind bonifizierbar. Eine Bestätigung erfolgt im Bonusheft durch die niedergelassene Ärztin / den niedergelassenen Arzt, die/der die Vorsorgeuntersuchung durchführt. Die Bonifizierung dieser Untersuchungen ist maximal einmal pro Jahr möglich Verhütung von Zahnerkrankungen (Zahnprophylaxe) Für Kinder werden vom 30. bis 72. Lebensmonat 3 zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchungen ( 26 SGB V) im Abstand von mindestens 12 Monaten durchgeführt (FU1 bis FU3). Vom 6. bis zum 18. Lebensjahr haben Versicherte Anspruch auf jährlich 2 individualprophylaktische Untersuchungen (Individualprophylaxe 22 SGB V). Ab Vollendung des 18. Lebensjahres können 1 bis 2 Zahnvorsorgeuntersuchungen bei der Zahnärztin / beim Zahnarzt im Jahr durchgeführt werden. Für die Anerkennung der Individualprophylaxe zwischen dem 6. und 18. Lebensjahr sind 2 Untersuchungen erforderlich. Die Vorlage des Zahn-Bonusheftes ist ausreichend. Akzeptiert werden kann auch der Nachweis im Bonusheft. Die Bonifizierung der Untersuchungen ist maximal einmal pro Jahr möglich Mutterschaft Teilnehmerinnen, die schwanger sind und sämtliche im Mutterpass vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen, können diese ebenfalls bonifizieren lassen. Die Untersuchungen müssen im Zeitraum der Teilnahme an AGIDA durchgeführt worden sein. Die Vorlage des Mutterpasses ist ausreichend. Akzeptiert werden kann auch der Nachweis im Bonusheft. Der Bonus wird für das Jahr berechnet, in dem die letzte vorgesehene Vorsorgeuntersuchung durchgeführt wurde Besondere Maßnahmen, die der allgemeinen Gesundheit dienen An AGIDA teilnehmende Mitglieder und/oder die familienversicherten Angehörigen können ab dem 18. Lebensjahr einmal kalenderjährlich einen Bonus für eine professionelle Zahnreinigung erhalten. Da es sich bei der professionellen Zahnreinigung nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen handelt, können entstehende Behandlungskosten nicht übernommen werden Präventionskurse aus dem AOK-Gesundheitsangebot Versicherte bei AGIDA haben die Möglichkeit, an Gesundheitskursen teilzunehmen, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist und die sich an 20 SGB V orientieren. Bonifiziert wird die vollständige Teilnahme an Gesundheitskursen in den 3 Handlungsfeldern: Bewegung (Förderung von Bewegungsmotivation und gesundem Bewegungsverhalten) Ernährung (Förderung von bedarfsgerechter, gesunder Ernährung) Entspannung/Stressabbau (Förderung von Entspannung und Stressbewältigung) Eine Übersicht über alle relevanten Kursangebote können Sie unter einsehen. Eine Teilnahme gilt als vollständig, wenn die/der Versicherte an mehr als 80 % der angesetzten Termine mitgewirkt hat. Eine Bestätigung erfolgt durch die Kursleitung im Bonusheft AOK-Online-Präventionsangebote Die Teilnahme an den folgenden Internet-Programmen wird bonifiziert: Ernährung: Abnehmen mit Genuss Bewegung: Laufend in Form, Sattelfest, Rückenaktiv Entspannung: Stress im Griff Nichtrauchertraining: Ich werde Nichtraucher AOK-liveonline-Kurse zu verschiedenen Gesundheitsthemen, z. B. Entspannung und Ernährung ( Mehr Informationen dazu finden Sie unter Bei den Internet-Programmen erfolgt eine Bonifizierung durch Vorlage der Anmeldebestätigung oder des Registrierungsnachweises. 5

6 Präventionskurse durch Dritte Bonifiziert werden Angebote mit dem Gütesiegel Sport pro Gesundheit im Verein, in den Bereichen Wirbelsäulengymnastik, Aqua-Fitness, Walking und Nordic Walking, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Die Kursleitung muss eine Übungsleiterlizenz der 2. Lizenzstufe und ein Gütesiegel Sport pro Gesundheit oder Pluspunkt Gesundheit oder G. U. T. für Aqua-Fitness, Wirbelsäulengymnastik, Walking oder Nordic Walking erworben haben. Grundsätzlich werden alle Kurse bonifiziert, für die Ihre Krankenkasse auch anteilig Kosten übernimmt und die sich an den Anforderungen zur Primärprävention nach 20 SGB V orientieren. Eine Bestätigung erfolgt durch die Kursleitung im Bonusheft oder über eine Teilnahmebestätigung Teilnahme an firmenspezifischen Gesundheitsmaßnahmen im Rahmen von AOK BUSINESS fit Die Teilnahme an firmenspezifischen Gesundheitsmaßnahmen, die Firmen im Rahmen von AOK BUSINESS fit ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern anbieten, sind bonifizierbar. Bonifizierbare Gesundheitsmaßnahmen können in folgende Kategorien eingeteilt werden: Aktionstage Gesundheit Aktive Teilnahme an Arbeitsplatzsituationsanalysen Mitwirkung und Teilnahme an Bewegungsanalysen Workshop Betriebliche Gesundheitsförderung (Bewerten/Ableiten/Abarbeiten) Aktive Mitwirkung bei Gesundheitszirkeln Konflikte/Kommunikation Mitarbeiterbefragungen Prävention Bewegung Prävention Ernährung Prävention Stress Prävention Sucht-/Genussmittel Sonstige gesundheitsfördernde Aktivitäten (Grippeschutzimpfungen, besondere Check-ups, Betriebssport) Die Dokumentation erfolgt durch einen Firmenstempel im Bonusheft oder durch Vorlage von Teilnahmebestätigungen AOK-Veranstaltungen mit Präventionscharakter Die AOK Hessen veranstaltet landesweite Aktionen zur Förderung einer gesundheitsbewussten Lebensweise bzw. mit Präventionscharakter nach 20 SGB V. Eine Bestätigung im Bonusheft erfolgt durch die AOK Hessen während der Veranstaltung oder über einen Teilnahmenachweis Aktive Betätigung im Sportverein /organisierten Hochschulsport Für eine aktive Mitgliedschaft in einem eingetragenen Verein für Bewegungssportarten und beim organisierten Hochschulsport kann eine Bonifizierung erfolgen. Die regelmäßige Teilnahme wird von einer Trainerin / einem Trainer bzw. einer/einem Verantwortlichen im Bonusheft bestätigt oder durch eine Kopie der Anmeldung zum Hochschulsport nachgewiesen. Die Bonifizierung ist einmal jährlich möglich Aktive Betätigung im Fitnessstudio Ist die/der Versicherte aktives Mitglied in einem Präsenz- oder einem Online-Fitnessstudio, kann hier ebenfalls eine Bonifizierung erfolgen. Die regelmäßige Teilnahme wird von einer Trainerin / einem Trainer bzw. einer/einem Verantwortlichen im Bonusheft bestätigt bzw. in Form der personifizierten Rechnung über die Mitgliedschaft nachgewiesen. Die Bonifizierung einer der beiden oben genannten Mitgliedschaften ist einmal jährlich möglich Regionale und überregionale Sportveranstaltungen Belohnt wird die Teilnahme an einer regionalen oder überregionalen Sportveranstaltung im Bereich des Bewegungssports wie z. B. Volks- und Stadtläufe. Eine Bestätigung erfolgt durch einen Stempel der Veranstalterin / des Veranstalters im Bonusheft oder über die Vorlage der Teilnahmebestätigung bei AGIDA. Die AOK Hessen kooperiert mit dem Hessischen Wanderverein (HWV), dem Hessischen Radfahrerverband (HRV) sowie dem Allgemeinen Deutschen Fahrrad-Club (ADFC). Pro Radtour bzw. Wanderung, die durch einen der o. g. Kooperationspartner ausgerichtet wird, können Punkte gesammelt werden Bestandener Fitness-Test im Fitnessstudio/Sportverein Für alle Mitglieder, die in einem anerkannten Fitnessstudio einen Fitness-Test durchführen und bestehen, erfolgt eine Bonifizierung. Der Bonus kann einmal jährlich erfolgen. Die Dokumentation erfolgt im Bonusheft Sportabzeichen Für alle Mitglieder, die erfolgreich ein deutsches Sportabzeichen oder ein Leistungsabzeichen eines anderen Sportverbands errungen bzw. abgelegt haben, erfolgt eine Bonifizierung. Die Vorlage der entsprechenden Urkunde ist ausreichend. Pro Kalenderjahr ist ein Sportabzeichen bonifizierbar. 6

7 Erste-Hilfe-Kurse für Babys und Kinder Eltern wird die Teilnahme an Erste-Hilfe-Kursen für Babys und Kinder bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres bonifiziert, wenn der Kurs von einer/einem qualifizierten Kursleiterin/Kursleiter durchgeführt wurde. Entstehende Kosten (Kursgebühren etc.) werden nur für Angebote der AOK übernommen, jedoch nicht für Angebote Dritter. Die Bonifizierung ist einmal pro Jahr möglich. Die Teilnahmebestätigung durch die Kursleitung erfolgt über einen Eintrag ins Bonusheft oder sonstige Nachweise Aktives Mitglied im Online-Fitnessstudio Die Mitgliedschaft im Online-Fitnessstudio wird bonifiziert, wenn die Teilnahme an mindestens einem Kurs pro Quartal gegeben ist. Die Bonifizierung erfolgt je Quartal, also bis zu vier mal im Jahr Zeithorizont Es werden lediglich Maßnahmen bonifiziert, die während der Teilnahme an AGIDA durchgeführt werden. Eine Bonifizierung von Maßnahmen, die vor Beginn der Teilnahme durchgeführt wurden, erfolgt, sofern sie im selben Kalenderjahr durchgeführt wurden, bzw. bei Schutzimpfungen und bei Maßnahmen nach 25 Abs. 1 SGB V und 12f Abs. 2 der Satzung Ausschließlichkeit Nur die in den Ausführungsbestimmungen aufgeführten Maßnahmen werden bonifiziert. Eine Substitution ist nicht zulässig Höchstgrenze Jedes Angebot kann pro Kalenderjahr nur in der unter Punkt 2.3 dargestellten Häufigkeit prämiert werden Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen Sollten sich rechtliche Voraussetzungen und/oder Richtlinien zur Umsetzung der nach 2.3 prämierten Maßnahmen ändern, werden entsprechende zusätzliche oder Nachfolgeuntersuchungen im Rahmen von AGIDA prämiert. Dies betrifft insbesondere Änderungen der 20i, 22, 25 und 26 SGB V. Die Höhe jeder einzelnen Bonifizierung ist in der Anlage 1 geregelt, gesetzliche Änderungen werden automatisch übernommen, außer sie werden explizit von der AOK Hessen neu geregelt. In diesem Fall haben alle Versicherten die Möglichkeit, den aktuell gültigen Status auf der Homepage einzusehen Bonusheft Zur Dokumentation der Maßnahmen erhalten alle Mitglieder ein Bonusheft. Im Bonusheft sind jeweils die Maßnahmen von der Veranstalterin / dem Veranstalter, der AOK Hessen bzw. der niedergelassenen Ärztin / dem niedergelassenen Arzt abzustempeln und zu unterschreiben. Neben dem Bonusheft sind auch andere Dokumentationsnachweise zugelassen. Die Teilnehmenden haben dafür Sorge zu tragen, dass die Veranstalterin / der Veranstalter ihr gesundheitsbewusstes Verhalten dokumentiert. Eventuell für eine Bestätigung der Teilnahme oder Durchführung der Maßnahme verauslagte Gelder der Teilnehmerin / des Teilnehmers werden nicht erstattet. Das Bonusheft ist jeweils ein Kalenderjahr gültig Rückgabe des Bonusheftes Nach Ablauf eines Kalenderjahres nach Ausstellung reicht die Teilnehmerin / der Teilnehmer das Bonusheft und andere Nachweise bei AGIDA ein. Das abgegebene Bonusheft dient gleichzeitig als schriftlicher Antrag zur Auszahlung der gesammelten Punkte Verlust des Bonusheftes Bei Verlust des Bonusheftes kann ein Duplikat ausgestellt werden. Für die Ausstellung bzw. Bonifizierung sind sämtliche Bescheinigungen, welche für die unter 2.3 bereits getroffenen Maßnahmen ausgestellt wurden, erneut notwendig. Evtl. anfallende Kosten werden von AGIDA nicht getragen. 3. Auszahlung 3.1 Allgemeines zur Auszahlung Zum Auszahlungszeitpunkt aller Boni muss eine gültige Versicherung bei der AOK Hessen bestehen. Besteht eine Versicherungslücke im Auszahlungsmonat, kann eine Auszahlung auf Antrag erfolgen. 3.2 Auszahlung des Direktbonus Die Auszahlung des Direktbonus erfolgt jeweils im Januar für das vorangegangene Jahr mit einem etwaigen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten. 3.3 Auszahlung des Kostenbonus Im Laufe des 2. Quartals des Folgejahres erfolgt die Abrechnung (Bonus oder Malus) für das zurückliegende Kalenderjahr. 3.4 Auszahlung des Gesundheitsbonus Bonuspunkte können innerhalb des laufenden Kalenderjahres bei Erreichen der maximalen Punktzahl eingereicht werden. Die bis eingereichten Bonuspunkte werden zusammen mit dem Direktbonus im Januar für das vorangegangene Jahr ausgezahlt. Erfolgt die Einreichung des Bonusheftes nach dem , wird der erwirtschaftete Gesundheitsbonus gemeinsam mit dem Kostenbonus bis spätestens ausgezahlt. Entstandene Überzahlungen innerhalb des Tarifs können mit anderen erwirtschafteten Boni verrechnet werden. Die Frist für die Einreichung der gesammelten Bonuspunkte endet mit Ablauf des Folgejahres, in dem die Maßnahme erbracht wurde. Darüber hinaus eingereichte Bonuspunkte verfallen und können nicht mehr berücksichtigt werden. 7

8 4. AGIDA und andere Tarife Eine Wahl von AGIDA und die gleichzeitige Teilnahme an AOK aktiv + vital sind möglich. Nimmt die AGIDA-Kundin / der AGIDA-Kunde an weiteren Tarifen teil, können die Maßnahmen entweder für AGIDA oder den anderen Tarif angerechnet werden. Die Doppelberücksichtigung einer einzelnen Maßnahme sowohl im Rahmen von AGIDA al s auch im Rahmen des anderen Tarifs ist nicht möglich. 5. Datenschutz 5.1 Ablage der eingereichten Bonushefte Die Bonushefte bleiben Eigentum der AOK Hessen und werden nach Ermittlung der anzurechnenden Punkte bei der AOK Hessen aufbewahrt. 5.2 Elektronische Ablage von Daten Im Rahmen der Teilnahme am Tarif werden folgende Daten elektronisch gespeichert: Beginn der Teilnahme, Anzahl der Punkte, Auszahlungstermine und Höhe der ausgezahlten Beträge. 5.3 Nachweis der Wirksamkeit Gemäß 65 a Abs. 3 SGB V muss die AOK Hessen die Wirksamkeit der Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten im Hinblick auf Einsparungen zu deren Refinanzierung ihrer Aufsichtsbehörde gegenüber nachweisen. Zu diesem Zweck werden die Bonushefte in einer repräsentativen Stichprobengröße ausgewertet. Die Daten werden vorab anonymisiert. 5.4 Aufbewahrungsfristen Sowohl elektronisch gespeicherte Daten als auch Bonushefte werden 6 Jahre nach dem Tag der Speicherung / des Eingangs gelöscht bzw. vernichtet. Daten von bereits ausgeschiedenen Teilnehmern/Teilnehmerinnen werden zum Nachweis der Wirksamkeit (Punkt 5.3) ebenfalls 6 Jahre aufbewahrt. 6. Zuordnung der Bonuspunkte Hinweis: Grundsätzlich gelten die Maßnahmen in der Häufigkeit ihrer Ausführung, der Art und Weise sowie der maximalen jährlichen Bonifizierbarkeit wie in den Ausführungsbestimmungen der Satzung der AOK Hessen beschrieben. Maßnahme Bonifizierung in Punkten Impfstatus für Kinder (vollständiges Impfheft) 15 Punkte Impfstatus für Erwachsene (vollständiges Impfheft) 10 Punkte a Kinder-Vorsorgeuntersuchungskomplex U1 bis U6 15 Punkte b Kinder-/Jugendvorsorgeuntersuchungen (U7 bis U11, J1, J2) 15 Punkte Vorsorgeuntersuchungen (Check-up 35 ab 25 Jahren, Frauen, Männer...) 20 Punkte Bes. Maßnahmen zur allg. Gesundheit (prof. Zahnreinigung) 30 Punkte AOK-Präventionskurse 20 Punkte AOK-Online-Präventionsangebote 10 Punkte Präventionskurse durch Dritte 15 Punkte Firmenspezifische Gesundheitsmaßnahmen im Rahmen von AOK BUSINESS fit Punkte AOK-Veranstaltungen mit Präventionscharakter 20 Punkte Aktive Betätigung im Sportverein /organisierter Hochschulsport 15 Punkte Aktive Mitgliedschaft in einem Präsenz- oder Online-Fitnessstudio 15 Punkte Regionale und überregionale Sportveranstaltungen, organisierte Radtouren und Wanderungen 5 25 Punkte Bestandener Fitness-Test im anerkannten Fitnessstudio 30 Punkte Ablegen eines deutschen Sportabzeichens 40 Punkte Erste-Hilfe-Kurse für Babys und Kinder 10 Punkte Aktives Mitglied im Online-Fitnessstudio Teilnahme an mindestens einem Kurs pro Quartal 80 Punkte 8 Impressum: AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Basler Straße 2, Bad Homburg