ARZNEIMITTEL IN SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT

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Rolf Egger
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1 2. Session 4. Vortrag ARZNEIMITTEL IN SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT Dr. Christof SCHÄFER Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen Berlin Abteilung Emryonaltoxikologie Spandauer Damm 130, Haus 10, D Berlin Tel.: +49 / 30 / mail@embryotox.de 111

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3 Häufigkeit und Ursachen angeborener Entwicklungsstörungen Grobstrukturelle, bei Geburt sichtbare Fehlbildungen 2% Alle Fehlbildungen und Funktionsstörungen 8-10-?% Ursachen angeborener Fehlbildungen chromosomal/genetisch definiert 25% intrauterine Faktoren 2% chemische/physikalische Ursachen 4% mütterliche Erkrankungen 4% multifaktoriell, eco-genetic, unbekannt 65% Bedingungen teratogener Wirksamkeit Dosis Zeitraum Genetische Disposition Verlaufsformen nach entwicklungstoxischer Schädigung Normale Entwicklung (Defekte werden repariert) Absterben der Frucht (Abort) Fehlbildung Wachstumshemmung (IUGR, Mikrocephalie) Organfunktionsstörung Transplazentare Karzinogenese (Diethylstilbestrol) 113

4 Erwiesene Teratogene beim Menschen (Alkoholgenuß) Antiepileptika (klassische) Cumarin-Antikoagulantien Diethylstilbestrol Lithium Misoprostol Penicillamin Retinoide Thalidomid Zytostatika (insbes. Antimetabolite) Cave: Alle anderen Medikamente sind nicht unbedingt sicher, viele sind formal unzureichend untersucht. Arzneimittel in der Schwangerschaft Teratogene Substanzen und empfohlene Mittel Antiepileptika Angiotensin-II-Antagonisten Retinoide Cumarin-Antikoagulantien Arzneimittel der Wahl für häufige Indikationen Antiepileptika-assoziierte (grobstrukturelle) Fehlbildungen Lippen- und Gaumenspalten Herzfehler Harnwegsanomalien Ptosis, Iriskolobom Skelettanomalien Neuralrohrdefekte insbes. Spina bifida bei Valproinsäure und Carbamazepin 114

5 Fetales Antiepileptika-Syndrom Mittelgesichtshypoplasie z.b. kurze Nase, breiter Nasenrücken bzw. Hypertelorismus, Epikanthus, lange Oberlippe Auffälligkeiten der distalen Phalangen z.b. kleine Nägel, kurze Endglieder von Fingern und Zehen, fingerähnlicher Daumen Wachstumsrückstand Mikrocephalie Mentale Entwicklungsstörung Autismus bei Valproinsäure? Teratogener Effekt durch antiepileptische Medikation und Epilepsie selbst (?) [z.b. Holmes 2001 vs. Mastroiacovo 1998] Arzneimittel in der Schwangerschaft Teratogene Substanzen und empfohlene Mittel Antiepileptika Angiotensin-II-Antagonisten Retinoide Cumarin-Antikoagulantien Arzneimittel der Wahl für häufige Indikationen 115

6 Angiotensin-II-Antagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan) Fetotoxizität entspricht ACE-Hemmstoffen z.b. Briggs et al., Ann Pharmacother Saji et al., Lancet 2001 Angiotensin-II-Antagonisten Einer von 5 kürzlich registrierten Fallberichten 80 mg Valsartan plus 12,5 mg Hydrochlorothiazid in den letzten beiden Monaten der Schwangerschaft bis zur Geburt des reifen Kindes Anurie des Neugeborenen Hypoplasie der Schädelknochen Mikrocephalie Kontraktur der Extremitäten Auch mit 4 Monaten noch dialysepflichtig Arzneimittel in der Schwangerschaft Teratogene Substanzen und empfohlene Mittel Antiepileptika Angiotensin-II-Antagonisten Retinoide Cumarin-Antikoagulantien Arzneimittel der Wahl für häufige Indikationen 116

7 Retinoidsyndrom Entwicklungsanomalien an: Ohren, Gehörgängen, Innenohr Gesicht Gaumen Herz Thymus ZNS (Hydrocephalus) Augen mentale Entwicklungsretardierung Retinoid-Halbwertzeiten Isotretinoin AcitretinEtretinat 29 (-168) Std Tage Arzneimittel in der Schwangerschaft Teratogene Substanzen und empfohlene Mittel Antiepileptika Angiotensin-II-Antagonisten Retinoide Cumarin-Antikoagulantien Arzneimittel der Wahl für häufige Indikationen 117

8 Cumarin-Embryopathie Hypoplastische, flache Nase (Proximal) verkürzte Extremitäten Kalzifizierung Epiphysen der Röhrenknochen IUGR Augen- und Ohrendefekte Entwicklungsretardierung Halbwertzeiten der Cumarine Acenocoumarol Phenprocoumon Warfarin 24 Std. 150 Std. 36 Std. Coumarin derivatives during pregnancy European Network of Teratology Information Services - ENTIS Multizentrische, prospektive Observationsstudie zu Cumarin-Antikoagulantien 624 Schwangerschaften ausgewertet 118

9 Coumarin derivatives during pregnancy European Network of Teratology Information Services - ENTIS Schlußfolgerung Offenbar kein Cumarin-Embryopathie- Risiko, wenn bis Woche 8 (nach LMP) abgesetzt. Erhöhtes Fehlgeburtsrisiko, wenn in Frühschwangerschaft hinein behandelt. Arzneimittel in der Schwangerschaft Teratogene Substanzen und empfohlene Mittel Antiepileptika Angiotensin-II-Antagonisten Retinoide Cumarin-Antikoagulantien Arzneimittel der Wahl für häufige Indikationen Schmerzmittel Mittel der Wahl Paracetamol Paracetamol plus Codein Ibuprofen (bis Woche 30) Einzeldosen ASS (bis Woche 30) 119

10 Antiallergika Mittel der Wahl Dimetinden Clemastin u.a. klassische Antihistaminika Reserve (insbes. nach 1. Trimenon): Cetirizin Loratadin Antiasthmatika Mittel der Wahl Cromoglicinsäure Beta 2 -Sympathikomimetika (kurz wirksame: Salbutamol, Reproterol etc; ggf. auch lang wirksame: Formoterol, Salmeterol) Glucocorticoide (inhalierbare, ggf. auch systemisch Prednisolon Theophyllin Meclozin Dimenhydrinat Metoclopramid Antiemetika Mittel der Wahl 120

11 Penicilline Cephalosporine Erythromycin Antibiotika Mittel der Wahl Reserve: Neuere Makrolide Co-trimoxazol/Trimethoprim Metronidazol Metoprolol Methyldopa Dihydralazin Antithypertensiva Mittel der Wahl Reserve: ggf. andere Betablocker Nifedipin Urapidil Prazosin Beratungssituationen in der Embryonaltoxikologie Planung einer Therapie Risikoabschätzung nach zurückliegender Arzneianwendung in der Schwangerschaft Kausale (ätiologische) Klärung nach Geburt: Entwicklungsstörung durch pränatale Medikamentenexposition? 121

12 Arzneimittel und Stillen - verträgt sich das? Fragestellungen Arzneimittel und Stillen I Falsch: Arzneiverordnung Entscheidung über Weiterstillen Richtig: Stillen Auswahl akzeptabler Arzneimittel Rote Liste, Beipackzettel, Therapie und Pharmakologie- Handbücher häufig irreführend Arzneimittel in der Stillzeit - Kriterien für eine Risikoabschätzung Säuglingsdosierung Therapieerfahrung? Symptome beim gestillten Säugling beschrieben? Relative Dosis über die Muttermilch? Arzneikonzentration im Säuglingsplasma? Allgemeine Bedenken? (Milch/Plasma-Quotient) 122

13 Symptome beim Säugling unter Therapie der Mutter (Ito, Am J Obstet Gynecol 1993, 168: ) befragte Mutter-Kind-Paare 838 schwere Symptome 0 leichte Symptome gesamt 11,2% Antibiotika weicher Stuhl 19,3% Analgetika/Narkotika Sedierung 11,2% Antihistaminika Übererregbarkeit 9,4% Sedativa/Antidepressiva/Antiepileptika Sedierung 7,1% Abstillen ist nicht erforderlich z.b. nach/bei "Pille Bromocriptin Lokalanästhesie Narkose (Wenn die Mutter wieder in der Lage ist zu stillen, darf sie anlegen, auch nach Sectio!) Tetrazyklinen, Sulfonamiden und Co-trimoxazol Glukokortikoiden in hoher Dosis Heparin, auch niedermolekularem oralen Antikoagulantien, z.b. Phenprocoumon (Vitamin K-Prophylaxe beim Säugling!) Problematisch in der Stillzeit Individuelle Entscheidung über Stilleinschränkung Zytostatika Radionukleide Kombinationstherapie Psychopharmaka Kombinationstherapie Antiepileptika Jodhaltige Kontrastmittel, Expektorantien großflächige Desinfektion 123

14 Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie in der Stillzeit Für die meisten Indikationen gibt es geeignete Medikamente Toxische Symptome sind selten und fast immer milde Stillpause ist selten-, Abstillen fast nie erforderlich Abpumpen beschleunigt die Dekontamination nicht Monotherapie anstreben Bei Langzeittherapie möglichst abendliche Dosis bei letzter Stillmahlzeit Bei unklaren Symptomen an Medikamente denken 124

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