SOSNA COMP. GmbH & Co. KG Versicherungsmakler - Bereich Architekten & Bauingenieure -

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1 SOSNA COMP. GmbH & Co. KG Versicherungsmakler - Bereich Architekten & Bauingenieure - Risikofragebogen zur Berufshaftpflichtversicherung für Architekten & Bauingenieure sowie Beratende Ingenieure Per Fax / oder per hoffmann@sosna-comp.de Vor und Zuname / Firma: Telefonnummer / Faxnummer Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Adresse Bitte Zutreffendes ankreuzen: Risikobeschreibung: o durchlaufende Versicherung o Objektversicherung 1. Fachausbildung, bisherige Berufsausübung des Interessenten: Name Geschäftsführer: Geburtsdatum: 1. TU / TH / FHS in: Fachrichtung der Examen: o Dipl. Ing. (FH) o Ing. (grad) o Dipl. Ing. o Dr. Ing. Jahr der Examen: 2. Bisherige berufliche Tätigkeit: Freiberuflich tätig: Ausschließlich seit: vom bis Teilweise seit: 2. Art der zu versichernden freiberuflichen Architekten- / Ingenieurtätigkeit: 1. Fachrichtung der Haupttätigkeit Architektenleistung ( 33 HOAI) Leistungen als Innenarchitekt Leistungen als Landschaftsarchitekt 1

2 Ingenieurleistungen für: Ingenieur Bauwerke und Verkehrsanlagen % Art der Bauvorhaben: Tragwerke (z.b. statische Berechnungen) % Technische Ausrüstungen (Heizung, Klima, Lüftung, Sanitär, Elektro) % Thermische Bauphysik % Schallschutz und Raumakustik % Erd- und Grundbau sowie Bodenmechanik % Maschinentechnische Anlagenplanung % Elektrotechnische Anlagenplanung % Umwelttechnik (Anteil des Honorars) % Liegt überwiegend wissenschaftliche Tätigkeit vor, ferner mit nur geringem Umfang der Praxis und einfachst gelagertem Auftragsbestand? Leistungen als Prüfingenieur für Baustatik Anteil des Honorars für prüfpflichtige Bauvorhaben % Vermessungsingenieur-Leistungen % Gutachter- und Sachverständigen-Tätigkeit im Bereich des Bauwesens % Weitere berufliche Tätigkeiten Werden (auch nur gelegentlich) HOAI / LHO-Leistungen außerhalb des Hauptfachbetriebes übernommen? Ja Nein In welchen Fachbereichen? Werden diese Leistungen selbst bzw. durch das eigene Büropersonal erbracht? Werden mit diesen Leistungen entsprechende Sonderfachleute im eigenen Namen beauftragt? Ja Nein Ja Nein Anteil des Honorars für Architektenleistungen: % Wird die persönliche Verantwortung für fremde, nicht selbst geleistete oder übernommene Architekten-/Ingenieurleistung übernommen? Ja Nein Besteht eine dauernde Teilhaber-/Partnerschaft mit anderen Architekten/Ingenieuren? Ja Nein Mit wem? In welcher Weise (z.b. Büroteilhaber regelmäßige gemeinschaftliche Auftragsübernahme)? 2

3 Gibt es Hauptauftraggeber? Ja Nein Welche? Name, Anschrift? Art / Umfang der Tätigkeit für diese fortlaufendes Vertragsverhältnis projektbezogener Einzelvertrag Wie viel Prozent vom Gesamtumsatz macht dieser Hauptauftraggeber aus? % Bestand in der Vergangenheit ein Angestelltenverhältnis mit dem Hauptauftraggeber? Ja Nein Handelt es sich bei dem Hauptauftraggeber um ein Bauunternehmen? Ja Nein Werden Ingenieur- / Architekten-Leistungen für Deponien, Abfallentsorgungs-, Kompostierungs-. Bodenreinigungs-, Abwasseraufbereitungsanlagen o.ä. erbracht? Ja Nein Wenn ja, welche? Werden Ingenieur-, Architekten- oder sonstige Leistungen zur Durchführung bzw. Vorbereitung von Abbruchsprengungen erbracht? Ja Nein Wenn ja, welche? Werden auch Leistungen für Auslandsprojekte übernommen? Ja Nein Wenn ja, in welchen Ländern? Handelt es sich um eine Büroneugründung? Ja Nein Wenn ja, bitte Datum der Büroneugründung angeben: Bei welcher Architekten-/Ingenieurkammer ist der Antragsteller eingetragen: Eintragungsziffer: Datum der Eintragung: Ist der Antragsteller oder seine Angehörigen wenn auch nur gelegentlich auch tätig als 1. Generalübernehmer und / oder Generalunternehmer Ja Nein 2. Bauherr, Bauträger. Baubetreuer? Ja Nein Ist der Antragsteller oder seine Angehörigen Inhaber, Teilhaber, Gesellschafter, Geschäftsführer oder Mitarbeiter: 1. einer Bauträger- und/oder Baubetreuungsgesellschaft? Ja Nein 2. eines Bau- oder Ausbaubetriebes? Ja Nein 3. eines Betriebes für die Herstellung und/oder den Vertrieb von Baumaterialien aller Art? Ja Nein 3

4 Die Versicherungssummen sollen betragen: Personenschäden Euro Euro Euro Euro Sach- und Vermögensschäden Euro Euro Euro Euro Die Selbstbeteiligung an allen Sach- und Vermögensschäden sie findet keine Anwendung auf das Büro-, Haus-, Tierhalter und Privathaftpflichtrisiko beträgt 2500 Euro oder wahlweise: 5000 Euro Euro Sind aus der Architekten-/ Ingenieurtätigkeit des Interessenten in den letzten 5 Jahren Haftpflichtfälle vorgekommen oder schweben zurzeit noch Schadenfälle? Ja Nein Art / Ursache: Schadenzeitpunkt: Anspruchs-/ Schadenhöhe Höhe der Entschädigung: Schwebend Ja Nein Ja Nein Ist dem Interessenten oder seinen Mitarbeitern irgendein Verstoß bei der Architekten-/Ingenieurtätigkeit bekannt, der möglicherweise zu einer Haftpflicht oder Erhebung eines Haftpflichtanspruches führen könnte? Ja Nein Genaue Beschreibung des Verstoßes, der befürchteten Schäden, Bezeichnung des Baues Ja Nein Besteht oder bestand für den Interessenten eine Haftpflichtversicherung für die Architektur-/Ingenieurtätigkeit? Ja Nein Versicherungsgesellschaft Vers. Nr. Vertragsende Gekündigt durch Tag der letzten Schadenzahlung Höhe/ Euro VN VR 4

5 Büroverhältnisse: Brutto-Jahreshonorarumsatz ohne Mehrwertsteuer : Euro Davon entfallen auf Eigenhonorar Euro Fremdhonorar Euro Zahl der Inhaber Zahl der Teilhaber Jahreslohn- und Gehaltssummen (brutto) für alle angestellten Mitarbeiter (Angaben wie bei der Verwaltungs-BG): Euro Jahresbruttovergütung an freie Mitarbeiter: (ohne eigene Berufs-Haftpflichtversicherung) Euro Jahreshonorarsumme/-vergütung für im eigenen Namen, z.b. an selbstständige Büros/Sonderfachleute vergebene Aufträge: (mit eigener Berufs-Haftpflichtversicherung Euro Eigenhonorar= Honorarumsatz aus Leistungen, die durch das versicherte Büro einschließlich freier Mitarbeiter (ohne eigene Berufshaftpflichtversicherung) selbst erbracht werden. Fremdhonorar= Honorarumsatz aus Leistungen, die an andere selbstständige Büros (mit eigener Berufs-Haftpflichtversicherung) weiter vergeben werden. Zusatzrisiken / Besondere Versicherungen: 1. Haus und Grundbesitz Werden jährliche Miet-/ Pachteinnahmen aus Häusern und Grundstücken erzielt, die in vollem Umfang abvermietet oder verpachtet sind und sollen diese mitversichert werden? Ja Nein Wenn ja bitte angeben: Bebaute Grundstücke Lage (Ort, PLZ, Haus-Nr.): Bruttojahresmiete-/Pachteinnahme: Euro Unbebaute Grundstücke Anzahl: Lage (Ort, PLZ, Haus-Nr.): Die Versicherungssummen sollen betragen: Personenschäden EUR EUR EUR Sonstige Schäden EUR EUR pauschal (Sach- u. Vermögensschäden) Mitversicherung von Asbestschäden: Ja Nein Besitzen Sie bzw. einer Ihrer Arbeitnehmer eine spezielle Zulassung / Schein nach TRGS 519? Ja Nein Ort und Datum Unterschrift BEREICHSLEITUNG ARCHITEKTEN & BAUINGENIEURE EVELYN HOFFMANN OSTERATHER STR. 6, NEUSS, TELEFON: / , TELEFAX: / , hoffmann@sosna-comp.de HANDELSREGISTER: SOSNA COMP. GMBH & CO.KG, AMTSGERICHT NEUSS HRA 6241 KOMPLEMENTÄRIN: SOSNA COLL. VERWALTUNGS-GMBH, AMTSGERICHT NEUSS HRB GESCHÄFTSFÜHRER: VOLKER SOSNA IHK REGISTRIERUNGSNUMMER D-KREK-BNFNN-55 5