Niederfeld-Magnetresonanztomographie bei Rheumatoider Arthritis

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1 Niederfeld-Magnetresonanztomographie bei Rheumatoider Arthritis B. Ostendorf, E. Edelmann, H. Kellner, A. Scherer für die Kommission Bildgebende Verfahren der DGRh* Federführender Autor ( ) Korrespondenzadresse Priv. Doz. Dr. med. Benedikt Ostendorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Rheumazentrum Düsseldorf Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Moorenstr. 5, Düsseldorf Tel: , Fax: ostendorf@med.uni-duesseldorf.de Dr. med. Edmund Edelmann Rheumatologisch-Osteologische Schwerpunktpraxis Lindenstrasse 2, Bad Aibling Tel.: , Fax: edmund.edelmann@t-online.de Prof. Dr. med. Herbert Kellner Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie und Ärztlicher Leiter Abteilung Rheumatologie KH Neuwittelsbach Romanstr München Tel.: , Fax: hk@prof-dr-kellner.de Priv. Doz. Dr. med. Axel Scherer Institut für diagnostische Radiologie Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Moorenstr. 5, Düsseldorf Tel: , Fax: scherera@uni-duesseldorf.de *Vorsitzende der Kommission: Kellner H. (Vorsitzender), Backhaus M. (Stellvertreterin) Interessenkonflikt: Die korrespondierenden Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Schlüsselwörter Bildgebende Verfahren Niederfeld-Magnetresonanztomographie - Rheumatoide Arthritis Hand - Handgelenk -Fuß Keywords Diagnostic imaging Low-field magnetic resonance imaging Rheumatoid Arthritis - Hand Wrist Foot Acknowledgement: PD Dr. Marina Backhaus, Prof. Dr. Jürgen Braun, PD Dr. Martin Rudwaleit; PD Dr. Dirk Sandrock, PD Dr. Wolfgang Schmidt; PD Dr. Johannes Strunk; Dr. Siegfried Wassenberg 1

2 Zusammenfassung Abstract Als Schnittbildverfahren erlaubt die MRT eine dreidimensionale Darstellung von Muskulatur, Bändern, Sehnen, Kapsel, Synovialis und Kochen in hochauflösender Qualität. Durch die Applikation von Kontrastmittel (Gadolinium-DTPA) ist ferner eine Aktivitätsbeurteilung möglich und dadurch die Differenzierung zwischen aktiven und chronisch entzündlichen Veränderungen. Der Nachweis des Knochenmarködems in der MRT kann als Prognosefaktor gedeutet werden. Aufgrund dieser Vorteile wird die MRT immer mehr zur Frühdiagnostik von entzündlichen Gelenkerkrankungen eingesetzt. Semi-quantitative Scores zur Auswertung und Befundgraduierung sind bereits entwickelt worden und im klinischen Einsatz. Da MRT- Untersuchungstechniken stabil reproduzierbar sind, können sie für die in der Rheumatologie so relevanten Verlaufsuntersuchungen praktikabel abgerufen werden. Therapieansprechen oder Progression können somit adäquat abgebildet werden. Dedizierte Niederfeld-MRT-Geräte mit einer Feldstärke von 0.2 Tesla sind seit Anfang der 90er Jahre bekannt und stellen inzwischen für die Rheumatologie eine neue Untersuchungsoption dar. Kleinere, offene Geräte mit niedrigeren Anschaffungs- und Unterhaltkosten, sowie ein - durch das Gerät selbst bedingt - deutlich besserer Komfort und damit höhere Akzeptanz durch den Patienten einerseits, als auch bessere Daten vom Niederfeld-MRT im Vergleich zum Hochfeld-MRT bei RA andererseits, unterstreichen den zunehmenden Stellenwert dieser bildgebenden Methode. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), vertreten durch die Kommission Bildgebende Verfahren, trägt dieser Entwicklung in der Verfassung von Empfehlungen und Standards für die Durchführung der Niederfeld-MRT und deren Beurteilung Rechnung und fasst die wichtigsten Informationen zur Technik, sowie zu den klinischen Indikationen zusammen. Summary: MRI as a cross-sectional image procedure allows an three-dimensional representation of musculature, ligaments, tendons, capsules, synovial membranes, bones and cartilage with high resolution quality. An activity assessment is further possible by application of contrast medium (Gadolinium-DTPA), differentiating active and chronic inflammatory processes. The evidence of a bone marrow edema detected by MRI can be interpreted as a prognostic, respectively predictive factor. On the basis of these advantages, MRI is being more and more employed in early diagnosis of inflammatory joint diseases. Semi-quantitative scores for analysis and grading of findings have already been developed and are in clinical use. Because MRI technical performances are invariably reproducible, they can be practically retrieved in 2

3 the course of examination which is particularly relevant in Rheumatology. Therapy response or progression can thus be adequately displayed. Open, dedicated low-field MRIs with a low signal area of 0.2 Tesla are known since the 90s and by now present new MRI examination options for patients and rheumatologists. Smaller devices with lower acquisition and maintenance expenses as well as considerable more convenience due to the device itself are followed by a higher subjective acceptability by the patients on the one hand and objectively denser and more comparable data records of lowfield MRI scans of RA on the other hand, which underline the significance of this new technical method. The German Society for Rheumatology (DGRh), represented by the Committee "Diagnostic Imaging", meets this development with the release of recommendations and standards for the procedures of low-field MRI and their scoring and summarizes the most important technical data and information on clinical indications. Einleitung Die bildgebende Diagnostik stellt neben der Labordiagnostik die zweite apparative Säule in der Diagnostik entzündlich-rheumatischer Gelenkerkrankungen dar. Ihr diagnostischer Stellenwert, insbesondere bei der Frühdiagnostik und der Therapiekontrolle, respektive Krankheitsmonitoring, hat sich in den vergangenen Jahren durch die Implementierung neuer bildgebender Verfahren, wie der Arthrosonografie, einschließlich Duplexsonografie bzw. Power-Doppler und der Magnetresonanztomografie (MRT) deutlich gesteigert [12]. Die sensitive und genaue Erfassung typischer Pathologien, sei es weichteilig (Synovialitis) oder knöchern (Knochenmarködem, Erosion), dies führend am Beispiel der der Rheumatoiden Arthritis (RA), die technische Weiterentwicklung, sowie die mittlerweile vereinfachte und standardisierte Befundinterpretation haben inzwischen zu einer breiteren Anwendung der MRT, respektive zu neuen, relativen Indikationen in Klinik und Praxis als auch bei Therapiestudien geführt [15]. Allerdings schränken Kontraindikationen, wie z.b. Herzschrittmacher, etc. sowie Faktoren wie Klaustrophobie, hohe Kosten und nicht zuletzt auch die für betroffene Rheumapatienten oft unbequeme Lagerung der Patienten in der Tunnelröhre den Einsatz der Hochfeld-MR- Tomografie bislang in der Rheumatologie ein. Die beschriebenen Probleme können eventuell durch den Einsatz von Niederfeld MRT- Systeme gelöst werden. Diese Geräte sind deutlich kleiner und lassen sich somit leichter in Klinik und Praxis implementieren. Sie verfügen heutzutage über eine hohe Bildqualität und sind daher auch für rheumatologische Fragestellungen geeignet, die bislang den Hochfeld- Systemen vorbehalten waren [5]. Damit eröffnet sich die Möglichkeit eines breiteren Einsatzes der MRT für die Rheumatologie, nicht zuletzt da Lagerungskomfort und bessere Akzeptanz seitens der Patienten auch wiederholte Nachuntersuchungen zur Therapiekontrolle ermöglichen [3]. 3

4 Diese technische Weiterentwicklung und entsprechende Anpassungen für rheumatologische Indikationen als auch eine immer validere wissenschaftliche Datenlage im Vergleich zu den bislang praktizierten Hochfeld-MRT-Messungen [20] unterstreichen den Stellenwert und die Perspektive dieses neuen bildgebenden Verfahrens für die Rheumatologie. Systembeschreibung der Niederfeld-Magnetresonanztomografie Niederfeld-MR-Tomografen arbeiten mit Permanent-Magneten mit einer Feldstärke von < 1.0 Tesla (T). Am häufigsten sind Systeme mit 0.2 T im Einsatz, die sich im Vergleich zur Hochfeld-MRT auf einer minimalen Grundfläche bei einem niedrigen Gewicht von 1-2 Tonnen ohne höhergradige Abschirmungsmaßnahmen einfach und ohne größere Umbaumaßnahmen installieren lassen. Zum Teil besitzen die Geräte bereits einen integrierten Faraday Käfig oder der Magnet ist von einem modularen Abschirmpavillon umgeben. Wie bei Hochfeldtomografen muss der Anwender einen kontrollierten Zugangsbereich um das Gerät einrichten und abgrenzen (in ca. 1 Meter Abstand um das Gerät = 0,5 mt Bereich). Dieser Bereich ist jedoch vergleichsweise klein und Gefahren, dass metallische Gegenstände geschossartig vom Magneten angezogen werden, sind durch die niedrigere Magnetstärke gering. Für den Anwender stehen heutzutage halb offene Systeme und dedizierte Niederfeld- MRT-Geräte für periphere Gelenke, bei denen nur die zu untersuchende Gelenkregion im Magneten positioniert wird, zur Verfügung [1]. Hiervon abzugrenzen sind die in Europa kaum verbreiteten sogenannten Plug n' Play Geräte. Es handelt sich dabei um fahrbare kleinste MRT-Einheiten, die allerdings in der Feldstärke, Sequenzvielfalt und der Bildqualität deutlich hinter den zuvor genannten Verfahren zurückstehen und daher nicht empfohlen werden können [1]. Abb. 1: Dedizierter Niederfeld-MR-Tomograf (C-Scan, Fa. Esaote Biomedica Deutschland GmbH) an der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf. M = Magnet- und Elektronikeinheit mit Permanentmagneten. Ö = Magnetöffnung für die Extremitäten; B = Bedienungseinheit; P = Patientenliege, G = Grenzlinie für den Bereich des Magnetfeldes, F = Fußstütze. Patientenkomfort Durch das offene Design der Niederfeld-Tomografen können auch klaustrophobische Personen problemlos untersucht werden. Die Lagerung erfolgt auf flexibel verstellbaren Patientenliegen überwiegend in Rückenlage. Bei den gelenkdedizierten Verfahren ist der Patient während der Untersuchung außerhalb des Magneten und nur die zu untersuchende 4

5 Extremität wird im Gerät positioniert (Isozentrum). Durch die offene Konfiguration ist ein direkter Blick- und Sprechkontakt mit dem Patienten während der gesamten Untersuchung möglich. Die Geräuschentwicklung durch die Gradientenschaltungen ist im Vergleich zu Hochfeldsystemen extrem niedrig. Technische Leistungsmerkmale Je nach System beträgt die maximale Gradientenfeldstärke zwischen 10 bis 20 mt/m, die minimale Anstiegszeit liegt zwischen µs. Der maximale homogene Bildausschnitt beträgt je nach verwendeten Spulen zwischen 10 bis 20 cm. Der kleine Bildausschnitt wird zum Teil durch eine flexible Positionierung der Extremität im Magneten, welche in Echtzeit am Monitor beobachtet werden kann und eine optimale Positionierung im Messfeld ermöglicht, ausgeglichen. Für die Untersuchung von peripheren Gelenken stehen ergonomisch geformten Spulen zur Verfügung, wobei anzustreben ist, dass die Spulengröße mit dem Volumen des Untersuchungsbereichs vergleichbar ist und eine gute Ruhigstellung durch Auspolsterung erreicht wird. Aufgrund der besseren Bildqualität sollten überwiegend Dual Phased Array- (DPA) Spulen eingesetzt werden. Abb. 2: Niederfeld-MRT Spulensysteme (Fa. Esaote Biomedica Deutschland GmbH) a) Handspule; b) Kniespule; c) DPA-Fußspule; d) DPA-Handspule; e) Lagerungsbeispiel in DPA-Handspule und f) DPA- Fußspule. Untersuchungsprotokolle Es sind je nach Modell maximale Auflösungen in der Bildebene zwischen 0,4 mm bis 0,6 mm für eine T1-gewichtete Spinecho-Sequenz bzw. eine dreidimensionale Gradientenechosequenz mit einem field of view (FoV) von cm und einer 256 bzw. 512 Messmatrix verifiziert. Die Bildqualität, die mittlerweile mit diesen Sequenzen erreicht werden, ermöglicht eine gute diagnostische Zuverlässigkeit der Niederfeld-Systeme. Wissenschaftliche Untersuchungen zur Niederfeldtechnologie in der Rheumatologie belegen eine hohe Sensitivität, Spezifität und Reliabilität [20] (siehe Kapitel: Indikationen und potentieller Stellenwert der Niederfeld-MRT bei RA). Für den klinischen Untersuchungsbetrieb sind meist optimierte Untersuchungsprotokolle vorinstalliert. Folgende Sequenzen sind in der Regel verfügbar: T1 und T2 Spinecho- 5

6 Sequenzen, T2 Turbo Spinecho-Sequenzen, Protonendichte gewichtete Sequenzen, Gradientenecho-Sequenzen, Sequenzen zur Fettunterdrückung (STIR = short tau inversion recovery), dreidimensionale Sequenzen. Zusätzlich werden Aufrüstung zur Subtraktion sowie kinematischen und dynamischen Untersuchungen angeboten. Aufgrund der verschiedenen Gerätehersteller können die Sequenzen bzw. deren Akronyme nicht im Detail benannt werden. Folgende Untersuchungsprotokolle für die Hand bzw. Fußuntersuchung haben sich jedoch bewährt (Tab. 1): - Messung von mindestens 4 Sequenzen, wobei 2 unterschiedliche Schichtorientierungen, vor allem axial und coronar an der Hand und je nach Fragestellung (z.b. Pathologien der Achillessehne) auch sagittal am Fuß angewendet werden sollten. - Zwingend sollte eine gleich positionierte Sequenz vor und nach Kontrastmittelgabe sowie eine fettunterdrückte Wichtung (STIR-Sequenz) angefertigt werden. - Für eine Volumenakquisition empfiehlt sich eine isotrope Gradienten-Echo Sequenz (GE), welche für Multi Planare Rekonstruktionen (MPR) geeignet ist. Sofern die dreidimensionale GE-Sequenz in T1-Kontrast akquiriert worden ist, kann diese Sequenz vor und nach Kontrastmittelgabe wiederholt und rekonstruiert werden. - Die Schichtdicke der zweidimensionalen Sequenzen sollte nicht größer als 3 mm sein bei einem den anatomischen Verhältnissen angepassten Bildausschnitt. Hierbei sollten entweder der Carpus, inklusive Metacarpophalangeal (MCP) -Gelenke, bzw. der Tarsus inklusive Metatarsophalangeal (MTP) -Gelenke oder die distalen (DIP) und proximalen (PIP) Fingergelenke bzw. Zehengelenke abgebildet werden. - Als Kontrastmittel (KM) werden Gadolinium-Präparate verwendet. Neben einer Standarddosierung von 0,2 ml/kg Körpergewicht (KG) finden auch höhere Dosierungen von bis zu 0,4 ml/kg KG Anwendung, damit sich trotz der geringen Feldstärke eine gute Kontrastierung ergibt. - Messbeginn ist im Durchschnitt 5 min. nach Injektion des KM. - Um Bewegungen zu Vermeiden sollte vor Untersuchungsbeginn zur Applikation von KM eine Venenverweilkanüle gelegt werden. - Die durchschnittliche Untersuchungszeit beträgt, unabhängig von der untersuchten Gelenkregion, jedoch in Abhängigkeit von der Anzahl der durchgeführten Sequenzen ca min, wobei der Zeitaufwand für die Lagerung des Patienten nicht mitgerechnet ist. 6

7 Tab. 1 Untersuchungsprotokoll (Niederfeld-MRT) für periphere Gelenke (z.b. Hand, Fuß) Spule Dedizierte Gelenkspule Sequenzen Koronare T1 Wichtung vor KM Fettunterdrückte STIR vor KM (Turbo)-3D Gradienten Echo T1 Wichtung nach KM (hochauflösend) mit multiplanarer Rekonstruktion in drei Schichtebenen Koronare T1 Wichtung nach KM Axiale T1 Wichtung nach KM Schichtdicke 1-3 mm FoV (field of view) Geräteabhängig, max. mögliches FoV wählen Abb. 3: Niederfeld-MRT des Carpus und der MCP-Gelenke der rechten Hand bei einem 54 jährigem Patienten mit früher RA (Krankheitsdauer: 6 Monate): a) In der koronaren STIR-Sequenz (Bildausschnitt MCPII-IV) erkennt man ein ausgedehntes Knochenmarködem im Caput Os metacarpale III und IV (Pfeile). Normales Knochenmarksignal in MCP II. In der axialen 3D-Gradientenechosequenz vor b) und nach KM-Gabe c) Nachweis einer stark anreichernden Synovialitis in den MCP-Gelenken III-V (Pfeilspitzen) sowie einer infiltrativen Pannusbildung mit knöcherner Erosion mit Verlust des zirkulären Kortikalissignals am MCP IV- Köpfchen (Doppelpfeilspitze). 7

8 Abb. 4 Niederfeld-MRT des rechten Vorfußes bei einer 21 jährigen Patientin mit früher RA (Krankheitsdauer: 3 Monate): a) In der koronaren STIR-Sequenz erkennt man ein ausgedehntes Knochenmarködem im Caput Os metatarsale IV und weniger stark auch III (Pfeile), sowie den Basen der Grundglieder. Normales Knochenmarksignal in MTP I und II. In der coronaren (b, c) und axialen 3D-Gradientenechosequenz (c, d) jeweils vor und nach KM-Gabe Nachweis einer stark anreichernden Synovialitis in den MTP-Gelenken III und IV (Pfeilspitzen) sowie einer infiltrativen Pannusbildung mit knöcherner Erosion mit Verlust des zirkulären Kortikalissignals am MTP IV-Köpfchen (d, Doppelpfeilspitze). Vor- und Nachteile der Niederfeld-MRT im Vergleich zur Hochfeld MRT Vorteile: Höhere Akzeptanz durch den Patienten Auch für Kinder geeignet. Einfache Bedienbarkeit. Niedriger Geräuschpegel Offene Bauweise mit bequemer Untersuchungsposition des Patienten Geringe vorbereitende bauliche Maßnahmen Geringer Platzbedarf Geringere Anschaffungsosten Geringere Betriebskosten Nachteile: Etwas geringere Bildqualität und Auflösung Nicht alle Messsequenzen verfügbar (keine T1-Fettsättigung) Längere Messzeiten Kleinerer Bildausschnitt (Field of View (FoV)) Darstellung z.b. der gesamten Hand zeitaufwändiger (zwei MRT-Untersuchungen notwendig, die dann zusammengesetzt werden) Vergütung nicht bei allen Patienten bzw. Untersuchungen gesichert Indikationen und potentieller Stellenwert der Niederfeld-MRT in der Rheumatologie (am Beispiel Rheumatoide Arthritis) Die Vorteile der MRT in der sensitiven Erfassung entzündlicher Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen haben in den letzten Jahren zu neuen relativen Indikationen in Klinik und Praxis und auch bei Therapiestudien geführt. War die MRT im diagnostischen Algorithmus der RA bislang in Ausnahmefällen, respektive bei zweifelhaften Befunden indiziert gewesen [12], so wird sie heutzutage immer häufiger bei der Frühdiagnostik, zur Differenzialdiagnostik und in der Abschätzung der Prognose (Nachweis des 8

9 Knochenmarködems) sowie der Möglichkeit Therapieresponse oder Non-Response frühzeitig im Krankheitsverlauf abzubilden, eingesetzt. Wie es für die Hochfeld-MRT durch zahlreiche Studien belegt ist, ergeben sich inzwischen auch diese Indikationen für die Niederfeld-MRT: Frühdiagnostik: Genauso sicher wie mit der Hochfeld-MRT können entzündliche Weichteilveränderungen wie z.b. die Synovialitis als pathomorphologisches Charakteristikum der frühen RA abgebildet werden [5]. Aufgrund der hohen Sensitivität für erosive Veränderungen gegenüber der konventionellen Radiologie gelingt mit der Niederfeld-MRT somit oft die strukturelle Diagnosesicherung der frühen RA [13]. Verlaufskontrolle: Erste longitudinale MRT-Untersuchungen bei Therapiestudien mit langwirksamen Basistherapeutika oder anti-tnf-alpha-therapie konnten den Stellenwert der Niederfeld-MRT-Technik für das Therapiemonitoring bestätigen [19]. Ausreichende Daten zur Intra- bzw. Interobservervarianz liegen für Verlaufsuntersuchungen von Niederfeld-MRT- Messungen noch nicht vor, ebenso fehlen derzeit noch exaktere Untersuchungen zu KM- Enhancementänderungen unter Therapie durch dynamische MRT-Untersuchungen. Scoring: Modifizierte Analyse-Scores des RAMRIS für Niederfeld-MRT Geräte mit reduziertem FoV (z.b. MagneVU Carlsbad, CA, USA) sind jüngst publiziert worden [9]. Scoring bzw. Dokumentationsbögen für MRT-Hand- und Fußauswertungen wurden jüngst für die Niederfeld-MRT entwickelt und in Studienprotokollen getestet und evaluiert [16]. Synovialitis: Entzündliche Veränderungen der Synovialmembran sind an der Hand bzw. den Fingergelenken gut mit der Niederfeld-MRT visualisierbar und nach KM-Gabe abgrenzbar und hinsichtlich der Aktivität (KM-Enhancement) zu beurteilen [7]. Wichtig ist die Beurteilung der Topographie und Ausdehnung der Synovialitis im Gelenk, welche durch die freie Wahl der Schichtebene auch mit der Niederfeld-MRT besonders gut möglich ist. Das Ausmaß der Synovialitis ist quantitativ und semiquantitativ messbar. Semiquantitative Scoring-Methoden wie der RAMRIS sind bisher nur in wenigen Studien mit Niederfeld-MRT eingesetzt worden [6, 17]. Tendinitis / Tendovaginitis / Tenosynovitis: Bänder und Sehnen stellen sich in sämtlichen MRT-Sequenzen mit niedriger Signalintensität dar und können sowohl an kleinen und großen Gelenkstrukturen mit der Niederfeld-MRT sicher beurteilt werden. Bei rheumatologischen Erkrankungen kann es durch eine entzündliche Mitbeteiligung in der T1-Wichtung nach KM- Gabe zu einer umschriebenen oder diffusen Signalintensitätszunahme und Verdickung der Sehnenscheiden kommen, wobei eine exsudative von einer proliferativen Entzündung unterschieden werden kann. Eine semi-quantitatives Scoring von entzündlichen Veränderungen der Sehnenscheiden, welche durchaus als Frühzeichen der RA zu werten sind [2], wird durch den RAMRIS Score nicht abgedeckt. Für das Hochfeld-MRT wurde daher von verschiedenen Arbeitsgruppen bereits Vorschläge für semi-quantitativen Tenosynovitis- Score [10]. Enthesitis: Entzündliche Weichteilveränderungen wie z.b. die Enthesitis können mit der Hoch- und Niederfeld-MRT adäquat erfasst werden [8]. Knorpel: Bei kleinen Gelenken, wie z.b. den Fingergelenken bei RA, ist die direkte Erfassung des Knorpels und seiner Pathologien auch in 3D-Gradienten-Echo Technik 9

10 unzuverlässig und kann daher nicht empfohlen werden. Knorpelveränderungen an grösseren Gelenken wie z.b. dem Kniegelenk können mit dedizierten Spulen im Niederfeld-MRT ähnlich wie beim Hochfeld-MRT sicher erfasst werden. Knochenmarködem: Hochfeld-MRT-Studien aus neuerer Zeit konnten zeigen, dass Patienten die Knochenmarködeme im Bereich von Finger- und Handgelenken zu Beginn der Erkrankung aufwiesen, im Verlauf dort entsprechend - sei es in der MRT als auch später im konventionellen Röntgen - Erosionen entwickeln [11, 14]. Dem Knochenmarködem kommt daher eine hohe prognostische, respektive prädiktive Bedeutung zu. Aufgrund der geringeren Feldstärke der Niederfeld-MRT wird aber das Knochenmarködem, welches sich in der STIR- Sequenz als hyperintenses, fleckiges Signal im Markraum zeigt, häufiger schwächer und nicht immer in ausreichender Qualität abgebildet [5]: Vergleichende Untersuchungen zwischen Hoch- und Niederfeld-MRT konnten eine sehr gute Übereinstimmung für die sensitive Erfassung von Erosionen (93%) und Synovialitis (90%) zeigen, beim Knochenmarködem lag die Übereinstimmung nur bei 39%. Aufgrund der prognostischen Relevanz des Knochenmarködems ist die geringere Sensitivität bei erhaltener Spezifität daher als limitierender Faktor bei der Niederfeld-MRT zu werten [5]. Knochenmarködeme können sich unter antirheumatischer Therapie (Basistherapeutika, Biologicals) signifikant verringern; diese Veränderungen können auch mit der Niederfeld-MRT erfasst werden [19]. Erosionen: Erosive Veränderungen werden auch mit der Niederfeld-MRT im Vergleich zum konventionellen Röntgen sensitiver, d.h. auch in der Regel eher im Krankheitsverlauf erfasst [3]. Die Sensitivität, das heißt die frühzeitige Erfassung von Erosionen ist hierbei eng an die Größe des Bildausschnitts (FoV) gekoppelt. Hochauflösende CT-Untersuchungen konnten im Vergleich exakt die Topographie von Erosionen an Hand- und Fingergelenken aus Niederfeldmessungen bestätigen [3]. Bei gleichem Bildausschnitt zeigen sich für die Darstellung von Erosionen an Hand- und Fingergelenken keine signifikanten Unterschiede zwischen Nieder- und Hochfeld-MRT [20]. Kontraindikationen der Niederfeld-MRT Herstellerseitig gelten in der Regel die gleichen Kontraindikationen, allgemeinen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen wie bei Hochfeldtomografen. Im Einzelfall muss beim Hersteller die MRT-Tauglichkeit der diversen Fremdmaterialien erfragt werden. Da sich bei dedizierten Niederfeldtomografen oftmals jedoch nur ein Gelenk und nicht der gesamte Patient im Magneten befindet, werden erweiterte Zugangsbedingungen in Zukunft diskutiert werden müssen. Größere Tätowierungen können, wenn Sie im FoV der Untersuchung liegen können - ähnlich wie bei der Hochfeld-MRT - Kontraindikationen darstellen, da das Risiko der Hautverbrennung besteht. Die Applikation von KM (Gadolinium) setzt heutzutage die Beachtung einer normalen Nierenfunktion bei dem in der MRT zu untersuchenden Patienten voraus, da die Entwicklung einer systemischen nephrogenen Fibrose bei niereninsuffizienten Patienten potentiell möglich ist [18]. 10

11 Erforderliche Qualifikation Derzeit ist das Niederfeld-MRT für die Anwendung in der GKV nicht zugelassen. Die ansonsten für die Anwendung von Hochfeld-MRT Geräten erforderliche Weiterbildung in der Radiologie, bzw. die Zusatzweiterbildung in der fachgebundenen Magnetresonanztomographie (Musterweiterbildungsordnung Stand 12/2007 ermöglichen damit in der GKV nicht das Betreiben eines Niederfeld-MRT. Niederfeld-MRT- Untersuchungen können jedoch im PKV-Bereich durchgeführt werden. Umfassende Curricula wie sie seit knapp 10 Jahren von Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC ), dem Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie (BVO) und der Gesellschaft für Kernspintomografie in der Medizin (GEKEM) angeboten werden, sind geeignet, sich das für den Betrieb und die Diagnostik mit Niederfeld-MRT erforderliche Wissen anzueignen. Das zusätzlich erforderliche Wissen für rheumatologische Fragestellungen und Befundungen sollte über entsprechend rheumatologisch ausgerichtete MRT-Fortbildungen erworben werden. Kosten / Honorierung Gerätekosten belaufen sich je nach Gerätetypus und Anbieter zwischen Honorierung (GKV): In der Bundesrepublik ist die Niederfeld-MRT noch nicht für gesetzlich versicherte Patienten zugelassen kann deshalb nicht abgerechnet werden. Honorierung (PKV): GOP 5729: MRT eines oder mehrerer Gelenke = , GOP 5731*: ergänzende Serie (z.b. nach KM-Gabe) = GOP 5732*: Zuschlag für Positionswechsel oder Spulenwechsel = GOP 5733: Zuschlag für computergesteuerte Analyse(z.B. 3-D-Rekonstruktion) = 46,63 GOP 344*: intravenöse Einbringung eines KMs (<10min) = Summe ohne KM-Kosten: = KM-Kosten werden weitergeleitet und liegen zwischen ca. 81 (10ml Magnevist ) und 146 (30 ml Magnevist ). Dosierung nach Körpergewicht (0.2ml/kg/KG) * = entsprechende GOP 5731, 5732 u. 344 kommen insbesondere bei KM-Gabe zur Abrechnung. 11

12 Zusammenfassung Die Niederfeld-MRT-Technologie stellt aufgrund der bekannten Vorteile (z.b. hoher Patientenkomfort, kostengünstiger, geringer Platzbedarf, einfachere Durchführung) eine große Bereicherung im diagnostischen Armentarium für den Rheumatologen dar. Indikationen für den Einsatz der MRT-Diagnostik liegen insbesondere bei der Frühdiagnostik von Synovialitis, Ödem und Erosion. Das Ödem gilt inzwischen als Prädiktor zur Abschätzung der sich mit großer Wahrscheinlichkeit daraus entwickelnden Erosivität, respektive somit einer Prognose Auch im Verlauf detektiert die MRT untersucherunabhängig - Therapie-Response und auch Non-Response sensitiver als andere bildgebende Verfahren. Der Stellenwert der MRT-Diagnostik - hier am Beispiel der Niederfeld-MRT - wird daher in den kommenden Jahren stetig steigen. Unsere Aufgabe als Rheumatologen ist es, diese neuen bildgebenden Verfahren in unseren diagnostischen Algorithmus sinnvoll zu integrieren. Die DGRh, in Form der Kommission Bildgebende Verfahren und die Rheuma-Akademie werden durch Fortbildungsveranstaltungen, Publikationen und gemeinsame Drittmittelprojekte und Initiativen mit der Industrie einen entscheidenden Beitrag zur Implementierung der MRT- Diagnostik in die Rheumatologie in Klinik und Praxis leisten können. 12

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