des Pflegestärkungsgesetzes (PSG)

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2 Impressum Herausgeber: Liga der freien Wohlfahrtspflege in Baden-Württemberg e.v. Stauffenbergstr. 3, Stuttgart Telefon: 0711 / Fax: 0711 / info@liga-bw.de Web:

3 Inhaltsverzeichnis Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) mit den Neuerungen des Pflegeneuausrichtungsgesetzes (PNG) und des Pflegestärkungsgesetzes (PSG). 3 Über diese Broschüre... 3 Grundsätzliches zu den Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes... 4 Leistungen der Pflegeversicherung... 4 Stufen der Pflegebedürftigkeit nach 15 SGB XI... 5 Begutachtung und Fristen nach 18 SGB XI... 5 Anspruch auf Pflegeberatung nach 7ff SGB XI... 6 Leistungen bei häuslicher Pflege... 6 Pflegesachleistung und Pflegegeld... 6 Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach 123, 45a, b SGB XI... 7 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach 45 b SGB XI... 8 Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach 39 SGB XI Pflegehilfsmittel 40 SGB XI Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes 40 SGB XI Besondere Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen 38 a u. 45 e SGB XI Teilstationäre Pflege 41 SGB XI Kurzzeitpflege 42 SGB XI Vollstationäre Pflege Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe 43 a u. 38 SGB XI Leistungen für Pflegepersonen nach 44 SGB XI Zusammenfassung: Leistungen der Pflegeversicherung in Bezug auf ambulante Dienste... 14

4 3 Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) mit den Neuerungen des Pflegeneuausrichtungsgesetzes (PNG) 1 und des Pflegestärkungsgesetzes (PSG) Über diese Broschüre Dieses Praxishandbuch ist eine Initiative des Liga-Ausschusses Psychiatrie und Behindertenhilfe und soll insbesondere dem ambulanten Bereich der Behindertenhilfe und Psychiatrie als Orientierung dienen. Beschrieben sind die wesentlichen und für den ambulanten Bereich relevanten Elemente des Pflegeversicherungsgesetzes. Dabei haben sowohl die Veränderungen im Rahmen des Pflegeneuausrichtungsgesetzes (PNG) zum 01. Januar 2013 als auch die Veränderungen aufgrund des Pflegestärkungsgesetzes I (PSG) zum 01. Januar 2015 Einfluss gefunden. Wir möchten darauf hinweisen, dass der Gesetzgeber eine zweite Stufe des Pflegestärkungsgesetzes zum 01. Januar 2016 plant. Hier werden voraussichtlich der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt. Trotz sorgfältiger Arbeit erheben die Verfasser keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Korrektheit der Daten. Stuttgart, den 29. Januar 2015 Für den Ausschuss Psychiatrie und Behindertenhilfe Thomas Feistauer Landesverband Lebenshilfe Wolfgang Mohn Caritasverband Rottenburg-Stuttgart Hubert Ochs Diakonisches Werk Baden 1 Inhalte sind teilweise übernommen aus: Mein Kind ist behindert diese Hilfen gibt es; Überblick über Rechte und finanzielle Leistungen für Familien mit behinderten Kindern; Katja Kruse 2013

5 4 Grundsätzliches zu den Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes Pflegebedürftigkeit ist in vielen Fällen gesetzlich versichert. Der Anspruch und die Leistungen aus dieser Versicherung sind im Wesentlichen im SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) und den Folgegesetzen geregelt. Diese Gesetz verfolgt nicht das Kostendeckungsprinzip, sondern ist von Beginn an auf eine Anteilsfinanzierung pflegerischer Bedarfe angelegt (vgl. 4 Abs. 2 SGB XI). Im Grundsatz gilt, wer krankenversichert ist, ist automatisch auch bei einer Pflegekasse versichert. Menschen mit einer Behinderung sind in der gesetzlichen Sozialversicherung (Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Rentenversicherung) versichert, sofern sie in einem entgeltlichen Beschäftigungsverhältnis stehen. Soweit sie in einer Werkstätte für behinderte Menschen oder Blindenwerkstätte beschäftigt sind, sind sie auch dann versichert, wenn kein Arbeitsentgelt gezahlt wird. Dies gilt auch für Menschen mit einer Behinderung, die von den Werkstätten als Heimarbeiter beschäftigt werden. Zu den Beschäftigungen zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer Krankheit oder Behinderung bei täglichen Verrichtungen (z. B. bei der Körperpflege oder der Nahrungsaufnahme) pflegerische Hilfe benötigen. Der Hilfebedarf muss in erheblichem Maße und voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Hinweis für ausländische Mitbürger: In Deutschland lebende Ausländer, die Mitglied einer gesetzlichen Pflegeversicherung sind, können die im SGB XI geregelten Leistungen ebenfalls beanspruchen, wenn sie in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre versichert waren (Vorversicherungszeit 33 Abs. 2 SGB XI). Ausländer, die in Deutschland einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung nachgehen, sind pflichtversichert in der gesetzlichen Pflegekasse. Ohne Arbeit ist es für die meisten Ausländer, die aus Staaten außerhalb der Europäischen Union (EU) kommen, nicht möglich eine gesetzliche Pflegeversicherung zu bekommen. Die Neuregelungen des PNG (Pflegeneuausrichtungsgesetz) gelten seit dem 1. Januar Die dort beschriebenen ergänzenden Leistungen haben für Menschen mit Behinderung eine nicht unerhebliche Bedeutung. Hierzu zählen z. B. die höheren Leistungen für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Zu dieser Personengruppe gehören unter anderem Menschen mit geistiger Behinderung, psychischer Erkrankung und Demenzkranke. Seit dem 01. Januar 2015 gilt das PSG (Pflegestärkungsgesetz I). Alle Leistungsbeträge der Pflegeversicherung werden demnach um 4 Prozent erhöht. Für die seit Januar 2013 gültigen Leistungen nach dem Pflegeneuausrichtungsgesetz gilt eine Erhöhung um 2,67 Prozent. Leistungen der Pflegeversicherung Pflegebedürftige Menschen haben Anspruch auf häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege. Das Pflegeversicherungsgesetz räumt der häuslichen Pflege aus Kostengründen den Vorrang ein. Ein Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht daher nur, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Ob und in welcher Höhe Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung bestehen, hängt vom Ausmaß des täglichen Hilfebedarfs ab.

6 5 Stufen der Pflegebedürftigkeit nach 15 SGB XI Die Pflegeversicherung unterscheidet drei Stufen der Pflegebedürftigkeit. Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Pflegestufe II: schwerpflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen müssen. Pflegestufe III: schwerstpflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen. Härtefall Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftige der Pflegestufe III als Härtefall anerkennen, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt. Das Gesetz nennt hierfür eine Krebserkrankung im Endstadium als Beispiel. Für die Feststellung des Pflegebedarfs behinderter Kinder gelten Besonderheiten. Maßgeblich für die Zuordnung zu einer bestimmten Pflegestufe ist hier der über den Hilfebedarf eines gleichaltrigen Kindes hinausgehende zusätzliche Hilfebedarf (z. B. häufigere Mahlzeiten, zusätzliche Körperpflege etc.). Begutachtung und Fristen nach 18 SGB XI Spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags soll die Pflegekasse schriftlich darüber entscheiden, ob dem Antragsteller Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden. Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten über die Feststellung des Grads der Pflegebedürftigkeit übersandt wird.

7 6 Neu ist, dass die Pflegekasse, wenn sie diese Frist nicht einhält, für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen muss. Zuständig für die Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK). Neuerdings können die Pflegekassen auch andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen. Bei einem Hausbesuch wird anhand eines Fragebogens der Pflegebedarf ermittelt. Um sich auf diesen Besuch gezielt vorzubereiten, empfiehlt es sich, ein Pflegetagebuch zu führen, in dem die Hilfen, die der Pflegebedürftige im täglichen Leben benötigt, zeitlich minutiös dokumentiert werden. Anspruch auf Pflegeberatung nach 7ff SGB XI Menschen, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater der Pflegekasse. Dieser gibt Unterstützung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten für pflegebedürftige Menschen. Das Erstgespräch ist der formale Beginn der Pflegeplanung. Es besteht aus einer ausführlichen Anamnese mit beratenden Inhalten, Erstellung einer ersten Pflegeplanung unter Einbeziehung des Pflegebedürftigen und seiner Bezugsperson. Die Pflegekassen haben die Versicherten, ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen und insbesondere über die Leistungen der Pflegekasse in für sie verständlicher Weise zu beraten. Neu ist, dass die Beratung auch von unabhängigen und neutralen Beratungsstellen durchgeführt werden darf. Nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung bietet die Pflegekasse dem Antragsteller entweder einen konkreten Beratungstermin an oder stellt einen Beratungsgutschein aus, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen dieser eingelöst werden kann. Leistungen bei häuslicher Pflege Pflegebedürftigen sind vorrangig Leistungen bei häuslicher Pflege zu gewähren. Voraussetzung hierfür ist, dass der pflegebedürftige Mensch in seinem eigenen Haushalt oder in einem Haushalt gepflegt wird, in dem er aufgenommen worden ist. Pflegesachleistung und Pflegegeld Bei häuslicher Pflege können pflegebedürftige Menschen entweder Pflegesachleistung oder Pflegegeld beanspruchen. Pflegesachleistung heißt, dass professionelle Pflegekräfte die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen. Dies geschieht in der Regel durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst. Neu ist seit 2013, dass mit dem Betrag der Pflegesachleistung auch häusliche Betreuung ( 124 SGB XI) beansprucht werden kann. Darunter fallen verschiedene Hilfen bei der Alltagsgestaltung wie z. B. die Unterstützung bei Hobby und Spiel oder Spaziergängen in der näheren Umgebung. Der Anspruch auf häusliche Betreuung besteht allerdings nur dann, wenn gewährleistet ist, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind. Anstelle der Sachleistung kann der pflegebedürftige Mensch Pflegegeld beantragen, wenn er damit in geeigneter Weise seine Pflege selbst sicherstellen kann, beispielsweise indem er sich durch Ange-

8 7 hörige betreuen lässt. Das Pflegegeld steht dem pflegebedürftigen Menschen zu, der es an die Pflegeperson als finanzielle Anerkennung weitergeben kann. Beide Leistungen können auch kombiniert werden (Kombinationsleistung). Dabei wird auf Antrag die nicht verbrauchte Sachleistung als anteiliges Pflegegeld den Versicherten ausbezahlt. Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach 123, 45a, b SGB XI Beim Pflegegeld und bei der Pflegesachleistung muss seit 01. Januar 2013 zwischen pflegebedürftigen Menschen ohne eingeschränkter Alltagskompetenz und solchen mit eingeschränkter Alltagskompetenz differenziert werden. Hier besteht ein unterschiedlicher Anspruch auf Pflegegeld bzw. Pflegesachleistungen. Es können auch Versicherte, Leistungen beziehen, wenn ihr Pflegebedarf nicht die relevanten Zeitwerte der Stufe I erreicht (sogenannte Pflegestufe 0). Die Feststellung, ob die Alltagskompetenz eines Menschen eingeschränkt ist, erfolgt durch den MDK bzw. durch einen von der Pflegekasse beauftragten Gutachter. Maßgebend ist dabei, ob bestimmte Schädigungen und Fähigkeitsstörungen vorliegen. Dazu zählen z.b. eine Tendenz zum Weglaufen, zu aggressivem Verhalten oder das Verkennen gefährdender Situationen. Derartige Einschränkungen können insbesondere bei Menschen mit einer geistigen Behinderung, psychischen Erkrankung, sowie bei demenzkranken Menschen vorliegen. Pflegesachleistung ab 1. Januar 2015: Pflegestufe Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz monatlich bis zu Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz monatlich bis zu 0 kein Anspruch 231 Euro I 468 Euro 689 Euro II Euro Euro III Euro Euro In Härtefällen erhalten Pflegebedürftige der Stufe III Sachleistungen von bis zu Euro. Pflegegeld ab 1. Januar 2015: Pflegestufe Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz monatlich Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz monatlich 0 kein Anspruch 123 Euro I 244 Euro 316 Euro II 458 Euro 545 Euro III 728 Euro 728 Euro Sachleistung und Pflegegeld können auch kombiniert in Anspruch genommen werden (sogenannte Kombinationsleistung, 38 SGB XI). Das Pflegegeld wird in diesem Fall um den Prozentsatz gemindert, zu dem von der Pflegeversicherung Sachleistungen erbracht werden.

9 8 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach 45 b SGB XI Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz in häuslicher Pflege können neben dem Pflegegeld und der Pflegesachleistung zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen beanspruchen. Die Kosten hierfür werden bei Personen mit einem geringen allgemeinen Betreuungsbedarf (ab 01. Januar 2015 auch für die Pflegestufe 0) einen Grundbetrag in Höhe von 104 Euro monatlich erstattet. Versicherte mit einem erhöhten allgemeinen Betreuungsbedarf können einen erhöhten Betrag in Höhe von 204 Euro im Monat erstattet bekommen. Erstattet werden nur Aufwendungen für bestimmte, im Gesetz aufgelistete Betreuungsangebote. Zu diesen zählen unter anderem besondere Angebote der zugelassenen Pflegedienste im Bereich der allgemeinen Anleitung und Betreuung wie z.b. gemeinsames Lesen, Spielen oder Begleitung bei Spaziergängen. Ab 01. Januar 2015 werden die Betreuungsleistungen um die Möglichkeit ergänzt, niedrigschwellige Entlastungsleistungen in Anspruch zu nehmen. Wird der Betreuungsbetrag in einem Kalenderjahr nicht oder nicht vollständig in Anspruch genommen, kann er in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Ab 01. Januar 2015 können darüber hinaus nicht ausgeschöpfte ambulante Pflegesachleistungen für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwenden (maximal 40 Prozent des Gesamtanspruchs). Die Leistungen können nur von einem dafür anerkannten Dienst erbracht werden. Anerkennungsstelle hierzu sind die Landratsämter. Offene Hilfen / Familienunterstützende Dienste haben, wenn Sie eine FED-Förderung des Landes Baden-Württemberg erhalten, eine automatische Anerkennung. Der Antrag kann von den Betroffenen formlos bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Anspruchsvoraussetzung ist ein erheblicher allgemeiner Betreuungsaufwand, der analog des Kriterienkataloges der Begutachtungsrichtlinie des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK) ermittelt wird (siehe unten). Folgende Bereiche werden überprüft: Orientierung; Antrieb/Beschäftigung; Stimmung; Tag- /Nachtrhythmus; Wahrnehmung und Denken; Kommunikation und Sprache; Situatives Anpassen; Sozial Bereiche des Lebens wahrnehmen. Wird bei einem oder mehreren dieser Bereiche eine Auffälligkeit ermittelt, die auf einer demenzbedingte Störung, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung basiert, besteht ein regelmäßiger und dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf (voraussichtlich für mindestens 6 Monate). Daher wird nach Beantragung dieser Leistungen eine genauere Begutachtung durch den MdK veranlasst.

10 9 Diese Begutachtung orientiert sich verbindlich an den folgenden 13 Punkten: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenzen) 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen/potenziell gefährdenden Substanzen 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben 9. Störung des Tag-/Nachtrhythmus 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliertes emotionales Verhalten 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression Werden zwei dieser Punkte (1-13) bejaht und ist davon mindestens einer aus den Bereichen 1-9, sind die Anspruchsvoraussetzung für den Grundbetrag von 104 Euro pro Monat erfüllt. Werden jedoch zusätzlich mindestens ein weiterer Punkt aus den Bereichen 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 bejaht, besteht der Anspruch auf den erhöhten Betrag von 208 Euro pro Monat. Die Inhalte der so genannten zusätzlichen Betreuungsleistungen und die Preise können frei zwischen ambulantem Dienst und Klient ausgehandelt werden. Hauswirtschaftliche Leistungen und Grundpflegeleistungen sind nicht erstattungsfähig! Denkbar sind Leistungen der allgemeinen Betreuung und Begleitung wie z. B. bei Spaziergängen, Beaufsichtigung oder Beschäftigung, Vorlesen, gemeinsame Spiele, gemeinsames Musizieren usw. Die Abrechnung erfolgt direkt mit dem Anspruchsberechtigten oder über eine Abtretungserklärung direkt mit der entsprechenden Pflegekasse. Anspruchsberechtigt sind auch Betreuungsbedürftige, die (noch) nicht die Kriterien zur Einstufung in die Pflegeversicherung erfüllen.

11 10 Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach 39 SGB XI Ist eine Pflegeperson wegen Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen Gründen an der Pflege gehindert, muss die Pflegekasse (längerer und höherer Leistungsanspruch seit 01. Januar 2015) für längstens sechs Wochen (32 Tage) im Kalenderjahr eine Ersatzpflege bezahlen (sogenannte Verhinderungspflege). Die Aufwendungen hierfür sind unabhängig von der Pflegestufe jährlich auf bis zu Euro begrenzt. Seit 2013 können auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, Verhinderungspflege beanspruchen. Mit dem Geld können Eltern zum Beispiel die tage- oder stundenweise Betreuung ihres behinderten Kindes durch einen familienunterstützenden Dienst finanzieren und sich hierdurch Entlastung im Alltag verschaffen. Wird die Ersatzpflege von einer nicht berufsmäßig tätigen Pflegeperson (dazu zählen Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grade oder in häuslicher Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen lebende Personen) durchgeführt, beschränken sich die Leistungen der Verhinderungspflege auf den Betrag des jeweiligen Pflegegeldes. Zusätzlich kann die Pflegeversicherung in diesen Fällen nachgewiesene Aufwendungen der Ersatzpflegeperson (z.b. Verdienstausfall, Fahrtkosten) übernehmen. Die Leistungen der Verhinderungspflege müssen nicht vier Wochen am Stück, sondern können auch tage- oder stundenweise über das ganze Jahr verteilt in Anspruch genommen werden. Die Hälfte des Pflegegeldes wird während der Inanspruchnahme von Verhinderungspflege weitergezahlt wird. Nehmen Pflegebedürftige die Verhinderungspflege nur stundenweise (für weniger als acht Stunden am Tag) in Anspruch, können sie daneben für diesen Tag das volle Pflegegeld beanspruchen. Seit 01. Januar 2015 ist eine bessere Kombinationsmöglichkeit vorgesehen. 50 % des Leistungsbetrages für die Kurzzeitpflege (d. h. 806 Euro) können auf die Verhinderungspflege übertragen werden. Pflegehilfsmittel 40 SGB XI Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Das sind Hilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des pflegebedürftigen Menschen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Typische Pflegehilfsmittel sind Pflegebetten, Badewannenlifter etc. Die Aufwendungen der Pflegekasse für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (Windeln, Bettschutzeinlagen etc.) sind auf monatlich 40 Euro (bisher 31 Euro) beschränkt. Bei nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln müssen Volljährige je Hilfsmittel eine Eigenbeteiligung von bis zu 25 Euro leisten. Seit 2013 können auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, Pflegehilfsmittel beanspruchen.

12 11 Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes 40 SGB XI Für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes des pflegebedürftigen Menschen (behindertengerechte Ausstattung des Bades, Einbau eines Treppenlifts etc.) können bis zu Euro (bislang Euro) je Maßnahme gewährt werden. Als Maßnahme wird dabei die Gesamtheit der Umbauten oder Beschaffungen bezeichnet, die zum Zeitpunkt der Antragstellung notwendig sind. Auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, können diese Leistungen seit 2013 beanspruchen. Der Gesamtbetrag für eine Wohngemeinschaft wird von bisher Euro auf Euro erhöht. Besondere Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen 38 a u. 45 e SGB XI Für Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen häuslich gepflegt werden, sieht das Gesetz seit dem 30. Oktober 2012 weitere besondere Leistungen vor. Ambulant betreute Wohngruppen sind Wohngemeinschaften von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen, mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung. Pflegebedürftige, die in solchen Wohngruppen leben, erhalten ab dem 01. Januar 2015 neben dem Pflegegeld bzw. der Pflegesachleistung einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich. Dieser Anspruch gilt jetzt auch bereits für die Pflegestufe 0 (bisher erst ab Pflegestufe I). In der Wohngruppe muss eine Pflegekraft tätig sein, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Aufgaben übernimmt. Teilstationäre Pflege 41 SGB XI Ein Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege besteht, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. Pflegestufe Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz monatlich Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz monatlich 0 kein Anspruch 231 Euro I 468 Euro 689 Euro II Euro Euro III Euro Euro Kurzzeitpflege 42 SGB XI Kann die Pflege zeitweise in bestimmten Krisensituationen (z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt) nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. In der Regel sind dies Einrichtungen der

13 12 Altenhilfe, die nicht auf die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit Behinderung ausgerichtet sind. Ab 01. Januar 2015 können grundsätzlich auch geeignete Einrichtungen der Behindertenhilfe Leistungen der Kurzzeitpflege erbringen. Die bisherige Altersgrenze von 25 Jahren entfällt. Häufig können pflegende Angehörige an einer stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme nur teilnehmen, wenn die pflegerische Versorgung und Betreuung des Pflegebedürftigen vor Ort sichergestellt ist. Pflegebedürftige können deshalb neuerdings Kurzzeitpflege in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erhalten, wenn der pflegende Angehörige dort eine Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nimmt und eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen in dieser Einrichtung erforderlich ist. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen (keine Veränderung zum 01. Januar 2015) pro Kalenderjahr sowie einen jährlichen Betrag von Euro (Leistungserhöhung zum 01. Januar 2015) beschränkt. Es besteht jedoch die Möglichkeit, den vollen Leistungsanspruch der Verhinderungspflege (1.612 Euro) auf die Kurzzeitpflege zu übertragen. Der Leistungsanspruch auf Kurzzeitpflege ist jedoch auf längsten acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Auch Betroffene der Pflegestufe 0 (nach 45 a SGB XI) haben zukünftig einen Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege. Vollstationäre Pflege Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Die Aufwendungen der Pflegekasse für die vollstationäre Pflege sind ähnlich wie bei der häuslichen Pflege entsprechend dem Grad der Pflegebedürftigkeit abgestuft und betragen bis zu Euro monatlich (Härtefall Euro). Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe 43 a u. 38 SGB XI Für die Pflege in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe (z. B. in einem Internat) zahlen die Pflegekassen unabhängig von der Pflegestufe maximal 266 Euro im Monat. Sind pflegebedürftige Heimbewohner am Wochenende oder in den Ferien zu Besuch bei ihren Eltern, können sie anteilig für jeden Tag der häuslichen Pflege 1/30 des jeweiligen monatlichen Pflegegeldes ausgezahlt bekommen (bei Pflegestufe III mit einem monatlichen Pflegegeld von 728 Euro also 24,27 Euro pro Tag). An- und Abreisetag zählen dabei jeweils als volle Tage. Leistungen für Pflegepersonen nach 44 SGB XI Die Pflegeversicherung übernimmt Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson. Als Pflegeperson gilt, wer einen pflegebedürftigen Menschen in seiner häuslichen Umgebung nicht erwerbsmäßig pflegt. Während der pflegerischen Tätigkeit ist die Pflegeperson in den Unfallversicherungs-

14 13 schutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen und damit gegen Arbeitsunfälle, Wegeunfälle und Berufskrankheiten, die im Zusammenhang mit der Pflege stehen, versichert. Ist die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig und umfasst die Pflege wenigstens 14 Stunden in der Woche, entrichtet die Pflegeversicherung außerdem Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Bislang musste der maßgebliche Pflegeaufwand bei einem Pflegebedürftigen anfallen. Wer zwei oder mehrere Pflegebedürftige gleichzeitig jeweils unter 14 Stunden pro Woche pflegte, hatte keinen Anspruch auf Alterssicherung. Seit 2013 können rentenrechtlich wirksame Pflegezeiten bei der Pflege von mehreren Pflegebedürftigen addiert werden, wenn bei diesen mindestens die Pflegestufe I anerkannt ist. Die Rentenversicherungsbeiträge werden auch für die Dauer des Erholungsurlaubs der Pflegeperson weitergezahlt. Die Pflegeperson kann sich darüber hinaus freiwillig selbst gegen Arbeitslosigkeit versichern. Beschäftigte, die in einem Unternehmen mit mindestens 15 Mitarbeitern tätig sind und einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegen, haben nach dem Pflegezeitgesetz einen Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeit mit Rückkehrmöglichkeit für die Dauer von bis zu 6 Monaten (Pflegezeit). Die Pflegezeit kann auch in Form einer teilweisen Freistellung erfolgen. Als pflegende nahe Angehörige gelten z.b. Eltern, Ehegatten, Geschwister und Kinder. Auf Antrag gewährt die Pflegekasse in der Regel Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung und übernimmt die notwendigen Beiträge zur Arbeitslosenversicherung. Darüber hinaus sieht das Pflegezeitgesetz für alle Arbeitnehmer unabhängig von der Größe des Betriebes einen Anspruch auf kurzfristige unbezahlte Freistellung von der Arbeit von bis zu 10 Tagen vor, wenn diese erforderlich ist, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen Pflege zu organisieren oder sicherzustellen. Seit 2012 ist es ferner für Berufstätige nach dem Familienpflegezeitgesetz möglich, die Arbeitszeit zu verringern, um einen nahen Angehörigen zu pflegen und gleichzeitig das Arbeitsentgelt aufzustocken. Den Lohnüberschuss kann der Arbeitgeber über ein zinsloses Darlehen finanzieren. Nach Beendigung der Pflegezeit, die maximal zwei Jahre dauern darf, kehrt der Arbeitnehmer zu seiner vollen Stundenzahl zurück. Er erhält dann aber solange weniger Arbeitsentgelt bis der Lohnüberschuss, der während der Pflegezeit angefallen ist, wieder ausgeglichen ist. Auf die Arbeitszeitverkürzung besteht kein Rechtsanspruch. Sind sich Chef und Arbeitnehmer über die Verringerung der Arbeitszeit einig, müssen sie einen Vertrag aufsetzen, der die näheren Einzelheiten regelt.

15 14 Zusammenfassung: Leistungen der Pflegeversicherung in Bezug auf ambulante Dienste Leistungen Die Stufen der Pflegebedürftigkeit nach 15 SGB XI setzen sich zusammen aus pflegerischem und hauswirtschaftlichem Bedarf. Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig Pflegestufe II: schwerpflegebedürftig Pflegestufe III: schwerstpflegebedürftig Wer? Wie? Wieviel? Die Pflege wird bei der Sachleistung ( 36 SGB XI)von anerkannten Pflegediensten mit Versorgungsvertrag nach SGB XI erbracht und nach aktueller Preisvereinbarung für Sachleistungen direkt mit den Pflegekassen abgerechnet. Die Leistungserbringung durch Dienste der Behindertenhilfe ist nur in Kooperation mit einem anerkannten Pflegedienst möglich, da nur dieser abrechnen kann. Hier könnten für die Dienste der Behindertenhilfe Anteile aus dem hauswirtschaftlichen Bedarf in Frage kommen. Bei der Geldleistung ( 37 SGB XI)bekommt der Pflegebedürftige Geld nach der aktuellen Preisvereinbarung für Geldleistungen direkt ausbezahlt und kann sich die Leistung selbst einkaufen. In der Regel bekommen pflegende Angehörige das Geld. Ein anerkannter Pflegedienst muss über Regelbesuche (Pflichtberatungseinsätze) in definierten zeitlichen Abständen die Qualität der Leistungserbringung überprüfen ( 37 Abs. 3 SGB XI). Die Leistungserbringung durch Dienste der Behindertenhilfe ist über Verträge mit den Pflegebedürftigen möglich. Auch hier würde lediglich der Bereich Hauswirtschaft Sinn machen. Bei der Kombinationsleistung werden die beiden vorgenannten Leistungsarten anteilig miteinander verrechnet. Leistungen nach 123 SGB XI (PNG) für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Sachleistung: Ohne Pflegestufe: 231 Euro Pflegestufe I: 468 Euro Euro (= 689 Euro) Wird bei der Sachleistung ( 36 SGB XI) ebenfalls von anerkannten Pflegediensten mit Versorgungsvertrag nach SGB XI erbracht und nach aktueller Preisvereinbarung für Sachleistungen direkt mit den Pflegekassen abgerechnet. Die Leistungserbringung durch Dienste der Behindertenhilfe ist nur in Kooperation mit einem anerkannten Pflegedienst möglich, da nur dieser abrechnen kann. Hier könnten Anteile aus dem hauswirtschaftlichen Bedarf und dem Bedarf an Betreuung in Frage

16 15 Pflegestufe II: Euro Euro (= Euro) kommen. Pflegestufe III: Euro (ohne Zuschlag) Geldleistung: Ohne Pflegestufe: 129 Euro Pflegestufe I: 244 Euro + 72 Euro (= 316 Euro) Pflegestufe II: 458 Euro + 87 Euro (= 545 Euro) Pflegestufe III: 728 Euro (ohne Zuschlag) Bei der Geldleistung ( 37 SGB XI)bekommt der Pflegebedürftige Geld nach der aktuellen Preisvereinbarung für Geldleistungen direkt ausbezahlt und kann sich die Leistung selbst einkaufen. In der Regel bekommen pflegende Angehörige das Geld. Ein anerkannter Pflegedienst muss über Regelbesuche (Pflichtberatungseinsätze) in definierten zeitlichen Abständen die Qualität der Leistungserbringung überprüfen ( 37,3 SGB XI). Die Leistungserbringung durch Dienste der Behindertenhilfe ist über Verträge mit den Pflegebedürftigen möglich. Auch hier würde der Bereich Hauswirtschaft und Betreuung Sinn machen. Bei der Kombinationsleistung werden die beiden vorgenannten Leistungsarten anteilig miteinander verrechnet. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach 45 a (Leistungsvoraussetzung) und 45 b SGB XI bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf. 45 b Zusätzliche Betreuungsleistungen (1) Versicherte, die die Voraussetzungen des 45 a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 104 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 208 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Leistungen können nur von einem dafür anerkannten Dienst erbracht werden. Anerkennungsstelle hierzu sind die Landrats- Die Anerkennung ist in der Verordnung der Landesregierung über die Anerkennung und Förderung von niederschwelligen Betreuungsangeboten nach 45 b Abs. 3 und 45 c Abs. 6 Satz 4 SGB XI sowie über die die Förderung ehrenamtlicher Strukturen und der Selbsthilfe nach 45 d Abs. 3 SGB XI vom 28. Februar 2011 geregelt. 1. Jeder Dienst kann bei seinem zuständigen Landratsamt einen Antrag auf Anerkennung seiner Angebote stellen. (Beachte: Betreuungsangebote-Verordnung wird aktuell überarbeitet) 2. Anerkannte Angebote, bzw. Leistungen können dem Nutzer in Rechnung gestellt werden, der wiederum von seiner Pflegekasse den Betrag bis zur nebengenannten Höhe erstattet bekommt. 3. Alternativ kann über eine Abtretungserklärung direkt mit der Pflegekasse abgerechnet werden.

17 16 ämter. Offene Hilfen / Familienunterstützende Dienste haben, wenn Sie eine FED- Förderung des Landes Baden-Württemberg erhalten, eine automatische Anerkennung. Verhinderungspflege nach 39 SGB XI Ist eine Pflegeperson wegen Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen Gründen an der Pflege gehindert, muss die Pflegekasse für längstens vier Wochen im Kalenderjahr eine Ersatzpflege bezahlen (sogenannte Verhinderungspflege). Die Aufwendungen hierfür sind unabhängig von der Pflegestufe jährlich auf bis zu Euro begrenzt. - Anspruchs- und antragsberechtigt ist auf Antrag die Pflegeperson. - Ambulante Dienste stellen der Pflegeperson ihre Leistungen in Rechnung. - Die Leistungen können sowohl tage- als auch stundenweise erbracht werden. Seit 2013 können auch Versicherte, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die die Pflegestufe 0 haben, Verhinderungspflege beanspruchen. Mit dem Geld können Eltern zum Beispiel die tage- oder stundenweise Betreuung ihres behinderten Kindes durch einen familienunterstützenden Dienst finanzieren und sich hierdurch Entlastung im Alltag verschaffen. Kurzzeitpflege 42 SGB XI Kann die Pflege zeitweise in bestimmten Krisensituationen (z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt) nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. In der Regel sind dies Einrichtungen der Altenhilfe, die nicht auf die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit Behinderung ausgerichtet sind. Ist eine rein stationäre Leistung. Ab 01. Januar 2015 grundsätzlich auch in geeigneten Einrichtungen der Behindertenhilfe möglich. Pflege Wohngemeinschaft 38 a SGB XI (1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf

18 17 einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich, wenn 1. sie in ambulant betreuten Wohngruppen in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben, 2. sie Leistungen nach 36, 37 oder 38 beziehen, 3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet, und 4. es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen handelt mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, dem die jeweils maßgeblichen heimrechtlichen Vorschriften oder ihre Anforderungen an Leistungserbringer nicht entgegenstehen.