Schwangerschaftsbegleitende Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin. Diether Schönitzer Innsbruck. Wiener Bluttage, 12. Juni 2009.

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1 Schwangerschaftsbegleitende Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin Diether Schönitzer Innsbruck Wiener Bluttage, 12. Juni 2009.

2 Morbus hämolyticus neonatorum et fetalis Klinische Symptomatik Fetale Anämie Ikterus gravis Hydrops general. Intrauteriner Fruchttod Mhn Hyperbil i- rubinäm ie

3 Mutter-Kind-Pass-Verordnung 2002 (Blutgruppenserologische Untersuchungen betreffend) 3. bis 16. SSW.: Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors 4 Erhebung von mütterlichen und kindlichen Risikofaktoren* Beurteilung der Notwendigkeit weiterer Untersuchungen** * Beim Nachweis mütterlicher Antikörper und einem Antigen-positiven Kind liegt eine Risikoschwangerschaft vor! **Daraus ergibt sich die Notwendigkeit für die Durchführung des direkten Coombstestes beim Neugeborenen!

4 Bemerkungen zu den Regelungen betreffend die Verordnung des Bundesministers für soziale Sicherheit und Generationen Bis 16. Woche: "Blutgruppe und Rhesusfaktor, ausgenommen bei Vorliegen eines Originalbefundes" "Erhebung von mütterlichen und kindlichen Risikofaktoren" "Beurteilung der Notwendigkeit weiterer Untersuchungen" Bemerkungen: Irreguläre Antikörper sind Risikofaktoren! Ein positiver Antikörpersuchtest erfordert den Nachweis der Antikörper-Spezifität durch Antikörperidentifikation! Klinisch wichtige Antikörper erfordern eine Titerbestimmu und laufende Titerkontrollen! Bei klinisch wichtigen Antikörpern muß der Nachweis des entsprechenden Blutgruppenantigens beim Kindesvater o beim Kind erfolgen!

5 Bemerkungen zu den Regelungen betreffend die Verordnung des Bundesministers für soziale Sicherheit und Generationen, sowie die Richtlinien der Fachgesellschaft für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin 10 Untersuchungsumfang beim Kind "Die Beurteilung der Notwendigkeit weiterer Untersuchungen" Bei klinisch wichtigen mütterlichen Antikörpern und positivem Antigennachweis beim Kindervater ist beim Kind der direkte Coombstest durchzuführen! Weitere Bemerkungen zur Serologie: Es sollte ein vollständiger Blutgruppenbefund angelegt werden! (wegen eventueller Transfusionsbedürftigkeit) Eine während der Schwangerschaft beim Fetus auf DNA-Basis durchgeführte Antigenbestimmung sollte serologisch bestätigt werden Diese Antigenbestimmung erfordert bei positivem DCT meist besonder Techniken! Bei jedem Neugeborenen sollte ein DCT durchgeführt werden! (Richtlinien der ÖGBT)

6 Ziel blutgruppenserologischer Untersuchungen in der Schwangerschaft Nachweis/Ausschluss von Rhesus-Konstellationen, welche die Rhesus-Prophylaxe erfordern. Nachweis/Ausschluss von mütterlichen Antikörpern die Mhf bzw. Mhn verursachen können. Nachweis, dass die serologischen Voraussetzungen für die Entstehung des Mhn gegeben sind/bzw. fehlen mittels des direkten Antihumanglobulin- Tests (Coombs- Test) beim Neugeborenen. Bereitstellung von Transfusionsblut für Mutter und/oder Kind, falls erforderlich.

7 Serum der Schwangeren Nachweis eines spezifischen Antikörpers Plazentagängigkeit Nachweis des entsprechenden Antigens beim Kindesvater (bzw. Kind) Antikörper-Titer und Verlauf Bindung des Antikörpers bzw. Komplements an das kindliche Antigen (DAT) Phagozytose und / oder komplementbedingte Lyse Vollbild des Mhn Kompensationsmechanismen?

8 Anti-D Anti-c Anti-K Anti-E AK AG D c K E Kindesmutter: Antikörper und Antikörpertiter Kindesvater: Antigenträger; reinerbig oder mischerbig? AK Antikörperübertritt: IgG-AK Kind: Antigen-positiv Sensibilisierungsmuster der kindlichen Erythrozyten: IgG (1,3) und/oder Komplement C9 u u u Phagozytose C1 Lyse Kompensationsmechanismen?

9 Rh Duffy K, k Kidd Embryo Wochen

10 Übertritt mütterlicher Antikörper Wochen

11 Das IgG-Molekül Fc Biologische Funktionen: Plazentarpassage Komplementaktivierung Phagozytose Fab Antigenbindung

12 Plazenta Übertritt mütterlicher Antikörper auf den Fetus ab der 12. SSW möglich! aktiver Transport des Immunglobulinmoleküls durch FcγRn im Syncytio trophoblasten

13 Voraussetzungen für die Entstehung eines Mhn nach Bindung des Antikörpers an das Antigen: Die Phagozytose muss funktionieren! Das Komplementsystem muss intakt sein! Die Aktivierung beider Mechanismen ist von Der IgG-Subklassenzugehörigkeit der mütterlichen Antikörper abhängig.

14 Makrophage

15 Anti-D Anti-FcγR Mütterliche Antikörper gegen kindliche Fc-Gamma Rezeptoren der Makrophagen bei ca. 4% der Zweitschwangerschaften nachgewiesen! RBC

16 Erythrozytärer Abbau: beeinflussende Faktoren Antikörper-Spezifität Immunglobulinklasse (IgG, IgM, IgA) IgG-Subklasse (IgG1 IgG4) Fc-Teil des Antikörpers (Komplement-Aktivierung, Phagozytose, Plazentarpassage) FcγRn (verminderter Transport, blockierende Antikörper der Mutter) Intakte Makrophagen (Fc-Rezeptoren Defekte) Intakte Komplementkaskade (Defekte) Antikörpertiter Antigendichte Antigenreifung

17 Serologische Routinediagnostik beim Antikörpernachweis im Rahmen der Schwangerschaft IgG: γ-kette Spezifität Worauf stützen sich unsere Voraussagen bezüglich der klinischen Bedeutung der nachgewiesenen Antikörper? Auf die Spezifität (eigene Erfahrung und Literatur) Auf die Immunglobulinklasse (IgG, IgM) Auf die Immunglobulinsubklasse (IgG1,3) Auf den Titer Auf den Titer-Verlauf Auf den Nachweis des entsprechenden Antigens beim Kind oder dem Vater Auf das Sensibilisierungsmuster der kindlichen Erythrozyten (DAT)

18 Ablauf der blutgruppenserologischen Schwangerschaftsüberwachung Bis 16. SSW. AB0-, RhD-Bestimmung AK-Suchtest AK-Suchtest negativ AK klinisch nicht relevant AK-Suchtest positiv AK-Identifikation AK klinisch relevant Titerbestimmung AG-Bestimmung beim Kindesvater AG-Bestimmung beim Kind aus mütterlichem Plasma (DNA-Analyse) AG negativ AG positiv 28.SSW. AK-Suchtest engmaschige Titerkontrollen

19 Antikörper-Prävalenzen (ohne Anti-D) n = Schwangerschaften Spezifität Anzahl % Anti-E ,9 -K c C w 150 9,6 -Fy a,-fy b 113 7,2 -S,-s 79 5,1 -Jk a,-jk b 77 4,9 -C,-e 75 4,9 andere 56 3,6 Koelewijn et al.(2006) %

20 INNSBRUCK: Reihung der AK-Spezifitäten bei Schwangeren, n = Anti-D 417 0,52% -K 70 0,09% -E 58 0,07% -C 94 (72 mit D) 0,03% -c 31 0,04% -Fya 26 0,03% -Jka 8 0,01% gesamt 0,79 %

21 Dpos. Frauen mit AK Dneg. Frauen mit AK ohne Anti-D Dneg. Frauen mit Anti-D Dneg. Frauen mit AK gesamt ZIB

22 Untypische Rhesus-Konstellationen zwischen Mutter und Kind RhD pos. CCDee Anti-c RhD neg. ccddee RhD pos. CCDee Anti-c RhD pos. ccdee

23 Zentralinstitut für Bluttransfusion Innsbruck Mutter-Kind-Serologie, Schwangere mit klinisch wichtigen Antikörpern = 0,65% Antigen-positive 76% = Kinder DAT pos.

24 Titer oder Score? TITER SCORE Zweitbestimmung

25 4+ o o o o o o o o o o o o Anti-cE

26 DAT beim Neugeborenen: Anti- Kindesmutter: Anti-S, -Jk a

27 Aussagekraft eines positiven DAT beim Neugeborenen Irreguläre Antikörper Ursache DAT IgG-Anti-A,-B 6% 1+ 94% 34% 2+ 66% 86% 97% % 14%

28 IgG-Subklassen- Bestimmung ID-Anti-IgG Dilution Card Hilfreich bei Risikoabschätzung eines pos.dct bei gesunden Blutspendern Hinweis auf hämolytische Aktivität von Auto-Antikörpern ( AIHA ) Hinweis auf klinische Relevanz eines pos. DCT beim Neugeborenen

29 ID-Anti-IgG1/IgG3 Card Ab IgG-Titer 1:100 (stark positiv) klinisch relevant / Hämolyserisiko! weitere Abklärung mit ID-Anti-IgG1 / -IgG3 Card

30 Welche Befunde kann das blutgruppenserologische Labor während der Schwangerschaft liefern? AB0-Blutgruppe und RhD-Befund Gegebenenfalls Rh-Phänotyp (C,c,E,e,Cw) Antikörpersuchtest-Ergebnis Bei positivem Antikörpersuchtest: Spezifität des AK Bei potentiell klinisch wichtigem Antikörper: Ig-Klasse IgG-Subklasse Antikörpertiter

31 Ein kniffliger Fall blockierende Antikörper beim Neugeborenen

32 Schwangere mit Anti-D

33 Blutgruppen- Bestimmung beim Neugeb. Kindesmutter: Anti-D! = RhD negativ (Kontrolle: neg.)

34 DAT beim Neugeborenen:

35 mütterliches Anti-D eluiertes Anti-D DAT des Neugeborenen

36 D D D D D D D D D

37 D D IgG-Anti-D D D D D D D Anti-D IgM- D D D D D

38 Blutgruppe des Neugeb. nach Chloroquinbehandlung der Ery.

39 Blutgruppe des Neugeb. nach Chloroquinbehandlung der Ery.

40 Schlussfolgerung: Der DAT deckt das Problem auf!

41 Mutter-Kind AB0-Konstellationen bei Geburten (Univ. Kliniken Innsbruck) 0 A 0 B A B, AB B A, AB 15 % 6,5 % 21,5 %? A, B, AB, 0 2% AB0-kompatibel 76,5 %

42 AB0-Blutgruppenverteilung und Verteilung irregulärer Antikörper bei Schwangeren in den Jahren in Tirol (in %)

43 Was bringen DNA-Analysen in Bezug auf Schwangerschaft? RhD-Reinerbigkeit des angegebenen Kindesvaters kann nachgewiesen werden. Kindliche Blutgruppenmerkmale lassen sich aus mütterlichem Plasma nachweisen. Durch Bestimmung des Dweak-Typs der Mutter lässt sich die Notwendigkeit der Rhesusprophylaxe beurteilen. Für den Fall, dass bei scheinbarer RhD- Reinerbigkeit des Kindesvaters der zweite vererbbare Haplotyp ein Dweak ist, kann dies nachgewiesen werden.

44 Die Therapie des Mhn Phototherapie Albumingabe Phenobarbitalgabe i.v. Immunglobulin Top up Transfusionen Intrauterine Transfusion Austauschtransfusion

45 Besondere Anforderungen an Blutprodukte für Feten und Neugeborene Zu beachten sind: (1) Geringes Blutvolumen ( Baby-Konserven) Geringe metabolische Kapazität (Stabilisator!) Höherer Hämatokrit Unreifes Immunsystem (hohes Infektionsrisiko)

46 Besondere Anforderungen an Blutprodukte für Feten und Neugeborene (2) Besonders sichere Spender verwenden! Erythrozytenkonzentrate nicht älter als 5 Tage! (Kaliumanstieg, vermindertes 2,3- DPG) Reduktion des Plasmaanteils! (Mannitol im Stabilisator) Bestrahlung (maximal 24 h verwendbar) Expositionsrisiko gegen Fremdblut möglichst gering halten.

47 Bestrahlung von Blutprodukten für Feten und Neugeborene Für intrauterine und postnatale Top up Transfusionen und Austauschtransfusionen werden alle Blutkomponenten zur Verhinderung einer transfusionsassoziierten GVH Erkrankung bestrahlt! Bestrahlte Ery-Konzentrate maximal 24 h nach Bestrahlung transfundieren! (Kaliumfreisetzung)

48 Besonderheiten des Neugeborenenblutes Serumgegenprobe reflektiert die mütterlichen IgG-Antikörper, ist also nicht verwertbar! Mütterliche Antikörper bleiben 3 bis 4 Monate nachweisbar. Warthon sche Sulze kann unspezifisch positive Reaktionen verursachen. Kontamination mit Retroplazentarblut ist möglich!

49 Immunhämatologische Probleme bei Neugeborenen-Transfusionen Mütterliches IgG-Anti-A,-B verursacht positive Kreuzproben wenn AB0- gruppengleich transfundiert wird. Bei Sepsis (T-Aktivierung durch bakterielle Enzyme) sollte mütterliches Plasma zur Verträglichkeitstestung verwendet werden!

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51 AB0-gruppengleicher Austausch Plasma der Gruppe A *Die AB0-Eigenschaften des Spenderblutes sind voll ausgereift und können mit dem au das Kind übergetretenen IgG-Anti-A reagiere IgG-Anti-A 0 D neg Anti-D A* D neg A D+

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53 Die Notfalltransfusion mit 0, RhD neg. D. Schönitzer / Innsbruck

54 Notfallanforderungen von Erythrozyten-Konzentraten: Richtlinien Erlässe Verordnungen Gesetze klinische Situation des Patienten planbare Transfusion = Routine- Transfusion Abweichung möglich - auf Verantwortung des transfund. Arztes -- Risiko erhöht! Haftung für Schäden! vitale Transfusionsindikation

55 Notfallanforderungen von Erythrozyten-Konzentraten: Richtlinien Erlässe Verordnungen Gesetze klinische Situation des Patienten planbare Transfusion = Routine- Transfusion AB0 ident neg. Kreuzprobe Abweichung möglich - auf Verantwortung des transfund. Arztes -- Risiko erhöht! Haftung für Schäden! vitale Transfusionsindikation

56 Notfallanforderungen von Erythrozyten-Konzentraten: Richtlinien Erlässe Verordnungen Gesetze der dringliche Fall klinische Situation des Patienten Abweichung möglich - auf Verantwortung des transfund. Arztes -- Risiko erhöht! Haftung für Schäden! planbare Transfusion = Routine- Transfusion vitale Transfusionsindikation AB0 ident neg. Kreuzprobe 0, RhD neg. (1. Wahl) 0,RhD pos. (2. Wahl)

57 Das Universalspenderschema - gilt für Erythrozytenkonzentrate 0 A B AB

58 AB0-Blutgruppe und Serum-Antikörper: Ery-AG: A B 0 AB ISO-AK: Anti-B -A -A, -B Ery.Konz. enthalten ca. 20 ml Plasma!

59 AB0-Blutgruppe und Serum-Antikörper: Ery-AG: A B 0 AB ISO-AK: Anti-B -A -A, -B - -

60 Versorgungsproblem: Blutgruppenverteilung in Tirol A B 0 AB ~ 42 % 10 % 44 % 4 % verwendbare Blutspenden 1/2003 9/2004: 7,9 % = 0, RhD negativ!

61 Teilweise Korrektur durch : Doppel-Ery-Apheresen und verstärkte Spenderwerbung Zeitaufwand Personal Kosten

62 Anforderungen der Tiroler Krankenanstalten sind teilweise weit überhöht Extremfall: 24 % der angeforderten Erykonzentrate waren als 0, RhD negativ bestellt!

63 Begründungen für die übermäßige 0, RhD neg.- Anforderung 0, RhD neg. ist universalverträglich! (stimmt nur teilweise) Erykonzentrate anderer AB0-Gruppen erreichen das Ablaufdatum (= unwirtschaftlich!) Ungünstige geographische Lage des Krankenhauses mit schwieriger Belieferung

64 Wann ist 0, RhD neg. indiziert? Bei akut lebensbedrohlichem Mangel an Sauerstoffträgern und: wenn keine Zeit für die AB0- Blutgruppenbestimmung gegeben ist bzw. wenn nach AB0-Bestimmung (oder bei bekanntem Vorbefund) keine gruppengleichen Erythrozytenkonzentrate vorrätig sind

65 0, RhD neg-transfusion sichert nur die Verträglichkeit im AB0-System! Bei Massivtransfusion mit 0-Ery können die ISO-Agglutinine im Plasma gefährlich werden!

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67 RhD negativ:

68 Rh-D-neg.: ccddee Ccddee ccddee CcddEe CCddee ccddee

69 Kennzeichnungsverordnung von Blutprodukten Die Rhesus-Eigenschaft ist anzugeben als: positiv D negativ D oder D weak

70 Mögliche Rh-Merkmale eines RhD-negativen Erythrozyten:

71 Vorsichtsmaßnahmen Erythrozytenkonzentrate der folgenden Phänotypen werden von der Blutbank Innsbruck nicht an auswärtige Krankenanstalten ausgegeben: A 3, D weak, K+, gemischte Rhesusfaktoren

72 Risiko einer hämolytischen 0,RhD neg.- Transfusions-Reaktion Emergency- unter Berücksichtigung der Transfusion: folgenden Antikörperspezifitäten: Total Risk of hemolytic Transfusion Reaction Anti-c,-e,-C,-E,-K,-Jk a,-fy a considering the following antibody-specificities specificities: ca. 1/100 Anti-c, c,-e, e,-c, C,-E, E,-K, K,-Jk a,-fy a Ery-Konz Konz. approx.:1/100 RBC-conc conc.!

73 Antikörperspezifitäten bei Blutempfängern und Schwangeren (2005) -D D 194 -C C 72 -c c 61 -E E 206 -e e 31 -Jk3 1 -C w 35 -S S 15 -f f 8 -s s 1 -Jk 28 -k 2 -M M 63 -Jk 4 -t 1 -N N 4 -Fy 35 -Cs 1 -P1 16 -Fy 3 -Kn 5 -Bg 15 -Vw 3 -Pr? 1 -Le 52 -ChRg 3 -Le 6 -HI 3 -K K 86 -Co b 1 -Le ab 6 -I (auto) 9 -Kp a 11 -Wr a 27 -Lu a 21 -H H 1

74 Antikörperspezifitäten bei Blutempfängern und Schwangeren (2005) -D D 194 -C C 72 -c c 61 -E E 206 -e e 31 -Jk3 1 -C w 35 -S S 15 -f f 8 -s s 1 -Jk 28 -k 2 -M M 63 -Jk 4 -t 1 -N N 4 -Fy 35 -Cs 1 -P1 16 -Fy 3 -Kn 5 -Bg 15 -Vw 3 -Pr? 1 -Le 52 -ChRg 3 -Le 6 -HI 3 -K K 86 -Co b 1 -Le ab 6 -I (auto) 9 -Kp a 11 -Wr a 27 -Lu a 21 -H H 1

75 -D D 194 -C C 72 -c c 61 -E E 206 Antikörperspezifitäten bei Blutempfängern und Schwangeren (2005) Klinische Bedeutung: relevant - harmlos -e e 31 -Jk3 1 -C w 35 -S S 15 -f f 8 -s s 1 -Jk 28 -k 2 -M M 63 -Jk 4 -t 1 -N N 4 -Fy 35 -Cs 1 -P1 16 -Fy 3 -Kn 5 -Bg 15 -Vw 3 -Pr? 1 -Le 52 -ChRg 3 -Le 6 -HI 3 -K K 86 -Co b 1 -Le ab 6 -I (auto) 9 -Kp a 11 -Wr a 27 -Lu a 21 -H H 1

76 Patienten mit Anti-c,-e

77 Patienten mit Anti-C,-E Anti-E 39 Anti-C Anti-E 42 Anti-C Anti-E 72 Anti-C Anti-E 67 Anti-C Anti-E 72 Anti-C

78 Patienten mit Anti-K

79 Kann notfallmäßig auch 0, RhD pos. gegeben werden? Ja! Als 2. Wahl - wenn 0, RhD neg. nicht im Blutdepot vorrätig ist! mit 2,7 %-iger Wahrscheinlichkeit haben mit Empfänger einen Antikörper, welcher 0, RhD pos. reagieren kann!

80 Notfallversorgung Nach Ankündigung aber vor Einlieferung des Patienten: 0, RhD-negativ (Bereitstellung im Schockraum) Nach Einlieferung, wenn schriftliche Anforderung mit Blutprobe gleichzeitig in Blutbank bzw. Depot eintrifft: AB0-ident, RhD-verträglich, ohne Kreuzprobe! (letztere wird sofort angesetzt!)

81 Wichtig: Aus einer Routinesituation darf nicht durch mangelnde Organisation eine Notfallsituation (und Notfalltransfusion) gemacht werden. Außerachtlassen der nötigen Sorgfalt Organisationsverschulden

82 Gewissenhafte Dokumentation! Die vitale Indikation zur Notfalltransfusion muss später nachvollziehbar sein.

83 Bedside-Test Erythrozyten - Konz. Patient Anti-A Anti-B

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89 AB0-gruppengleicher Austausch Plasma der Gruppe A 0 D neg Anti-D A D neg A D+