Überarbeitete Leitlinie zur besseren Versorgung von Morbus Crohn-Betroffenen

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1 Überarbeitete Leitlinie zur besseren Versorgung von Morbus Crohn-Betroffenen Priv.-Doz. Dr. Jörg C. Hoffmann Einleitung Medizinische Leitlinien sind in aller Munde und werden gerne mit Richtlinien verwechselt. Während Richtlinien relativ scharf sagen, was man tun und was man lassen sollte, streben Leitlinien an, einen Handlungskorridor aufzuzeigen. Sie versuchen daher, Ärzte und Betroffene durch Aufarbeitung der neusten wissenschaftlichen Erkenntnisse (sogenannte Evidenz- Basierung ) in der Behandlung zu unterstützen. Empfehlungen basieren auf der verfügbaren Literatur, der Anwendbarkeit und dem Konsens unter den Experten und werden eingeteilt in die Grade A (hoher Empfehlungsgrad) bis D (niedriger Empfehlungsgrad). Drei Grundsäulen liegen den Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn zugrunde: 1. Wie überzeugend sind die vorliegenden Studien (Evidenzstärke)? 2. Sind die teilweise ausländischen oder länderübergreifenden Studien überhaupt auf die Verhältnisse in Deutschland und auf die Betroffenen hierzulande anwendbar (Anwendbarkeit)? 3. Sind aus Sicht von Experten diese Empfehlungen aus allen möglichen Blickwinkeln betrachtet sinnvoll (Konsensusstärke)? In einem aufwändigen Prozess wurden Informationen zusammengetragen, verarbeitet und zu Empfehlungen formuliert, über die schließlich abgestimmt wurde. Ein entscheidender Blickwinkel ist dabei der Blickwinkel der Betroffenen selbst. Daher sind wir dankbar, dass wie schon bei der Colitis ulcerosa-leitlinie DCCV-Verantwortliche aktiv an der Erstellung der Leitlinie mitgearbeitet haben und jetzt zur Verbreitung beitragen, indem von Susanne In der Smitten eine Laienversion der Leitlinie erstellt wurde. Es sei in diesem Zusammenhang erwähnt, dass die Colitis ulcerosa Leitlinie der DCCV als Laienversion eine der allerersten qualitativ hochwertigen Leitlinien für Betroffene überhaupt war. Mit der jetzt vorliegenden Morbus Crohn-Laienversion haben Betroffene von CED die Möglichkeit, sich sehr umfangreich über die Diagnostik und Behandlung ihrer Krankheiten zu informieren. Dabei soll die Leitlinie eine Hilfestellung sein, die Ent- 79

2 scheidungen des Arztes zu verstehen und zu helfen, die Behandlung nicht nur passiv zu ertragen, sondern hochmotiviert aktiv zu unterstützen. Wie wir in den letzten Jahren gelernt haben, gibt es gerade beim Morbus Crohn dazu sehr gute Möglichkeiten, angefangen mit der Raucherentwöhnung (eine der effektivsten und wichtigsten Therapieformen bei Morbus Crohn überhaupt) und bis hin zur Adherence, d.h. z.b. die sorgfältige Einnahme von Medikamenten. Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) zusammen mit der DCCV und dem Kompetenznetz CED haben über viele Jahre die Erstellung und Überarbeitung der Colitis ulcerosa- und der Morbus Crohn-Leitlinie zu einer wichtigen Aufgabe gemacht. Darauf aufbauend konnten auf europäischer Ebene ähnliche Leitlinien formuliert werden. Jede Überarbeitung stellt die Möglichkeit einer weiteren Verbesserung dar, so auch die jetzt vorliegende Leitlinie, die auf die Europäische Crohn-Leitlinie von 2006 aufbaut. Andersherum wird die deutsche Leitlinie wieder in die Überarbeitung der Europäischen einfließen. Dabei dürfen wir nie aus den Augen verlieren, wofür wir den enormen Aufwand einer Leitlinien-Überarbeitung auf uns nehmen: Dem Ziel einer noch besseren CED-Versorgung von Ihnen den Betroffen etwas näher zu kommen. Denn der Morbus Crohn (MC) betrifft nunmehr fast Menschen in Deutschland, besonders jüngere Patienten. Der Versuch, die Versorgung von Patienten mit CED durch Leitlinien zu verbessern, hat angesichts erheblicher Therapiekosten nicht nur eine medizinische, sondern auch eine gesundheitsökonomische Dimension. Da für viele von Ihnen die Behandlung des Morbus Crohn im Vordergrund steht, soll im Folgenden besonders die Therapie zusammengefasst werden. Bezüglich der Diagnostik (Labor, Röntgen, Endos kopie, Ultraschall) wird auf die Laienversion verwiesen. Akuttherapie Akuter Schub und chronisch aktiver Verlauf Budesonid ist bei einer gering oder mäßig aktiven Ileitis terminalis (Entzündung des terminalen Ileums/End-Dünndarms) die Therapie der Wahl (A). Die enterale Ernährungstherapie ist ebenfalls effektiv und kann bei ausgewählten Patienten, besonders Kindern, angewandt werden (A). Bei starker Entzündung im Schub sollte systemisch-wirkendes Kortison eingesetzt werden (A). Bei inkomplettem Ansprechen sollten zusätzlich zu den systemisch-wirkenden Glukokortikoiden (= Kortison) Azathioprin oder 6-Mercaptopurin (6-MP) als Immunsuppressiva eingesetzt werden, bei Unverträglichkeit ersatzweise Methotrexat (MTX) (A/A). Die Behandlung mit Antikörpern gegen Tumor-Nekrose-Faktor- (TNF- ) sollte bei Nichtansprechen auf Kortison und Immunsuppressiva bzw. bei Nebenwirkungen dieser Therapieformen nach Ausschluss chirurgischer Therapieoptionen durchgeführt werden. Patienten mit Crohn-Colitis (Entzündung nur des Kolons/Dickdarms) mit geringer bis mittlerer Aktivität sollten entweder mit Sulfasalazin oder Kortison behandelt werden (A). Bei Patienten mit Frührezi- 80

3 div sollte Azathioprin bzw. 6-MP zusätzlich oder gegebenenfalls Methotrexat eingesetzt werden (D). Für Patienten mit hoher Krankheitsaktivität gelten dieselben Therapieprinzipien wie für Patienten mit Ileo zökalbefall. Bei distalem Befall (zum Darmausgang hin) sollten begleitend Zäpfchen, Klysmen oder Schäume (5-ASA, Steroide) eingesetzt werden (D). 6-MP oder gegebenenfalls MTX behandelt werden (A). Falls kein Ansprechen auf diese immunsuppressive Therapie erfolgt und keine Infektionen vorliegen, ist eine zusätzliche Therapie mit Antikörpern gegen TNF- sinnvoll (A). Vor dem Einsatz von anti-tnf- -Antikörpern sollte erwogen, ob stattdessen eine Operation helfen kann (C). Schub mit ausgedehntem Dünndarmbefall, Speiseröhre, des Magens und/oder Duodenums Ein MC mit ausgedehntem Dünndarmoder symptomatischem gastro-duodenalen (Magen und Zwölffingerdarm) Befall sollte mit Kortison behandelt werden, bei gastro-duodenalem Befall zusätzlich mit Magensäureblockern (Protonenpumpeninhibitoren) (B/C). Bei mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität sollte frühzeitig Azathioprin bzw. 6-MP oder gegebenenfalls MTX ergänzt werden (C). Die Behandlung mit Antikörpern gegen TNF- sollte bei Nichtansprechen und nach Ausschluss chirurgischer Therapieoptionen durchgeführt werden (B). Da bei diesen Patienten eine Mangelernährung droht, sollte eine enterale Ernährungstherapie frühzeitig in Betracht gezogen werden (C). Bei Engstellen im Bereich des Magens und/oder Duodenums sollte entweder im Rahmen einer Endoskopie die Enge aufgedehnt werden oder eine Operation erfolgen (D). Morbus Crohn ohne Ansprechen auf Kortison Der sogenannte steroidrefraktäre MC, d.h. ein Morbus Crohn, der nicht auf Kortison anspricht, sollte mit Azathioprin/ Langzeittherapie Ziel einer Langzeittherapie sollte die Erhaltung eines Krankheitsruhezustandes, der klinischen Remission, sein (A). Angesichts des Verhältnisses von Nutzen, Risiken und Kosten gibt es derzeit keine ausreichende Basis dafür, eine Dauertherapie bei allen Patienten durchzuführen (A). Die Indikation zur Dauertherapie, die Wahl des anzuwendenden Medikamentes und die Dauer der Therapie werden unter Berücksichtigung des Krankheitsverlaufs des einzelnen Betroffenen, des spezifischen Risikoprofils und der Patientenwünsche festgelegt (B). Patienten, die rauchen, müssen zu Abstinenz von Tabakgebrauch angehalten werden (A). Erleidet ein Betroffener einen Rückfall (Rezidiv), kann erwogen werden, eine Therapie zu beginnen oder zu erweitern, die dann längerfristig angelegt ist (D). Eine Operation sollte immer als alternative Behandlungsmöglichkeit mitbedacht werden (C). Kortison ist für die Dauertherapie ungeeignet (A). Bei Patienten mit komplexem Krankheitsverlauf sollte Azathioprin/6-MP als 81

4 Dauertherapie zum Erhalt einer Ruhephase verabreicht werden (A). Bei Patienten, bei denen eine Azathioprin-/6-MP- Behandlung zum Erhalt einer Ruhephase durchgeführt wird und die einen Schub erleiden, sollten die Medikamenteneinnahme und -dosierung überprüft werden. Bei Azathioprin-/6-MP-Wirkungslosigkeit können MTX oder TNF- -Antikörper alternativ oder in Kombination eingesetzt werden (C/A). Bei begrenztem, lokalisiertem Befall ist eine Operation eine therapeutische Alternative (C). Bei Patienten in einer klinischen Ruhephase unter Dauertherapie mit Azathioprin/6-MP ohne Steroide sollte diese Therapie über mindestens vier Jahre fortgeführt werden (A). Postoperative Behandlung Eine generelle Notwendigkeit einer postoperativen medikamentösen Therapie besteht nicht. Die Wahl eines gegebenenfalls anzuwendenden Medikamentes und die Dauer der Therapie werden unter Berücksichtigung des Krankheitsverlaufs des einzelnen Betroffenen und seines spezifischen Risikoprofils festgelegt (A). Mesalazin hat in der postoperativen Remissionserhaltung eine geringe Wirkung und kann eingesetzt werden (A). Bei komplizierterem Verlauf kommt Azathioprin bzw. 6 MP zum Einsatz. Fisteln Vor einer konservativen Therapie müssen perianale Abszesse ausgeschlossen bzw. drainiert werden (B). Die sezernierende (aktive, absondernde) Fistel, die nicht unter Antibiotikatherapie inaktiviert werden kann, sollte mit einer Fadendrainage behandelt werden (D). Das weitere Vorgehen sollte einer eng interdisziplinär abzustimmenden Sequenz von Immunsupressiva (z.b. Azathioprin), Infliximab und Deviationsstoma (Stoma zur Entlastung der Fistel durch vorherige Deviation Umleitung des Stuhls) folgen (D). Eine dringliche Operationsindikation besteht bei funktionellem Kurzdarmsyndrom (Bypass) (D). Blind endende, im Retroperitoneum (hinter dem Bauchfell) abszedierende Fisteln sollten operativ angegangen werden (D). Chirurgie Eine Operationsindikation ist gegeben bei einem unter konservativer Therapie (inklusive endoskopische Dilatation) nicht ansprechenden (refraktären) Subileus (inkompletter Darmverschluss) (D). Dies gilt auch für Kolonstenosen (Engstellen), deren Dignität (gut- oder bösartig) nicht sicher abzuklären ist (D) und beim Nachweis hochgradiger intraepithelialer Neoplasien (Gewebeneubildungen in der Darmschleimhaut) (C). Beim isolierten, symptomatischen Ileozökalbefall (am Übergang von Dick- und Dünndarm) ist die Operation als Alternative zur konservativen Therapie zu erwägen (B). Die symptomatische Striktur bzw. Stenose, die auf Medikamente nicht anspricht, stellt eine Indikation zur Intervention dar: Die kurzstreckige endoskopisch erreichbare Stenose ohne begleitende Fisteln kann aufgedehnt (dilatiert) werden. Alle anderen Stenosen bedürfen der chirurgischen Therapie (B). Eine Azathioprin-Medikation kann perioperativ sicher fortgesetzt werden (B). 82

5 Extraintestinale Manifestation, assoziierte Erkrankungen Gelenke Die Diagnose der CED-assoziierten Gelenkentzündung erfolgt durch die Krankengeschichte und die Untersuchung (D). Sind während eines Crohn-Schubes periphere Gelenke entzündet, reicht in der Regel die Schubbehandlung aus. Bei chronischen peripheren Gelenkschmerzen ohne Entzündung werden Schmerzmedikamente wie Novaminsulfon oder zentral wirksame Substanzen (z.b. Tramadol) eingesetzt (D). Nicht-kortisonhaltige Rheumamittel können die chronische Darmentzündung verschlimmern und sollten in der Regel nicht eingesetzt werden (D). COX-2 selektive Entzündungshemmer sind bezüglich des Rezidivrisikos günstiger, können aber nicht generell empfohlen werden (B). Bei der Typ-II-Arthritis, die eine größere Zahl peripherer Gelenke betrifft und unabhängig von der Schubaktivität verläuft, sowie bei axialer Arthritis sollte eine Mitbehandlung durch einen Rheumatologen erfolgen. Die Patienten profitieren zudem von einer intensiven Physiotherapie (C). Osteoporose Die Diagnose einer Osteoporose wird durch eine Knochendichtemessung gestellt. Patienten mit Nachweis einer erniedrigten Knochendichte (T-Wert <-1) oder Malabsorption mit erhöhtem Parathormon (dessen Aufgabe die Erhöhung der Calcium-Konzentration im Blutplasma ist) sollten eine Substitutionstherapie mit Calcium ( mg/tag) und Vitamin D ( ie/tag) erhalten (C). Gleiches gilt für Patienten unter einer Kortisonthera pie. Gleichzeitig wird körperliches Training, Einstellung des Rauchens und eine Reduktion des Alkoholkonsums empfohlen (D). Patienten mit nachgewiesenen Frakturen sollten mit Bisphosphonaten behandelt werden (C). Leber/Gallenwege Das diagnostische Vorgehen bei Befall der Leber und/oder der Gallenwege in Verbindung mit einem Morbus Crohn entspricht der Standarddiagnostik bei erhöhten Leberwerten mit Ultraschall und Labor (D). Die endoskopisch retrograde Cholangiographie (ERC) stellt den Goldstandard der Diagnostik bei primär sklerosierender Cholangitis (PSC) dar (D). Die PSC hat ein erhöhtes Risiko für Cholangiokarzinome und beim Vorliegen einer Crohn-Colitis ist das Risiko für Darmkrebs erhöht. Eine Behandlung der PSC mit hochdosierter Ursodeoxycholsäure (20 30 mg/kg KG/Tag) muss erfolgen (B). Die ERC mit Dilatation und/oder Stenteinlage sollte zur Behandlung dominanter Strikturen eingesetzt werden (C). Die fortgeschrittene Lebererkrankung bedarf der Lebertransplantation (A). Psychosomatik Psychische Störungen sind eher eine Folge als eine Ursache des Morbus Crohn. Das Ausmaß der seelischen Belastung korreliert mit der Krankheitsschwere, beeinflusst die gesundheitsbezogene Lebensqualität und den Krankheitsverlauf (B). Psychosoziale Faktoren (Persönlichkeitsmerkmale, belastende Lebensereignisse, Alltagsbelastungen) in der Ursache (Ätiologie) des Morbus Crohn sind nicht gesichert (D). 83

6 Patienten-Leitlinie Morbus Crohn erschienen! Liebe Betroffene, nun ist SIE da die Crohn-Leitlinie für Betroffene. Dank des enormen Einsatzes von Frau In der Smitten und Frau Kaltz können Sie in diesem Bauchredner die weltweit erste Morbus Crohn-Leitlinie für Betroffen lesen. Und das wenige Monate, nachdem die ausführliche deutsche Version für Ärzte veröffentlich wurde. Ich hoffe sehr, dass die vorliegende Laienversion eine große Verbreitung unter Ihnen findet und zusammen mit der Arztversion hilft, den bestmöglichen Behandlungsweg für Sie persönlich zu finden. Priv.-Doz. Dr. Jörg C. Hoffmann Die überarbeitete Version Ärzte-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn ist im letzen Herbst erschienen, nun liegt auch eine Patientenversion vor, die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn in laienverständlicher Form. Diese Patientenleitlinie wurde von Dr. Susanne In der Smitten erstellt und von Birgit Kaltz redigiert (beide DCCV e.v.). Wir danken Herrn PD Dr. Jörg C. Hoffmann für die inhaltliche Überprüfung und kritische Durchsicht des Manuskripts. Interessierte können diese Patienten- Leitlinie Morbus Crohn im Internet herunterladen CrohnColitis/Therapie Behandlung/2009_Patienten-LL_MC.pdf oder bei der Bundesgeschäftsstelle bestellen (Adresse siehe Impressum). Die DCCV-Patienten-Leitlinie finden Sie auch auf den offiziellen Seiten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) für Wissenschaftlich begründete Leitlinien für Diagnostik und Therapie unter Näheres zu den aktuellen Leitlinien zu CED und PSC finden sie auch auf den DCCV-Internet-Seiten unter therapie-behandlung/leitlinien/. 84

7 Depressivität, Ängstlichkeit und wahrgenommener chronischer Stress sind Risikofaktoren für ein Rezidiv. Es ist nicht gesichert, dass akute belastende Lebensereignisse Rückfälle initiieren (B). Die meisten Betroffenen sind der Ansicht, dass Stress einen Einfluss auf ihre Erkrankung hat (C). Die psychosozialen Folgen und die gesundheitsbezogene Lebensqualität sollten auch unter Berücksichtigung geschlechtsspezifischer Aspekte bei den Arztbesuchen vom Arzt erfragt werden. Individuelle Information und Erklärung der Erkrankung sollten in einem persönlichen Gespräch gegeben werden. Ärzte sollten den psychosozialen Status des Betroffenen und den Bedarf für zusätzliche psychologische Behandlung erfassen und eine Psychotherapie empfehlen, wenn eine Indikation besteht (B). Psychotherapeutische Interventionen sind bei psychischen Störungen wie Depressionen und Angststörungen, reduzierter gesundheitsbezogener Lebensqualität mit seelischen Belastungen und bei maladaptiver Krankheitsbewältigung indiziert (B). Betroffene sollten über die Existenz von Selbsthilfeorganisationen informiert werden (D). Betroffene, die trotz ärztlicher Empfehlung das Rauchen nicht aufgeben, sollen durch patientenzentrierte Gespräche zur Teilnahme an einer strukturierten Raucherentwöhnung motiviert werden (B). Komplementäre und alternative Medizin Alternativtherapien, d.h. unter Ausschluss von schulmedizinischen Behandlungen, Priv.-Doz. Dr. Jörg C. Hoffmann ist Chefarzt der Medizinischen Klinik I mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Diabetologie, Rheumatologie und Onkologie am St. Marien- und St. Annastiftkrankenhaus Ludwigshafen. joerg.hoffmann@st-marienkrankenhaus.de sind abzulehnen, aber komplementäre Therapien (d.h. ergänzende Therapien) können genutzt werden (D). Akupunktur kann im akuten Schub komplementär zur Reduktion der Krankheitsaktivität eingesetzt werden (A). Omega-3-Fettsäure kann für die Remissionserhaltung nicht empfohlen werden (D). Der Schweinepeitschenwurm führt bei leicht bis mäßiggradiger Krankheitsaktivität eventuell zu einer Remissionseinleitung. Das Präparat ist aber nicht zugelassen und kann deshalb nicht empfohlen werden (D). Weihrauch ist im akuten Schub einer Therapie mit Mesalazin zur Reduktion der Krankheitsaktivität nicht unterlegen. Das Präparat ist in Deutschland nicht zugelassen (D). Probiotika sind in ihrer Wirksamkeit zur Remissionserhaltung nicht gesichert (A). 85