Workshop Gesund aufwachsen für alle! Kommunale Gesundheitsförderung für Kinder und Jugendliche

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1 Workshop Gesund aufwachsen für alle! Kommunale Gesundheitsförderung für Kinder und Jugendliche Prof. Dr. Angela Gosch, Hochschule München am 3. Dezember 2013 in Würzburg Abstract Gesundheitliche Chancengleichheit im Kindes- und Jugendalter Die Mehrzahl der Kinder- und Jugendlichen in Deutschland ist gesund und 88% der befragten Kinder und Jugendliche schätzen ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität als gut bis sehr gut ein (KiGGS, 2013). Gleichzeitig sind gesundheitliche Chancen für Kinder und Jugendliche ungleich verteilt und nach dem Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009) wachsen Kinder pro Jahrgang bzw. circa 20 % eines Geburtsjahrgangs mit erheblichen, vor allem psychosozialen Belastungen und gravierenden Defiziten an materiellen und sozialen Ressourcen auf. Determinierende Faktoren wie der familiäre sozioökonomische Status, Armut, die Herkunft und Bildung der Familien, Einelternfamilien oder auch psychische Problemlagen der Eltern (u.a.) haben einen wesentlichen Einfluss auf die Gesundheit der Kinder und Jugendlichen. Bei Kindern- und Jugendlichen aus schwierigen sozialen Lagen erhöht sich die Krankheitslast, d.h. es werden gehäuft Einschränkungen der Gesundheit, vermehrt gesundheitsschädigende Verhaltensweisen und weniger Zugriff auf Schutzfaktoren und Ressourcen gesehen (Erhart et al., 2007, RKI, 2009). Beispiele hierfür finden sich ab dem Kleinkind- bis zum Jugendalter: so werden bei Kindern aus schwierigen sozialen Lagen beispielsweise vermehrt Auffälligkeiten in der (visuo-)motorischen und sprachlichen Entwicklung, im Schulalter Auffälligkeiten des Körperbildes, Ess-Störungen und Übergewicht sowie Adipositas und insbesondere im Jugendalter mehr gesundheitsbezogene Risikoverhaltensweisen gesehen. Die Wahrscheinlichkeit, dass psychische Auffälligkeiten vorliegen, erhöht sich in jeder Altersstufe mit der Anzahl familiärer Risikofaktoren. Auch das familiäre bzw. elterliche Gesundheitsverhalten ist unter anderem in Abhängigkeit ihres sozio-ökonomischen Status oder ihrer Herkunft zu sehen. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine Monotonie der Befunde zwischen (relativer) Armut und Bildungsdefiziten einerseits und schlechteren Gesundheits- und Entwicklungschancen der Kinder und Jugendlichen vorliegt (SVR, Sondergutachten, 2009) Eine zentrale Aufgabe eines Staates liegt in der Gewährleistung und Förderung der Gesundheit seiner Bevölkerung. Gesundheitsförderung zielt nach der Ottawa Charta (WHO, 1986) einerseits auf die Veränderung und Förderung individuellen Verhaltens und andererseits auch auf die gesundheitsfördernde Veränderung der Lebensverhältnisse ab. Individuen sollen somit gestärkt werden, ihre Gesundheit aktiv zu beeinflussen und gesündere Lebensweisen zu zeigen (Verhaltensprävention), und gleichzeitig soll das umfassende Wohlbefinden durch geeignete gesellschaftliche Rahmenbedingungen (Verhältnisprävention) gefördert werden. Ausgewählte empirische Ergebnisse zur gesundheitlichen Chancen(un-)gleichheit im Kindes- und Jugendalter werden dargestellt und daraus resultierende Anforderungen für die Gesundheitsförderung diskutiert. Der Regionale Knoten Bayern wird gefördert durch:

2 Gesundheitliche Chancengleichheit Prof. Dr. Angela Gosch, Hochschule München Workshop Gesund aufwachsen für alle! 3. Dezember 2013, Würzburg

3 Übersicht Gesundheit in Deutschland neue Morbidität und gesundheitliche Chancenungleichheit Gesundheitliche Situation von Kindern und Jugendlichen Prävention und Gesundheitsförderung

4 Definition von Gesundheit Gesundheit ist der Zustand des völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht die bloße Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen. WHO-Verfassung (1948)

5 Erfolgsgeschichte Gesundheit Im Jahr 1870 lag die Säuglingssterblichkeit bei fast 250 Kindern auf 1000 Geburten und ist seither auf 3-5 verstorbene Säuglinge auf 1000 Geburten gesunken.

6 Gestorbene Säuglinge im ersten Lebensjahr in Deutschland

7 Lebenserwartung Die durchschnittliche Lebenserwartung liegt 2009/11 für neugeborene Mädchen bei 82,7 und für neugeborene Jungen bei 77,5 Jahren Vergleich der Einkommensgruppen: in der niedrigsten sterben vor dem 65.Lebensjahr doppelt so viele Frauen und Männer im Vergleich zur höchsten Einkommensgruppe. Die Differenz zwischen der höchsten und der niedrigsten Einkommensgruppe betrug bei Frauen 8,4 Jahre und bei Männern 10,8 Jahre. Statistisches Bundesamt (Destatis, 2009, 2013)

8 Allgemeine subjektive Gesundheit % 93, , ,6 0,6 0,1 sehr gut gut mittelmäßig schlecht sehr schlecht KiGGS (2013), Elterneinschätzung (N=16450)

9 Kindergesundheit Die Gruppe der Kinder und Jugendlichen ist die gesündeste Altersgruppe der Gesamtbevölkerung, aber es liegt ein verändertes Krankheitspanorama im Kindes- und Jugendalter vor. neue Morbidität

10 Neue Morbidität verändertes Krankheitspanorama im Kindes- und Jugendalter mit einer Verschiebung von den akuten zu chronischen Erkrankungen von den somatischen zu psychischen Störungen Zunahme von neuen Belastungen wie Entwicklungs- und Verhaltensstörungen, Übergewicht und Adipositas

11 Gesundheitliche Chancenungleichheit Gesundheit ist nicht gleich verteilt, sondern durch verschiedene Faktoren beeinflusst Determinanten der Gesundheit persönlichen Verhaltens- und Lebensweisen Unterstützung und Beeinflussung durch das soziale Umfeld die Lebens- und Arbeitsbedingungen die wirtschaftlichen, kulturellen und physischen Umweltbedingungen (Dahlgren & Whitehead (1993)

12 Determinanten der Gesundheit Dahlgren & Whitehead (1993).

13 Soziale Determinanten Kinder pro Jahrgang bzw. circa 20% eines Geburtsjahrgangs wachsen mit erheblichen, vor allem psychosozialen Belastungen und gravierenden Defiziten an materiellen und sozialen Ressourcen auf (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Sondergutachten 2009). Sozialer Gradient: je niedriger die soziale Statusgruppen-Zugehörigkeit, desto größer die Krankheitslast (Marmot 1978, Siegrist 2005) Der soziale Gradient beginnt sich in dem Kindesund Jugendalter zu manifestieren.

14 Soziale Benachteiligung im Kindes- und Jugendalter ist eng verknüpft mit der elterlichen Lebenslage und macht sie besonders vulnerabel bei: Arbeitslosigkeit, geringen formale Bildung, alleinerziehende Eltern, Migrationshintergrund, mehrere Kinder, psychische Erkrankung der Eltern in Verbindung mit materieller Armut. >> kindliche Risikofaktoren für die gesundheitliche Entwicklung

15 Studien zur gesundheitlichen Lage im Kindes- und Jugendalter Kinder- und Jugendgesundheitsstudie (KiGGS, 2007, KiGGS Welle1, 2013) des Robert Koch Instituts ( inklusive Bella-Studie der KiGGS-Studie des RKI ( Ravens-Sieberer et al. (2006, 2007) ) Health Behavior in School-aged Children (HBSC, Hurrelmann et al., 2008, HBSC factsheets, 2012) Gesundheitsberichte der Länder und der Kommunen (Schulz et al., Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL), 2012; Oberwöhrmann & Bettge, 2013)

16 Allgemeine subjektive Gesundheit 100 % 90,7 93,6 95,7 87,4 94, ,7 0,2 0,2 1,2 0,1 niedrig mittel hoch Migrant Nichtsozialer Status Migrant gut/ sehr gut schlecht/ sehr schlecht KiGGS, Lange et al. (2007)

17 Kindliches Übergewicht und Adipositas

18 Übergewicht und Adipositas Definition nach Body Mass Index (BMI=Körpergewicht [kg]: Körpergröße [m] 2 ), Perzentile für Alter und Geschlecht Übergewicht (BMI Perzentile > 90): 15 % Adipositas (BMI Perzentile > 97): 6,3% Im Vergleich zu den Referenzdaten hat sich das Übergewicht um 50% erhöht und die Adipositas verdoppelt KiGGS (2006, 2007)

19 Übergewicht und Adipositas Einschulungsuntersuchung 2008/09 in Bayern 25 % , ,5 7,1 6,9 5 3,9 3,3 2, / /09 deutsch Migration (bds) Übergewicht (P>90) Adipositas (P>97) N= Kinder im Alter von 5,8 Jahren, davon 1/5 mit Migrationshindergrund Schulz et al., Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) (2013)

20 Adipositas nach Sozialstatus 25 % ,8 7,5 6,3 5,9 4,4 5, ,6 1,3 3-6 Lj Lj Lj Lj. niedrig mittel hoch KiGGS (2006)

21 Übergewicht und Adipositas im % Erwachsenenalter 1998 Adipositas 23,9 23,3 Übergewicht 53 67,1 ~ Männer Frauen Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) des Robert Koch Instituts (RKI). N=5318 Befragte im Alter von Jahre, Mensick et al., 2013

22 Motorische Leistungen

23 Motorische Leistungen nach Sozialstatus Ein sozialer Gradient wurde nachgewiesen bei der ganzkörperlichen Beanspruchung Fahrrad-Ausdauertest, Liegestütz, Standweitsprung, dem Seitlichen Hin- und Herspringen, dem Einbeinstand, dem Balancieren rückwärts und dem Rumpfbeugen zunehmender Einfluss des Sozialstatus mit dem Alter feinmotorischen Leistungsfähigkeit nur beim Reaktionstest bei Jungen mit hohem Sozialstatus bessere Leistungen insbesondere bei den 14- bis 17-jährigen Jungen und Mädchen (Reaktionstest, MLS Linien nachfahren, MLS Stifte einstecken) KiGGS: Motorik Modul : N= Jahre, (Bös et al., 2009)

24 Motorische Auffälligkeiten nach Sozialstatus (Berliner Einschulungsuntersuchung 2012) 50 % , ,1 10,6 15,2 9,1 7,8 0 Körperkoordination Visuomotorik niedrig mittel hoch N=28159, M=5,8 Jahre Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Referat, Oberwöhrmann & Bettge, 2013

25 Visuomotorische Leistungen in der Bayerischen Einschulungsuntersuchung von 2008/09 14,6% der Kinder weisen Auffälligkeiten beim Abmalen eines Kreises, Quadrats, Dreiecks oder einer Raute auf. mehr Jungen als Mädchen kein Unterschied nach dem Migrationsstatus Dauer des KiTa-Besuchs wirkt sich positiv auf die Malleistungen aus (die Zahlen halbieren sich ungefähr von keinem bis zu 4 Jahren KiTa-Besuch) N= erstuntersuchte Kinder, M=5,8 Jahre Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (2012)

26 Sprachliche Leistungen

27 % Sprachliche Auffälligkeiten nach Sozialstatus 28, ,3 9,6 11,3 4,4 3,9 0 Wörter ergänzen Sätze nachsprechen niedrig mittel hoch Migrationshintergrund: 12,7% 20,3% Einschulungsuntersuchung in Berlin (ohne Kinder nichtdeutscher Herkunft mit schlechteren als guten Deutschkenntnissen) (Senatsverwalltung für Gesundheit und Soziales, Oberwöhrmann & Bettge et al. 2013)

28 Kombinierter Indikator für Sprachdefizite Berliner Einschulungsuntersuchung von % der Jungen und 21,8 % der Mädchen Einfluss des SöS: niedriger: 50,3% zu mittlerer: 13,1 zu niedrig: 6,9 Migration: ja: 46,5 zu nein: 8,6 Dauer des KiTa-Besuchs wirkt sich positiv auf die Sprachleistungen aus Anteil der Kinder nichtdeutscher Herkunft mit sehr guten Sprachkenntnissen hat sich erhöht: 68,3% im Vergleich zu 2005 mit 55,1% Oberwöhrmann & Bettge (2013)

29 Psychische Gesundheit

30 Prävalenzen psychischer Auffälligkeiten in der Bella-Studie (KiGGS) 100% 80% 9,7 8,4 10,1 12,1 11,2 13,1 60% 40% 78,2 80, % 0% Gesamt Mädchen Jungen unwahrscheinlich grenzwertig auffällig Studie zum seelischen Wohlbefinden und Verhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (Ravens-Sieberer et al. 2006, 2007)

31 Auftretenshäufigkeiten spezifischer psychischer Auffälligkeiten 50 % ,4 2,2 7,6 0 Ängste Depression ADHS Störung des Sozialverhaltens Ravens-Sieberer et al. (2006, 2007)

32 50 % Psychische Auffälligkeit nach sozioökonomischen Status , ,9 16, niedrig mittel hoch Psychische Auffälligkeit: grenzwertig / wahrscheinlich

33 Psychische und Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen je nach Familienform 20 % Jungen Mädchen Kernfamilie Einelternfamilie Stieffamilie Kinder- und Jugendgesundheitsstudie (KiGGS) der Robert Koch Instituts (RKI, 2008; Lampert, Hagen Prof. Dr. & Heizmann, Angela Gosch, 2010) Diagnostisches Handeln, WS07/08 Prof. Dr. Christian Janßen, Prof. Dr. Angela Gosch, Hochschule München

34 Kumulative Wirkung von Risikofaktoren hinsichtlich psychischer Auffälligkeit 100 % (n=819) 1 (n=793) 2 (n=480) 3 (n=217) 4 (n=85) 5 (n=38) Psychische Auffälligkeit: grenzwertig / wahrscheinlich

35 Risikoverhaltensweisen

36 Essstörungen Screening-Instrument zur Identifizierung möglichen essgestörten Verhaltens (SCOFF-Fragebogen): 1. Übergibst du dich, wenn du dich unangenehm voll fühlst? 2. Machst du dir Sorgen, weil du manchmal mit dem Essen nicht aufhören kannst? 3. Hast du in der letzten Zeit mehr als 6 kg in 3 Monaten abgenommen? 4. Findest du dich zu dick, während dich andere zu dünn finden? 5. Würdest du sagen, dass Essen dein Leben sehr beeinflusst? >> Verdacht, wenn 2 Fragen mit Ja beantwortet werden KiGGS: Hölling & Schlack (2007)

37 Essstörungen nach Geschlecht und familiären Hintergrund 50 % ,9 15,2 30,3 20, Mädchen Jungen Migration deutsch KiGGS: Hölling & Schlack (2007)

38 Essstörungen nach Sozialstatus 50 % ,3 27, ,1 13,2 22,6 17, Lj Lj. niedrig mittel hoch KiGGS: Hölling & Schlack (2007)

39 Körperbildselbstbild bei Normalgewichtigen % 56,1 76, ,6 20,1 15,3 3,2 zu dünn genau richtig zu dick Scoff-auff. Scoff-unauff. KiGGS: Hölling & Schlack (2007)

40 50 Geschlechts- und altersspezifischer Anteil (in %), die mindestens ein Mal pro Woche ein alkoholisches Getränk trinken % n.s. *** 0,6 1,4 1,8 6,4 28,1 15,3 11 Jahre 13 Jahre 15 Jahre *** Mädchen Jungen (***: p<0,001, n.s.: nicht signifikant) (HBSC, 2012)

41 Alkoholkonsum Männliche Jugendliche mehr als Mädchen Deutsche mehr als Jugendliche mit Migrationshintergrund Jugendliche mit höherem sozioökonomischen Status mehr als Jugendliche anderer sozioökonomischer Statusgruppen

42 Gesundheitliche Einschränkungen sozial benachteiligter Kinder Konzentrationsstörungen Ernährungsverhalten (z.b. Obst essen, Fehlernährung) und Zahnerkrankungen Gewalterfahrungen Unfälle Geringe Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen Bewältigungsverhalten und Ressourcen

43 Personale Ressourcen % 77,8 81,7 76,9 79,8 83, Mädchen Jungen niedriger SÖS mittel hoch Unterschied bei den Jährigen mit /ohne Migrationhintergrund, kein Unterschied nach der Familienform (Erhart et al., 2007)

44 Soziale Ressourcen % 85,1 71,7 73,9 78,7 82,8 73,6 79, Mädchen Jungen niedriger SÖS mittel hoch Migrationsh. deutsch kein Unterschied nach der Familienform (Erhart et al., 2007)

45 Relevanz der Befunde Gesundheitliche Chancenungleichheit bedeutet: Kinder und Jugendliche mit sozialer Benachteiligung tragen eine größere Krankheitslast haben geringere Chancen, sich erfolgreich zu entwickeln können weniger langfristig stärkende Lebensstile und Schutzfaktoren ausbilden erwerben mit geringerer Wahrscheinlichkeit Lebenskompetenzen und gute Bildungsabschlüsse, die ihnen ein langes Leben mit guter Gesundheit ermöglichen (Gold et al., BZGA, 2012)

46 Relevanz der Befunde Prognose und Persitenz der Störungen (ADHS: 40-80%, Bundesärztekammer 2005, umschriebene Sprachentwicklungsstörung: 40-76% von Suchodoletz, 2004) Modell der Risikoketten (Power & Kuh, 2006; Sondergutachten Gesundheit, 2009) Aufbau von Gesundheits-/ Risikoverhalten (Sondergutachten Gesundheit, 2009)

47 Gesundheitsförderung Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. verändern können. Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung 1986

48 Gesundheitsförderung In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel. Gesundheit steht für ein positives Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen für die Gesundheit betont wie die körperlichen Fähigkeiten. Die Verantwortung für Gesundheitsförderung liegt deshalb nicht nur bei dem Gesundheitssektor, sondern bei allen Politikbereichen und zielt über die Entwicklung gesünderer Lebensweisen hinaus auf die Förderung von umfassendem Wohlbefinden hin. (Ottawa Charta der WHO 1986, zitiert nach Kickbusch 2006)

49 Fünf Handlungsfelder Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik z.b. Rauchverbot in Gaststätten Persönliche Kompetenz entwickeln Gesundheitsfördernde Lebenswelten z.b. life skills Gesundheitsdienste neu orientieren Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen z.b. Soziale Stadt, Kiezdetektive z.b. Frühe Hilfen z.b. freie Brotzeit

50 Kooperationsverbund Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten 2001 initiiert von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA, 2007, 2010) Zusammenarbeit mit 60 Partnerorganisationen: u.a. Spitzenverbänden der Krankenkassen, fünf Wohlfahrtsverbänden, Landesvereinigungen für Gesundheit, dem Deutschen Städtetag, Verbänden der Ärzteschaft 2004 bis 2007 Regionale Knoten in allen 16 Bundesländern (Identifizierung und Beschreibung von Good Practice Projekten, u.a.) Bundesweite Projektdatenbank, ca. 1900, davon 205 bayerische Projekte; 100 Good Practice Projekte (6 bayerische, Grimm 2009)

51 Die zwölf Kriterien von Good Practice Konzeption, Selbstverständnis Zielgruppe Innovation und Nachhaltigkeit Multiplikatorenkonzept niedrigschwellige Arbeitsweise Partizipation Empowerment Settingansatz integriertes Handlungskonzept / Vernetzung Qualitätsmanagement / -entwicklung Dokumentation und Evaluation Kosten- Nutzen- Relation GOOD PRACTICE in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten BZgA (2007)

52 Fazit Erfolge durch die Gesundheitsförderung im Vorschulalter sind zu verzeichnen Anstrengungen im Vorschulalter durch Gesundheitsförderung und KiTa-Besuch weiterführen und auf kommunaler Ebene verankern mehr Anstrengungen im Grundschulbereich und im Jugendalter (Alkohol, psychische Störungen, u.a.) Stigmatisierung vermeiden: es handelt sich nicht um eine homogene Gruppe: differenzierte Gesundheitsförderung je nach Bedarf einzelner Gruppen.

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!