BASIS-WEITERBILDUNG KODIERFACHKRAFT IM DRG-SYSTEM PNEUMOLOGIE UND BEATMUNG

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1 1 BASIS-WEITERBILDUNG KODIERFACHKRAFT IM DRG-SYSTEM PNEUMOLOGIE UND BEATMUNG Franz und Wenke Beratung im Gesundheitswesen GbR PD Dr. med. Dominik Franz Andreas Wenke Mendelstraße Münster Tel.:

2 2 Krankheiten des Atmungssystems Grundzüge der Beatmung HNO/Augenheilkunde Haut und Unterhaut

3 3 EIN PAAR DINGE AUS DER PNEUMOLOGIE

4 4 J44.- Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Das heißt: inklusive chronische asthmatische Bronchitis (obstruktiv) aber exklusive Asthma bronchiale und asthmatische Bronchitis o.n.a. und auch: inklusive chronische emphysematöse Bronchitis und chronische Bronchitis mit Emphysem aber exklusive Emphysem Insgesamt ein sehr verwirrendes Bild von In- und Exklusiva, die bei in aller Regel fehlender differenzierter Gruppierungsrelevanz nicht mit dem MDK diskutiert werden müssen

5 5 Für das Emphysem gilt: interstitiell mediastinal kompensatorisch mit chronischer (obstruktiver) Bronchitis Emphysembronchitis (obstruktiv) postoperativ (subkutan) traumatisch subkutan Chemische Substanzen, Gase, Rauch und Dämpfe interstitiell, beim Neugeborenen J98.2 J98.3 J44.- T81.8 T79.7 J68.4 P25.0 Sonst J43.- J43.0 McLeod-Syndrom J43.1 Panlobuläres Emphysem J43.2 Zentrilobuläres Emphysem J43.8 Sonstiges Emphysem J43.9 Emphysem, nicht näher bezeichnet

6 6 Weiterhin relevant: Kodierung COPD mit FEV 1

7 7 Pneumonien J12.- Viruspneumonie, anderenorts nicht klassifiziert J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae J15.- Pneumonie durch Bakterien, aonk J16.- Pneumonie durch sonstige Infektionserreger, aonk J17.-* Pneumonie bei aok Krankheiten J18.- Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet Auch hier Kreuz-Stern-Systematik

8 8 Wann darf der Erreger kodiert werden? Beispiel Streptokokken-Pneumonie ICD Text B95.0! Streptokokken, Gruppe A, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.1! Streptokokken, Gruppe B, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.2! Streptokokken, Gruppe D, und Enterokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.3! Streptococcus pneumoniae als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.41! Streptokokken, Gruppe C, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.42! Streptokokken, Gruppe G, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.48! Sonstige näher bezeichnete Streptokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.5! Nicht näher bezeichnete Streptokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind ICD J13 Text Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J15.3 Pneumonie durch Streptokokken der Gruppe B J15.4 Pneumonie durch sonstige Streptokokken D012i Mehrfachkodierung Hinweise zur Doppelklassifizierung Lokale Infektionen bei Zuständen, die den Kapiteln der Organkrankheiten zuzuordnen sind. Schlüsselnummern des Kapitels I zur Identifizierung des Infektionserregers werden hinzugefügt, sofern dieser im Rubriktitel nicht enthalten ist. B95.1! Bereits in J15.3 enthalten B95.3! Bereits in J13 enthalten B95.0!, B95.2!, B95.41! und B95.42! können zu J15.4 hinzu kodiert werden B95.48! und B95.5! Transportieren keine zusätzliche Information, so dass der Gebrauch zweifelhaft ist. Allenfalls sagen diese Kodes aus, dass keiner der spezifischen Kodes zur Anwendung kommen kann.

9 9 D012i Mehrfachkodierung ( ) Ausrufezeichenkodes Sowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.b. S31.83!) als optionale Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2. Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist. Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes: U99.! Nicht belegte Schlüsselnummer U99 V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität) Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund Z50.! Rehabilitationsmaßnahmen Z54.! Rekonvaleszenz Interessante Diskussion mit dem MDK über die Nebendiagnosenkriterien für die Kodierung von Sekundärdiagnosen seit Jahren.

10 10 Dieses Urteil sollte man sich merken

11 11 Häufige Konstellation wurde aufgegriffen Sachlage MDK

12 12 So sieht es das Gericht Nebendiagnosenkriterium Ressourcenverbrauch gilt für das Ulcus per se. Der Keim (und in der Folge dann auch die Resistenzlage) ist als Sekundärkode nicht abhängig von einem spezifischen Ressourcenaufwand und wird immer mit kodiert. Interessante und krankenhausfreundliche Sicht. Spannend wird es, wenn das mal vor dem BSG verhandelt wird

13 13 J18 ff. wenn kein Erreger bekannt ist Exklusiva beachten!

14 14 Pneumonie und COPD Kombination möglich? ICD J44.00 J44.01 J44.02 J44.03 J44.09 ICD-Text Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 <35 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 >=35 % und <50 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 >=50 % und <70 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 >=70 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 nicht näher bezeichnet Untere Atemwege: Kehlkopf (Larynx) Luftröhre (Trachea) Bronchien Bronchiolen Bronchioli terminales Bronchioli respiratorii Liegt zusätzlich zu einer COPD (mit oder ohne akute Infektion der unteren Atemwege) eine dokumentiert nachvollziehbare und im Sinne der DKR mit Ressourcenverbrauch einhergehende Pneumonie vor, so muss diese auch kodiert werden. Eine Pneumonie ist nicht unter J44.0 ff. subsummiert!

15 15 Das alte Thema respiratorische Insuffizienz ICD ICD-Text J96.00 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch] J96.01 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ II [hyperkapnisch] J96.09 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nnbez J96.10 Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch] Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ II J96.11 [hyperkapnisch] J96.19 Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nnbez J96.90 Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet: Typ I [hypoxisch] J96.91 Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet: Typ II [hyperkapnisch] J96.99 Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet: Typ nnbez Brauche ich die BGA? Wie soll ich zwischen hypoxisch und hyperkapnisch differenzieren, wenn ich keine BGA vorliegen habe? SEG 4: Respiratorische Insuffizienz liegt vor, wenn pathologische Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partialoder Globalinsuffizienz nachweisbar sind. Eine Dyspnoe ohne BGA Veränderung ist keine respiratorische Insuffizienz. J96.- Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert, kann bei Aufwand (z.b. Sauerstoff-Gabe) zusätzlich zur Grundkrankheit verschlüsselt werden. FoKA: Das Vorhandensein einer respiratorische Insuffizienz definiert sich nicht ausschließlich an pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liegt immer dann vor, wenn ein Patient die klinischen und/oder paraklinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfüllt und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweisbar dokumentiert ist. Evtl. BGA-Veränderungen unterstützen lediglich die Diagnose einer respiratorischen Insuffizienz.

16 16 Unsere Gerichte haben entschieden (1. Instanz ) Sachverständiger des Gerichtes: Der in der Krankenakte belegte Hämoglobinwert von 11,6 sei nicht geeignet, eine Erniedrigung der Sauerstoffsättigung hervorzurufen. Somit hänge in der Tat die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut ab. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt, hervorgerufen durch die Lungenentzündung mit Pleuraerguss. Es gebe somit keinen vernünftigen Zweifel, dass die Sauerstoffsättigung infolge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks, und nicht im Rahmen einer Anämie, deutlich pathologisch erniedrigt gewesen sei und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe bis zur Abheilung der Pneumonie erforderlich gewesen sei. Sachverständiger der Krankenkasse: Der Nachweis der respiratorischen Insuffizienz werde durch eine arterielle (ersatzweise kapilläre) Blutgasanalyse erbracht. Eine respiratorische Insuffizienz liege vor, wenn pathologische Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachweisbar seien. Eine Dyspnoe ohne BGA-Veränderung sei keine respiratorische Insuffizienz. Bei einem arteriellen po2 von < 60 mmhg unter Raumluftatmung liege eine respiratorische Insuffizienz vor. Ebenso gelte ein pco2-wert von> 50 mmhg in der arteriellen BGA als Nachweis der respiratorischen Insuffizienz. Die Ziffer 96 (respiratorische Insuffizienz, andernorts nicht klassifiziert) könne bei Aufwand (zum Beispiel Sauerstoff-Gabe) zusätzlich zur Grundkrankheit verschlüsselt werden, wenn pathologische Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachgewiesen seien, Die Sauerstoffsättigung alleine sei nicht geeignet, eine respiratorische Insuffizienz zu belegen, da der Wert durch viele andere Faktoren beeinflusst werde, zum Beispiel von Sauerstoffpartialdruck und vom Hämoglobinwert. Urteil zu Gunsten der Klinik: Die BGA ist wohl nicht zwingend erforderlich Sauerstoffsättigung kann unter Umständen ausreichen Die zweite Instanz bleibt spannend!

17 17 Beatmungsmedizin Weaning

18 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Aktiver Gastransport in die Lunge wird gefordert PEEP alleine reicht nicht aus, da hier lediglich passiv das Ausströmen von Gasen aus der Lunge verhindert wird

19 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Mechanische Vorrichtung scheint definitorisch unklar zu sein. LG Dortmund AZ 2 O 400/14 beschreibt Ausnahme davon aber nur für Neugeborene und Säuglinge. Insofern ist in der Erwachsenenmedizin von einem Beatmungsgerät als Grundvoraussestzung der Beatmung auszugehen.

20 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Medizinisch nachvollziehbar muss die Atemleistung des Patienten nicht vollständig übernommen werden. Anders lautende Definition hätte nur noch die vollständig kontrollierte Beatmung als zählbare Beatmungszeit zugelassen. Damit wäre auch kein Weaning mehr anrechenbar gewesen.

21 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Maskenbeatmung ist grundsätzlich als Beatmung zu werten und auch im Rahmen der Zählung von Beatmungszeiten zu berücksichtigen. Voraussetzung: intensivmedizinisch versorgter Patient Was ist das?

22 22 Aussage der FoKA der DGfM ( Der FoKA empfiehlt zur Bewertung des Einzelfalls die Nutzung etablierter Scoring-Systeme als Bewertungsmaßstab. Die gebräuchlichsten Scoringsysteme sind der TISS28 und der Frühreha-Barthelindex. Beim TISS28 ist ab 10 Punkten von einer Intensivüberwachung, ab 16 Punkten von einer Intermediate-Care Versorgung und ab 23 Punkten von einer intensivmedizinischen Versorgung auszugehen: TISS28 < 10 Punkte - keine intensivmedizinische Versorgung TISS Punkte - zusätzliche Einbeziehung des FR-BI TISS28 > 22 - unstrittige intensivmedizinische Versorgung. Der Frühreha-Barthel-Index ist in Fällen mit TISS28-Punkten einzubeziehen, da dieser bei weniger als 30 Punkte laut Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation eine intensivmedizinische Struktur für die Versorgung der Patienten erforderlich macht. Nette Idee einziger derzeitiger Lösungsansatz aber leider nicht justizfest!

23 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Das diskutieren wir derzeit offenbar noch nicht regelhaft mit den Kostenträgern Was ist mit Patienten, bei denen die Maskenatmung indikationsgerecht durchgeführt wird, bei denen aber auf eine invasive Beatmung aktuell noch verzichtet werden würde? Möglicherweise Problem für pneumologische Kliniken

24 24 Kodierung des Beatmungszugangs Kodierung Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist 1) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen. ( ) 2) Dann ist zusätzlich: 2a) einer der folgenden Kodes Einfache endotracheale Intubation Intubation mit Doppellumentubus Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung und/oder 2b) der zutreffende Kode aus Temporäre Tracheostomie oder Permanente Tracheostomie anzugeben, wenn zur Durchführung der künstlichen Beatmung ein Tracheostoma angelegt wurde. Das ist leider nicht zu Ende gedacht

25 25 Runden von Beatmungszeiten DKR 1001l Maschinelle Beatmung Bei einer/mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenhausaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit gemäß obigen Regeln zu ermitteln, die Summe ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden. Beispiel: 61 Minuten Beatmungszeit werden zu 2 Stunden aufgerundet. Eine Beatmung, die nicht zum Zweck einer Operation begonnen wurde, z.b. in der Intensivbehandlung nach einer Kopfverletzung oder einer Verbrennung, zählt unabhängig von der Dauer immer zur Gesamtbeatmungszeit. Werden bereits beatmete Patienten operiert, so zählt die Operationszeit zur Gesamtbeatmungszeit Es existiert keine Untergrenze zur Erfassung von BA-Zeiten OP-Beatmung innerhalb einer ohnehin stattfindenden BA zählt mit

26 26 Beatmung und Operation 5 h 23 h Keine Beatmungsstunden Keine Beatmungsstunden 36 h 36 Beatmungsstunden 3 h 3 Beatmungsstunden 38 h 38 Beatmungsstunden OP 24 h

27 27 Beginn der Beatmung Endotracheale Intubation Beginn der Berechnung der Dauer mit dem Anschluss an die Beatmungsgeräte. Zeitdauer der Entfernung und des unmittelbaren Ersatzes der endotrachealen Kanüle sind Teil der Beatmungsdauer Maskenbeatmung Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt Tracheotomie Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt. Technisch bedingte Wechselzeiten sind mitzuzählen Medizinisch bedingte Pausen werden unter Weaning diskutiert Wichtig ist damit immer die exakte Dokumentation des Beginns der maschinellen Beatmung Diskrepanzen zwischen unterschiedlichen Dokumentationen sind nicht hilfreich

28 28 Ende der Beatmung Extubation Logisch, da dann die Beatmung zu Ende Nicht vollständig, da Weaning auch nach Extubation fortgeführt werden kann! Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung Weaning ist ein heikles Thema und folgt noch Entlassung, Tod oder Verlegung Entlassung (beatmete Entlassung) Verlegung (Sonderfall folgt noch) Tod Warum wird der Tod explizit erwähnt?

29 29 Verlegte Beatmungspatienten gemäß DKR Das verlegende Krankenhaus erfasst die Dauer der dort durchgeführten Beatmung und gibt die zutreffenden Kodes an: für den Zugang bei maschineller Beatmung (8-70), für die Tracheostomie (5-311; 5-312), für maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen (8-711), wenn diese Maßnahmen von der verlegenden Einrichtung durchgeführt worden sind. Das aufnehmende Krankenhaus erfasst die Dauer der dort durchgeführten Beatmung, bei Neugeborenen wird zusätzlich ein Kode aus zugewiesen. Ein Kode für die Einleitung der Beatmung wird nicht angegeben, da diese Maßnahmen vom verlegenden Krankenhaus durchgeführt wurden.

30 30 Berechnung der berechenbaren Pausenzeiten Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Retrospektiv Es muss immer abgewartet werden, ob es innerhalb der z. T. komplexen Fristen zu einer neuen Beatmungsepisode kommt! Stabile respiratorische Situation Das bedurfte weiterer Klärung in den DKR Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als 7 Tage beatmet wurden: 36 Stunden Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung.

31 31 Kürzere Beatmungsdauer 24 Stunden-Grenze Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden 7 Tage 7 Tage BA = 32 h 22 h BA = 7 h BA-Dauer: 61 h BA = 32 h 25 h BA = 7 h BA-Dauer: 39 h < 24 Stunden 24 Stunden Eine echte Herausforderung an die Dokumentation. Strategische Fehlanreize sind, wie häufig in der Beatmungsmedizin, auch hier enthalten.

32 32 Längere Beatmungsdauer 36 Stunden-Grenze Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) länger als 7 Tage beatmet wurden: 36 Stunden > 7 Tage > 7 Tage BA = 170 h 35 h BA = 7 h BA-Dauer: 212h BA = 170 h 37 h BA = 7 h BA-Dauer: 177h < 36Stunden 36 Stunden Eine echte Herausforderung an die Dokumentation. Strategische Fehlanreize sind, wie häufig in der Beatmungsmedizin, auch hier enthalten.

33 33 Das richtig heiße Thema: NIV-Weaning und CPAP Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung wie z.b. durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw. inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu. Die DKR differenzieren nur zwischen zwei NIV-Weaning- Verfahren: 1 2 z.b. durch Masken-CPAP/ASB Masken-CPAP z.b. durch Masken-CPAP/ASB: alle Druck unterstützten CPAP-Verfahren (?) Im Gegensatz zur vielfach gehörten Aussage aus dem Bereich der Kostenträger können die DKR sehr wohl zwischen reinem CPAP und Druckunterstützung unterscheiden!

34 34 Hier ist sauber zu differenzieren z.b. Masken-CPAP/ASB Hier sind keine von der invasiven Beatmung abweichenden Regelungen vermerkt. Die CPAP-Regelung der 6 Stunden- Grenze /s. rechts) gilt hier damit nicht. Einzig muss in Abweichung zur invasiven Beatmung die intensivmedizinische Therapie vorliegen und dokumentiert sein. Das sollte beim Weaning in der Regel gelingen Masken-CPAP Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde.

35 35 Das ist allerdings zu beachten Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAP- Phase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens 6 Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Sonntag Montag Montag Dienstag CPAP 6 Std. CPAP 6 Std. Zählt mit für BA Ende der Beatmung Zählt nicht für BA

36 Da scheiden sich oft die Geister 36 Sechs Stunden-Grenze nur für reines CPAP! 7 Tage CPAP BA = 32 h 22 h BA = 5h BA-Dauer: 32h < 24 Stunden 7 Tage CPAP/ASB BA = 32 h 22 h BA = 5h BA-Dauer: 59 h < 24 Stunden

37 37 Beatmungsgrenzen sehr pauschal mit Fehlanreiz Zunehmender Erlös Vorzugsweise MDK-Prüfung im Bereich des knappen Überschreitens von BA-Grenzen!