Krank nach der Reise und was jetzt? Aerztekongress Arosa, 21. März 2013 Christoph Hatz

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1 Krank nach der Reise und was jetzt? Aerztekongress Arosa, 21. März 2013 Christoph Hatz 1

2 21 jährige Patientin: Bauchschmerzen, Durchfall, Blut im Stuhl Thailandaufenthalt Hohes Fieber, Stechen im Bauch Abdominalkrämpfe Durchfall Blut im Stuhl Notfallarzt: Dysenterie. Entzündungszeichen hoch. Gabe von Ciprofloxazin. Überweisung. Welche Erreger würden nicht auf Ciprofloxazin ansprechen? 2

3 Welcher Erreger ist am wahrscheinlichsten? Welche Therapie? Salmonellen, Shigellen E coli Campylobacter Clostridium difficile Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cyclospora cayetanensis Ciprofloxacin Ciprofloxacin Azithromycin Ciproflox./ Metronidazol Metronidazol und Paramomycin Metronidazol Co-Trimethoprim 3

4 Ätiologie der Reisediarrhoe aus Südostasien Kein Pathogen nachgewiesen E. Coli sp. Campylobacter ETEC EAEC EPEC Campylobacter Shigella Salmon. Aeromon. Plesiom. Rotavirus Norovirus Giardia Cryptosp. E. histol. Kein Pathogen Shah, Dupont et Ramsey, 2009 (Review von 52 Publikationen) 4

5 Akuter Durchfall: Inkubationszeiten Stunden Tage Staph. aureus (T) Bacillus cereus (T) EPEC / ETEC (T) Salmonellen Clostridium perfringens (T) Vibrio cholerae (T) Shigellen (T) Caliciviren Noroviren Rotaviren Amöben Campylobacter EHEC (O157:H7) Cryptosporidien Cyclosporidien Aeromonas Giardia lamblia 5

6 Symptome nach Erreger Erreger Fieber Schmerz Nausea blut. Stuhl Salmonella % Shigella % Campylobacter % E.histolytica 8% - - Cyclospora < 15% Guerrant, CID,

7 Indikation für Stuhluntersuchung auf Parasiten bei Abdominalsymptomen Auslandaufenthalt und/oder Dauer über 10 Tage: Giardia lamblia, Cryptosporidien, Cyclosporen 1.Blutiger Durchfall (rote Blutzellen nativ) E. histolytica HIV vor allem bei fortgeschrittener Krankheit Eosinophilie 1.Strongyloides und andere Helminthen Zentrum für Infektionsdiagnostik: Med. Mikrobol & Swiss TPH 7

8 Welcher Erreger ist am wahrscheinlichsten? Welche Therapie? Salmonellen, Shigellen E coli Cholera Campylobacter Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cyclospora cayetanensis Stronglyoides stercoralis Bilharziose Clostridium difficile Ciprofloxacin Ciprofloxacin Doxycyclin Azithromycin Ornidazol/ Metronidazol und Paramomycin Ornidazol/ Metronidazol Bactrim Ivermectin Praziquantel Ornidazol/ Metronidazol+Ciprofl 8

9 Antibiotikaresistenzen (%) bei enteropathogenen Erregern, Asien Campylobacter spp. N = 72 Salmonellen spp. N = 13 Shigellen spp. N =51 EPEC N = 38 ETEC N = 50 TMP-SMX Ciprofloxacin Azithromycin Aminopenicillin Pandey et al. (Nepal)

10 Mittelamerika Fluorochinolon Südamerika Azithromycin Asien Afrika Azithromycin Fluorochinolon Azithromycin? 11

11 Verlauf bei der 21-j. Patientin Behandlung mit Azithomycin 500 mg über 3 Tage Stuhlkultur: Campylobacter spp 1. Azithromyzin: sensibel 2. Ciprofloxacin: resistent Stuhl auf Parasiten: negativ Serologie auf Amöben: negativ Beschwerden gehen innerhalb von 2 Tagen zurück 12

12 Diagnostik des Reisdurchfalls Kein diagnostischer Schrotschuss! Stuhl Leukozyten / Erythrozyten im Nativstuhl Stuhlausstrich, Kultur, Konzentration Calprotectin (?) Blut Diff. Blutbild; Serologie (Amoeben) CRP (ev. ALAT, Kreatinin, Elektrolyte) Urinstatus 13

13 Indikation für Stuhlkultur Spezialantrag für Clostridium diffficile, pathogene E.coli, Cholera Durchfall mit Fieber, blutigen Stühlen, Bauchkrämpfen Stuhl mit Leukozyten, okkultem Blut Patienten mit Grunderkrankung Schweres oder persistierendes Krankheitsbild Verdacht auf HUS (meist im Rahmen von Epidemien) 14

14 Indikation für Stuhlkultur Patienten mit Risiken, andere anzustecken Lebensmittelbranche, Gesundheitswesen Kinder unter 5 Jahren in Krippen, Spielgruppen Leute, die Hygienemassnahmen nicht einhalten können (pflegebedürftige Senioren, mentally ill or handicapped ) Epidemiologische Fragestellung Antibiogramm zur Erfassung von Resistenzen Suche nach Clostridium difficile, ev. Cholera 15

15 Wie wird eine Malaria diagnostiziert? 1. Goldstandard? 2. Freitag Abend um 22.30h? 3. Ausschluss einer Mischinfektion? 4. Bestätigung einer früher durchgemachten Malaria? 16

16 Wie wird eine Malaria diagnostiziert? 1. Blutuntersuchung: dicker Tropfen 2. Schnell /`(Antigen) test (Paramax3 ) 3. Mischinfektion: Mikroskopie / PCR 4. Bestätigung einer früheren Malaria: Serologie in aussergewöhnlichen Fällen 17

17 Malaria: Zeitintervall bis Krankheitsausbruch P.malariae P.ovale P.vivax P.falcip n=1384 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% während Reise < 1 Monat 1-6 Monate 6-12 Monate > 12 Monate P. falciparum > 12 Monate: 0.5% CID 2004, MMWR

18 In Europa registrierte Medikamente zur Therapie der unkomplizierten Malaria Atovaquon / Proguanil Artemether / Lumefantrin Dihydroartemisinin/ Piperaquin (EU 2012; CH??) Mefloquin Chloroquine 19

19 Diagnosegruppen und ausgewählte spezifische Diagnosen bei Tropenrückkehrern mit Fieber (6957 von 24,820 kranken Reisenden) Wilson M et al. CID 2007:44 Diagnose System. febrile Erkr. % der Kranken % hospitalisiert Alle 2451 (35) 46 Malaria 1454 (21) 52 Dengue 430 (6) 29 Rickettsien 113 (2) 20 Akute Diarrhö 1027 (15) 5 Respiratorisch 978 (14) 24 Urogenitale Diagnose 277 (4) 29 Dermatologisch Akute Hepatitis Unspezifiziertes Fieber 266 (4) 90 (1) 1504 (22)

20 Fieber bei Tropenrückkehrern : Vorgehen bei Differentialdiagnose 1. Akute, lebensbedrohliche und therapierbare Krankheiten beurteilen 2. Ausschluss von exotischen Krankheiten mit Übertragungs-Risiko 3. Ausschluss häufiger, nicht-tropischer Krankheiten 4. An weniger akute Krankheiten denken, die behandelbar sind 5. Krankheiten ohne verfügbare spezifische Therapie 21

21 Fieber: Medizinische Notfälle Verdachtsdiagnose Malaria Meningitis Typhus Akute Bilharziose Amoebenleberabszess VHF HIV Untersuchungen DT, Ausstrich, Ag Klinik, LP Klinik, BB, BK BB, Serologie Klinik, Serol, BB Klinik, Exposition, Kultur, Serologie HIV 1/2 + p24 Ag 22

22 Laboruntersuchungen bei Fieber nach Tropenaufenthalt Leukozyten 1. Differenzial-Blutbild CRP; Hb Thrombozyten Malaria (Dicker Tropfen, Ausstrich, Antigentest) Urinstatus Leuko- und Erythro-zyten im Frischstuhl Transaminase Kreatinin Serologien (0-Serum) (Rickettsien, Dengue, Amoeben) Blutkultur Stuhlkultur (Lumbalpunktion)

23 Spektrum der Erkrankungen bei Tropenrückkehrern bezüglich geographischer Herkunft Freedman et al., N Engl J Med 2006

24 Die Parasitenlarve bewegt sich ca.1-2cm pro Tag = Larva migrans cutanea Hautmaulwurf

25 Natürlicher Wirt Einbahn Wirt

26 Hautmaulwurf Larva migrans cutanea (Ancylostoma sp.) Lokale Behandlung mit Thiabendazole (10% Vaseline unter Okklusivverband) Falls mehrere Larven vorhanden sind => systemische Therapie erwägen: Ivermectin 200μg/kg/d x 1-2 d Albendazole 400 mg/d x 3 d Thiabendazole 25 mg/kg bid x 2 d