Oben rein unten raus. Dr. med. Esther Künzli MD, DTMH, MSc Departement Medizin

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1 Oben rein unten raus Dr. med. Esther Künzli MD, DTMH, MSc Departement Medizin

2 Reise-Durchfall 1. Zahlen & Fakten 2. Definitionen 3. Ursachen 4. Prävention 5. Kleiner historischer Exkurs 6. Therapie 7. Diagnostik 8. Antibiotika-Resistenz und Reisen 2

3 Zahlen & Fakten Inzidenz: 10-40% Risiko Faktoren: o jüngeres Alter o Reise-Dauer o Reise-Destination o Rucksack-Touristen o Luxus-Hotel o Säure-Blocker Zweithäufigster Konsultationsgrund bei Reise-Rückkehrern Steffen R. J Trav Med 2017;24:S2-S5. Steffen r et al. JAMA 2015;313(1):

4 Definitionen Klassischer Reise-Durchfall: drei oder mehr ungeformte Stuhlgänge/24 Stunden plus mind. ein zusätzliches Symptom (Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Stuhldrang) Gemäss WHO: jede Episode mit mehr losen Stuhlgängen pro Tag als für die betreffende Person normal ist WHO: Hill DR, Beeching NJ. Cur Opin Infect Dis 2010;23(5):

5 Klassifikation nach Dauer Akuter Durchfall: 0-14 Tage (> 95%!) Persistierender Durchfall: Tage (3%) Chronischer Durchfall: > 30 Tage (< 1%) 5

6 Ursache Akuter Durchfall Bakterien/Viren Protozoen (Einzeller) Escherichia coli Campylobacter spp. Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia enterocolica Vibrio spp. Noroviren Adenoviren Rotaviren etc. Giardia lamblia Entamoeba histolytica/dispar Cyclospora cayetanensis Cryptosporidium spp. Cystoisospora belli etc. 6

7 Ursache Akuter Durchfall Persistierender Durchfall Bakterien/Viren Protozoen (Einzeller) Helminthen («Würmer») Escherichia coli Campylobacter spp. Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia enterocolica Vibrio spp. Noroviren Adenoviren Rotaviren etc. Giardia lamblia Entamoeba histolytica/dispar Cyclospora cayetanensis Cryptosporidium spp. Cystoisospora belli etc. Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Ancylostoma duodenale Papillaria philippinensis Diphyllobothrium spp. Taenia saginata/solium etc. 7

8 Ursache Akuter Durchfall Persistierender Durchfall Chronischer Durchfall Bakterien/Viren Protozoen (Einzeller) Helminthen («Würmer») Escherichia coli Campylobacter spp. Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia enterocolica Vibrio spp. Noroviren Adenoviren Rotaviren etc. Giardia lamblia Entamoeba histolytica/dispar Cyclospora cayetanensis Cryptosporidium spp. Cystoisospora belli etc. Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Ancylostoma duodenale Papillaria philippinensis Diphyllobothrium spp. Taenia saginata/solium etc. 8

10 Bakterien Escherichia coli Gram-negative Stäbchen gehören zu den Enterobacteriaceae benannt nach dem deutschen Kinderarzt Theodor Escherich apathogene und pathogene Stämme o apathogene Stämme kommen im menschlichen und tierischen Darm vor (machen 0.1% der Darmflora aus; sog. «Fäkal-Indikator») Escherichia coli Nissle 1917 als Probiotikum (Mutaflor ) o pathogene Stämme Harnwegsinfekte, Hirnhautentzündungen bei Neugeborenen, Reise-Durchfall enteropathogene (EPEC), enterotoxische (ETEC), enteroinvasive (EIEC), enteroaggregative (EAEC) und enterohämorrhagische (EHEC) E. coli 10

12 Protozoen Giardia lamblia benannt nach dem französischen Biologen Alfred Mathieu Giard und dem böhmischen Arzt Vilém Dušan Lambl Giardia spp. kann Menschen, andere Säugetiere, Amphibien und Reptilien befallen 12

14 Helminthen Taenia solium/saginata Schweine- und Rinder-Bandwurm in Europa v.a. durch Fleischbeschau weitestgehend eliminiert o 2017 Belgien, Griechenland, Luxemburg, Slowenien, Spanien und Schweden: Schweine und Rinder: max. 0.14% andere Tiere (Schafe, Ziegen): ca. 6.3% Fleisch gut durchkochen/braten oder tieffrieren (- 18 C f. 24 Std.) 2-7 (-25m)

15 Prävention??? 15

16 «Cook it, boil it, peel it or forget it» nur 2-3% der Reisenden setzen es konsequent um o Getränke mit Eiswürfeln: 95% o Salat: 90% o Hahnenwasser und Milchprodukte: 80% o Eis-Crème, nicht-durchgekochtes Fleisch oder Meeresfrüchte: 55% der schützende Effekt ist nicht bewiesen Gesunder Menschenverstand Shlim DR. Clin Infect Dis 2005;41:S

17 Probiotika Bakterien oder Pilze, welche die Gesundheit des Wirtes fördern sollen o Lactobacillus spp. o Bifidobacterium spp. o Escherichia coli Nissle 1917 o Saccharomyces boulardii CAVE: können bei gewissen Vorerkrankungen zu Infektionen führen mehr Studien notwendig McFarland LV & Goh S. J Trav Med Infect Dis 2018 [Epub aheald of print]. Islam J et al. in «Infectious Diseases», 4th edition,

18 Impfungen - Dukoral Impfung gegen Vibrio cholerae («Cholera») o schwerer Durchfall, starkes Erbrechen o für Reisende kein Problem wirkt zusätzlich gegen gewissen Anteil der enterotoxischen E. coli Reisende Reisende mit Diarrhoe Schutzrate Lundkvist J et al. JTM 2009;16(1):

19 Cholera-Epidemie in London 1854 über 600 Tote gilt als «Geburtsstunde der modernen Epidemiologie» John Snow ( ) o Anästhesist von Königin Viktoria, Epidemiologe o Hypothese von kontaminiertem Wasser anstatt «schlechter Luft» («Miasmata») o epidemiologische Ausbruchsuntersuchung 19

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22 Therapie 22

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24 Loperamid /Imodium oraler, opioid-artiger Wirkstoff nicht-absorbierbar à bei normaler Dosierung kein zentraler opiod-artiger Effekt im Darm o reduzierte Flüssigkeitssekretion im Darm o bei höherer Dosierung (>12mg): abnehmende Darmbewegung Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten möglich 24

25 Loperamid /Imodium nicht routinemässig einsetzen ggf. bei wässrigen, leichten bis moderaten Durchfällen nur kurzzeitig einsetzen nicht bei Kindern < 2 Jahre nicht in der Schwangerschaft nicht (zumindest nicht ohne Antibiotikum) bei Nachweis invasiver Keime (Salmonellen/Shigellen/Campylobacter) resp. bei Durchfall mit Fieber oder Blutbeimengung 25

26 Antibiotika-Therapie Meistens selbstlimitierend! 26

27 Schwerer Durchfall Fieber starke Bauchschmerzen/-krämpfe Blut im Stuhl 27

28 Antibiotika - welche Behandlung wo? Mittelamerika Chinolone Südamerika Azithromycin Asien Afrika Azithromycin Chinolone èazithromycin (Osten)

29 Antibiotika wer die Wahl hat. Nepal: Resistenz-Raten (%) Campylobacter spp. (n = 72) Salmonella spp. (n = 13) Shigella spp. (n =51) EPEC (n = 38) ETEC (n = 50) TMP-SMX Ciprofloxacin Azithromycin Aminopenicillin Konklusion: Die häufigsten Bakterien, welche in Nepal Reise-Diarrhoe verursachen sind Campylobacter spp., ETEC, and Shigella spp. Da die Resistenzraten gegen Chinolone und Azithromycin gleich sind, kann das eine Antibiotikum als empirische Behandlung gebraucht werden mit dem anderen als Reserve im Falle fehlenden Ansprechens. Pandey P et al. J Travel Med 2011;18(2):

30 Antibiotika Pro Reduktion der Symptomdauer um Tage Reduktion der Diarrhoe-Frequenz (-> macht Loperamid auch!) Kontra Nebenwirkungen Resistenzentwicklung (Azithromycin!) erhöhtes Risiko für eine Kolonisierung mit multiresistenten Enterobacteriaceae 30

31 Diagnostik Bakterien Protozoen und Helminthen 31

32 Multiplex PCR: Schöne neue Welt oder? Mit Diarrhoe Ohne Diarrhoe Lääveri T. et al. Clin Microbiol Infect 2018;24(8):908.e9-908.e16 32

33 Antibiotika-Resistenz und Reisen 33

34 Kolonisierungs-Raten mit multiresistenten Escherichia coli Arcilla M et al. Lancet Infectious Diseases

35 Risiko-Faktoren für Kolonisierung Antibiotika Reise-Diarrhoe Reisen Abnehmende Kolonisierungs-Resistenz Kampmann C et al. Clin Microbiol Infect Thiemann S et al. Curr Top Microbiol Immunol Riddle MS et al. Curr Infect Dis Rep 2016.

36 Multiresistente Escherichia coli und Nahrungsmittel Bhutani N et al. Biomed Res Int 2015 Egervarn M, et al. Int J Food Microbiol 2014 Odenthal S et al. Int J Food Microbiol 2016 Le QP et al. Foodborne Pathog Dis 2015 Müller A et al. Sci Total Environ 2016 Veldman K et al. Int J Food Microbiol 2014 Fernando DM, et al. Appl Environ Microbiol 2016

37 Antibiotika-Einnahme und Kolonisierung Kantele A. et al. Clin Infect Dis. 2015;60:837

38 Fälle mit Reise-Diarrhoe Kolonisierungsraten o ohne Medikamente: 21% o nur Loperamid/Imodium: 20% o nur Antibiotika: 40% o Loperamid/Imodium plus Antibiotika: 71% Kantele A. et al. Emerg Infect Dis ;22:117.

39 Land Infektion Studien-Art Risiko-Faktoren 2008 Laupland et al. J Infect. Infektionen mit ESBLproduzierenden Enterobacteriaceae Kohorten-Studie weibliches Geschlecht (RR 4.3) leben in Stadt (RR 2.2) internationale Reisen: Indien (RR 145.6), Mittlerer Osten (RR 18.1), Afrika (RR 7.7) 2010 Kuster et al. Infection Infektionen mit ESBLproduzierenden Enterobacteriaceae Fall-Kontroll-Studie Symptombeginn oder antibiotische Vorbehandlung im Ausland (OR 27.01) Kürzliche Antibiotika-Therapie (< 12 Mt) (OR 2.88) künstliche Beatmung (OR 10.56) 2012 Patel et al. BJUI Infektionen nach Prostata-Biopsie (ESBL & Cipro R) Kohorten-Studie kürzliche Reisen (RR 2.7) Antibiotika-Einnahme (RR 4.0) 2013 Sooras et al. PLOS One Harnwegsinfekte mit ESBL-produzierenden Enterobacteriaceae Fall-Kontroll-Studie Reisen nach Asien, Mittlerer Osten, Afrika letzte 6 Wochen (OR 21)/ letzte 2 Jahre (OR 2.3) Antibiotika-Einnahme, Diabetes, Schwimmen in offenen Gewässern, Alter, Fisch-Konsum 2015 Osthoff et al. Int J Infect Dis Harnwegsinfekte mit ESBL-produzierenden Enterobacteriaceae Fall-Kontroll-Studie Internationale Reisen (OR 6.5) Hospitalisationsdauer (OR 1.3) kürzliche antibiotika-therapie (< 6 Wo.) (OR 5.7) leben im Altersheim (OR 4.2) Kürzliche Antibiotika-Einnahme (< 2 Mt.) (RR 4.7) 2016 Talan et al. Emerg Infect Dis Harnwegsinfektionen (ESBL & Cipro R) Kohorten-Studie Auslandsreisen (RR 4.1)

40 Zusammenfassung Reise-Durchfall ist häufig gesunder Menschenverstand beim Essen auf Reisen (Achtung: Wasser!) meistens harmlos und selbstlimitierend Antibiotika so wenig wie möglich (wenig!) und so häufig wie nötig Laos Peru 40

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