Laterally spreading tumors: was soll ich damit tun? Neue technische Entwicklungen in der Koloskopie

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1 Laterally spreading tumors: was soll ich damit tun? Neue technische Entwicklungen in der Koloskopie Ass.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Werner Dolak Universitätsklinik für Innere Medizin III. Gastroenterologie & Hepatologie 1

2 Conflict of Interest Beratungstätigkeit für Boston Scientific Norgine Vortragshonorare von Boston Scientific MSD Reiseunterstützung von Takeda MSD Boston Scientific 2

3 Klassifikation von Polypen Paris Workshop

4 Die Guideline weiß, was zu tun ist! Superficial Colorectal Neoplasia Sessile or Flat Pedunculated Diminutive Size 5 mm Cold Snare Polypectomy 1 to achieve en bloc resection Small Size 6 9 mm Cold Snare Polypectomy to achieve en bloc resection 2 Size 10 mm Head size < 20 mm and Stalk width < 10 mm Hot Snare Polypectomy 10 Head size 20 mm or Stalk width 10 mm Injection with 1: adrenaline and/or prophylactic mechanical hemostasis followed by Hot Snare Polypectomy Advanced endoscopic imaging to identify the presence of submucosal invasion 3 Non-invasive lesion Suspected submucosal invasion Intermediate Size mm Large Size 20 mm Suspected superficial submucosal invasion 7 Suspected deep submucosal invasion 8 Colonic tattoo 3 cm distal to the lesion Ferlitsch Endoscopy 2017 Hot Snare Polypectomy (HSP) 4 Submucosal injection prior to HSP should be considered to reduce the risk of deep thermal injury En bloc endoscopic mucosal resection (EMR) to achieve R0 resection 5 Piecemeal EMR if en bloc not feasible or not safe If lesion is sized > 40 mm or complex 6 refer to expert center Colonic tattoo 3 cm distal to the lesion Refer to expert center for consideration of en bloc EMR or endoscopic submucosal dissection (ESD) or surgery Refer for surgical resection 9 4

5 Laterally spreading tumors (LST) (non) granular types Sessile oder flache Polypen >1cm Wachstum entlang der Wand flat elevated pseudodepressed homogenous nodular mixed Japanese Classification of Colorectal Carcinoma

6 Morphologie als Risiko für tiefe sm-invasion Zhao PLOS one

7 Warum braucht uns die Eindringtiefe zu kümmern? Kikuchi-Level Risiko nodaler Metastasen steigt mit der Eindringtiefe an sm1: 1-3% sm2: >8% sm3: >23% Weiters prognostisch relevant: Lymphangioinvasion (L1) Grading (G3) Tumor budding Nascimbeni Dis Colon Rectum 2002, Kiran Ann Surg

8 JNET Klassifikation Advanced endoscopic imaging to identify the presence of submucosal invasion 3 Japan NBI Expert Team

9 Endoskopie oder Chirurgie? Deep submucosal invasive cancer High grade dysplasia / Intramucosal Cancer

10 Wie soll man endoskopisch therapieren? 10

11 Wie soll man endoskopisch therapieren? Titel Laterally der Präsentation Spreading Tumors ODER des Vortragenden Organisationseinheit 11

12 Wie soll man endoskopisch therapieren? Titel Laterally der Präsentation Spreading Tumors ODER des Vortragenden Organisationseinheit 12

13 Und wenn es etwas größer ist??? Piece Meal EMR

14 Endoskopische Submukosadissektion 14

15 LST mixed nodular; tubulovillous adenoma HGIEN; R0 15

16 Wann soll welches Verfahren zur Anwendung kommen? Advanced endoscopic imaging to identify the presence of submucosal invasion 3 Non-invasive lesion Suspected submucosal invasion Intermediate Size mm Large Size 20 mm Suspected superficial submucosal invasion 7 Suspected deep submucosal invasion 8 Hot Snare Polypectomy (HSP) 4 Submucosal injection prior to HSP should be considered to reduce the risk of deep thermal injury En bloc endoscopic mucosal resection (EMR) to achieve R0 resection 5 Piecemeal EMR if en bloc not feasible or not safe If lesion is sized > 40 mm or complex 6 refer to expert center Colonic tattoo 3 cm distal to the lesion Refer to expert center for consideration of en bloc EMR or endoscopic submucosal dissection (ESD) or surgery Colonic tattoo 3 cm distal to the lesion Refer for surgical resection 9 Ferlitsch Endoscopy

17 Andere Länder, andere Guidelines Sakamoto WJG

18 Ist die ESD besser als die EMR? Höhere en-bloc Rate Geringere Rezidivrate Risikoprofil Lernkurve Zeitaufwand Luigiano Endosc 2009, Mannath Dig Dis Sci 2011 Saito Surg Endosc 2010, Park Surg Endosc 2011 Kato Surg Endosc

19 Neue technische Entwicklungen FTRD Hot Avulsion Endorotor DiLumen 19

20 Full thickness resection device (FTRD) Vitali Endosc Int Open

21 Zusammenfassung sind eine besondere Polypenentität Eine korrekte Klassifikation und Charakterisierung an Hand der Morphologie und Features mittels advanced endoscopic imaging ist entscheidend um das optimale (endoskopische) Therapieverfahren auswählen zu können. Neue technische Entwicklungen ergänzen das Portfolio therapeutischer Methoden. 21