SOP Anästhesie & NTX/NPTX beim Erwachsenen, beim Nierenlebendspender sowie Kinder-NTX

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1 & NTX/NPTX beim Erwachsenen, beim Nierenlebendspender sowie Kinder-NTX Die vorliegende besteht aus drei verschiedenen Teilen: Teil A) Organempfänger Erwachsener Teil B) beim Lebendnierenspender Teil C) bei Kinder-Nierentransplantation Diese dient als Ergänzung zu den gültigen Standards der Klinik f. und Intensivtherapie des Campus Marburg, UKGM. A) Organempfänger Erwachsener 1. Prämedikation Bei Bedarf (!) Midazolam 3,75 mg β- Blocker und Clonidin fortführen, alle anderen Antihypertensiva absetzen Präoperative heparinfreie Dialyse nach Standard Nephrologie (Ziel: 1l über Trockengewicht, Kaliumausgleich) 1 x Klysma präoperativ 2. Einleitung Thorakaler PDK ist Gold-Standard Jeder Patient wird für einen PDK aufgeklärt, aber: Spezielle Kontraindikationen beachten, immer RS mit dem Operateur (präop. Dialyse wird immer heparinfrei durchgeführt, daher keine KI, keine erneute Gerinnungskontrolle notwendig, ggf. RS beim Einschleusen / bzw. siehe Dialyseprotokoll) Seltene, aber typische Kontraindikationen bei Tx-Patienten: 1. Erworbene Von-Willebrand-Syndrom 2. Hämorrhagische Diathesen Es gelten ansonsten die typischen Kontraindikationen für neuraxiale Verfahren gemäß aktueller Leitlinien. Bei unklaren hämorrhagischen Diathesen Nutzung des Gerinnungsfragebogens. Propofol, ggf. S-Ketamin Sufentanil Cis-Atracurium 0,15 mg/kg (RSI: Rocuronium ins RSI-Dosis möglich, alternativ Succinylcholin unter Beachtung der üblichen KI) BIS & Relaxometrie obligat Seite 1 /7

2 3. Narkoseführung Desflurane, Sufentanil + Remifentanil PDK Initialdosis ml Ropivacain 0,2%, kein Sufentanil. PDK-Pumpenmedikation Ropivacain 0,2%, kein Sufentanilzusatz. PONV-Prophylaxe: Glucocorticoid der Immunsuppression ersetzt den üblichen Standard mit Dexamethason, Granisetron (statt Droperidol wg. der hohen Prävalenz von Restless-Legs-Syndrom in der dialysepflichtigen Patientenpopulation). 4. Maßnahmen / Zugänge PDK n. Anlagestandard Dreilumiger ZVK unter Ultraschallkontrolle, Lokalisation in folgender Reihenfolge: V. jug. int. rechts V. jug. int. links V. subclavia der Nicht-Shunt Seite (nur wenn keine Alternativen vorhanden) Arterielle Blutdruckmessung, Lokalisation in folgender präferenzierter Reihenfolge: A. radialis der Nicht-Shunt Seite A. femoralis der kontralateralen OP-Seite (d.h. meist links, da rechts i.d.r. Niere anastomisiert wird, im Zweifel RS Operateur) Dauerkatheter wird vom Operateur gelegt! Magensonde bei NTx oral, bei NPTX nasal und postoperativ belassen. Prewarming (im Saal sowie bereits in Einleitung mit passender Bair Hugger-Decke), obligat: Infusionswärmer, Temperaturmessung obligat (über Blasenkatheter) Ziel: Normothermie Shuntarm gut polstern (prä- und postoperative Dokumentation des klin. Untersuchungsbefunds) 5. Organprotektion Urbason lt. schriftlichen Anordnungsplan der I8 vor Anlegen der Anastomose Clampingzeit (Ende Kalte Ischämiezeit, Zeitraum Warme Ischämiezeit) messen und im protokoll dokumentieren Korrektur einer metabolischen Azidose mit NaHCO 3 ab ph < 7,25 Engmaschige BZ und K + Kontrollen à Ziel: NTx: Normoglykämie Ziel: NPTx: zunächst höhere BZ-Werte tolerieren Ziel-Hb > 8 g/l, Tranfusionsindikation interdisziplinär klären. Hämodynamisches Monitoring mit Pulskonturanalyse (FloTrac, MostCare etc.), eher großzügige Volumengabe zur Vorlastoptimierung durchführen. Perioperatives Standard-Kristalloid ist Ringer-Acetat, ggf. im Verlauf bei Elektrolytverschiebungen Wechsel auf NaCl, HEG5 (BGA-Kontrollen!) Keine HAES-Lösungen verwenden, bei Bedarf HA-5% (wird von I8 mitgegeben). MAP-Ziel mmhg; wenn unter Volumengabe nicht zu erzielen: Noradrenalin- Gabe, sonst siehe gültigen Algorhythmus Hämodynamik VTG 6. Postoperativ Ultraschallkontrolle der transplantierten Niere (Lebendnierenempfänger) durch Transplantationdienstarzt Nephrologie (ggf. im OP-Saal, sonst direkt nach Aufnahme auf I8) Seite 2 /7

3 Direkte Verlegung auf I8 (Tel ) Analgesie: primär PCEA mit Ropivacain 0,2% ohne Sufentanil. Wenn Analgesie unzureichnd kann n. RS mit dem Int8-Team um Sufentanil-Zusatz ergänzt werden. Wenn keine PCEA durchführbar: Lidocain i.v. (nach RS mit Oberarzt und Anmeldung im Medlinq-Schmerzvisitensystem zur Mit- Betreuung durch Schmerzdienst), initial 2 mg/kg KG Bolus, dann Perfusor mit 1 mg/kg KG starten. Als Stufe 1-Basisanalgetika a.e. Novalgin (keine NSAR, kein Paracetamol) ggf. zusätzliche Opiattherapie nach Bedarf / Schmerzstandard Nephrologie 7. Besonderheiten bei kombinierter Nieren-Pankreas-Transplantation (NPTx) Präoperativ höhere BZ-Werte tolerieren (s.o.), engmaschige Kontrolle nach Organreperfusion (Fallende BZ-Werte als Parameter der Pankreasfunktion) Nasogastrale Magensonde belassen PCEA-Beutel n. Standard NTX mit Ropivacain 0,2% ohne Sufentanilzusatz. B) beim Lebendnierenspender Spender wird elektiv mit Vorlauf durch das Transplantationszentrum der Nephrologie vorbereitet. Bedarfsweise findet in diesem Rahmen bereits ein erstes anästhesiologisches Beratungsgespräch des Spenders statt. Dieses wird als Konsil angemeldet und via ORBIS dokumentiert. Gemäß interdisziplinärer Absprache soll das Gespräch bevorzugt durch die Kollegen Prof. Dr. Torossian und PD Dr. Wiesmann erfolgen, bei Nicht-Verfügbarkeit durch einen Facharzt-Kollegen. Die eigentliche Prämedikationsvisite findet möglichst durch den gleichen Kollegen am Vortag der Nierenspende statt Lebendnierenspende und konsekutive Transplantation finden üblicherweise dienstags statt. Operationstechnik für Spender: Handassistierte laparoskopische Nephrektomie Narkose-Standards für Spender: ITN sowie thorakaler PDK (ZVK / Arterie nicht notwendig). PONV-Prophylaxe etc. gemäß gültiger VTG-Standards Seite 3 /7

4 C) bei Kinder-Nierentransplantation Vorbereitung: 2 Blutkonserven müssen angefordert sein, Druckmanschette für EK muss im OP vorhanden sein Spezielle Medikamente sowie Perfusorkonzentrationen und laufraten werden durch Kindernephrologie errechnet. Vorbereitete Perfusoren werden an der OP-Schleuse übergeben. Siehe Checkliste Prämedikation: Idealerweise kommt das Kind mit liegendem i.v.-zugang an die OP- Schleuse, dann kann auf eine orale Prämedikation verzichtet und bedarfsweise vor (!) dem Einschleusen in Gegenwart der Eltern eine i.v.-sedierung mit Midazolam erfolgen. Falls kein i.v.-zugang liegt, Vorgehen gemäß üblichem Standard Kinderanästhesie Ein ärztlicher Mitarbeiter der Kindernephrologie muss gemäß interdisziplinärer Vereinbarung bei der Nierentransplantation im OP-Saal anwesend sein. Postoperative Versorgung auf der Intensivstation 7 Cave bei deutlichem Mismatch von Spender-Organgröße zu Patientengröße Hämodynamische Herausforderung bei Reperfusion. Gefäßzugänge vgl. erwachsene Patienten Wärmemanagement (Saaltemperatur, Baerhugger, Infusionswärmer etc. gemäß NTx- Standard) Postoperative Analgesie durch: Novalgin, Paracetamol gemäß Schmerzstandard Pädiatrie Regionalanästhesie durch thorak. PDK (ggf. Anlage beim schlafenden Patienten, bei jüngeren Patienten erwäge alternativ Kaudalblock) Indikation zur PDK-Anlage/Kaudalblock soll präoperativ interdisziplinär mit den Kindernephrologen und den Operateuren besprochen werden. Abwägung Nutzen PDK und Notwendigkeit prolongierter Antikoagulation im spez. Kindernephrol. Patientengut. CAVE: Besonderheiten im Kinder-NTx-Protokoll: Vor Reperfusion Gabe von Furosemid, Mannitol nach Päd-Standard, bei Kindern < 20 kg in der Regel EK zur Reperfusion verabreichen Überwachung (Kinder-NTx spezifische Anforderungen): arterielle Blutdruckmessung (unbedingt erforderlich bei allen Patienten!); ZVD- Überwachung; ZVK nach Möglichkeit nicht über die V. subclavia! Infusionen und EK möglichst gewärmt applizieren (Hotline etc.) Medikation zu Beginn des Eingriffs Cefuroxim 50 mg/kg (max. 2g) i.v. Methylprednisolon (Urbason ) 300 mg/m 2 als Kurzinfusion über 30 Minuten Seite 4 /7

5 Flüssigkeitsmanagement Ringer-Acetat Vollelektrolytlösung als Basis -Infusion mit einer Start-Rate von 10 ml / kg / h Anpassung der Infusionsgeschwindigkeit nach Blutdruck-Situation Bei Kindern unter 15 kg Körpergewicht Glukosezufuhr mit G20% 1ml / kg / h Blutdruck-Management Bei OP-Beginn Dopamin-Perfusor mit 4 µg/kg/min starten Achtung: Bei kleinem Kind und großer Donor-Niere ist ein erheblicher RR-Abfall nach Anastomosierung zu erwarten. Daher frühzeitig (vor Anastomosierung!) mit Volumenzufuhr (EK 10 ml/kg und/oder Humanalbumin 5% 10 ml/kg) starten. Bei RR-Abfall bei Reperfusion Volumenbolus-Gabe: Humanalbumin 5%, 10 ml/kg als Bolus EK 10 ml/kg als Bolus kristalloides Volumen bis zu 3x 20 ml/kg Ringer-Acetat Dopamin-Perfusor steigern auf µg/kg und Min Noradrenalin-Perfusor nach Ausschöpfung aller vorgenannten Optionen Bei kritisch hohem Blutdruck mit Anästhesist klären, ob Narkosetiefe und Analgesie ausreichend sind Urapidil (Ebrantil ) Perfusor starten: initiale Dosierung 2-4 mg/kg u. h nach 15 Minuten reduzieren auf mg/kg u. h alternativ: Bolus-Gaben von mg/kg Vorbereitung zur Anastomosenöffnung ca. 10 Minuten vor Anastomosenöffnung: Beginn Mannit-Lösung 15% 5ml/kg in 30 Minuten ca. 10 Minuten vor Anastomosenöffnung (bei BE < +2): Beginn Natriumhydrogencarbonat 8.4% 1ml/kg in 30 Minuten (bei BE > +2: NaBic falls erforderlich erst nach Anastomosenöffnung) Furosemid-Perfusor Bolus vor Anastomosenöffnung 2 mg/kg Fortführung mit 5 mg/kg u. 24h Antikoagulation mit Heparin 50 IE/kg als Bolus nur nach Absprache mit dem Operateur Transplantations-relevante Dokumentation Anatomie der Anastomose (Abgang der Nierenarterie, Mündung der Nierenvene) Ende der kalten Ischämie-Zeit Dauer der warmen Ischämie (Entnahme der Donor-Niere aus dem Eiswasser-Bad bis Perfusion der Niere) FKDS ( Doppler ) der TPL-Niere noch im OP beim noch intubierten Kind durch Kindernephrologie oder Gefäßchirurgie (Frau OÄ Dr. Irene Portig 06421/ ). Seite 5 /7

6 Checkliste Kinder-NTx (wird durch Kindernephrologie vorbereitet): Patientenname: Berechnung der Dosierung durch (Arztname): Körpergewicht: kg Körperoberfläche: m 2 Bolus-Medikamente (Vorbereitung durch ): 1. Cefuroxim 50 mg/kg (max. 2g) i.v: mg 2. Methylprednisolon (Urbason ) 300 mg/m 2 als KI (30 min): mg 4. Humanalbumin 5% 10 ml/kg: ml/h (bei Hypotension) 5. EK 10 ml/kg: ml (als Bolus! bei Hypotension) 6. Mannit-Lösung 15% 5ml/kg als KI (30 min): ml 7. NaBic 8.4% 1ml/kg als KI (30 min: ml (bei BE<+2) 8. Furosemid (Lasix ) 2 mg/kg (als Bolus): mg = ml 9. Heparin 50 IE/kg als Bolus (nur nach Absprache mit Operateur!): IE 10. Urapidil (Ebrantil ) als Bolus mg/kg: mg (bei Hypertonie) plus 1 (Kinder-)EK zur Anastomosenöffnung bei signifikantem Größenmismatch (E<S), insgesamt max. 20 ml EK/kgKG! ggf. mehr je nach Hämatokrit (bei Blutung etc). Seite 6 /7

7 Perfusoren Kinder-NTx bei OP-Beginn (von I7 vorbereitet in den OP mitgegeben!): 1. Ringer-Acetat 10 ml /kg/h: ml/h Laufrate 2. G20% 1 ml/kg/h: ml/h Laufrate (nur bei Kindern < 15 kg KG) 3. Dopamin µg/kg/min: - ml/h Laufrate (Perfusorkonzentration: µg/ml) 4. Noradrenalin Laufrate individuell (Perfusorkonzentration: µg/ml), NA ist Katecholamin d. 2. Wahl!!! Zunächst RR-Therapie mit Dopamin anstreben 5. Furosemid (5 mg/kg/24h i.v..: mg/24h = ml/min Laufrate (Perfusorkonzentration: mg/ml) Alle anderen notwendigen Perfusoren werden bedarfsweise durch die vorbereitet. Seite 7 /7