Neue Aspekte der Spenderkonditionierung und organbezogenen Diagnostik - Wichtiger Baustein für den Transplantationserfolg

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1 Neue Aspekte der Spenderkonditionierung und organbezogenen Diagnostik - Wichtiger Baustein für den Transplantationserfolg 18. Jahrestagung des AK NTX, Würzburg Dr. med. F. Polster

2 Ablauf einer Organspende

3 Spenderzahlen Deutschland

4 Todesursachen

5 Altersentwicklung Organspender

6 Mehrorganentnahmen altersgruppiert

7 Organprotektive Therapie Schaffung einer ausgeglichenen Homöostase Ausreichende Oxygenierung Ziel: Bereitstellung möglichst vieler Organe in optimalem Funktionszustand

8 Pathophysiologische Veränderungen im Hirntod Ausfall der zentralen hämodynamischen Regulationsmechanismen (relative Hypovolämie, Hypotonie) Endokrinologische Veränderungen durch Unterbrechung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse (Cortisol, FT3, ADH ) Freisetzung oder Triggerung von Entzündungsmediatoren durch Zerstörung von Hirngewebe ( CRP, TNF-a, IL-6 )

9 Zielgrößen der organprotektiven Therapie MAD > 70 mm Hg ZVD 6-14 mm Hg Diurese 1 2 ml/kg KG/h Na mmol/l K 3,5-5 mmol/l Hkt > 20 % BZ < 180 g/l Laktat < 3 mmol/l BGA arteriell SO 2 > 95 % po 2 > mmhg pco 2 > mmhg

10 Problemfelder der organprotektiven Therapie Hypotonie Diabetes insipidus mit Hypernatriämie Hypokaliämie Hypothermie Schlechte Oxygenierung

11 Hypotonie Ursachen Vorangegangene hirnprotektive Therapie (Volumenrestriktion,Dehydratation) Ausfall der neurogenen Tonisierung des Gefäßbetts (neurogener Schock) Wasserverlust durch einsetzenden Diabetes insipidus Herzinsuffizienz Freisetzung entzündlicher Mediatoren Therapieoptionen Absetzen von Antihypertensiva Forcierte Infusionstherapie mit Kristalloiden und Kolloiden Katecholamine: Noradrenalin, evtl. kombiniert mit Dobutamin Prednisolon /Methylprednisolon (Bolus mit 250 mg, kontinuierlich 100 mg/h) FFP als Volumenersatz nur, wenn zusätzlich eine Gerinnungsstörung besteht

12 Diabetes insipidus Ursachen Unterbrechung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse Polyurie mit Urinvolumina von >5 ml/kg KG/h in Verbindung mit einem spezifischen Gewicht des Urins von <1005 g/l und einem Serum-Natrium von >145 mmol/l (entspricht einer hypertonen Dehydratation) Cave: osmotische Diurese (Kontrolle des BZ-Spiegels, Mannitol absetzen) Therapieoptionen Desmopressin (Minirin ) in einer Dosierung zwischen 2 4 µg i.v. Vasopressin (Pitressin ) in Dosierungen zwischen 20 und 120 µg/kg KG/min Adäquate Volumensubstitution mit NaCl freien Lösungen

13 Hypothermie (Körperkerntemperatur <35 C) Ursachen Ausfall der zentralen Temperaturregulation Zufuhr kalter Infusionslösungen Konsequenzen Risiko von Blutungskomplikationen, Herzrhythmusstörungen, Organ- Minderperfusion Therapieoptionen Externe Wärmezufuhr (Infusionswärmer, Warmluftgerät) Minimierung von Wärmeverlusten (Isolation)

14 Labordiagnostik Blutgruppe Arterielle Blutgase Blutbild, evtl. Differentialblutbild Blutzucker Urinstatus und Sediment Blutzuckerbestimmung, HbA1c Klinische Chemie Virologische Diagnostik HLA-Typisierung

15 Infektionsdiagnostik Virologie - HIV 1 / 2 AK - HBs Ag - Anti-HBc-AK - HCV-AK - CMV-AK - EBV-AK - Lues-Diagnostik - Toxoplasmose Kulturen aus Blut, Urin, Bronchialsekret

16 Apparative Diagnostik EKG Rö-Thorax Sonografie Abdomen Echokardiografie Koronarangiografie Bronchoskopie bei speziellen Fragestellungen CT

17 Basismonitoring EKG invasive Blutdruckmessung ZVD-Messung Kerntemperatur-Messung Pulsoximetrie Kapnometrie Blutgasmonitoring stündliche Flüssigkeitsbilanzierung

18 Erweitertes Monitoring Pulmonalarterieller Thermistorkatheter Wedge-Druck, CI, SVRI Picco-System / Limon (Pulsion Medical Systems AG) CI, ITBVI, SVI, EVLWI, SVRI, ICG-Plasmaeliminationsrate Indikation: Mit konventioneller Therapie nicht zu stabilisierender Spender

19 Therapie: Lungenprotektive Beatmung Open the lung and keep the lung open druckkontrollierte Beatmungsformen mit niedrigem Tidalvolumen (max. 6 ml/kg Körpergewicht) inspiratorische Spitzendrücke < 35 cm H 2 0, Plateaudrücke < 30 cm H 2 O Atemfrequenzen zwischen 10-30/min PEEP ( best PEEP ) per BGA austitrieren (10-20 cm H 2 O) RV Verhältnis Inspiration/Expiration 1:1 bis 1:3 mehrmaliges Rekrutierungsmanöver

20 Therapie: Rekruitment-Manöver Ziel: Wiedereröffnung atelektatischer Bezirke der Lunge Vorgehensweise: kurzfristig (30-40 s) hoher Inspirationsdruck bis 50 cm H 2 O gleichzeitig Erhöhung des PEEP auf cm H 2 O schrittweise Absenkung der Drücke auf voreingestelltes Niveau bei entsprechendem PEEP-Niveau mehrfache Wiederholung der Prozedur, bis BGA deutliche Tendenz zur Verbesserung der Oxygenierung zeigt

21 Hkt-Veränderungen beim Organspender 0,5 0,4 0,3 0,2 8% 10% 0,1 HK-Abfall N = Eintreffen KOO im Krankenhaus Ende ITS Behandlung vor Perfusion der Organe

22 Hb-Veränderungen und Sauerstoffangebot Sauerstofftransportindex ml/min/m2 n= ,37 ± 176,33 Sauerstoffverbrauchsindex ml/min/m2 n=981 79,24 ± 33,75 Beispiele DO2I HZVI x Hb x 1,39 x SaO2 + 0,0032 x pao2 FiO ,6 x 10 x 1,39 x ,0031 x 135 0, ,6 x 10 x 1,39 x ,0031 x 412 1, ,6 x 6 x 1,39 x ,0031 x 412 1, ,0 x 6 x 1,39 x ,0031 x 412 1,0

23 Übertragene KHK durch Spender /39 4/119 12/237 11/202 13/211 9/33 0/ >60 Grauhan et al., Donor transmitted coronary arteriosclerosis, J Heart and Lung Transplant. 22: , 2003

24 Schweregrad der Stenosen altersgruppiert 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % keine < 50% 50-75% > 75% Koronarangiographie-Studie DSO-Region Nordost

25 Gefässbeteiligung in den Altersgruppen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % unauffälliger Befund 1 Gefäß < 75 % 1 Gefäß >= 75 % 2 Gefäß < 75 % 2 Gefäß >= 75 % >= 3 Gefäße < 75 % >= 3 Gefäße >= 75 % Koronarangiographie-Studie DSO-Region Nordost

26 Kontrastmittelgabe und Nierentransplantatfrühfunktion Grosse et al., 2002

27 Kontrastmittelgabe und Nierentransplantatfunktion Grosse et al., 2002

28 Algorithmus des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens beim Organspender Hämodynamische Stabilität durch kombinierte Volumen-, Katecholamin-, Urbason-Therapie Ja Nein Organbezogene Funktionsdiagnostik Therapeutische Maßnahmen mit erweiterter hämodynamischer Diagnostik z.b. Picco (Pulsion, München) Volumenstatus Zielgrößen: ITBVI ml/m² EVLWI < 10 ml/kg Pumpfunktion Zielgrößen: CI > 3,0 l/min/m² SVI > 30 ml/m² HF b/min Peripherer Widerstand Zielgrößen: SVRI dyn MAP > 70 mmhg Therapie: Volumen / Diuretika Therapie: NE, DOB Therapie: NE, DOB, Urapidil Hämodynamische Stabilität

29 Spenderkonditionierung und organbezogene Diagnostik wichtiger Baustein für den Transplantationserfolg Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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31 Spenderkonditionierung und organbezogene Diagnostik wichtiger Baustein für den Transplantationserfolg Dr. med. Frank Polster Region Nord-Ost

32 Dr. med. Frank Polster Region Nord-Ost Spenderkonditionierung und organbezogene Diagnostik wichtiger Baustein für den Transplantationserfolg