Die Verordnung von Cannabis vor dem Hintergrund der wissenschaftlichen Belege zur Wirksamkeit.

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1 Die Verordnung von Cannabis vor dem Hintergrund der wissenschaftlichen Belege zur Wirksamkeit. Prof. Dr. med. Wolfgang Freund

2 Wichtigste Quellen Zweiteiliger Artikel im Heft Oktober und November im Neurotransmitter 2017 von Freund et al. Cannabinoide in der Medizin, AKDÄ 2015 Cannabinoids for Medical Use, Whiting et al, JAMA 2015 The Health Effects of Cannabis..., NASEM 2017, CAPRis Kurzbericht 2017

3 Gliederung Vorbemerkung: Wozu Wissenschaft? Pharmakologie: Wirkweise von Cannabis Anwendungsbelege Nebenwirkungen und Sucht Zusammenfassung

4 Was nutzt Wissenschaft? Die Entwicklung der Sprache war ein riesiger Evolutionssprung: Nicht jede Erfahrung muss selbst gemacht werden, sie kann kommuniziert werden. Die Schrift führt zu weiteren Vorteilen, Wissen kann angehäuft werden.

5 Was nutzt Wissenschaft? Tumortherapie: Die akute lymphozytäre Leukämie ist ein tödliche Erkrankung Mit moderner Therapie leben über 90% der Kinder nach 5 Jahren An Einzelfällen lässt sich die Therapie nicht verbessern Die Schilderung der Patienten über akute Nebenwirkungen sagt nichts über den Langzeiterfolg

6 Wozu evidenzbasierte Medizin? Erwartungen bestimmen Heilerfolg Ärztliche Erwartung Patientenerwartung Risiken der Arzneimitteltherapie sind nur gerechtfertigt, wenn der Nutzen besser als Plazebo ist Nur prospektive randomisierte geblindete Studien erlauben verlässliche Aussagen

7 Plazebowirkung Plazeboeffekt in Schmerztherapie bei Jugendlichen: Kopfschmerzmedikamente können Ihre Wirkung nicht beweisen Größe des Plazebo wirkt Preis des Plazebo wirkt Applikationsform wirkt (Injektion wirkt mehr als Tablette)

8 Opiate sind perfekte Schmerzmittel Studien kümmern sich um Kurzzeit- Anwendung Unkontrollierte breitgestreute Anwendung über lange Zeiträume führt in den USA zur Opiat-Epidemie Sie erfasst einen Querschnitt der Bevölkerung von jung bis alt und von Arm bis Reich Todesfälle pro Jahr

9 35 Jährige Schwangere James Nachtwey, Times Magazine

10 Fallbeispiel Patientin mit Spastik bei MS Fragt nach CBD Öl: Sinnvoll? Verkehrsrechtlich unbedenklich? Sie befürchtet bei THC Verlust der Fahreignung

11 Endocannabinoidsystem Körpereigene Cannabinoide regulieren die Aktivität des Nervensystems und erhalten das Gleichgewicht zwischen Hemmung und Erregung. CB1 Rezeptoren wirken schmerzhemmend, aber erzeugen auch psychische Nebenwirkungen. CB2 Rezeptoren regulieren das Immunsystem und die Blutbildung und sitzen auch in peripheren Nerven (schmerzhemmende Wirkung) oder auf Mikroglia und Fibrozyten des Ependyms. Vermutlich gibt es noch weitere Rezeptortypen im ZNS die Nervenwachstum und Hirnreifung beeinflussen und auf Gefäße wirken.

12 Δ9-tetrahydrocannabinol : THC THC ist der Hauptwirkbestandteil der modernen Cannabissorten und wurde in den 1980er Jahren als Dronabinol (Marinol ) in die Therapie eingeführt, ebenso das synthetische Analogon Nabilon, zunächst als Antiemetikum und später auch als Appetitanreger bei AIDS. THC aktiviert CB1 + CB2 Rezeptoren. Durch die CB1 Aktivierung kommt es zu verstärkter dopaminerger Erregung, was sowohl Sucht- als auch Psychoseerzeugende unerwünschte Wirkung erklären könnte.

13 Cannabidiol: CBD Teilweiser Gegenspieler des THC Wirkt insgesamt eher hemmend keine direkte psychoaktive Wirkung, über die CB2 hemmende Wirkung Entzündungs- und Schmerzhemmend

14 Cannabinoidgehalt Cannabisblüten, extreme Unterschiede

15 Mögliche Indikationen Für viele mögliche Indikationen gibt es nur Einzelfallberichte oder Serien, keine sichere Evidenz Hier werden die wichtigsten Indikationsgebiete besprochen Mehr im Übersichtsartikel im Neurotransmitter Sehr ausführlich im Artikel NASEM 2017 auf 487 Seiten

16 Psychiatrische Indikationen Depression? Psychose? PTBS? Angst? Fibromyalgie? ADHS?

17 Keine RCTs Depression Verschiedene Substanzen (THC/CBD) Lediglich depressive Symptomatik in Studien mit anderer Stoßrichtung miterfasst Keine signifikanten positiven (1x sogar negative) Wirkung auf depressive Symptome

18 Studien mit CBD Psychose Keine signifikante Wirkung im Vergleich zu Plazebo oder Amisulprid Wenig Studien, keine belastbare Aussage, derzeit kein positiver Effekt nachweisbar.

19 PTBS Eine RCT mit Nabilon (THC Analogon) zeigt im Cross-over Design eine Reduktion der Alptraumhäufigkeit, Verbesserung des klinischen Zustandes. Von daher begrenzte Hinweise auf mögliche Wirkung Bei Dauernutzern verläuft spätere PTBS wohl schwerer

20 Angststörung Eine Studie mit CBD vs. Plazebo bei sozialer Angst(N=24) Bei simulierter öffentlicher Rede CBD wirksamer als Plazebo Begrenzte Hinweise für Wirkung Bei Freitzeit-Nutzern jedoch mehr Angstsymptome!

21 Fibromyalgie Ein Review zeigt keine ausreichenden Daten zum Wirknachweis

22 ADHS Internet Foren propagieren den Nutzen von Cannabis zur Behandlung des ADHS Es finden sich keine belastbaren Studien zu positiven Effekten von Cannabis bei ADHS.

23 ADHS Stellungnahme zentrales ADHS-Netz: Positive Wirkung nicht belegt 14.Nov Negative Folgen des Cannabiskonsums sind belegt Cannabis wird nicht empfohlen Standardmedikamente werden empfohlen Nach einstimmiger Konsensus Empfehlung wird in die neue AWMF- Leitlinie ADHS eine Negativ-Empfehlung formuliert werden.

24 Neurologische Indikationen Schmerz? Spastik? Parkinson Syndrom? Epilepsie? Übelkeit unter Zytostatika? Demenz?

25 Schmerz 28 RCTs zu chronischem Schmerz 13 x Nabiximols oral (THC=CBD Gehalt) Sonstige Anwendungen oral / inhalativ mit teilweise rein THC oder Mischungen OR 1,4 für>30% Schmerzreduktion, kein Beleg für substanzielle (>50%) Wirkung Gute Evidenz, moderater Effekt, tolerable NW, nur kurze Studien(Tage-12Wo) Keine Wirkung MDK auf im Dialog akuten München, Schmerz

26 Schmerz 28 RCTs zu chronischem Schmerz 13 x Nabiximols oral (THC=CBD Gehalt) Sonstige Anwendungen oral / inhalativ mit teilweise rein THC oder Mischungen OR 1,4 für>30% Schmerzreduktion, kein Beleg für substanzielle (>50%) Wirkung Gute Evidenz, moderater Effekt, tolerable NW, nur kurze Studien(Tage-12Wo) Keine Wirkung MDK auf im Dialog akuten München, Schmerz

27 Spastik bei MS und Paraplegie 14 Studien, n=2280 Nabiximols und Nabilone Subjektive Spastik und klinischer Eindruck besser Objektive Messung nicht signifikant Daten für MS konsistent, für Paraplegie nach RM Verletzung nicht aussagefähig.

28 M. Parkinson 2 Studien, n=26, Cannador (THC/CBD = 2/1) bzw Nabilone (THC) ohne Effekt auf Dyskinesie 1 offene Studie n=21 ohne Effekt auf motorische Symptome aber mit positivem Effekt auf Lebensqualität. Kein abschließendes Urteil, eher kein sinnvoller Effekt.

29 Epilepsie Cochrane Review n=48, CBD als add on vs Plazebo kein klarer Wirkbeleg, nur Einzelaspekte sind positiv Unkontrollierte offene Fallserien zeigen teilweise deutliche Besserung Von daher aus offenen Studien Hinweise auf mögliche Wirkung, aber keine ausreichende Evidenz zur Empfehlung. Gerade für die Anwendung bei Kindern s. NW!

30 Übelkeit unter Zytostatika Gute Wirkung von Cannabinoiden gegen Plazebo, aber keine Vergleiche mit den ebenfalls sehr effektiven Alternativen Patienten empfinden die NW oft als milder, jedoch hohe Abbruchraten aufgrund psychotroper NW Von daher sinnvolle Option bei Versagen der konventionellen Antiemetika.

31 Demenz Zwei Reviews zeigen keine positiven Wirkungen auf Demenz oder Zusatzsymptomatik Geringe Evidenz für fehlenden Nutzen

32 Zusammenfassung der Indikationen Rot: Negative Empfehlung Grün: Positive Empfehlung

33 Psychiatrische Indikationen Bei Depression ohne Effekt Bei Psychose eher schädlich Bei PTBS evtl. positiv auf Alpträume Bei Angst evtl. positiv bei sozialer Angst Bei Fibromyalgie ohne Effekt Bei ADHS negative Empfehlung

34 Neurologische Indikationen Bei Schmerz gute Evidenz für moderaten Effekt bei chron. Schmerz Bei Spastik pos. Effekt auf subj. Symptome Bei Parkinson ohne pos. Effekt Bei Epilepsie evtl. positiv, aber geringe Datenlage und potenziell problematisch Bei Übelkeit/ Zytostatika Reservemed. Bei Demenz ohne sinnvollen Effekt

35 Nebenwirkungen Psychische Nebenwirkungen: Benommenheit, Gefühl high zu sein, erhöhtes Psychose- und Suizidrisiko Soziale Nebenwirkungen: Demotivationales Syndrom, schlechterer Bildungserfolg, mehr Arbeitslosigkeit Körperliche Nebenwirkungen:Geringerer IQ, Appetitsteigerung, mehr Verkehrsunfälle, mehr Bronchitis (Rauchen).

36 Überempfindlichkeit Kontraindikation Schwangerschaft und Stillzeit Jugendliche (bis 26 Jahre Hirnreifung) Cannabinoide regeln Migration von Nervenzellen! Psychose oder Suchterkrankung Schwere Lebererkrankung (Zunahme der Leberverfettung)

37 Cannabiskonsumstörung am häufigsten konsumierte illegale Substanz, sein Abhängigkeitspotential ist aber wohl niedriger als z.b. bei Alkohol oder Nikotin Ca. 1% der Bevölkerung hat eine Cannabiskonsumstörung (0,5% Sucht) Schädlicher bei frühem Beginn, schlechterer Bildungserfolg

38 Cannabiskonsum und Psychose Neueste Metaanalyse wertete insgesamt 10 Studien mit mehr als Individuen aus: Stark erhöht bei starkem Gebrauch mit Faktor 3.9 im Vergleich zu Nichtkonsumenten Deutlich erhöht (2x) bei allen Konsumenten Kausalität nicht endgültig bewiesen.

39 Cannabiskonsum und affektive Störung Dosis-Wirkungsbeziehung zu Depression mit Faktor 1,2 allgemein und 1,7 für starken Konsum. Für Manisch-Depressive Erkrankung Faktor 3! Wohl auch hier bei Jugendlichen stärkerer Effekt. Evtl. mehr Komplikationen einer PTBS bei Cannabiskonsumenten. Mehr Angststörung (Unterschied Dauergebrauch oder Therapie!!)

40 Neuer Nutzer oder Alter Hase? Unterschiede im Effekt: PTBS Patienten profitieren evtl. von erstmaliger Anwendung von Cannabis Cannabis Nutzer haben aber ungünstigeren Verlauf einer PTBS Wirkverlust bei Daueranwendung bekannt für Nitroglycerin (Notwendigkeit der Nitrat-Pause) Benzodiazepine (Valium ) Opiate (Reduktion der körpereigenen Produktion und Rezeptorverminderung) Analogie zu anderen Schmerzmitteln? Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz Hypersensitivität nach längerer Opiatgabe

41 Kasuistik Patientin mit Spastik bei MS Fragt nach CBD Öl: Sinnvoll? Verkehrsrechtlich unbedenklich? Sie befürchtet bei THC Verlust der Fahreignung