Was kostet die Pflege?

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1 Was kostet die Pflege? Ein Streifzug durch die Leistungen der ambulanten Pflege Herausgegeben vom Arbeitgeber- und BerufsVerband Privater Pflege e.v. (ABVP) Goseriede Hannover Tel.: 0511 / Mail: dialog@abvp.de Stand: August 2013 veröffentlicht in: FAZ online, Anzeigensonderveröffentlichung, 50 Plus Politik und Pflege

2 Der Grundsatz ambulant vor stationär ist in aller Munde. Aber was kann eine ambulante Versorgung wirklich leisten? Der Deutsche Bundestag hat am 29. Juni 2012 das Pflegeneuausrichtungs-Gesetz (PNG) mit Geltung ab dem 1. Januar 2013 beschlossen. Ab dieser Zeit beschränken sich die Pflegesachleistungen nun nicht mehr nur auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, sondern es kommen - zumindest in einigen Bundesländern - sog. häusliche Betreuungsleistungen dazu. Ferner wurden seit Jahresanfang in Form einer Übergangsregelung bis zum Inkrafttreten eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs erhöhte Sachleistungsbeträge für an Demenz erkrankter Menschen eingeführt. Es ist der ureigenste Wunsch eines jeden Menschen, der pflegebedürftig ist, in seiner vertrauten Umgebung, nämlich in seiner Wohnung gepflegt zu werden. Um diesem Wunsch entsprechen zu können, bedarf es neben der Kenntnis der Voraussetzungen der Regelungen der Pflegeversicherung auch weiterer, praktisch relevanter Informationen, die hier in Kürze geschildert werden (Antragstellung, Begutachtung und Leistungen der Pflegeversicherung). I. Pflegebedürftigkeit und n Die Pflegebedürftigkeit wird im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes, gemäß 14 des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI) definiert. Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung hat derjenige, der aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung Hilfe bei der Bewältigung der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens für mindestens sechs Monate in erheblichem oder höherem Maß bedarf. Die Pflegebedürftigkeit entscheidet über die Einordnung in die n. Dass über die Frage der notwendigen Anpassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs derzeit politische Auseinandersetzungen geführt werden, verdeutlicht noch einmal den provisorischen, aber derzeit gelebten Zustand. Welche vorliegt, ist abhängig davon, wie oft täglich und wöchentlich Hilfe bei der Bewältigung alltäglicher Verrichtungen benötigt wird. Darüber hinaus ist die Dauer des täglichen oder wöchentlichen Unterstützungsbedarfes entscheidend. Geringfügiger oder kurzzeitig anfallender Hilfebedarf nach Operationen oder schweren Erkrankungen führt nicht zwangsläufig zur Anerkennung einer. Auch ein ausschließlicher Hilfebedarf im Rahmen der hauswirtschaftlichen Versorgung schließt dies aus. Bereiche Wie häufig muss die Unterstützung erbracht werden 0 Kompetenze n erheblich eingeschrän kt Einstufung in I jedoch nicht erfüllt I II III Härtefallregelu ng Kommt in Betracht wenn tgl. mehr als 7 Stunden Unterstützung oder aber zwei Pflegepersone n notwendig sind. Ernährung Ausscheidung Körperpflege Mobilität 1 x tgl. Unterstützu ng in mindestens zwei der Bereiche notwendig 3 x tgl. zu verschiedene n Tageszeiten Unterstützung erforderlich Pflege muss Tag und Nacht gewährleiste t sein ab I muss darüber hinaus. Hauswirtschaftli che Versorgung mehrfach in der Woche erforderlich sein Arbeitgeber- und BerufsVerband Privater Pflege e.v. Seite 2

3 Pflegerische Versorgung Hauswirtschaftlic he Versorgung Zeitaufwand insgesamt: Erforderlicher zeitlicher Aufwand für die Hilfeleistung (Bezieht sich auf die wöchentlich im Tagesschnitt erbrachte Leistung einer nicht professionell ausgebildeten Pflegepersonen) 0 Keine zeitlichen Vorgaben I II III 45 Minuten 2 Stunden 4 Stunden 45 Minuten 1 Stunde 1 Stunde Härtefallregelu ng Bedarf muss täglich mindestens 7 Stunden betragen, davon 2 Stunden in der Nacht 90 Minuten 3 Stunden 5 Stunden 7 Stunden II. Antragsverfahren Die Leistungen werden bei der Pflegekasse beantragt, welche im Zweifel dieselbe wie die Krankenkasse ist. Nach Eingang des Antrages muss diese dem Antragsteller entweder einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen - auf Wunsch auch zu Hause - anbieten oder einen Gutschein für eine qualifizierte Beratungsstelle ausstellen. Die Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und die trifft die Pflegekasse auf Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Der MDK besucht den Antragsteller zu Hause und stellt den Umfang der Hilfebedürftigkeit und den etwaigen Pflegebedarf fest. Wenn innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung keine Begutachtung durch den MDK erfolgt, ist die Pflegekasse verpflichtet, drei Gutachter zur Auswahl zu nennen, die dann die Begutachtung anstelle des MDK durchführen. III. Leistungen der Pflegeversicherung Wer pflegebedürftig ist, hat die Möglichkeit, zwischen den folgenden Leistungsarten zu wählen: Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst (Sachleistung) Bezug von Pflegegeld durch die Pflegekasse (Geldleistung) oder Kombination aus Sach- und Geldleistung Geld- und Kombinationsleistungen Sollten sich der oder die Pflegebedürftige für Geld- oder Kombinationsleistungen entscheiden, muss das ausbezahlte Pflegegeld zweckgebunden für die Pflege ausgegeben werden. An wen und in welcher Höhe dies anschließend verteilt wird, ist ausschließlich die persönliche Entscheidung des Pflegebedürftigen. Wenn eine Kombination aus Geld- und Sachleistungen gewählt wird, ist man nach dem Gesetz an diese Entscheidung für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Pflegesachleistungen (Euro/Monat) Pflegegeld (Euro/Monat) I I (mit Demenz) II II (mit Demenz) III Härtefallregelung Arbeitgeber- und BerufsVerband Privater Pflege e.v. Seite 3

4 IV. Muss ich etwas zuzahlen, wenn ich einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehme? Die Pflegeversicherung ist eine Teilkaskoversicherung. Abhängig von der jeweiligen sind Geld- und Sachleistungen nach oben begrenzt. Für Sachleistungen, die die Pflegekasse übernimmt, vereinbaren die Pflegedienste deren Entgelt direkt mit der Pflegekasse. Der Pflegebedürftige hat damit also nichts zu tun. Die Abrechnung erfolgt zwischen der Pflegekasse und dem Pflegedienst. Wer Leistungen, die über die genannten Höchstgrenzen hinausgehen, in Anspruch nimmt, rechnet diese direkt mit dem Pflegedienst ab. Hierfür schließen die Pflegekunden mit dem Pflegedienst einen Ihren Interessen berücksichtigenden Vertrag. Gegebenenfalls können Leistungen, die über die Zahlungsverpflichtung der Pflegekasse hinausgehen, auch vom Sozialhilfeträger übernommen werden. Das Sozialamt berät hierüber. Hilfestellungen dazu können selbstverständlich auch von dem mit der Pflege beauftragten Pflegedienst abgerufen werden. V. Was leistet der Pflegedienst? 1. Leistungskomplexe Die Verbände der Pflegedienste und die Pflegekassen haben ein spezielles Abrechnungssystem für professionelle Pflegeleistungen vereinbart. Danach sind die Leistungen der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie in einigen Bundesländern auch häuslichen Betreuung bestimmte Komplexe oder Leistungsmodule untergliedert, die bestimmte Tätigkeiten zusammenfassen. So soll es den Pflegebedürftigen erleichtert werden, mit dem Pflegedienst diejenigen Leistungen vertraglich zu vereinbaren, die von professionellen Pflegekräften erbracht werden sollen. Dabei ist zu beachten, dass diese Komplexe pauschal und unabhängig von der jeweils notwendigen Versorgungszeit berechnet werden. Wie viel die einzelnen Leistungskomplexe kosten, hat der Pflegedienst individuell mit Ihrer Pflegekasse vereinbart. 2. Wie kann ich mit meinem Pflegedienst Leistungskomplexe vereinbaren? Der Pflegebedürftige hat einen bestimmten Pflegebedarf. Er bezieht sich entsprechend dem Gutachten des MDK auf bestimmte Verrichtungen, bei denen Hilfe benötigt wird. Über diejenigen Leistungen, die durch professionelle Pflegekräfte erbracht werden sollen, schließen die Pflegebedürftigen einen Vertrag mit dem Pflegedienst. Bis zu den Höchstgrenzen in den einzelnen n rechnet der Pflegedienst die von ihm erbrachten Leistungen mit der Pflegekasse direkt ab. Wenn die Pflegebedürftigen weniger Leistungen von Ihrem Pflegedienst haben wollen, als die Pflegekasse finanzieren würde, erhalten sie im Rahmen der vereinbarten Kombinationsleistungen die Differenz anteilig, das heißt prozentual zur Höhe des Pflegegeldes, von der Pflegekasse ausgezahlt. Sollten die Pflegebedürftigen mehr Leistungen vom Pflegedienst in Anspruch nehmen wollen, als die Pflegekasse finanziert, stellt der Pflegedienst diese gesondert in Rechnung. Welche Leistungskomplexe ggf. für den Pflegebedürftigen am sinnvollsten sind, sollte der Pflegekunde gemeinsam mit dem Pflegedienst besprechen. In jedem Fall entscheidet er selber, welche der einzelnen Leistungen seinen persönlichen Bedürfnissen am besten entsprechen. Arbeitgeber- und BerufsVerband Privater Pflege e.v. Seite 4

5 3. Zeitkontingente Ab dem sollen Pflegebedürftige eigentlich neben den heutigen verrichtungsbezogenen Leistungskomplexen auch Pflege nach einem bestimmten Zeitumfang wählen können. Die Verhandlungen zur Umsetzung dieser neuen Vergütung sind allerdings immer noch nicht vollzogen worden. Die Hintergründe für die Schwierigkeit, das neue Abrechnungssystem einzuführen, soll hier nicht thematisiert werden. 4. Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen Pflegekunden haben gemäß 40 SGB XI auch einen Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, wenn diese geeignet sind, die Pflege zu Hause zu erleichtern, zur Linderung Ihrer Beschwerden beizutragen, oder Ihnen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen. Soweit Hilfsmittel wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse zur Verfügung zu stellen sind, geht dieser Anspruch vor. Der professionelle Pflegedienst berät hier gerne, damit die Pflegebedürftigen rechtzeitig an die benötigten Hilfen kommen. Auch hier gilt: Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. In jedem Fall sind diese Hilfsmittel zu beantragen. Hierbei sind zwei Arten von Pflegehilfsmitteln zu unterscheiden: diejenigen zum Verbrauch, wie z.b. Einmalhandschuhe oder Betteinlagen, die langlebigen, technischen Hilfsmittel, wie z.b. ein Pflegebett. Die Aufwendungen der Pflegekasse für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen für den Pflegebedürftigen den Betrag von 31 Euro im Monat nicht übersteigen. Sollte der Medizinische Dienst oder der Hausarzt festgestellt haben, dass der Pflegebedürftige zusätzliche Pflegehilfsmittel braucht, muss geprüft werden, ob die Krankenkasse, das Sozialamt oder der Bedürftige selbst diese finanzieren müssen. In diesem Falle gelten jedoch die Härteregelungen, die schon von der Krankenversicherung bekannt sind. Die langlebigen, technischen Hilfsmittel müssen im Einzelfall angepasst werden (z. B. bestimmte Prothesen) und/oder der Pflegebedürftige selbst oder dessen Pflegeperson müssen sich im Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch auf Finanzierung durch die Pflegekasse umfasst dann auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung solcher Hilfsmittel sowie die Kosten für die Ausbildung zu ihrer fachgerechten Nutzung. Zu den technischen, dauerhaften Hilfsmitteln haben die Pflegebedürftigen eine Zuzahlung zu leisten, sofern Sie über 18 Jahre alt sind und nicht unter die Härtefallregelung bzw. Überforderungsklauseln nach den 61 und 62 SGB V fallen. Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent je Hilfsmittel, maximal jedoch 25 Euro. Die Selbstbeteiligung ist an diejenige Stelle zu entrichten, von der Sie das Hilfsmittel erhalten haben. Diese wiederum verrechnet die Selbstbeteiligung mit der Pflegekasse. Die Pflegekassen sind verpflichtet, ihren Versicherten die technischen, dauerhaften Hilfsmittel vorrangig leihweise zu überlassen, in diesen Fällen entfällt die Zuzahlung. Sollten Sie diese leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ablehnen, haben Sie möglicherweise die Kosten dieses Hilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen. Arbeitgeber- und BerufsVerband Privater Pflege e.v. Seite 5

6 5. Welche Leistungen können Angehörige von Pflegebedürftigen erhalten? Grundsätzlich gilt: Anspruch auf das Pflegegeld haben nicht die Angehörigen, sondern der versicherte Pflegebedürftige. Dessen ungeachtet sind diejenigen, die die Pflegebedürftigen aus dem Kreis Ihrer Angehörigen, Nachbarn oder Freunde pflegen, sozial abgesichert. So entrichtet die Pflegeversicherung oder das private Versicherungsunternehmen, mit dem Sie einen privaten Pflichtversicherungsvertrag abgeschlossen haben, Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Voraussetzung ist, dass sich der Angehörige bzw. die Pflegeperson mindestens 14 Stunden pro Woche um den Pflegebedürftigen kümmert. Ab dem wird diese Voraussetzung auch dann erreicht, wenn die Pflegeperson mehrere Pflegebedürftige gleichzeitig pflegt und die Pflegezeit zusammen addiert, mindestens 14 Stunden wöchentlich ergibt. Die betreuten Pflegebedürftigen müssen allerdings mindestens die 1 haben. Darüber hinaus ist diese Pflegeperson in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen. Soweit die Pflegeperson die Pflegetätigkeit unterbrechen möchte, um ins Erwerbsleben zurückzukehren, hat sie auch einen Anspruch auf Unterhaltsgeld nach Maßgabe des Arbeitsförderungsgesetzes, wenn sie zur Wiedereingliederung ins Berufsleben an einer Maßnahme zur beruflichen Weiterbildung teilnimmt. Sollten Sie hierzu Fragen haben, können Ihnen diese durch die Arbeitsagentur zweifellos beantwortet werden. VI. Ausblick Um alle diese Fragen rund um die bevorzugte ambulante Versorgung besser zu verstehen, sollte frühzeitig der Kontakt zu einem professionellen, ambulanten Pflegedienst geknüpft werden. Dieser steht für alle Fragen zur Pflege zur Verfügung und kann die besonderen und individuellen Bedürfnisse gezielt aus dem umfangreichen Angebot der Pflegeleistungen herausfiltern. Dieser ist auch der Ansprechpartner, damit die Pflegeversicherten ihren Anspruch gegen die Pflegeversicherung voll ausschöpfen können. Arbeitgeber- und BerufsVerband Privater Pflege e.v. Seite 6