s Berliner Sparkasse Selbstauskunft Antragsteller/-in Personennummer: Kundenbetreuende Stelle:

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1 Sparkae Wird von der Bank augefüllt Antragteller/-in Peronennummer: Kundenbetreuende Stelle: Antragteller/-in Vorname Name: Familientand: Gütertand: geboren am: Nationalität: augeübter Beruf Arbeitgeber/Branche: elbtändig eit: Rechtform/Legitimation: Nr. Handelregiter: HR-Eintragung am: Ungekündigt bechäftigt eit: Arbeitvertrag befritet bi: Selbtaukunft Mitantragteller/-in Peronennummer: Kundenbetreuende Stelle: Mitantragteller/-in / Vorname Name: Familientand: Gütertand: geboren am: Nationalität: augeübter Beruf Arbeitgeber/Branche: elbtändig eit: Rechtform/Legitimation: Nr. Handelregiter: HR-Eintragung am: Ungekündigt bechäftigt eit: Arbeitvertrag befritet bi: Zahl der unterhaltberechtigten Kinder: Alter der Kinder: Zahl der ont. unterhaltberechtigten Peronen: Anzahl Kfz: Zahl der unterhaltberechtigten Kinder: Alter der Kinder: Zahl der ont. unterhaltberechtigten Peronen: Anzahl Kfz: Frühere Wohnung (bei Wohnungwechel in den letzten 6 Monaten) Straße, Nr. Straße, Nr. PLZ, Ort PLZ, Ort Biherige Haubank (ggf. biherige Konto) IBAN: BIC: IBAN: BIC: Einkommenwährung, wenn nicht EUR: vorauichtlicher Rentenbeginn: vorauichtliche Rentenhöhe: Einkommenwährung, wenn nicht EUR: vorauichtlicher Rentenbeginn: vorauichtliche Rentenhöhe: /18 Kontaktdaten Telefonnummer: Mobilfunknummer Telefonnummer: Mobilfunknummer Seite 1 von 5

2 Sparkae Einkünfte (monatlich) in Euro Antragteller/-in Mitantragteller/-in / Nettoeinkommen au unelbtändiger Arbeit (Vormonat) Einkommen au elbtändiger Arbeit Penionen, Renten o. ä. Gewerbebetrieb Kapitalvermögen Vermietung und Verpachtung Kindergeld (oweit nicht im Nettoeinkommen enthalten) Sontige Einkünfte: zuammen Einkommenchwankungen (Grund und Höhe) innerhalb der letzten 5 hre (z.b. Arbeitloigkeit, Elternzeit oder Selbttändigkeit) Art Höhe Die entprechenden Nachweie ind beigefügt. Dazu gehören z. B. Gehalt- und Lohnbecheinigungen der letzten 3 Monate, Einkommenteuerbecheide der letzten 3 hre, Bilanzen nebt Gewinn- und Verlutrechnungen der letzten 2 hre owie der Statu de lfd. hre. Seite 2 von 5

3 Sparkae Vermögen (in EUR) Hau- und Grundbeitz (Lage, Verkehrwert) Antragteller/-in Mitantragteller/-in / Guthaben/Wertpapiere/Beteiligungen/ Rückkaufwerte Lebenvericherungen Sontige Vermögen Anlage Beteiligungen und Fond Anlage Grundvermögen Anlage Kreditverpflichtungen Anlage LV und Bauparen Seite 3 von 5

4 Sparkae Verbindlichkeiten/ Augaben (mtl.) (in EUR) Geamtumme grundpfandrechtlich.geicherte Darlehen, Retchulden von Verpflichtung darau Geamtumme weitere Darlehen (Ratenkredite, Leaingkredite o. ä.) Retchulden von Verpflichtung darau Bürgchaftverpflichtungen in Höhe von Verpflichtung darau Lebenhaltungkoten Miete, Wohngeld, Bewirtchaftungkoten Freiwillige Krankenvericherung Sontige Vericherungbeiträge (Lebenvericherung o.ä.) Unterhaltzahlungen Steuern (z. B. Steuervorauzahlungen) (ohne Et auf Einkommen au nichtelbt. Arbeit) Sontige Verbindlichkeiten (Art) Antragteller/-in Mitantragteller/-in von zuammen Verpflichtung darau Ein Inolvenz- bzw. Vergleichverfahren läuft / hat tattgefunden. Zwangvolltreckungmaßnahmen laufen / haben tattgefunden. E it ein Antrag auf Einleitung de Verfahren zur Abgabe der eidetattlichen Vericherung/ Vermögenaukunft getellt worden. E it da Verfahren zur Abgabe der eidetattlichen Vericherung/ Vermögenaukunft bereit durchgeführt/ der Offenbarungeid bereit geleitet worden. Mahnbecheide oder Scheckretouren ind biher vorgekommen. Anzahl: Anzahl: E chwebt oder chwebte ein Klage- oder Mahnverfahren. Eine Kreditkündigung wurde mir/ un gegenüber augprochen. Sofern angekreuzt wurde, ind entprechende Erläuterungen dazu beiliegend und ein Datum einzutragen /18 Seite 4 von 5

5 Sparkae Die Richtigkeit der vortehenden Angaben wird audrücklich verichert. Die Sparkae it berechtigt, jederzeit die öffentlichen Regiter owie da Grundbuch und die Grundakten einzuehen und einfache oder beglaubigte Abchriften und Abzüge zu beantragen, ebeno Aukünfte bei Vericherungen, Behörden und ontigen Stellen, inbeondere Kreditintituten, einzuholen, die ie zur Beurteilung de vortehenden Antrag für erforderlich halten darf. Mir/un it bekannt, da falche oder unvolltändige Angaben die Sparkae berechtigen, ein(en) bewilligte(n) oder gewährte (n) Darlehen bzw. Kredit zu widerrufen oder zur ofortigen Rückzahlung fällig zu tellen. Ort /Datum Unterchrift Antragteller/-in Ort /Datum Unterchrift / Mitantragteller/-in Seite 5 von 5