Dokumentation! Für wen?

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Gerd Kalb
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Dokumentation! Für wen? Ein Plädoyer für die fachliche Dokumentation von Michael Mayer PIA-Tagung in Kempten am 26.10.

1 Dokumentation! Für wen? Ein Plädoyer für die fachliche Dokumentation von Michael Mayer PIA-Tagung in Kempten am Die Last der Dokumentation Funktionen der Dokumentation Probleme psychiatrischer Dokumentation Überlegungen zu einer fachlichen Dokumentation Michael Mayer, BKH Kau5euren 1

2 Funktion der Dokumentation Wann schreibe ich mir etwas auf? um mich zu erinnern Funktion der Dokumentation Wann schreibe ich mir etwas auf? um mir klar zu werden Michael Mayer, BKH Kau5euren 2

3 Funktion der Dokumentation Dokumentation ist therapeutisch! (Ward, 2003) Wie kann ich klar und deutlich bleiben in meiner Wahrnehmung vom Patienten und seinem Umfeld über Wochen und Monate? Was geschah in den letzten Monaten? Welche Entwicklungen gab es? Wie hat der Patient auf unsere Interventionen reagiert? Was ist für mich oder andere in Zukunft wichtig zu wissen? Regelmäßige Reflexion mit der Dokumentation verbessert die Dokumentation. Funktion der Dokumentation Nachweis der Patientensicherheit (Bachem u. a., 2014) Behandlungspflege fortlaufend nachweisen Risiken erkennen und minimieren Pflegeplanung Abweichungen und Besonderheiten Michael Mayer, BKH Kau5euren 3

4 Funktion der Dokumentation Nachweis der Leistung (Hemdenkreis & Scholand, 2016) Einzelkontakt Pflegediagnostik und -planung Beziehungsgestaltung Kompetenztraining Aktivierung zur Selbständigkeit Besprechung mit Bezugspersonen Beratung bei der Medikamenteneinnahme Gesundheitsprävention Krisenintervention Gruppenaktivität Kleingruppe Großgruppe Funktion der Dokumentation Nachweis der Qualität Kompetenz der Mitarbeiter (Ward, 2003) Pflegepläne als Orientierung (Beach & Oates, 2014) Schlechte Dokumentation hat Risiken für den Patienten (Zegers u. a., 2011) Michael Mayer, BKH Kau5euren 4

Fazit: Qualitätskontrolle der Dokumentation ist wichtig!

5 Dokumentation und Zwischenfälle Zusammenhang zwischen Qualität der Dokumentation und der Häufigkeit problematischer Zwischenfälle. Lücken in der Dokumentation führt zu Underreporting. Fazit: Qualitätskontrolle der Dokumentation ist wichtig! Funktion der Dokumentation Zweck der Dokumentation klären (Ward, 2003) Warum dokumentieren wir etwas? Wie dokumentieren wir effektiv? inhaltlich Umfang sprachlich Be-merkbar Wo dokumentieren wir es? Michael Mayer, BKH Kau5euren 5

6 Probleme psychiatrischer Dokumentation Probleme psychiatrische Dokumentation? Probleme psychiatrischer Dokumentation Gut dokumentiert werden Details zur persönlichen Situation von Patienten Gründe für die Aufnahme grober Pflegeprozess Verbessert werden sollte... Verlaufsveränderungen (in 86% nur sporadisch dokumentiert) Ergebnisse bei Entlassung (nur 17% beschrieben den Gesundheitszustand bei Entlassung nachvollziehbar) Pflegediagnosen ausführlicher Pflegemaßnahmen genauer Michael Mayer, BKH Kau5euren 6

7 Nähe zu sensiblen Menschen (Notzon, 2015) Probleme psychiatrischer Dokumentation Probleme psychiatrischer Dokumentation Stigmatisierende Fachsprache (Notzon, 2015) Psycho Schizo Ich-Störung Michael Mayer, BKH Kau5euren 7

8 Recovery als Rahmenkonzept (Storm & Edwards, 2012) Kernelemente einer Genesung (Zuaboni, Abderhalden, Schulz & Winter, 2012) Hoffnung Sinn und Aufgabe Kontrolle und Wahlmöglichkeiten Selbstmanagement-Techniken Kreativer Umgang mit Risiken Beziehungen Soziale Inklusion Michael Mayer, BKH Kau5euren 8

unique possibilities. Eine Art zu Leben This is the paradox of recovery, i.e., that in accepting what we cannot do or be, we begin to discover who we are can be and what we can do.

9 Patricia Deegan (1988) Veränderungsprozess Recovery does not refer to an end product or result. It does not mean that my friend and I were cured. Grenzen akzeptieren/möglichkeiten entdecken In fact, our recovery is marked by an ever-deepening acceptance of our limitations are the ground form which spring our own unique possibilities. Eine Art zu Leben This is the paradox of recovery, i.e., that in accepting what we cannot do or be, we begin to discover who we are can be and what we can do. Loslösung vom Pflegeprozess entwertet Verlaufsberichte (Ward, 2003) Berichte als Teil der Pflegemaßnahme Fokus auf Veränderungen Sichtbarkeit von Pflege Michael Mayer, BKH Kau5euren 9

10 Verpflichtungen im Gezeiten-Modell (Barker & Buchanan-Barker, 2013) 1. Die persönliche Stimme wertschätzen 2. Die Sprache respektieren 3. Zum Lehrling werden 4.

10 10 Verpflichtungen im Gezeiten-Modell (Barker & Buchanan-Barker, 2013) 1. Die persönliche Stimme wertschätzen 2. Die Sprache respektieren 3. Zum Lehrling werden 4. Die verfügbaren Mittel und Wege nutzen 5. Den nächsten Schritt gestalten 6. Zeit schenken 7. Ehrliche Neugierde entwickeln 8. Wissen, dass kontinuierlich Veränderung stattfindet 9. Persönliche Lebensweisheiten enthüllen 10. Transparent sein common sense model of illness (Leventhal, 1992) Identity Was ist das? Cause Was ist die Ursache? Consequences Was sind die Folgen? Time Line Wie ist der zeitliche Verlauf? Control Wie kann man das behandeln? Michael Mayer, BKH Kau5euren 10

11 PESR-Gespräch fördert Verstehen Problem (P) Was ist Ihr Problem? Erklärungsmodell (E) Wie erklären Sie sich das? Symptome (S) Ressourcen (R) Welche Auswirkungen hat es auf Ihren Alltag? Was hat Ihnen bisher geholfen? Beispiel einer Pflegediagnose Problem (P) Erklärungsmodell (E) Symptome (S) Ressourcen (R) Ich habe in fast allen Situation Angst. Möglicherweise hängt es mit der Krebserkrankung meines Mannes zusammen. Er hat sich seither zurückgezogen. Ich fühle mich allein und ausgeschlossen. Ich kann mich nur 15 Minuten konzentrieren Längeren Gesprächen kann ich nicht mehr folgen. Die Angst lähmt mich. Meine Familie. Meine Tochter und mein Mann geben mir sehr viel Kraft. Ich versuche Atemtechniken, das beruhigt mich. Michael Mayer, BKH Kau5euren 11

Merkmale einer recoveryorientierte Dokumentation (Watkins, 2009; Barker & Buchanan-Barker, 2013) Den Betroffenen als Experten betrachten Unterschiedliche Auffassungen akzeptieren Fähigkeiten und

12 Merkmale einer recoveryorientierte Dokumentation (Watkins, 2009; Barker & Buchanan-Barker, 2013) Den Betroffenen als Experten betrachten Unterschiedliche Auffassungen akzeptieren Fähigkeiten und Stärken beschreiben Den Betroffenen in die Dokumentation einbeziehen Betroffenen ihre persönliche Geschichte erzählen lassen Fazit: Dokumentation ist ein grundlegender Bestandteil der Pflege hat ein klares Ziel setzt Schwerpunkte enthält Zusammenfassungen ist Ressourcen-orientiert findet gemeinsam mit dem Patienten statt ist ein Sprachrohr des Patienten! Michael Mayer, BKH Kau5euren 12

13 Literatur 1. Bachem, J., Börner, K., Frings, P., Jorzig, A., Kamm, J., Philipp, A., Weiß, T. (2014). Notwendiger Umfang der Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht: Kasseler Erklärung der Juristischen Expertengruppe Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Januar 2014). Medizinrecht, 32(5), Beach, J., & Oates, J. (2014). Maintaining best practice in record-keeping and documentation. Nursing Standard, 28(36), ns e Deegan, P. E. (1988). Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal, 11(4), h Hemdenkreis, B., & Scholand, P. (2016). Das PIA-Problem. Psychiatrische Pflege, 1(5), Instefjord, M. H., Aasekjær, K., Espehaug, B., & Graverholt, B. (2014). Assessment of quality in psychiatric nursing documentation a clinical audit. BMC Nursing, 13(1) Leventhal, H., Diefenbach, M., & Leventhal, E. A. (1992). Illness cognition: Using common sense to understand treatment adherence and affect cognition interactions. Cognitive Therapy and Research, 16(2), /BF Literatur 7. Notzon, S. (2015). Akteneinsicht durch Patienten: Ethische Überlegungen zur Gestaltung in der Psychiatrie. Der Nervenarzt, 86(7), doi.org/ /s Storm, M., & Edwards, A. (2012). Models of User Involvement in the Mental Health Context: Intentions and Implementation Challenges. Psychiatric Quarterly, 84(3), Ward, M. F. (2003). Record Keeping. In P. Barker (Hrsg.), Psychiatric and mental health nursing: the craft of caring (S ). London ;New York NY: Arnold; Distributed in the U.S.A. by Oxford University Press. 10. Watkins, P. N., & Wolff, S. (2009). Recovery - wieder genesen können ein Handbuch für Psychiatrie-Praktiker. Bern: Huber. 11. Zegers, M., de Bruijne, M. C., Spreeuwenberg, P., Wagner, C., Groenewegen, P. P., & van der Wal, G. (2011). Quality of patient record keeping: an indicator of the quality of care? BMJ Quality & Safety, 20(4), /bmjqs Zuaboni, G., Abderhalden, C., Schulz, M., & Winter, A. (Hrsg.). (2012). Recovery praktisch! Schulungsunterlagen. Verlag Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Michael Mayer, BKH Kau5euren 13

14 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Michael Mayer Michael Mayer, BKH Kau5euren 14

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