Meniskusrisse: Risikofaktoren, Diagnose und konservative Behandlung: Ein Positionspapier

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1 Meniskusrisse: Risikofaktoren, Diagnose und konservative Behandlung: Ein Positionspapier Risk factors, diagnosis and non-surgical treatment for meniscal tears: evidence and recommendations: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF) Jonas Thorlund-Carsten Juhl-Lina Ingelsrud-Søren Skou - British Journal of Sports Medicine Risikofaktoren 1. Risikofaktoren für eine Meniskusriss sind: Übergewicht, männliches Geschlecht, Art des Traumas, sportliche Partizipation, generalisierte Gelenkhypermobilität, berufliche Aktivität (alles Risikofaktoren mit schwacher Studienqualität); unklare Risikofaktoren sind Zeitspanne nach ACL-Rekonstruktion und Alter (auch hier auf der Grundlage von Studien schwacher Qualität).

2 Klinische Tests 2. Klinische Meniskustests, wie McMurray-Test, Druckschmerz am medialen oder lateralen Gelenkspalt, Apley-Test, Thessaly in 20 Knieflex. sind bei Menschen unter 60 Jahren geeignet, einen Meniskusriss auszuschließen (negativer Prädiktionswert über 0,85, Evidenz sehr geringer bis max. moderater Qualität). Ein lateral Meniskusriss kann bei Menschen unter 60 Jahren mit geringer-moderater Evidenz bestimmt werden, wenn sich am lateralen Gelenkspalt ein Druckschmerz finden lässt (positiver Vorhersagewert über 0,85). Insgesamt sind allerdings klinische Meniskustest auch kombiniert nicht geeignet, einen Meniskusriss zu diagnostizieren. Hierzu ist wenn überhaupt notwendig die Kombination aus Bildgebung, klinischen Tests und Anamnese geeignet. Therapie 3. Die Behandlung von Meniskusrissen sollte konservativ sein (mit der höchsten Evidenz für Patienten über 40 Jahre), mit einer Trainingstherapie als Hauptkomponente (moderate Evidenz). Eine arthroskopische Meniskus-OP hat keinen zusätzlichen Nutzen (Evidenz hoher Qualität). Da ein degenerativer Meniskusriss mit einer Gonarthrose assoziiert ist, ist es wichtig zu wissen, dass eine Trainingstherapie auch hier moderat Schmerzen reduziert und die Gelenkfunktion verbessert. Das Dogma, wonach traumatische Meniskusrisse, insbesondere bei jüngeren Patienten operiert werden müssen (Repair oder Resektion), wird zunehmend hinterfragt. In der neuen dänischen Leitlinie werden solche Patienten, sofern keine Gelenkblockierung besteht (Aussage des Patienten, die vom Kliniker bestätigt werden muss), primär konservativ mit Training und anderer konservativer Therapie behandelt

3 Übungstherapie überlegen Thorlund JB, Rodriguez Palomino J, Juhl CB, Ingelsrud LH, Skou ST (2018) Infographic. Exercise therapy for meniscal tears. British journal of sports medicine (BJSM) Degenerativer Meniskusriss (60-70%) Traumatischer Meniskusriss o. Alter < 40 J. Therapie der Wahl: Übungstherapie Keine Evidenz für Therapie der Wahl Arthroskopie gegen Trainingstherapie Expertenmeinung Trainingstherapie und andere nicht-operative Interventionen werden empfohlen Schmerz und Funktion Fkt. Leistung Muskelkraft Arthroskopie zusätzlich zu Training Solange das Knie nicht blockiert ist

4 Strukturelle Pathologien am Kniegelenk und die Verbindung zu Schmerz und Funktion? Prospektive Studie an 443 Patienten, dir vor einer Meniskus-OP standen Faktoren einer Meniskuspathologie, wie das Rissmuster, die Rissgröße und -lokalisation, die man bei einer Arthroskopie präoperativ vor einer Meniskus-OP feststellt, stehen nicht mit der Schmerzintensität oder der Kniegelenksfunktion in Zusammenhang! Andere strukturelle Pathologie am Kniegelenk, wie Knorpelschäden waren in gleicher Weise nicht mit den von den Patienten geäußerten Schmerzen und ihrer Kniegelenksfunktion assoziiert! Höheres Alter, weibliches Geschlecht und ein höherer BMI standen dagegen moderat mit einer schlechteren Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes in Zusammenhang! Structural pathology is not related to patient-reported pain and function in patients undergoing meniscal surgery Simon Tornbjerg-Nis Nissen-Martin Englund-Uffe Jørgensen-Jeppe Schjerning-L Lohmander-Jonas Thorlund - British Journal of Sports Medicine

5 Strukturelle Pathologien am Kniegelenk und die Verbindung zu Schmerz und Funktion? Die Überlegung, von einer strukturellen Pathologie des Kniegelenks auf die vom Patienten geäußerten Symptome zu schließen und auf dieser Grundlage, eine arthroskopische Meniskus-OP anzuraten, wird durch das Ergebnis dieser Studie nicht bestätigt. Zudem liefern die Ergebnisse keine Anhaltspunkte für eine Subgruppe, die aufgrund von spezifischen, strukturellen Pathologien (am Meniskus oder anderweitig) in besonderem Maß von einer OP profitieren würde. Die mangelnde Assoziation von struktureller Pathologie auf der einen Seite und Schmerz bzw. Funktion auf der anderen Seite, könnte zum Teil die geringe Wirksamkeit von arthroskopischen Kniegelenk-OPs bei Personen mittleren bis höheren Alters mit Knieschmerzen erklären. Structural pathology is not related to patient-reported pain and function in patients undergoing meniscal surgery Simon Tornbjerg-Nis Nissen-Martin Englund-Uffe Jørgensen-Jeppe Schjerning-L Lohmander-Jonas Thorlund - British Journal of Sports Medicine

6 Mythos Operation bei Meniskusschäden Deconstructing a popular myth: why knee arthroscopy is no better than placebo surgery for degenerative meniscal tears Jonas Thorlund - British Journal of Sports Medicine Diagnostik Meniskusrisse sind meist symptomfrei eher Zeichen einer weitläufig bestehende Degeneration. Risse im innervierten äußeren Drittel sind nicht stärker mit Schmerz assoziiert als Risse an anderer, nicht-innervierter Lokalisation (Tornbjerg et al (2017). Therapie Kniearthroskopie ist bei degenerativen Meniskusrissen nicht besser als eine Placebo- Operation (mittlere und ältere Patienten, Moseley et al. 2002, Shivonen et al. 2013)

7 Mythos Operation bei Meniskusschäden Therapie Die Effekte einer Meniskus-OP sind hier also auf bekannte Phänomene, wie natürlicher Verlauf, Regression zur Mitte oder spontaner Remission bzw. einer Kombination dieser Faktoren zurückzuführen. Kontexteffekte spielen auch hier eine Rolle - OPs ähneln den Ritualen von Schamanen: 1. Reise zu einem Ort der Heilung (hier Krankenhaus) 2. Fasten 3. Ölung mit reinigender Flüssigkeit (Vorbereitung der Haut, wie Rasieren oder Einsatz von Povidon-Iod- Lösung 4. Begegnung mit einem maskierten Heiler (dem Operateur) Take Home Mechanische Mythen tragen zu dem Glauben bei, dass eine Meniskusoperation notwendig ist, um die Symptome zu lindern ( Logik der Autoreparatur ). Forschungsergebnisse stellen jedoch die Schluss-folgerungen in Bezug auf die Beziehungen zwischen struktureller Pathologie und vom Patienten wahrgenommenen Symptomen ernsthaft in Frage.

8 Übungstherapie überlegen Thorlund JB, Rodriguez Palomino J, Juhl CB, Ingelsrud LH, Skou ST (2018) Infographic. Exercise therapy for meniscal tears. British journal of sports medicine (BJSM) Degenerativer Meniskusriss (60-70%) Traumatischer Meniskusriss o. Alter < 40 J. Therapie der Wahl: Übungstherapie Arthroskopie gegen Übungstherapie Keine Evidenz zur Therapie der Wahl Expertenmeinung Übungstherapie und andere nicht- operative Interventionen werden empfohlen Schmerz und Funktion Fkt. Leistung Muskelkraft Arthroskopie zusätzlich zu Training Solange das Knie nicht blockiert ist

9 Einschießen & Blockieren sind häufige Kniesymptome und kein Zeichen eines Meniskusrisses Herr Doktor, ich merke, dass mein Knie bei Bewegung manchmal klemmt und es mir reinschießt Momentanes Verständnis Hat wahrscheinlich einen Meniskusriss Ergebnis: Neues Verständnis Herr Doktor, ich merke, dass mein Knie bei Bewegung manchmal klemmt und es mir reinschießt Aktuelle Studie: Blockiert Ihr Knie oder haben Sie einen einschließenden Schmerz bei Bewegung? 817 Patienten mit Verdacht auf Meniskusriss, die vor einer Kniegelenks-OP standen 641 mit bestätigtem Meniskusriss bei Arthroskopie, davon 53% mit Blockieren und Einschießen 176 ohne Meniskusriss bei Arthroskopie, davon 64% mit Blockieren und Einschießen Das sind normale Kniesymptome keine Zeichnen eines Meniskusrisses Thorlund, Jonas Bloch; Pihl, Kenneth; Nissen, Nis; Jørgensen, Uffe; Fristed, Jakob Vium; Lohmander, L. Stefan; Englund, Martin (2018): Conundrum of mechanical knee symptoms: signifying feature of a meniscal tear? In: Br J Sports Med, bjsports DOI: /bjsports