Onkoplastische und rekonstruktive Mammachirurgie

Transkript

1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Onkoplastische und rekonstruktive Mammachirurgie

2 Plastisch-rekonstruktive Aspekte nach Mastektomie Versionen : Audretsch / Blohmer / Brunnert / Dall / Fersis / Hanf / Kümmel / Nitz / Rezai / Rody / Scharl / Thomssen Version 2014: Lux / Rezai

3 Definition der onkoplastischen Operation Die onkoplastische Operation begann in ihrer ursprünglichen Form als Kombination der Lumpektomie oder Quandrantektomie mit lokalen bzw. regionalen Verschiebelappen, um die Brust so zu erhalten und formen, dass signifikante Deformitäten vermieden werden. Scott Spear MD, Washigton DC 2009

4 Reihenfolge der Optionen der Brustrekonstruktion Implant Latissimus TRAM Mikrochirurgie DIEP SIEA SGAP Sumner A. Slavin, M.D

5 Algorithmus der Brustrekonstruktion 1. Wahl: Rekonstruktion durch Implantat Implantat alleine nicht möglich TRAM-Lappen oder Implantat mit azellulärer Dermis in Betracht ziehen LADO+Implantat wenn beide nicht möglich wenn nicht möglich Mikrochirurgie / freie Lappen

6 Rekonstruktion mit Implantaten nach MX Oxford / AGO LoE / GR Silikongel-gefüllte Implantate sind nicht gesundheitsschädigend und haben keinen Einfluss auf das DFS und die Erkennung von Rezidiven 2a B + Implantat-Rekonstruktion (IR) 2a B + IR ohne Strahlentherapie (RT) 2a B ++ IR nach MX und RT 2b B +/- IR vor RT / nach PBRT 2a B +/- Keine Steigerung der Komplikationsrate bei Nutzung azellulärer dermaler Matrix (ADM) 3a C +/- IR nach sekundärer MX (nach BET) 2a B +/- Periop. verlängerte Antibiose 3b C +

7 Radiotherapie nach Implantatrekonstruktion I McCarthy CM PRS 2008 Author Berry T Ann Surg Oncol 2010 Patient satisfaction Pre-or postop. radiation no significant risk factors 70,1% sucessfull Failure Complications Independent risk factors: smoking, obesity, hypertension, age >65 39% total complication rate Major complic.rate 24,4% +RT 45,4% Observation period prospective Pts. RT/CTR 1170 Exp/impl rec. - Total 1037 Gross E/Cowen D Cancer Radiother 2010 Breast Cancer Res Treat ,4 % pts. satisfied Risk factors for failure: surgeon, tumor size T3 or T4, smoking, pn+,baker ,5 % 37 mths Whitfield GA Radiother Oncol % free of CC after 6 years CC p < (30 % vs. 0 %) 51 mths. 41/110 Christante D Arch Surg 2010 not reported 7 % vs. 44 % p< Cordeiro PG PRS 2004 n.s. acceptable p=0,025 CC (68% vs. 40%) /606 Mc Carthy PRS % satisfied no Baker IV 40% no difference 50% 1 Baker grade up 10% 2 Baker grades up FU 23,5 mths Cordeiro PG PRS 2006 Behranwala JPRAS % pts. satisfied 60% free of CC after 4 years 49,3% no CC prospective CC p<0.001 (38,6% vs. 14,1%) 71/ years 44/92br Benedikktson K JPRAS 2006 Reop. n=16 free of CC after 5 years CC p=0.01 (41,7% vs. 14,5%) 2-5 years 24/83

8 Radiotherapie nach Implantatrekonstruktion II Author Patient satisfaction Failure Complications Observation period Pts. RT/CTR Tran Tet al no significant differences between irradiated and nonirradiated patients more frequently lymphedema in radiated patients retrospective 175 (25.7% with radiotherapy), 54,8% implant based reconstruction Brooks S et al ,1% successfull expander/implant reconstruction 28,4% (<50y.), 37% (>50y.) 27,5 (BMI<30), 49% (BMI>30) retrospective 560 Nava MB, Plast Reconstr Surg 2011 not reported Implant + RT 6.4% Expander + RT 40% exp vs. implant rec Aristei C et al outcome excellent/good 57/84 pain n=7 lympedema n=6 cutaneous toxicity n=5 subcutaneous toxicity n=19 Capsular contracture: IA 14/89 IB 47/89 II 10/89 III 11/89 IV 8/ FU 50 months 101

9 Radiotherapie nach Implantrekonstruktion mit Verwendung azellulärer Dermis (ADM) Clemens MW, Kronowitz SJ. Acellular dermal matrix in irradiated tissue expander/implant-based breast reconstruction: evidence-based review. Plast Reconstr Surg. 2012; 130(5 Suppl 2):27S-34S.

10 Muskelfixation bei der primären Rekonstruktion nach Mastektomie Eigengewebe (z.b. Lado*) 3b C + # Azelluläre Dermis (ADM) 2b B + # Keine signifikante Steigerung der Lang- zeitkomplikationsrate im Vergleich zu Implantaten ohne ADM 2b C Geringe Rate an Kapselkontrakturen im Oxford / AGO LoE / GR Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen mit Expander/Implantat ohne ADM 2b C Synthetische Netze 2b B + # * Latissimus dorsi Lappen # Teilnahme an Registerstudien empfohlen

11 Zusammenfassung der Ergebnisse von Studien mit Vergleich der Rekonstruktion mit ADM versus keine ADM Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison study of two types of expander-based breast reconstruction: acellular dermal matrix-assisted versus total submuscular placement. Ann Plast Surg. 2013; 70(1): 10-5.

12 Zusammenfassung der Charakteristika und Schlussfolgerungen von Studien mit Vergleich der Rekonstruktion mit ADM versus keine ADM Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison study of two types of expander-based breast reconstruction: acellular dermal matrix-assisted versus total submuscular placement. Ann Plast Surg. 2013; 70(1): 10-5.

13 Lipofilling Oxford / AGO LoE / GR Lipofilling nach Implantat-basierter Rekonstruktion 2a B + Lipofilling nach brusterhaltender Therapie 4 D +/- Mit Stammzellen (ACS) angereicherte, autologe Fettgewebstransplantation 5 D -

14 Follow-up-Ergebnisse nach Lipofilling Riggio E, Bordoni D, Nava MB. Oncologic surveillance of breast cancer patients after lipofilling. Aesthetic Plast Surg. 2013; 37(4):

15 Gestielte Lappen zur Rekonstruktion Brustrekonstruktion (BR) mit autologem Gewebe TRAM, Latissimus-dorsi-Lappen (können muskelsparend präpariert werden) 3b C + Delayed-TRAM bei Risikopatientinnen 3a B + Ipsilateral gestielte TRAM 3b A + Radiotherapie: Oxford / AGO LoE / GR BR nach RT 4 C + BR vor RT (abhängig von der Qualität 3b C +/- der Blutversorgung des Gewebes)

16 Freie Lappen zur Rekonstruktion Freier Gewebetransfer 3b C +/- Vorteil: Freier TRAM-Lappen DIEP-Lappen SIEA-Lappen 4 C +/- SGAP- / IGAP-Lappen Freier Grazilis-Lappen (TMG) 4 C +/- Freier Lat. dorsi.-lappen Freier TRAM und DIEP sind potenziell muskelsparend Nachteile: Zeit- und personalintensive mikrochirurgische Techniken Aufwendige postoperative Überwachung Höhere Rate an Reoperationen Höhere Totalnekroserate, höhere Rate an Liponekrosen RT vor Rekonstruktion erhöht Rate vaskulärer Komplikationen Oxford / AGO LoE / GR Keine bessere Patientenzufriedenheit als bei dem gestielten TRAM in der multivariaten Analyse

17 Gestielter vs. freier Gewebetransfer Muskelsparende Techniken und sorgfältiger Verschluss der Bauchdecke führt zu niedrigen Komplikationsraten unabhängig von der verwendeten Methode 3a A ++ Autologer Gewebetransfer von der Bauchdecke hat die höchste Zufriedenheitsrate in allen Patientengruppen Perforatorlappen scheinen im Verhältnis zu freien oder gestielten Lappen ein höheres Risiko für Fettgewebsnekrosen zu haben Oxford / AGO LoE / GR Morbidität der Spenderregion, (z.b. reduzierte Muskelfunktion) kann bei allen Lappentechniken auftreten

18 Lappen-Implantat-Kombination Lappen-Implantat-Kombination 4 C + TRAM, LDF + Implantat Nach RT 3b C + Vor RT 5 D - Vorteile: TRAM: bevorzugt staged Prozeduren Verbesserte Abdeckung des Implantates Geeignet zur Rekonstruktion bestrahlten Gewebes Nachteil: Muskelkontraktion (Lado) Oxford / AGO LoE / GR

19 Zeitpunkt der Rekonstruktion Oxford / AGO LoE / GR Intervallrekonstruktion 3b B ++ Keine Behinderung von adjuvanten Therapien (CHT, RT) Nachteil: Verlust des Hautmantels Sofortrekonstruktion 3b B ++ Bevorzugt bei partieller Mastektomie (BET) Obligat bei SSM/NSM Vermeiden des Postmastektomie-Syndroms Gleiche Komplikationsrate wie Intervallrekonstruktion Verzögerte Sofortrekonstruktion ( Delayed-immediate BR ) 3b B +/-

20 Haut / Nipple-sparende Mastektomie (SSM/NSM) und Rekonstruktion Hautsparende Mastektomie (SSM/NSM) Sicher (gleiche Rezidivrate wie bei MX bei geeigneter Pat.-auswahl) 2b B ++ Höhere Lebensqualität für Patientin 2b B ++ Erhalt des Mamillen-Areola-Komplex (NAC) unter bestimmten Bedingungen 2b B ++ Möglich nach Mastopexie / Reduktionsplastik 4 C ++ Hautschnitte verschiedene Möglichkeiten: Periareolär ( Tabaksbeutel )(höheres Nekroserisiko) Reduktionsschnittbild: inverses T oder vertikal Inferior-lateraler Zugang/ Inframammärfalte Oxford / AGO LoE / GR Niedrigste Inzidenz von Komplikationen 2b B +

21 SSM / Nipple SM Lanitis S et al Ann Surg Author Cases reported Partial skin necrosis Local recurrence 1104 SSM 2635 NSSM -- 6,2% SSM 4,2% NSSM n.s. Time period Metaanalyse Jensen JA Ann Surg Oncol % 2,7 % Median FU 60,2 mths Yi M, Kronowitz SJ 2010 Cancer 799 SSM 1011 CM - n.s. (local+syst. 6.6%) KIM HJ Ann Surg SSM 152 NSSM 9.6% NAC 0.8% SSM 2.0% NSSM (1.3%NAC) Paepke S Ann Surg SSM (96 NSM) 1,0 % of nipple necrosis no rec. in the nipple Chen CM 2009 PRS 115 (62 benign) Loss of NAC: 5.2% Occ.ca. 3.5% Necrosis Garwood ER 2009 Ann Surg 170 Cohort 1: 16% Cohort 2: 11% 0,6% Yano K et al Breast Cancer Petit JY et al Breast Cancer Res Treat 128 3,1% 2,3% NSM 4,7% Loss of NAC 0,9% Far from NAC Gerber B et al Ann Surg 112 (Incl.61 NSM) 0% 5,4%

22 Risiko-reduzierende bilaterale Mastektomie für nicht erkrankte Frauen (RRBM) Oxford / AGO LoE / GR RRBM verringert die Brustkrebsinzidenz 1b A ++ RRBM bei BRCA1/2 Mutationsträgerinnen 2a B +* RRBM bei hohem Mammakarzinomrisiko (z.b. lebenslanges Risiko >=30% oder Risiko bei heterozygotem Erbgang >=20%), wenn Indexpatient genet. negativ getestet wurde 3a C +/-* Hohes Risiko und keine Beratung in spezialisierten Zentren* 5 D - - Nicht direktive Beratung vor RRBM 2b B ++* RRBM sollte im Zusammenhang mit anderen prophylakt. Op. wie BSO gesehen werden 2a A ++* Weitere Notwendigkeit der Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten in Bezug auf Möglichkeiten und Vorteile der RRBM) 1b A ++ *Beratung, Risikoberechnung und Nachsorge in spezialisierten Zentren empfohlen

23 Formen der Risiko-reduzierenden bilateralen Mastektomie für nicht erkrankte Frauen (RRBM) Die RRBM reduziert die Inzidenz von MammaCa und wahrscheinlich auch die MaCa-bedingte Mortalität Einfache Mastektomie 2b B + RRBM mittels SSM 2b C + RRBM mittels s.c. Mastektomie Oxford / AGO LoE / GR (MAK erhaltend) 2b C + kontralaterale prophylaktische s.c. Mastektomie 4 C +/- * Study participation recommended

24 DIEP-Flap I Xu H 2009 PRS Wan DC 2010 PRS 113 3,5 % 17,7% 0 % hernia 0,9 % bulges (med. FU only 12,3 months!) 275 1) ftram 2) MS ftram 3) DIEP 1+2)BMI<30: 0 % 1)BMI>30: 0 % 2)BMI>30: 2,8 % 3)BMI<30: 6,1 % 4)BMI>30:14,3%

25 DIEP-Flap II Author Munhoz AM et al 2007 Breast J (on DIEP and SSM) Lindsey JT PRS Hofer SO et al Ann Plast Surg Cases reported Complete loss of flap Liponecrosis partial flap loss Hernias/ Bulges in donor region 30 3,7% 7,4% 3,7% 140 6,4% ,6% 8,6% -- Peeters WJ 2009 PRS 202 n.a. 49% Clinical 14% US 35% n.a. Selber JC 2010 PRS ftram 569 DIEP 97 0,2% 1,0% n.s. 4,1% 2,1% n.s. 1,9% 0 n.s.

26 DIEP-Flap III Author Garvey BP et al. PRS 2011 Cases reported Complete loss of flap Liponecrosis partial flap loss Hernias/ Bulges in donor region 228 n.a. 8,3/3,3% n.a. Conroy K et al. PRAS 2011 Momoh AO et al. Ann PS 2011 Andree C. et al. Med Sci Monit epigastric hernia 217 n.a. n.a. 2,3%/ 0% ,8% n.a. n.a. Gart, M et al. J Am Coll Surg Free Flaps 5,7% n.a. n.a.

27 Gestielter / freier TRAM Author Watterson PA, Bostwick J PRS Kroll SS (f-tram) 2000 PRS Lacotte B, Lejour M 1994 Ann Chir Plast Esthet Clugston PA, Maxwell GP 2000 PRS Petit JY, Rietjens M 1997 Ann Chir Plast Esthet Rezai M IGCS 2010 Reported cases Complete loss of flap Liponecrosis Hernias in donor region ,6% 8,8% 279 0,4%(1,1%) 15,1% % ,1% 5,8% 251 7% ,2% 0,6% Brunnert 2001 unpublished ,4% 0,4% Kim EK 500 major fl. 14,2% 3% 2009 Ann Plast Surg 0,2 % (bulges) Chun YS 2010 PRS 105 biped, 0 11,4% 2,9%

28 Gestielter / freier TRAM II Author Momoh AO et al. Ann PS 2011 Garvey BP et al. PRS 2011 Reported cases Complete loss of flap Liponecrosis Hernias in donor region 197 n.a. n.a. 2,3%/ 0% 228 n.a. 11,3/2,8% n.a.

29 Radiotherapie nach autologer Rekonstruktion I Author Patient satisfaction Failure complications Observation period Pts. RT/CTR Williams JK 1997 PRS unchanged nature of complications changes from fat necrosis to fibrosis /680 Soong IS 2004 Clin Oncol (Radiol) cosmesis 85% good to excellent no difference /-- Mehta VK no problems 10% skin desquam / Breast 30% grade 2 erythema Huang CJ fat fibrosis / PRS 8% n.s. Kronowitz SJ 2009 PRS Radiation Therapy and BR: A critical review of the literature > Articles reviewed

30 Radiotherapie nach autologer Rekonstruktion II Author Patient satisfaction Failure Complications Observation period Pts. RT/CTR Barry M, Breast Cancer Res Treat Meta Analysis not reported OR = 0.21; 95% CI, [autologous vs. implantbased Implant vs. Autologous Recon.

31 Algorithmus der Brustrekonstruktion *Brunnert, K. Gyn. Prax., Band 31, 2007

32 Algorithmus der autologen Brustrekonstruktion (1)

33 Algorithmus der autologen Brustrekonstruktion (2) (MS-2) Double MS-2 ptram or Free TRAM (MS-2) Bip TRAM (MS-2) ftram DIEP

34 Algorithmus der Brustrekonstruktion mit Implantat Premastectomy Sentinel Node Biopsy SSM/NSM Expander/Implant Reduction pattern + perm. Exp./ Implantat