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Transkript

1 Anaphylaxie Notarzt-Refresherkurs 2012 Christoph Steiner Christoph Steiner 1/38

2 Überempfindlichkeitsreaktionen nach Gell und Coombs Typ I anaphylaktische Reaktion, Soforttyp (~90%) Biphasischer Verlauf 1-23% Typ II Zytotoxische Reaktion Typ III Immunkomplexbildung Typ IV Zelluläre Immunreaktion Christoph Steiner 2/38

3 IgE-vermittelte Freisetzung von Mediatorstoffen aus Mastzellen und basophilen Granulozyten Herz-Kreislaufstörungen Respiratorische Störungen Gastrointestinale Störungen Hautveränderungen Christoph Steiner 3/38

4 Stadium 1: Stadium 2: Stadium 3: Stadium 4: Leichte Allgemeinreaktion» Pruritus» Schleimhautreaktionen von Nase/Konjunktiven Ausgeprägte Allgemeinreaktion» Kreislaufdysregulation» Dyspnoe» Stuhl- und Harndrang Schwere Allgemeinreaktion» Hypovolämischer Schock Kreislaufstillstand Christoph Steiner 4/38

5 Christoph Steiner 5/38

6 Mädchen stirbt nach Kuss SAGUENAY (Kanada) Ein 15-jähriges Mädchen mit einer Erdnuss-Allergie ist nach einem Kuss ihres Freundes gestorben. Der Junge hatte vorher ein Erdnussbutterbrot gegessen. Die Tragödie ereignete sich in Saguenay, einer Stadt 250 Kilometer nördlich von Quebec. Christoph Steiner 6/38

7 Nahrungsmittel als Auslöser einer Anaphylaxie 2-3% der Bevölkerung, vor allem Kinder Erdnüsse Haselnüsse Meeresfrüchte Schalentiere Soja Fleisch (Kuh-)Milch Eier Obst Weizen(mehl) Christoph Steiner 7/38

8 Christoph Steiner 8/38

9 Insekten als Auslöser einer Anaphylaxie Hymenoptera Gemisch aus Insektengift und anderen Substanzen rascher Beginn innerhalb von wenigen Minuten, vor allem Erwachsene Bienen µg Kreuzallergie mit Hummeln Wespen 3-10µg Kreuzallergie mit Hornissen Stechmücken Wanzen (Kreuzotter) Ödembildung, nur selten systemische Reaktion Christoph Steiner 9/38

10 Medikamente als Auslöser einer Anaphylaxie Christoph Steiner 10/38

11 Medikamente als Auslöser einer Anaphylaxie Austria-Codex Christoph Steiner 11/38

12 Medikamente als Auslöser einer Anaphylaxie Muskelrelaxanzien NSAR/ASS Impfstoffe Röntgenkontrastmittel ß-Lactam Antibiotika Opioide Monoklonale Antikörper Progesteron Austria-Codex Christoph Steiner 12/38

13 Anaphylaxie ist eine schwere, plötzlich einsetzende, rasch fortschreitende, lebensbedrohliche Überempfindlichkeitsreaktion Fälle/ Einwohner und Jahr 1-30 schwere Fälle (Stadium 3/4)/ Einwohner und Jahr Lebenszeitprävalenz 0,05-2% Letalität etwa 1% Christoph Steiner 13/38

14 IgE-vermittelte Freisetzung von Histamin, Tryptase, Leukotriene und Prostaglandine aus Mastzellen und basophilen Granulozyten Periphere Vasodilatation, Kapillarpermeabilität, Schleimhautsekretion Innerhalb weniger Minuten bis 1-2 Stunden Herz-Kreislaufstörungen Respiratorische Störungen Gastrointestinale Störungen Hautveränderungen Christoph Steiner 14/38

15 Herz-Kreislaufstörungen Tachykardie oder Bradykardie Hypotonie Myokardischämie mit EKG-Veränderungen Kreislaufstillstand Christoph Steiner 15/38

16 Respiratorische Störungen Juckreiz am Gaumen Husten Heiserkeit Globusgefühl Bronchospasmus Larynxödem Stridor Dyspnoe Hypoxiebedingte Bewusstseinsstörung, Atemstillstand Christoph Steiner 16/38

17 Gastrointestinale Störungen Bauchschmerzen Übelkeit Erbrechen Defäkationsdrang Diarrhoe Christoph Steiner 17/38

18 Hautveränderungen Flush/Erythem Juckreiz Urticaria Angioödem Blasse, feuchte Haut Christoph Steiner 18/38

19 Diagnosekriterium 1 Plötzlicher Beginn einer Krankheit mit Beteiligung der Haut/Schleimhaut und Atemstörung und/oder Kreislaufstörung Christoph Steiner 19/38

20 Diagnosekriterium 2 Zwei oder mehr der folgenden Symptome nach Exposition mit möglichem Allergen Haut/Schleimhaut Atemstörung Kreislaufstörung Persistierende Bauchkrämpfe/Erbrechen Christoph Steiner 20/38

21 Diagnosekriterium 3 Kreislaufstörung/Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem bekannten Allergen Christoph Steiner 21/38

22 Kreislaufstörung/Blutdruckabfall 1. Säuglinge und Kinde < 70 mmhg systolisch 1 Monat bis 1 Jahr < 70 mmhg systolisch + [2 x Alter] 1 bis 10 Jahre < 90 mmhg systolisch 11 bis 17 Jahre 2. Erwachsene < 90 mmhg systolisch Systolischer RR-Abfall > 30% des Ausgangswertes Christoph Steiner 22/38

23 Pitfalls der Diagnostik Fehlen des anaphylaktischen Schocks Hautveränderungen fehlen in 10 bis 20% Anaphylaxie bei bekanntem Asthma Erstereignis und unbekanntes Allergen Christoph Steiner 23/38

24 Diagnostik im Spital 1. Histamin im Plasma: Peak 5-15 Minuten nach Beginn nach 60 Minuten wieder normal sensitivster Parameter Lagerung auf Eis rasche Zentrifugierung 2. Serum-Tryptase: Peak 1-2 Stunden nach Beginn nach 6-8 Stunden wieder normal 3 Proben (0, 1-2 h, 24 h) Christoph Steiner 24/38

25 Therapie H1-Antihistaminika Das am meisten verwendete Medikament bei Anaphylaxie Keine Studien Lindert Juckreiz und Urticaria Hat keinen Einfluss auf Atemwegsobstruktion, GI- Symptome, Schock und Mediatorfreisetzung aus Mastzellen/Basophilen Christoph Steiner 25/38

26 Therapie H2-Antihistaminika 50 mg Ranitidin ad 20 ml Glukose 5% langsam i.v. CAVE: Hypotonie Christoph Steiner 26/38

27 Therapie Glukokortikoide Wirkungsbeginn nach einer Stunde Kein Einfluss auf die initialen Symptome bei Anaphylaxie Kann einen biphasischen oder protrahierten Verlauf verhindern Christoph Steiner 27/38

28 Therapie Bronchodilatatoren Bei Bronchospasmus und fehlender Adrenalinwirkung Über Vernebler Hat keinen Einfluss auf das Schleimhautödem der oberen Atemwege und Schock Christoph Steiner 28/38

29 Epinephrin i.m. ist das Mittel der 1. Wahl 1. Intramuskulär (Musculus vastus lateralis) 0,3-0,5 mg i.m. ev. alle 5-15 Minuten EpiPen 0,3 mg 0,01 mg/kg i.m. (max. 0,5 mg) EpiPen Jr 0,15 mg 2. Intravenös langsam titrieren 2-10 µg/min i.v. über Motorspritze (0,1-1 µg/kg) Bei fehlendem Ansprechen auf die i.m.-gabe (Adipositas, verminderte Muskeldurchblutung) CAVE: Herzrhythmusstörungen Christoph Steiner 29/38

30 Epinephrin i.m. ist das Mittel der 1. Wahl Alpha-1 Rezeptoren Vasokonstriktion peripherer Gefäßwiderstand Schleimhautödem Beta-1 Rezeptoren positiv inotrop und chronotrop Beta-2 Rezeptoren Bronchodilatation Mastzelldegranulation Christoph Steiner 30/38

31 Epinephrin i.m. ist das Mittel der 1. Wahl 1ml = 1mg i.v., i.m., s.c. 2-8 C 20ml = 2mg i.v. bis 25 C 1ml = 0,1mg 1ml = 1mg i.m. bis 25 C 0,3ml = 0,3mg 1,7ml Restflüssigkeit Haltbarkeit 18 Monate Christoph Steiner 31/38

32 i.v. Zugang O l/min Anaphylaxie Anaphylaxie Management Stadium 1 H1 Blocker Diphenhydramine mg i.v. und H2 Blocker Ranitidin 50 mg i.v. Glukokortikoide Methylprednisolon 125 (- 250) mg i.v. Christoph Steiner 32/38

33 Anaphylaxie Management Stadium 2 und 3 Epinephrin i.m. Liegende Position, ev. Schocklagerung O l/min NaCl 0,9% i.v. im Schuss Salbutamol 2,5-5 mg ad 3 ml NaCl vernebeln H1 Blocker Diphenhydramine mg i.v. und H2 Blocker Ranitidin 50 mg i.v. Glukokortikoide Methylprednisolon 125 ( ) mg i.v. Christoph Steiner 33/38

34 Anaphylaxie Management Stadium 4 CPR nach den aktuellen Richtlinien für die Herz- Kreislaufwiederbelebung Christoph Steiner 34/38

35 Anaphylaxie Allgemeine Maßnahmen Allergenzufuhr stoppen Stachel entfernen Haut/Schleimhaut kühlen (Eiswürfel) 2 großlumige i.v. Zugänge (14-16G) RR, HF, Pulsoxymetrie Christoph Steiner 35/38

36 Pitfalls der Therapie 1. Fehlendes Ansprechen von Epinephrin i.m. bei ß-Blocker- oder α-blockertherapie Adipositas permagna Glukagon 1-2 mg über 5 Minuten i.v. (CAVE: Erbrechen) ausreichend lange i.m. Nadel 2. Protrahierte Hypotonie bei ACE-Hemmertherapie Mg² + - Verabreichung (Vasodilatation) Christoph Steiner 37/38

37 Nachsorge Stationäre Überwachung zumindest 24 Stunden (Biphasischer Verlauf) EpiPen-Rezept OP II, IND (z.b. Hymenopterenallergie) EpiPen Trainer Schulungsvideo ( Allergiepass Allergietest und Hyposensibilisierung Christoph Steiner 37/38

38 Epinephrin i.m. ist das Mittel der 1. Wahl Christoph Steiner 38/38