ANAPHYLAXIE - Akute bedrohliche Hypersensitivitätsreaktion. Prof. Dr. Werner J. Pichler Allergologie, RIA Inselspital/Universität Bern

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1 ANAPHYLAXIE - Akute bedrohliche Hypersensitivitätsreaktion Prof. Dr. Werner J. Pichler Allergologie, RIA Inselspital/Universität Bern

2 ZIELE KENNTNISSE DER klinischen Symptomatik wichtigsten Ursachen Pathogenese Diagnostik Therapie DER ANAPHYLAXIE

3 Fall 1: Patient J.R. 21- jährig Ist in Praxis gekommen wegen Hexenschuss Erhält nach Untersuchung durch Arzt eine Ampulle Voltaren i.m. Nach 5 Minuten meldet er sich wieder: Es juckt mich zuerst Hand palmar, Füsse plantar, genital und axillär, Kopfhaut... Dann am ganzen Körper Es ist mir so sturm und gar nicht gut

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6 Fall 1: Patient J.R. 21- jährig Er hat einen Ausschlag in Gesicht und an Händen, das Gesicht ist geschwollen. Sie wollen ihn ins UZ führen, unterwegs kollabiert er. der BD ist 60/40, der Puls 136, die Atmung pfeifend, seine Lippen werden blau. Er kann kaum mehr sitzen.

7 Fall 1: Patient J.R. 21- jährig Was ist passiert? Wie lautet die Diagnose? Was müssen wir tun?

8 Wie lautet die Diagnose? Akute anaphylaktische Reaktion mit Beteiligung von Kreislauf (arterielle Hypotonie) Atemwegen (Bronchospasmus) Haut (Urtikaria, Angioödem)

9 Warnzeichen der drohenden Anaphylaxie Juckreiz (palmar, plantar, genital, axillär, Kofhaut...), Flash Reaktion (Gesicht, Dekoltée) Uebelkeit Todesangst Bauchschmerzen (Krämpfe, auch des Uterus) Erbrechen Bewusstlosigkeit (RR-Abfall) Urin und Stuhlabgang... Nicht warten, handeln!!! 1-5 M i n u t e n Todesfälle durch Anaphylaxie wurden auch schon auf Intensivstation, mit allen Schläuchen und Zugängen, berichtet...; Ab bestimmten Punkt irreversibel! Anaphylaxie kann auch mit Asystolie beginnen (bei i.v. Medikamente z.b. NMBA)

10 Gronemeyer W. Behandlung allergischer Krankheiten II. Allergie, Herausgeber Prof. Dr. K. Hansen, Lübeck, Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 3. Auflage1957: 336 Der anaphylaktische Schock, d.i. die schwerste Allgemeinreaktion, tritt soweit er sich nicht aus der milderen Verlaufsform entwickelt bis auf wenige Ausnahmen,... einige Sekunden bis Minuten nach der Injektion, noch vor Ausbildung einer Lokalreaktion auf. Ein kurzdauerndes Alarmsyndrom kündigt die überaus gefährliche Situation an: Brennen, Jucken und Hitzegefühl auf der Zunge, im Rachen und besonders in Handund Fussflächen (s. auch unter Penicillin): fast gleichzeitig entwickelt sich ein sehr bedrohlicher Kreislaufschock, begleitet von einer fahlen, graublassen Zyanose. Der Puls wird klein und frequent, ist nicht mehr fühlbar, der Blutdruck sinkt auf extreme Werte ab, Bewusstlosigkeit, manchmal mit Krämpfen vom kortikalen Typ, sowie spontaner Abgang von Stuhl und Urin gegen dem Tod voraus. Der drohende Schock aber kann sich wenn auch seltener ebenso durch ein dem akuten Abdomen ähnliches Bild mit schwersten krampfartigen Schmerzen verschiedenartiger Lokalitäten äussern. Sobald jedoch im weiteren Verlauf Hauterscheinungen (Urtikaria, Quincke-Ödem usw.) hinzutreten, wird auch für den weniger Erfahrenen die Differenzialdiagnose nicht schwer sein.

11 Anaphylaxie Meerschweinchen: meist tot nach Anaphylaktischem Schock infolge Brochospasmus Hund: Erbrechen, Urin & Kotabgang, schläft 1-2hr, schüttelt sich und trottet davon Kaninchen: Muskelkrämpfe, Atemstillstand, Tod Mensch: ca. 1-2% der schweren Fälle tödlich; Anaphylaxie mit BD Abfall wegen Urtikaria, Volumenverschiebung... meist benigne. Anaphylaxie mit Herzrhythmusstörungen und BD Abfall, Todesangst...(cave!!, oft Residuen, auch psychisch)

12 WAS IST ZU TUN? Schocklagerung Praxisalarm auslösen, REA-Set holen Sauerstoff zuführen Adrenalin 0.3 bis 0.5 mg i.m. Infusion stecken 0.9% NaCl, rasch laufen lassen Antihistaminikum langsam i.v. (z.b. Tavegyl) Kortikosteroid i.v. (z.b. Solumedrol) Falls nötig REA, Ambulanz, Hospitalisation

13 WAS IST ANAPHYLAXIE? EAACI 2001 Anaphylaxie ist eine schwere, lebensbedrohliche, generalisierte Hypersensitivitätsreaktion

14 WICHTIGSTE URSACHEN DER ANAPHYLAXIE Nahrungsmittel Arzneimittel Insektengifte

15 ANAPHYLAXIE: Wichtigste verantwortliche Medikamente Innere Medizin Analgetika (NSAR) Röntgen-KM Proteine diverse Antibiotika Perioperativ Muskelrelaxantien (NMBA) Antibiotika Latex Farbstoffe

16 ANAPHYLAXIE: Wichtigste Nahrungsmittelallergene Milch, Weizen, Eier: Früh manifest, weniger schwere Symptome, wird oft ausgewachsen Erdnüsse, Nüsse, Meeresfrüchte: meist später manifest, oft schwere, potentiell tödliche Symptome, Persistenz lebenslänglich Kreuzreagierende NM-Allergene eher spät manifest, selten tödlich, meist persistierend: z.b.sellerie, Karotten, Gewürze mit Beifusspollen

17 ANAPHYLAXIE: wichtigste stechende Insekten Bienen Wespen Hornissen Hummeln Ameisen Bremsen, Mücken, Flöhe, Wanzen etc

18 PATHOGENESE DER ANAPHYLAXIE Immunologisch bedingt IgE-vermittelt Andere Antikörper, z.b. IgG (Dextrane) Komplementaktivierung (Anaphylatoxine) Nicht immunologisch bedingt Direkte Mediatorliberation aus Effektorzellen (z.b. Opiate, Chinolone) Interferenz mit Arachidonsäuremetabolismus

19 PATHOGENESE DER ANAPHYLAXIE IgE Allergen Interaktion Mediatorfreisetzung Vasodilation Erhöhte Gefässpermeabilität Erbrechen,Diarrhoe DIC, Hämorrhagien Bronchialobstruktion Larynxödem Lungenödem HYPOXIE AZIDOSE Kardiotoxizität -Arrhythmien -Ischämie -neg.inotropie HYPOVOLEMIE HERZVERSAGEN ANAPHYLAXIE

20 ALLERGISCHE AKUTSYMPTOME: VON BANAL BIS TÖDLICH

21 Systemreaktionen bei Anaphylaxie Einteilung in 4 Schweregrade nach H.L. Mueller I Juckreiz, Urtikaria, (Fern-) Angiödem II: Übelkeit, Bauchschmerzen, Krämpfe, Diarrhoe III: Bronchospasmus. Larynxoedem IV: Schwindel, Herzrasen, Herz Rhythmusstörungen, Kollaps, Urin und Stuhlabgang, Krämpfe

22 URTICARIA

23 URTICARIA UND QUINCKEÖDEM

24 Quincke -oedem

25 HÄUFIGKEIT VERSCHIEDENER SYMPTOME BEI 52 PATIENTEN MIT ANAPHYLAKTISCHEM SCHOCK NACH INSEKTENSTICHEN Krämpfe 3 Stenokardie Arrhythmie 8 8 % mit Haut-symptome GI-symptome Dyspnoe Bewusstseinstrübung 88 BD-ABFALL

26 ANAPHYLAXIE zeitlicher Ablauf Beginn meist zwischen 0 und 60 Minuten nach Exposition Dauer In > 80% weniger als 6-10 Stunden In % weniger als 48 Stunden Selten (5-10%) biphasischer Verlauf Selten Spätkomplikationen (Altersabhängig)

27 132 TODESFäLLE AN INSEKTENSTICHEN IN DER SCHWEIZ Durchschnittliche Anzahl Todesfälle/Jahr 3.07 (0-8)

28 Zeitintervall vom Stich zum Todeseintritt bei 24 Todesfällen nach Insektenstichen in der Schweiz % verstorben Tag 14 Tage Zeit nach Stich

29 Methoden zum Nachweis einer Allergie Pricktest oder intrakutaner Hauttest spezifische IgE (RAST)

30 BEHANDLUNG DER ANAPHYLAXIE

31 ANFORDERUNGEN AN MITTEL ZUR ANAPHYLAXIEBEHANDLUNG Wirksamkeit gegen wichtigste Anaphylaxie-Symptome Rascher Wirkungseintritt Einfache Applikation

32 MEDIKAMENTE FÜR DIE BEHANDLUNG DER ANAPHYLAXIE Sympathikomimetika (Adrenalin, Dopamin, β 2 -Stimulatoren) Antihistaminika Kortikosteroide Andere Plasmaersatzmittel Antiarrhythmika, etc

33 WIRKUNGSEINTRITT ANTI- ANAPHYLAKTISCHER MEDIKAMENTE Medikament Wirkungseintritt in Minuten per os i.m/i.v Adrenaline - < 1 Antihistaminika > 30 < 5 Kortikosteroide > 60 > 60

34 WIRKUNGEN ANTI- ALLERGISCHER MEDIKAMENTE SYMPTOME Antihista- Adrenalin Kortikominika steroide Vasodilatation Gefässdurchlässigkeit Bronchospasmus Hypersekretion Kardiotoxizität (+) +/- 0

35 BEHANDLUNG SCHWERER ANAPHYLAKTISCHER REAKTIONEN NOTFALLARZT Medikamentös weitere Massnahmen Adrenalin 0.3mg i.m. Schocklagerung, O 2 -Zufuhr Venöser Zugang: BD, Puls, Atmung überwachen - Volumen: NaCl 0.9% falls nötig Reanimation - Antihistaminika langsam i.v. (z.b.clemastine 2mg) HOSPITALISATION - Kortikosteroide i.v. (z.b. Solumedrol 125 mg)

36 PROPHYLAKTISCHE MASSNAHMEN BEI ANAPHYLAXIE Instruktion Expositionsprophylaxe Vorkommen des Allergens Verhaltensmassregeln Alternativmedikamente Notfallausweis Notfallmedikamentenset Evtl Immuntherapie

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38 MANAGEMENT DER HYMENOPTERENGIFTALLERGIE Notfallmedikamente zur Selbstapplikation - Adrenalin Auto-injektor (Epipen ) - Notfalltabletten: * Antihistamin (Cetirizine 10mg) 2 Tabletten * Prednisolon 2 Tabletten à 50 mg Vorgehen bei Stich - sofort alle 4 Tabletten schlucken - Epipen bereit machen, bei Allgemeinsymptomen applizieren -nächsten Arzt oder Notfallstation aufsuchen

39 IMMUNTHERAPIE BEI ANAPHYLAXIE Gut bewährt bei Insektengiftallergie Experimentell bei gewissen Formen von NM-allergie Desensibilisierung bei Medikamentallergie

40 WIRKSAMKEIT DER GIFT- IMMUNTHERAPIE AUFGRUND VON STICHPROVOKATIONEN Autor Patienten mit AR bei Provokation mit Honigbiene Wespe Gillman /18 (22%) nd Hoffman /25 (20%) nd Müller /148 (23%) 5/57 (9%) Golden 1981 nd 4/147 (3%) Mosbech 1987 nd 0/19 (0%)

41 Frau XY, 72 j (1) Anamnese : Arteriosklerose, PAVK, COPD Wespenstich in den Nacken am juckender Ausschlag, Atemnot Notfallarzt behandelt mit Antihistaminika und Kortikosteroiden i.v., leichte Besserung, nach 45 Minuten Entlassung nach Hause Auf dem Heimweg nach 5 Minuten Kollaps, Bewusstlosigkeit notfallmässige Hospitalisation

42 Frau XY, 72 j (2) SPITALEINTRITT Patientin ist wieder bei Bewusstsein Klinische Untersuchung zeigt rechtseitige brachiofaziale Hemiparese, partielle sensomotorische Aphasie

43 MRT 21/9/01 Frau XY, 72 j (3) CCT 1997 re li li

44 TAKE HOME MESSAGES Anaphylaxie ist die schwerste Form einer akuten allergischen Reaktion Kann tödlich verlaufen oder zu bleibender Morbidität führen Die korrekte Notfallbehandlung kann lebensrettend wirken Alle Patienten mit Anaphylaxie müssen allergologisch abgeklärt werden Genaue Ursache Vermeidung Reexposition Notfallmedikamente zur Selbstapplikation Ausweis