1. Eberl, C. Gartner-Horvath,

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2 H. Stefan F. Allmer Praxis der Pflegediagnosen Unter Mitarbeit von E. Achtsnit-Ruggenthaler, 1. Eberl, C. Gartner-Horvath, U. Geissler, R. Hansmann, E. ledelsky, R. Keihsler, A. Matzka-Dojder, A. Michalek, R. Pandzic, G. Pichler, W Riel, D. Tomacek Springer WienN ew York

3 Harald Stefan Dipl. psych. Gesundheits- und Krankenpfleger, akad. Leiter des Pflegedienstes (Pflegemanager), PKH Baumgartner H6he, Wien Franz Almer Dipl. Gesundheits- und Krankenpfleger, akad. Leiter des Pflegedienstes (Pflegemanager), Neurologisches Krankenhaus Rosenhiigel, Wien Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten Springer-VerlagIWien Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dab solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz- Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jederrnann benutzt werden diirfen. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsforrnen kann vom Verlag keine Gewahr iibemommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. Datenkonvertierung: Herbert Hutz, A-1210 Wien Druck: Druckerei Theiss GmbH, A-9400 Wolfsberg Graphisches Konzept: Ecke Bonk Gedruckt auf saurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier TCF SPIN: Mit 4 Beilagen Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme: Stefan Harald: Praxis der pflegediagnose I H. Stefan; F. Allmer. - Wien; New York: Springer, 1999 ISBN-13: DOl: / e-isbn-13:

4 Vorwort Pflegediagnosen in der Gesundheits- und Krankenpflege dienen der systematischen Erfassung und Beurteilung von Patientenreaktionen auf Gesundheitsprobleme. Sie sind ein hilfreiches Instrument, die pflegerischen Aufgabenbereiche und Interventionsmoglichkeiten zu ordnen und klarend darzustellen. Durch eine Vereinheitlichung der Fachsprache erleichtem sie die Kommunikation der pflegenden sowohl auf nationaler als auch auf intemationaler Ebene und ermoglichen ein nachvollziehbares vergleichbares Handeln. Pflegediagnosen sichem nicht automatisch einen positiven BeziehungsprozeB zwischen pflegebedtirftigen Menschen und Pflegepersonen, konnen dies en aber bei verantwortungsvoller Anwendung unterstiitzen. Der korrekte Umgang mit den Pflegediagnosen wird in Zukunft eine wesentliche Grundlage fur die modeme Pflegequalitiitssicherung und pflegedokumentation darstellen. Die Systematisierung der Pflege soli damit erleichtert und eine Objektivierung der konkreten Leistungserbringung ermoglicht werden. Bei professioneller Anwendung sind Pflegediagnosen zwar nicht alleiniger Indikator fur gute Pflegequalitiit, tragen aber wesentlich zur Qualitiitssicherung bei. Richtige diagnostische Entscheidungen und eine qualitativ hochwertige Pflege beeinflussen natiirlich auch die Motivation der Pflegenden und tragen erheblich zur Arbeitszufriedenheit bei. Professionelles Handeln fordert den Respekt und die Anerkennung sowohl seitens der Pflegeempfanger als auch seitens der anderen im Gesundheitswesen tiitigen Berufsgruppen. Durch professionelle Pflegequalitiitssicherung wird es zukiinftig auch moglich sein, sich berufspolitisch besser darzustellen und das breite Feld der Pflegeinterventionen klarer abzugrenzen als bisher. Wichtig dabei ist, Abgrenzung nicht im Sinne von Ausgrenzung zu verstehen. Es soli durch mehr Klarheit tiber das, was wir als Pflegepersonen tun und was Pflege bedeutet, ein konfliktiirmeres Zusammenarbeiten innerhalb der eigenen Profession und mit anderen Berufsgruppen im Gesundheitsbereich ermoglicht werden. Pflegediagnosen sind weiters ein interessantes Feld fur die pflegeforschung. Wissenschaftlich fundiertes Pflegewissen erleichtert die "professionelle Kommunikation" und fordert den yom Osterreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz im 14 angesprochenen eigenstiindigen pflegerischen Veranwortungsbereich.

5 VI Vorwort Mit der Einfiihrung der Pflegediagnosen und der dafur notwendigen strukturellen und organisatorischen Anpassungen wie z. B. im Bereich der Ablauforganisation werden an die Pflegefachkrafte in Zukunft neue Anforderungen gestellt. Die Pflegediagnostik bekommt allerdings erst dann den gewiinschten Stellenwert als Qualitatssicherungsinstrument, wenn seitens der pflegediensdeitungen und Krankenhaustragerorganisationen die geeigneten Bedingungen (z. B. PersonalentwicklungsmaBnahmen) geschaffen werden. Am Beispiel "Entwicklung der Pflegediagnosen im Bereich des Wiener Krankenanstaltenverbundes" labt sich ableiten, wie wichtig der "Dienstgeberimpuls" sein kann. Die Teilnehmer des I. Universitatslehrgangs fur leitendes Krankenpflegepersonal dergrund- undlntegrativwissenschaftlichenfakultat der Universitat Wien wurden seitens der Direktion Kranken- und Altenpflege des Wiener Krankenanstaltenverbundes von Frau Direktor Charlotte Staudinger beauftragt, sich im Rahmen eines umfassenden Projekts mit der Erstellung von Pflegequalitats- Standards zu beschaftigen. 1m Zusammenhang mit dieser Projektarbeit entstand das vorliegende Handbuch fur Pflegediagnostik. Ausgehend von den Pflegediagnosen der NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), die als Standard auf diesem Gebiet gelten, liegt damit nun eine Arbeitsgrundlage vor, in der aile wesentlichen pflegediagnostischen Problemstellungen erfabt und pflegeprozeborientiert aufbereitet sind. Das Buch soli die Grundlage zur Diskussion, Erprobung und Einfuhrung von Pflegediagnosen in die Praxis bieten. Dazu wurde ein derzeit im europaischen Raum einzigartiger pflegediagnosenorientierter Anamnesebogen entwickelt. Dieser leitet von den Ergebnissen der Pflegeanamnese direkt zu den pflegediagnosen tiber - entsprechend den ersten beiden Schritten im pflegeprozek Die auf den Pflegediagnosen aufbauende Beschreibung der notwendigen pflegemabnahmen und Pflegezie1e erleichtert das korrekte Vorgehen und sichert eine einheitliche Durchfuhrung der Pflegeinterventionen. Bei allen personenbezogenen Bezeichnungen gilt die gewahlte Form fur beide Geschlechter. Zur klaren, verstandlichen und fur den Leser gut lesbaren sprachlichen Gestaltung wird im gesamten Text die mannliche Form fur aile personenbezogenen Bezeichnungen verwendet. In den Ausfuhrungen werden Patienten, Mitarbeiter, Pflegepersonen und andere immer auch als Patientinnen, Mitarbeiterinnen usw. betrachtet. Wien, Oktober 1998 H. Stefan, F. Allmer

6 Zum Zeichen der Anerkennung bedanken wir uns fur die Unterstutzung unserer Arbeit bei folgenden Personen und Gruppen: Fr. Cell. O. Charlotte Staudinger, Direktion Kranken- und Altenpflege des Wiener Krankenanstaltenverbundes, fur das Ermoglichen dieser Arbeit. Herbert A. Rosenberger, Krankenpflegemanager, fur seine Anregungen und die Power, mit welcher er uns zur vorliegenden Arbeit befliigelt hat und fur die Projektberatung. Harald Mathe, Dr. Psychologie (Organisationspsychologe), fur die einleitenden Worte "Die Umsetzung der Pflegequalitatsstandards und pflegediagnosen in die Praxis" und die Projektberatung Eva Miinker-Kramer, Mag. Psychologie (Organisationspsychologin), fur den Beitrag in dies em Buch "Organisationsentwicklung" und die Proj ektberatung Kurt Schalek, Student, fur die Textbearbeitung Herta Balluch, Lucia Schenk und Otto Schrenk, LehrerInnen fur Gesundheits- und Krankenpflege an der Akademie fur Fort- und Weiterbildungen am Wiener AKH Marion Botland, Lehrerin fur Gesundheits- und Krankenpflege der Schule fur Kinder- und Jugendlichenpflege im Wiener AKH Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern der Stationen des Wiener Krankenanstaltenverbundes, die uns beim Probelauf des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens unterstutzt haben. Ferner danken wir unseren Familien fur ihre UnterstUtzung und ihr Verstandnis, welches uns entgegengebracht wurde.

7 Inhaltsverzeichnis Autorinnen und Autoren... XV Kontaktadressen... XVII Die Umsetzung der Pflegequalitatsstandards und pflegediagnosen in die Praxis Einfiihrung Historische Entwicklung der pflegediagnosen und des Pflegeprozesses Pflegediagnosen und Menschenbilder Holismus oder Ganzheitlichkeit Der Begriff Pflegeanamnese Pflegeanamnese und Eigenverantwortlichkeit Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen Anwendung des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens Inhaltlicher Aufbau des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens Umgang mit dem pflegediagnosenorientierten Anamnesebogen Bedeutung und Begriffsbildung der Pflegediagnosen Wozu Pflegediagnosen? Definition der NANDA-pflegediagnosen Diagnose Definition der Pflegediagnose nach NANDA Unterscheidungsformen der NANDA- Pflegediagnosen Zusammensetzung der NANDA-Pflegediagnosen anhand dreier Beispiele Bestimmungsworter der NANDA Warum Pflegediagnosen nach NANDA? Unterscheidung zwischen Pflegediagnosen und medizinischen Diagnosen Der diagnostische ProzeE Filtem von Patientendaten Auswertung der Patientendaten Formulieren von Pflegediagnosen... 33

8 x Inhaltsverzeichnis 2. Pflegediagnosen, Pflegeziele, Pflegemafinahmen Luft Gasaustausch, beeintrachtigt Freihalten der Atemwege, ungeniigend Atemvorgang, ungeniigend Spontanatmung, ungeniigend Entwohnung yom Respirator, gestorte Reaktion Wasser Gewebedurchblutung, verandert FliissigkeitsiiberschuB Fliissigkeitsdefizit, aktiver Verlust Fliissigkeitsdefizit, StoffwechselstOrung Fliissigkeitsdefizit, hohes Risiko Nahrung Nahrungsaufnahme, verandert, mehr als der Korperbedarf Nahrungsaufnahme, verandert, weniger als der Korperbedarf Uberemahrung, hohes Risiko Mundschleimhaut, verandert Schlucken, beeintrachtigt Stillen, unwirksam Stillen, unterbrochen Stillen, erfolgreich Nahrungsaufnahme des Sauglings, beeintrachtigt Ausscheidung Verstopfung... III Verstopfung, subjektiv Verstopfung, kolonisch Durchfall Stuhlinkontinenz Urinausscheidung, verandert StreBinkontinenz Reflexinkontinenz Dranginkontinenz Inkontinenz, funktionell Inkontinenz, total Hamverhalten, akut, chronisch Gewebeschadigung Hautdefekt, bestehend Hautdefekt, hohes Risiko

9 Inhaltsverzeichnis XI Aktivitiit und Ruhe Inaktivitiitssyndrom, hohes Risiko Korperliche Mobilitiit, beeintrachtigt Aktivitatsintoleranz Miidigkeit Aktivitatsintoleranz, hohes Risiko Halbseitige Vemachlassigung (neglect) Dysreflexie Se1bstfiirsorgedefizit Haushaltsfiihrung, beeintrachtigt Beschaftigungsdefizit Schlafgewohnheiten, gestbrt Alleinsein und soziale Interaktion Kommunizieren, verbal, beeintrachtigt Soziale Interaktion, beeintrachtigt Soziale Isolation Einsamkeit, hohes Risiko Rollenerfiillung, gestbrt Elterliche Pflege, verandert Elterliche Pflege, verandert, hohes Risiko Eltem-Kind-Beziehung, gestort, hohes Risiko FamilienprozeG, verandert FamilienprozeG, verandert, Alkoholismus Elternrollenkonflikt Gewalttatigkeit gegen andere, hohes Risiko Selbstverstiimmelung, hohes Risiko... : Gewalttatigkeit gegen sieh, hohes Risiko Vergewaltigungssyndrom Vergewaltigungssyndrom, komplexe Reaktion Vergewaltigungssyndrom, stille Reaktion Sexuelle Stbrung Sexualverhalten, Veranderung Abwendung von Gefahren Infektion, hohes Risiko Kbrpertemperatur, verandert, hohes Risiko Kbrpertemperatur, emiedrigt Kbrpertemperatur, erhbht Warmeregulation, ungeniigend Verletzung, hohes Risiko Perioperative positionierte Verletzungen, hohes Risiko

10 XII Inhaltsverzeichnis Erstickung, hohes Risiko Vergiftung, hohes Risiko Korperschadigung, hohes Risiko Selbstschutz, verandert Aspiration, hohes Risiko Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung Kooperationsbereitschaft, fehlend Behandlungsempfehlungen, erfolgreiche Handhabung Gesundheitsforderung, personlich Gesundheitsverhalten, verandert Periphere neurovaskulare Storung, hohes Risiko Schmerz (akutj Schmerz, chronisch Integritiit der Person Bewaltigungsformen des Betroffenen, ungeniigend Anpassung, beeintrachtigt Bewaltigungsformen, defensiv Vemeinung, unwirksam Bewaltigungsformen der Familie, hemmendes Verhalten Bewaltigungsformen der Familie, verletzendes Verhalten Bewaltigungsformen der Familie, Entwicklungsmoglichkeiten Entscheidungskonflikt Wachstum und Entwicklung, verandert Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, hohes Risiko Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift Kindliche Verhaltensorganisation, Moglichkeit zur Verbesserung VerlegungsstreB-Syndrom Korperbild, Storung Selbstwertgefiihl, Storung Selbstwertgefiihl, chronisch tief Selbstwertgefiihl, situationsbedingt tief Personliche Identitat, Storung Sinneswahmehmungen, verandert Verzweiflung Hoffnungslosigkeit Machtlosigkeit Wissensdefizit Verwirrtheit, akut Verwirrtheit, chronisch DenkprozeB, verandert Gedachtnis, beeintrachtigt

11 Inhaltsverzeichnis XIII Trauem, nicht angemessen Trauem, vorzeitig Posttraumatische Reaktion Angst Furcht Rolle als Pflegende, Belastung Rolle als Pflegende, Belastung, hohes Risiko Personal- und Organisationsentwicklungsbedarf bei der Implementierung der Pflegediagnosen Einleitung Entstehung dieses Beitrages Intention und Grenzen dieses Beitrages Was sind Organisationsentwicklung (OE) und Personalentwicklung (PE)? - ihre Rolle fur die Implementation der Pflegediagnosen... '" Veranderungsbedarf in der Berufsgruppe der GuKP's im Zusammenhang mit den Pflegediagnosen Die Anderung des Selbstverstandnisses und des Berufsbildes innerhalb der Gruppe der Gesundheitsund Krankenpflegepersonen..., Das SelbstbewuBtsein der Gesundheits- und Krankenpflegepersonen in der interdisziplinaren Kooperation Konkrete Umsetzungshinweise innerhalb der eigenen Berufsgruppe Die Rolle der Multiplikatoren in diesem ProzeB Die Aufgabe und Rolle der Multiplikatoren als erste "Beratergeneration" in den Hausem Veranderungsbedarf in der Gesamtorganisation und in der Kooperation mit den anderen Berufsgruppen Die strategische Relevanz der geplanten Veranderung fur die Gesamtorganisation Zusammenfassung und Ausblick Taxonomie 1 nach NANDA Kurzfassung der Pflegediagnosen Literatur Index

12 Autorinnen und Autoren Stefan Harald, Projektleiter, Dipl. psych. Gesundheits- und Krankenpfleger, akademischer Leiter des Pflegedienstes (Pflegemanager), Oberpfleger und Direktionsassistent im psychiatrischen Krankenhaus Baumgartner Hohe, Wien. Alimer Franz, stellvertretender Projektleiter, Dipl. Gesundheits- und Krankenpfleger, akademischer Leiter des Pflegedienstes (pflegemanager), stellvertretender Direktor des Pflegedienstes und Oberpfleger im neurologischen Krankenhaus Rosenhiigel, Wien. Achtsnit-Ruggenthaler Emma, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (pflegemanagerin), Stationsschwester im Pflegeheim Baumgarten, Wien. Eberl Josef, Dipl. psych. Gesundheits- und Krankenpfleger, akademischer Leiter des Pflegedienstes (Pflegemanager), Lehrer fur Gesundheits- und Krankenpflege an der Schule fur psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege am Therapiezentrum Ybbs, allgemein beeideter gerichtlicher Sachverstandiger fur Gesundheits- und Krankenpflege. Giirtner-Horvath Christine, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Oberschwester im Bereich Hauskrankenpflege, Wien. Geissler Ursula, Dip!. Gesundheits- und Krankenschwester, aka demische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), stellvertretende Direktorin des Pflegedienstes und Oberschwester im neurologischen Krankenhaus Maria-Theresien-Schlossel, Wien. Hansmann Renate, Dip!. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Oberschwester im Krankenhaus Lainz, Wien. Jedelsky Elisabeth, Dip!. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Oberschwester im Kaiserin-Elisabeth-Spital, Wien. Keihsler Renate, Dip!. Gesundheits- und Krankenschwester, aka demische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Direktorin des Pflegedienstes im Geriatriezentrum am Wienerwald, Wien.

13 XVI Autorinnen und Autoren Matzka-Do;der Anica, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Oberschwester im pflegeheim Baumgarten, Wien. Michalek Anneliese, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (pflegemanagerin), Stationsschwester im Krankenhaus Rudolfstiftung, Wien. Pandzic Ruza, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Stationsschwester im Sozialmedizinischen Zenttum Ost - Donauspital, Wien. Pichler Giinter, Dipl. psych. Gesundheits- und Krankenpfleger, akademischer Leiter des Pflegedienstes (pflegemanager), Direktor des Pflegedienstes im pflegeheim Liesing, Wien. Riel Waltraud, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Oberschwester im Sozialmedizinischen Zenttum Ost - Donauspital, Wien. Tomacek Dagmar, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Oberschwester im Kaiser-Franz-Joseph-Spital, Wien.

14 Kontaktadressen STEFAN Harald Psychiatrisches Krankenhaus Baumgartner Hahe, Pflegedirektion Baumgartner Hahe I, A-1145 Wien ALLMER Franz Neurologisches Krankenhaus Rosenhiigel, Pay. B Riedelgasse 5, A-1130 Wien Hinweis: pflegediagnosen sind ein neues Instrument in der Pflege und unterliegen einer stiindigen Weiterentwicklung. Wir bitten Sie, uns Anregungen und Erganzungsvorschlage zuzusenden. Anmerkung der Autoren: Die Autoren des vorliegenden Buches sind Griindungsmitglieder des Vereins "SEPP - Sytematische Entwicklung professioneller ptlege". Zweck: Der Verein, dessen Tatigkeit nicht auf Gewinn gerichtet ist, bezweckt die Professionalisierung der Gesundheits- und Krankenpflege in bsterreich sowie die Information iiber und die Verbreitung von Pflegediagnosen und deren praktische Anwendung. Seine Tatigkeit dient ausschlieblich und unmittelbar in gemeinniitziger Weise der Farderung der in seinen Statuten angefiihrten Zwecke im Bundesgebiet. Das Autorenhonorar wird ganzlich dem Verein iiberlassen und wird im Sinne des Vereinszwecks verwendet.