Erkrankungen des Pankreas

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1 Vorlesungsreihe Ernährungsblock 11/2012 Erkrankungen des Pankreas Hermann Kißler Klinik für Allgemein-, Viszeral- und

2 Erkrankungen des Pankreas Überblick - Anatomie des Pankreas Lagerung, Zugang, intraabdominelle Exposition - Krankheitsbilder: 1. Verletzungen des Pankreas 2. Akute Pankreatitis 3. Chronische Pankreatitis Allgemein-, Viszeral- und niversitätsklinikum Jena Ätiologie, Symptome, Diagnostik, Therapiemöglichkeiten, Operationstechniken, KH-Verlauf, Komplikationen 2

3 Anatomie des Pankreas Allgemein-, Viszeral- und niversitätsklinikum Jena Situs: Topographische Beziehung des Pankreas zu den Oberbauchorganen und den retroperitonealen Strukturen 3

4 Arterielle und venöse Blutversorgung des Pankreas Allgemein-, Viszeral- und Pankreaticoduodenale Arkaden Pankreaskopf A. pancreatica magna, Äste aus der A. lienalis Pankreaskorpus A. pancreatica transversa Pankreasschwanz niversitätsklinikum Jena 4

5 Lagerung und Zugang bei Pankreasoperationen Allgemein-, Viszeral- und niversitätsklinikum Jena 5

6 Inraabdominelle Exposition des Pankreas Allgemein-, Viszeral- und niversitätsklinikum Jena 6

7 Anatomie des Pankreas Lernziele - - Arterielle und venöse Versorgung des Pankreas Chirurgische Exposition des Pankreas niversitätsklinikum Jena 7

8 Verletzungen des Pankreas - Ätiologie Stumpfes Oberbauchtrauma, bevorzugt betroffen das Pankreas vor der Wirbelsäule Mitbeteiligung benachbarter Organe (Milz, Duodenum, Leber) - Einteilung Grad I: Oberflächliche Kompression und Gewebsdestruktion mit klinisch ödematöser Pankreatitis Grad II: Kapselruptur mit oberflächlicher Parenchymdestruktion, klinisch ödematöse Pankreatitis mit lokaler Nekrose Grad III: Tiefe Parenchymruptur bis zum Gang, klinisch nekrotisierende Pankreatitis mit fokalen Nekrosen Grad IV: Tiefes Parenchymtrauma mit Gangzerstörung; klinisch schwere nekrotisierende Pankreatitis Allgemein-, Viszeral- und 8

9 Verletzungen des Pankreas Diagnostik Abdomensonografie, Angio-CT, erhöhte Pankreasenzyme in Serum und Urin (Amylase, Lipase), ERCP bei Grad III und IV Allgemein-, Viszeral- und Indikationsstellung - einfache Verlaufsbeobachtung mit engmaschigen Sono-Kontrollen - OP Indikationen: 1. Penetrierende Verletzungen 2. Pankreastraumata mit Gangverletzung 3. Stumpfes Bauchtrauma mit Pankreatitis und Peritonitis 9

10 Verletzungen des Pankreas Chirurgische Therapieprinzipien und der Begleit- - Abhängig von der Schwere der Pankreasläsion verletzungen. - Generell Kontrolle der peripankreatischen Region, Eröffnung des Lig. gastrocolicum und Spaltung Omentum minus, Mobilisierung des Duodenums nach Kocher. niversitätsklinikum Jena - Neben Übernähungen von Pankreas und Duodenum mit Einlage von Zieldrainagen werden Resektionen unterschiedlichen Ausmaßes durchgeführt. - Ein verletzter Ductus Wirsungianus kann durch Anlage einer Roux-Y-Schlinge drainiert werden. 10

11 Grad III und Grad IV Pankreastraumata Methode der Wahl Ausräumung des Hämatoms und der Nekrosen, Einlage von Zieldrainagen niversitätsklinikum Jena Drainage in Verbindung mit einer Bursa Lavage-Effluates Lavage bis zur Enzymfreiheit des 11

12 Grad IV Pankreasverletzung vor der Wirbelsäule mit nekrotisierender Methode der Wahl Milzerhaltende Pankreaslinksresektion Pankreatitis niversitätsklinikum Jena 12

13 Spätstadium nach Grad III und IV Verletzungen Methode der Wahl Organerhaltende Pankreatikojejunostomie niversitätsklinikum Jena 13

14 Komplikationen nach Pankreastrauma - Häufigste Frühkomplikation: Pankreasfistel - Häufigste Spätkomplikation: Pseudozyste Pankreasgangstenosen mit chronischer Pankreatitis im prästenotischen Pankreas niversitätsklinikum Jena 14

15 Verletzungen des Pankreas Lernziele Diagnostik Gradeinteilung der Verletzungen des Pankreas Indikationen zur Operation OP Verfahren Komplikationen niversitätsklinikum Jena 15

16 Akute Pankreatitis Definition Entzündliche Veränderung der Bauchspeicheldrüse Entstehung primär im Organ oder als Begleitpankreatitis Unterscheidung leichte und schwere Form Symptomatik akute, diffuse Oberbauchschmerzen, gürtelförmig mit Ausstrahlung in den Rücken Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus, Darmatonie, elastische Bauchdeckenspannung, evtl. Ikterus, Fieber, Oligurie fortgeschrittener Zustand: Ekchymosen periumbilikal (Cullen-Zeichen), an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen) 16

17 Ätiologie Akute Pankreatitis Gallensteinleiden 50 60% Alkoholabusus 20 40% Seltene Ursachen: -Trauma -ERCP - Ulkuskrankheit: Hinterwandulcus, Bulbus u. präpylorisch - Gangdestruktion: Tumor, Divertikel - Medikamente u. Toxine: Diuretika, Azathioprin, Tetracyclin, Sulfonamide, Östrogene, Cisplatin - Infekte: Viren, Bakterien, Protozoen, Bandwürmer - Ischämie: Arteriosklerose - Stoffwechselkrankheiten: Hyperlipidämie, Hyperkalzämie, Porphyrie, Niereninsuffizienz 217

18 Akute Pankreatitis - Diagnose 18

19 Akute Pankreatitis- Therapie 219

20 Akute Pankreatitis Beurteilung des Schweregrads mittels CT 220

21 Akute Pankreatitis 21

22 Prognose der Mortalität bei akuter Pankreatitis 22

23 Akute Pankreatitis Indikationen zur interventionellen oder chirurgischentherapie 23

24 Akute Pankreatitis Interventionelle und chirurgische Therapie Infizierte Nekrose Indikation zur Sanierung des septischen Fokus Perkutane Drainage (Sonographie oder CT-gestützt) Laparoskopische, retroperitoneoskopische Drainage Offen chirurgische Drainage (retroperitoneal/lumbal oder transperitoneal) 224

25 Minimal-invasive Operationstechnik zur Nekrosektomie und Drainageneinlage 225

26 Laparotomie mit Nekrosektomie 26

27 Laparotomie mit Nekrosektomie Spüldrainagen und Einlage von 27

28 Laparotomie mit Nekrosektomie und geschlossener postoperativer kontinuierlicher Lavage 28

29 Akute Pankreatitis Komplikationen SIRS Multiorganversagen Pankreas-, Galle- und Darmfistel (Colon) Arrosionsblutung (Milzarterie) Pfortaderthrombose Peritonitis Verwachsungen Leberabszess Gastroduodenales Ulcus Narbenhernie nach OP Exo- und endokrine Pankreasinsuffizienz 29

30 Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis 30

31 Akute Pankreatitis Lernziele Terminologie der akuten Pankreatitis Indikation zur interventionellen/chirurgischen Therapie Interventionelle und chirurgische Therapieverfahren Komplikationen niversitätsklinikum Jena 31

32 Chronische Pankreatitis Definition Langwierige Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die allmählich zu einem Untergang des exokrinen, später auch des endokrinen Gewebes führen kann mit resultierender Golbalinsuffizienz des Pankreas. 32

33 Chronische Pankreatitis Ätiologie Alkoholabusus (70 80%) Idiopathische Pankreatitis (10 20%) Seltene Formen (5 10%) hereditär, tropisch, posttraumatisch, Pankreas divisum, obstruktive Pankreatitis, Hyperparathyreoidismus Symptomatik chronischer Schmerz Maldigestion mit Steatorrhoe Diabetes mellitus 33

34 Chronische Pankreatitis Operationsindikationen schwere therapierefraktäre Schmerzen Stenose des Ductus hepatocholedochus und pancreaticus Duodenalstenose Pfortaderkompression Viszeralarterienaneurysma V.a. Pankreastumor symptomatische Pseudozysten (> 6 cm mit mechanischer oder bakterieller Komplikation, Einblutung), > 6 Wochen nachweisbar 34

35 Chronische Pankreatitis Chirurgische Therapieprinzipien Drainage Verfahren Pankreasgang und Pseudozysten Resezierende Verfahren Pankreaskopfresektion, Pankreasschwanzresektion, totale Pankreatektomie 35

36 Chronische Pankreatitis Therapeutisches Vorgehen 36

37 Drainageoperation bei Pankreaspseudozyste 37

38 Pankreatikojejunostomie bei chronischer Pankreatitis nach Partington-Rochelle 38

39 Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bei chronischer Pankreatitis 39

40 Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion Beger Frey 40

41 Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion Traverso-Longmire 41

42 Hemipankreatektomie, Pankreasschwanzresektion und subtotale Pankreatektomie 42

43 Chronische Pankreatitis Komplikationen Pankreasfistel Anastomoseninsuffizienz Pankreaticojejunostomie biliodigestive Anastomose Arrosionsblutung 43

44 Chronische Pankreatitis Lernziele OP Indikation Chirurgische Therapieprinzipien Komplikationen 44