Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis

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1 Michael H. Schoenberg 1 Wolfgang Schlosser 2 Hans Günter Beger 2 Die chronische Pankreatitis ist ein inhomogenes Krankheitsbild multifaktorieller Genese und variablen Verlaufs. Im Vordergrund der Klinik steht beim Patienten mit chronischer Pankreatitis der zum Teil medikamentös schwer beherrschbare Oberbauchschmerz. Eine Indikation zur Operation ist zwingend gegeben, wenn neben den medikamentös schwer beherrschbaren langfristigen Schmerzen Organkomplikationen durch die chronische Pankreatitis entstehen, die konventionell nicht beherrschbar sind. Bei der chirurgischen Therapie der chronischen Pankreatitis sollte jedoch organsparend nach dem Motto soviel wie nötig, sowenig wie möglich operiert werden. Selbst bei erheblich dilatiertem Pankreasgang sind reine Pankreasdrainageoperationen nur bei etwa der Hälfte der Patienten langfristig erfolgreich. Bei anhaltenden Schmerzen und Komplikationen Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis Chronic pancreatitis is an inhomogenous disease of multifactorial genesis and with a variable clinical course. Patients with chronic pancreatitis suffer from upper abdominal pain and should be primarily treated conservatively. Surgical treatment is indicated in patients with prolonged pain and organ complications due to chronic pancreatitis which cannot be treated interventionally. Thereby, surgical treatment should be organ preserving according to the guide line: as little as possible, as much as necessary. Even if the pancreatic duct is dilated, only half of the patients will benefit from drainage operations. Chronic severe pain and M E D I Z I N Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis ZUSAMMENFASSUNG der Nachbarorgane durch entzündlich bedingte Pankreastumore sollte resektiven Maßnahmen der Vorzug geben werden, wobei auch in diesen Fällen organsparende und die endokrine Funktion des Organs berücksichtigende Verfahren zu wählen sind. Mehrorganresektionen sind in der Regel unnötig und nur bei unklarer Dignität des Pankreasprozesses angezeigt. Durch die stadiengerechte und adäquate Wahl der Operationsverfahren kann bei über drei Viertel der Patienten eine lang anhaltende Schmerzfreiheit und eine Vermeidung weiterer Pankreatitisschübe erreicht werden, ohne eine Verschlechterung speziell der endokrinen Funktion in Kauf zu nehmen. Schlüsselwörter: Chronische Pankreatitis, chirurgische Therapie, endokrine Funktion SUMMARY complications of the neighbouring organs combined with an inflammatory mass of the pancreas should be indicative for resective procedures. These procedures should be organ preserving and should not decrease the endocrine function. Simultaneous resection of multiple organs is unnecessary and should only be employed if the histology is unclear. The adequate surgical procedure leads to freedom of pain and significant decrease in relapse of pancreatitis in 75 per cent of the patients without impairing the endocrine function of the pancreatic gland. Key words: Chronic pancreatitis, surgical therapy, endocrine function Die chronische Pankreatitis ist ein inhomogenes Krankheitsbild unterschiedlicher, zum Teil multifaktorieller Genese und variablen klinischen Verlaufs, so daß sie nur schwer als einheitliche Entität zu verstehen ist. Nach pathomorphologischen Kriterien lassen sich zwei Formen der chronischen Pankreatitis unterscheiden (13): Die seltene chronische obstruktive Pankreatitis entsteht auf dem Boden einer Einengung des Ductus pancreaticus und der größeren Seitenäste zweiter Ordnung durch Pankreastumoren, Papillenstenose oder stenosierende Vernarbungen im Bereich des Pankreas (posttraumatisch oder infolge einer akuten Pankreatitis). Die zweite, häufigere Form ist die chronisch kalzifizierende Pankreatitis, gekennzeichnet durch die irregulär über das Pankreas verteilten Entzündungen der intralobulären Pankreasgänge, die zu Distorsionen, Einengungen und konsekutiven Erweiterungen führen. Bei einem großen Teil, jedoch nicht bei allen Patienten, kommt es zu einem progressiven Verlust der exo- und endokrinen Funktion (3). Klinik Im Vordergrund der Klinik steht bei Patienten mit chronischer Pankreatitis der Oberbauchschmerz. Die 1 Chirurgische Abteilung (Direktor: Prof. Dr. med. M. H. Schoenberg), Rotkreuz-Krankenhaus, München 2 Chirurgische Klinik I (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Günter Beger), Universität Ulm Schmerzentwicklung der Erkrankung ist jedoch nicht vorhersehbar und nur bedingt durch konservative Maßnahmen behandelbar. Die Hoffnung, daß die Schmerzsymptomatik mit dem progredienten Parenchymverlust im Verlauf der Erkrankung abnimmt (sogenanntes Ausbrennen der Drüse) (1) scheint sich nur für einen Teil der Patienten zu erfüllen. Untersuchungen von Lankisch et al. zeigen, daß die Schmerzsymptomatik bei mindestens der Hälfte der Patienten auch nach fünf oder zehn Jahren Beobachtungszeit weiter fortbesteht (12). Unsere Kenntnis über Schmerzen bei chronischer Pankreatitis ist noch lückenhaft. Erwiesen ist, daß Druckerhöhung im Hauptgang und im Pankreasparenchym und eine spezielle, bei chronischer Pankreatitis morpholo- Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (49) A-625

2 gisch faßbare, chronische Pankreatitis assoziierte Neuritis mit Freisetzung der sensorischen Schmerzhormone SP (substance P) und CGRP (Calcitoningen assoziiertes Peptid) wesentlich zur Schmerzentstehung beitragen (6, 7). Die konservative Therapie besteht in Analgesie, Substitution von Pankreasenzymen und Alkoholabstinenz. Beobachtungen von Lankisch et al. jedoch zeigen, daß zunächst nur etwa jeder dritte Patient mit alkoholisch induzierter Pankreatitis zur Abstinenz motiviert werden kann. Von diesen abstinenten Patienten werden 52 Prozent schmerzfrei gegenüber 37 Prozent derer, die weiterhin Alkohol tranken (12). Wahrscheinlich führt Alkoholabstinenz nur bei jedem zweiten Patienten zu einer gewissen Schmerzlinderung. Diese Schmerzlinderung ergibt sich nicht sofort, sondern bedarf einer Chirurgische Standards 1998 Gangdrainierende Verfahren (Gang > 8 mm) Partington-Rochelle Pankreatikojejunostomie Frey-Operation Lokale Resektion Duodenumerhaltende Milzerhaltende Linksresektion Mehrorganresektion Pyloruserhaltende Pankreaskopfsresektion Totale Pankreatektomie OP-Verfahren von historischem Wert Whipple-Operation Subtotale Linksresektion (Child-OP) Puestow-Drainage Denervierungs-OP geraumen Zeit von Alkoholabstinenz, was die Motivation der Betroffenen sicherlich negativ beeinflußt. Neben der Schmerzsymptomatik kommt es bei einem Teil der Patienten (20 bis 30 Prozent) mit chronischer Pankreatitis zu einer entzündlichen Pankreaskopfvergrößerung, die nicht nur bei 91 Prozent der Patienten mit besonders starken Bauchschmerzen einhergeht, sondern auch in 48 Prozent der Fälle zu einer Einengung des Ductus choledochus, bei 25 Prozent zu einer Duodenumstenose, bei 75 Prozent zu einer Pankreashauptgangstenose im präpapillären Segment sowie bei 17 Prozent der Patienten zu einer Stenose der Vena portae beziehungsweise Vena mesenterica superior führt. Es sind überwiegend junge Männer im Alter unter 40 Jahren betroffen. Ebenso finden sich bei Patienten mit einer chronischen Pankreatitis, die wesentlich im Pankreaskorpus und -schwanz lokalisiert ist, Komplikationen im Sinne von entzündlichen Tumoren und Pseudozysten mit Lokalverdrängung anderer Organe in diesem Bereich, Pankreasgangstenosen und Veränderungen sowie Verschlüsse der arteriellen und venösen Blutgefäße. 22 Prozent der Patienten mit chronischer Pankreatitis versterben innerhalb von zehn Jahren, wobei durch Pankreatitis induzierte Komplikationen für 13 Prozent der Todesursachen verantwortlich sind (12). Ebenso kommt es im Laufe der Krankheit zur Zunahme der Komorbidität, die sowohl mit der Erkrankung selbst als auch mit den Lebensgewohnheiten dieses Patientengkollektivs in Zusammenhang steht. Diese sind pulmonale Probleme, Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie alkoholische Hepatopathien, schwere Infektionen und vermehrt auftretende Malignome. Indikation zur Operation Die Indikation zur Operation ist zwingend gegeben, wenn neben den medikamentös schwer beherrschbaren langfristigen Schmerzen Organkomplikationen durch die chronische Pankreatitis entstanden sind. Diese sind Gangstenose, Duodenalstenose, Pfortadereinengung mit portalem Hypertonus, Pseudozystenbildungen, die interventionell nicht beherrschbar sind, Pankreasnekrosen, pankreatogener Aszites und Ausbildung von Pankreasfisteln. Ebenso können Pankreasgangstenosen, die erfolglos interventionell durch Stenteinlage behandelt wurden, beziehungsweise nicht geeignet für interventionelle Behandlungen sind, eine chirurgische Indikation darstellen (3, 16). Bei etwa zehn Prozent der Patienten mit Pankreastumoren ergibt sich eine Operationsindikation aufgrund der unklaren Dignität der in den bildgebenden Verfahren sichtbar gewordenen Veränderungen. Ziele Tabelle 1 Chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis* 1 n (%) Gangdrainierende OP/Pseudozystendrainage Linksresektion Whipple 11 1 PPPHR* DPPHR* * 1 11/1972 4/1982, Chirurgische Klinik, FU Berlin; 5/1982 4/1997 Chirurgische Klinik I, Universität Ulm * 2 PPPHR = pyloruserhaltende * 3 DPPHR = duodenumerhaltende der operativen Therapie sind: Andauernde Schmerzfreiheit oder zumindest deutliche Verbesserung der Schmerzen, Verminderung oder Verhinderung von Pankreatitisschüben, Beseitigung von lokalen Komplikationen bei weitgehender Erhaltung der endokrinen und exokrinen Funktion. Trotz Elimination des Entzündungsprozesses sollten dabei das Duodenum, die Gallenwege und der Magen, wenn möglich, erhalten bleiben. Operationsverfahren bei chronischer Pankreatitis In der operativen Therapie der chronischen Pankreatitis haben sich entsprechend der pathophysiologischen Vorstellungen drei chirurgische Verfahrensprinzipien durchgesetzt (Textkasten). Bei Patienten mit erweitertem Pankreashauptgang ist die Pankreasgangdrainage das Verfahren der Wahl. Bei segmentaler Pankreatitis mit Ausprägung eines entzündlichen A-626 (50) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999

3 Tabelle 2 Postoperative Schmerzfreiheit nach Pankreatikojejunostomie Abbildung 1: Darstellung des Drainageverfahrens nach Partington-Rochelle mit Längseröffnung des Pankreasganges vom präpapillären Segment bis in den Pankreasschwanz Pankreaskopftumors haben sich die duodenumerhaltenden subtotalen Resektionen des Pankreaskopfes durchgesetzt. Die segmentale Pankreatitis im Bereich des Corpus sollte heute mit einer milzerhaltenden Pankreaslinksresektion chirurgisch saniert werden. Nur noch bei wenigen Patienten ist eine große, mehrere Organe einbeziehende Resektion indiziert. Die totale Pankreatektomie hat einen stark eingeschränkten Indikationsbereich bei Patienten mit Oberbauchschmerzen und sogenanntem ausgebrannten, das heißt exo- und endokrin insuffizienten Pankreas. Die Kausch-Whipplesche Operation (partielle Duodeno-Pankreatektomie) ist eine primär onkologische Operation und stellt für die benignen Veränderungen bei chronischer Pankreatitis eine Übertherapie dar. Gleiche Ergebnisse lassen sich durch weniger radikale, das heißt organsparende Resektionsverfahren bei geringerer perioperativer Komplikation und Letalität erreichen (pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie). Lediglich bei Pankreastumoren im Pankreaskopf beziehungsweise im Corpus-/Caudabereich unklarer Dignität kann in Einzelfällen der Chirurg gezwungen sein, im Zweifel die radikalere Operation durchzuführen. Die Verteilung der Operationsprinzipien im Patientenkollektiv der Chirurgischen Klinik, Universität Ulm, läßt erkennen, daß die am häufigsten angewandten Therapieprinzipien die duodenumerhaltende beziehungsweise die, wenn möglich, milzerhaltende Linksresektion und die organerhaltende Gangdrainage darstellen (Tabelle 1). Drainierende Operationsverfahren Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und starken Oberbauchschmerzen, die einen deutlich erweiterten Pankreashauptgang aufweisen, Autoren OP-Verfahren Mittlerer Patienten- Schmerz- Beobachtungs- anzahl freiheit zeitraum (n) (%) (Jahre) Sato et al. Pankreatiko- > 6 Monate jejunostomie Poctor et al. Pankreatiko- 11 Monate jejunostomie Bradley III Pankreatiko jejunostomie Adams et al. Pankreatiko jejunostomie Prinz und Pankreatiko Greenlee 1981 jejunostomie besteht die Indikation zu einer gangdrainierenden Operation (2). Das Drainageverfahren nach Partington- Rochelle beinhaltet Längseröffnung des Pankreasganges vom präpapillären Segment im Pankreaskopf bis in den Pankreasschwanz. Auch der Gang des Ductus santorini zur Papille hin sollte längseröffnet werden. Die Drainage des eröffneten Ganges erfolgt über eine ausgeschlossene Jejunumschlinge Seit-zu-Seit (Abbildung 1). Die Indikation für dieses Operationsverfahren ist nur bei einem erweiterten Pankreasgang ohne Pankreaskopftumor gegeben (14). Diese Operationsverfahren führen nur bei etwa 50 Prozent der Patienten zu lang anhaltendem Erfolg, das heißt völliger Schmerzfreiheit. In Tabelle 2 sind relevante Studien zum Erfolg der Pancreatikojejunostomie, zumeist in Partington-Rochelle- Technik, dargestellt. Trotz schwierigem Vergleich sind im ersten Jahr über die Hälfte der Patienten in der Tat schmerzfrei. Nach fünf bis sieben Jahren jedoch reduziert sich die Schmerzfreiheit auf 28 bis 42 Prozent. Bei längerer Nachbeobachtung nimmt anscheinend die initial beobachtete Schmerzfreiheit langsam ab (16). Entsprechend hoch sind die Reoperationsraten, die in unterschiedlichen Studien bei 20 bis 50 Prozent liegen. Die Fehlerrate nach Pancreatikojejunostomie erklärt sich möglicherweise aus der Anwendung einer gangdrainierenden Operation bei nicht ausreichend dilatiertem Hauptgang und der fehlenden Dekompression der Seitenäste. Bei Patienten mit erweitertem Pankreasgangsystem, intraduktaler Hypertension sowie gleichzeitig bestehendem Pankreaskopftumor kann ein sogenanntes erweitertes Drainageverfahren nach Frey durchgeführt werden (9). Mit diesem erweiterten operativen Verfahren wird in Kombination mit einer longitudinalen Pancreatikojejunostomie nach Partington- Rochelle eine limitierte lokale Pankreaskopfexzision durchgeführt (Abbildung 2). In einer prospektiv-randomisierten Studie konnten Izbicki et al. zeigen, daß das erweiterte Drainageverfahren nach Frey in gleicher Weise zur dauerhaften Schmerzfreiheit und zur Beherrschung der mit der Pan- A-628 (52) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999

4 kreatitis assoziierten Komplikation in benachbarte Organe wie Gallengangund Duodenalstenosen führt. Die Nachbeobachtungszeit reichte von einem halben bis vier Jahre. Die Autoren kamen zu dem Schluß, daß die Operation nach Frey bei geringer perioperativer Morbidität und ohne Letalität die Lebensqualität der Patienten nachhaltig verbessert (11). Lokale Resektionsverfahren Die duodenumerhaltende ist indiziert bei chronischer Pankreatitis, starken Oberbauchschmerzen und einem vergrößerten Pankreaskopf. 40 bis 70 Prozent der Patienten haben zusätzlich zum entzündlichen Pankreaskopftumor lokale Komplikationen in diesem Bereich wie Choledochus-, Duodenum-, Pfortaderstenose mit lokalem Hypertonus, die die operative Therapie dringlich indizieren. Die Operation führt zu einer Entfernung von etwa 20 bis 30 Prozent des gesamten Pankreas und vermeidet die Entfernung von Duodenum, der extrahepatischen Gallenwege sowie eine Teilentfernung des Magens. Die duodenumerhaltende erfüllt somit die Kriterien einer organerhaltenden, auf lokale Exzision des entzündlichen Pankreaskopftumors beschränkten Operation und bewirkt damit eine Minimalisierung der frühen postoperativen Morbidität (Abbildung 3a) (4). Bei Patienten mit intrapankreatischer Gallenwegsstenose, die durch die subtotale Resektion des Pankreaskopfes nicht dekomprimiert werden kann, ist eine zusätzliche biliäre Anastomose erforderlich (Abbildung 3b, 3c). Diese innere Gallenwegsanastomose muß bei etwa 23 Prozent der Patienten durchgeführt werden und sollte mit einer Cholecystektomie kombiniert werden. Bei Patienten mit multiplen Stenosen und Dilatationen im Pankreashauptgang wird anstatt der End-zu- End-Anastomose des Pankreasganges bis in den Caudabereich längs aufgeschnitten und eine Seit-zu-Seit- Anastomose mit dem linken Pankreas durchgeführt (Abbildung 3d). Diese Variante erfolgte bei sieben Prozent aller Patienten. Durch diese Operationstechnik konnte auch bei 13 Prozent die Pfortader erfolgreich dekomprimiert werden. Ebenso hochgradige Stenosen des präpapillären Duodenums durch entzündliche Gewebsbänder, wie sie bei vier Prozent der Patienten zu klinisch relevanten Beschwerden führten, können beseitigt werden (2). Abbildung 2: Darstellung des Drainageverfahrens nach Frey et al. (9) Die frühe und späte postoperative Morbidität ist nach duodenumerhaltender erfreulich niedrig, da nur eine lokale Exzision des entzündlichen Pankreaskopftumors, aber keine weitere Organresektion erfolgt. Sechs Prozent der Patienten mußten infolge von Blutungen der Pankreasanasto- a c b d Abbildung 3: a) Rekonstruktion nach organerhaltender lokaler Exzision des Pankreaskopftumors (duodenumerhaltende ); b) Subtotale Resektion des Pankreaskopfes und Dekompression der intrapankreatischen Gallenwegsstenose; c) Rekonstruktion nach subtotaler Resektion des Pankreaskopfes und Dekompression der Gallenwegsstenose mit einer nach Y-Roux hochgezogenen Schlinge (Roux-Operation); d) Kombination der duodenumerhaltenden mit einer Seit-zu- Seit-Anastomose mit dem linken Pankreas bei multiplen Stenosen und Dilatation des Pankreashauptganges. Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (53) A-629

5 mose, Anastomoseninsuffizienz oder intraabdominellen Abszessen reoperiert werden. Eine lokale Ischämie des Duodenums wurde nur bei zwei Patienten beobachtet und konnte problemlos übernäht werden (5). Die postoperative Krankenhausliegezeit betrug im Median 14,5 Tage, vier von 448 Patienten verstarben frühpostoperativ (0,9 Prozent), ein Patient verstarb am zehnten postoperativen Tag an einer fulminanten Lungenembolie, die übrigen drei Patienten verstarben im Multiorganversagen bei Sepsis im Rahmen einer schweren frühpostoperativen Anastomoseninsuffizienz und Peritonitis. Nachuntersuchungen von Patienten nach duodenumerhaltender Pankreasresektion nach median 2, 3,6 und 6 Jahren ergaben Schmerzfreiheit bei 75 bis 82 Prozent aller Patienten sowie eine signifikante Verminderung der Schmerzen bei sieben bis elf Prozent der Patienten. Sieben Prozent der Patienten benötigten weiterhin eine analgetische Medikation bei deutlich niedrigerem Schmerzniveau. Die Spätletalität nach duodenumerhaltender war vier Prozent, 4,7 beziehungsweise 8,9 Prozent, abhängig vom jeweiligen Nachbeobachtungszeitraum. Nur acht bis elf Prozent aller Patienten mußten wegen erneuter Pankreatitisschübe im Krankenhaus behandelt werden (Tabelle 3). Die Befürchtung, daß durch die die endokrine Funktion des Organs wesentlich beeinträchtigt wird, ist für die duodenumerhaltende nicht relevant. Frühe und späte postoperative Untersuchungen der Patienten zeigen, daß der Glukosestoffwechsel bei etwa 90 Prozent der Patienten im Vergleich zu präoperativ unverändert war. 5,9 Prozent zeigten sogar eine Verbesserung der endokrinen Funktion. Das heißt, sie benötigten keine Medikation oder konnten die Insulindosis reduzieren. Eine Verschlechterung war nur bei zwei Prozent der Patienten zu beobachten (12, 13, 14). Trotz Resektion des entzündlichen Pankreaskopftumors kann bei der duodenumerhaltenden die endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse unter Schonung der Nachbarorgane erhalten werden. Der Großteil der Patienten ist auch langfristig schmerzfrei oder leidet unter signifikant weniger Schmerzen. Die Pankreaslinksresektion Bei Patienten mit segmentaler chronischer Pankreatitis, die im Pankreaskorpus- und -schwanz lokalisiert ist, sollte heute eine Pankreaslinksresektion durchgeführt werden. Subtotale Linksresektionen (Operationen nach Child) sind wegen der hohen frühen wie späten postoperativen Komplikationsrate (schwer beherrschbarer Diabetes mellitus) verlassen worden. Bei einem Teil dieser Patienten gelingt die Milzerhaltung und bietet den Vorteil, daß nur das hinter der Stenose liegende und chronisch geschädigte Pankreasparenchym entfernt werden muß, wobei die Arteria und Vena lienalis erhalten werden können. In einer prospektiven Studie konnte bei etwa einem Drittel der Patienten die Milzerhaltung erreicht werden (33,7 Prozent). Die frühen postoperativen Komplikationen waren im wesentlichen durch die erhebliche Komorbidität der Patienten bestimmt. Kein Patient verstarb früh postoperativ. Spät postoperativ starben innerhalb der Nachbeobachtungszeit im Median von fünf Jahren 14,7 Prozent, wobei die Todesursache in keinem Fall im Zusammenhang mit der Operation zu sehen war. Bei 88 Prozent der nachuntersuchten Patienten hatten sich die Schmerzintensität und -frequenz deutlich gebessert. 51,7 Prozent hatten einen normalen Glukosestoffwechsel. 20,7 beziehungsweise 27,6 Prozent litten an einem latenten oder manifesten Diabetes. Im Vergleich zu den präoperativen Daten hatte sich bei 25,5 Prozent der Patienten die endokrine Situation verschlechtert. Bei 74,5 Prozent entsprach die endokrine Funktion den präoperativen Werten. Im Vergleich zu resektiven Operationen im Pankreaskopfbereich Tabelle 3 Duodenumerhaltende bei chronischer Pankreatitis: Spätergebnisse Beger et al (2) Beger et al (3) Beger et al (5) Nachbeobachtung Nachbeobachtung: Nachbeobachtung: 2 Jahre (median) 3,6 Jahre (median) 6 Jahre (median) 56 Patienten (%) 128 Patienten (%) 258 Patienten (%) keine/selten Bauchschmerzen 92, weiterhin Schmerzen 7, berufstätig 85, weitere Pankreatitisschübe mit Krankenhausbehandlung Spätletalität 3,6 4,7 8,9 kommt es bei längerer Nachbeobachtungszeit bei einem größeren Teil der Patienten zu einer Verschlechterung der endokrinen Funktion, da der wesentliche Anteil des Inselapparates im resezierten Pankreaskorpus lokalisiert ist. Dennoch bietet die Pankreaslinksresektion gegebenenfalls unter Milzerhaltung die Möglichkeit, nur die entzündlichen Segmente des Pankreascorpus und -schwanzes organsparend zu entfernen und für einen Großteil der Patienten eine lang anhaltende Verbesserung der Schmerzen und Verminderung der Pankreatitisschübe zu erreichen (15). A-630 (54) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999

6 Mehrorganresektionen Bei Patienten mit entzündlichem Pankreaskopftumor, insbesondere wenn der Verdacht auf ein Malignom besteht, ist die Indikation zu einer pyloruserhaltenden gegeben. Die pyloruserhaltende bewirkt die Erhaltung des Magens und des postpylorischen Duodenumsegments von einigen Zentimetern (17). Duodenum, Jejunum und Pankreaskopf sowie intrapankreatische Gallengänge sind in das Resektat einbezogen (Abbildung 4). Die pyloruserhaltende bietet signifikante Vorteile im Vergleich zur klassischen Kausch-Whipple-Operation, da die Patienten relativ rasch wieder an Gewicht zunehmen und eine besserte Glukosehomöostase aufweisen. Dennoch zeigte sich in einer prospektiv-randomisierten Studie, daß Patienten nach pyloruserhaltender im Vergleich zur duodenumerhaltenden mehr Schmerzen hatten, weniger an Gewicht zugenommen hatten und eine schlechtere endokrine Funktion aufwiesen (8). Bei unklarer Dignität des Pankreas jedoch ist die pyloruserhaltende partielle Duodeno-Pankreatektomie der klassischen Kausch-Whipple-Operation vorzuziehen, da sie schneller, komplikationsärmer und mit weniger Blutverlust durchgeführt werden kann. Totale Pankreatektomie Die totale Pankreatektomie bei chronischer Pankreatitis beinhaltet die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse, des Duodenum, Jejunum und der Milz. Eine Indikation zur totalen Pankreatektomie ist nur gegeben bei Patienten mit stärksten Schmerzen nach erfolgloser Pankreasgangdrainageoperation sowie ausgeprägtester endo- und exokriner Insuffizienz (13). Die totale Pankreatektomie wird daher bei weniger als drei Prozent aller Patienten mit chronischer Pankreatitis angewandt. Die totale Pankreatektomie ist auch heute noch mit einer Krankenhausletalität zwischen 10 und 20 Prozent und mit einer hohen späten postoperativen Letalitätsrate sowie mit dem sehr schwierig einzustellenden Diabetes belastet. Abbildung 4: Darstellung der pyloruserhaltenden partiellen Duodeno-Pankreatektomie unter Erhaltung des Magens und eines kurzen postpylorischen Duodenumsegmentes (16). Andere Operationsverfahren in der Therapie der chronischen Pankreatitis wie die klassische partielle Duodeno-Pankreatektomie (Kausch- Whipple-Operation) und die totale Pankreaslinksresektion mit partieller Gangdrainage (DuVal-Operation) sind heute lediglich von historischem Wert, auf sie kann in diesem Rahmen nicht weiter eingegangen werden. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A [Heft 10] Literatur 1. Ammann R: Klinik, Spontanverlauf und Therapie der chronischen Pankreatitis. Unter spezieller Berücksichtigung der Nomenklaturprobleme. Schweiz Med Wochenschr 1989; 119: Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Büchler M, Limmer J: Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. 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