Grundlagen der Anamneseerhebung. Prof. Dr. med. Christoph Herrmann-Lingen

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1 Grundlagen der Anamneseerhebung Prof. Dr. med. Christoph Herrmann-Lingen Zentrum Innere Medizin Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Anamnese = Interaktionsprozeß zur gemeinsamen Rekonstruktion der Krankheitsvorgeschichte in der Erinnerung des Patienten

2 Anamneseerhebung Störung Arzt Intrapsychische Realität Patient Schädigung Aufgaben des Arztes In der Begegnung mit dem Patienten einen Zugang zu dessen psycho-somatischem Erleben gewinnen d.h.: Übersetzungs- und Beziehungsarbeit Patienten-Erinnerung vor dem Hintergrund ärztlichen Fachwissens in diagnose- und therapierelevante Informationen übersetzen. Tragfähiges Arbeitsbündnis mit dem Patienten herstellen.

3 Anamnese-Kreislauf Informationsgewinnung zeit- und kostensparend gezielt, hypothesengeleitet Herstellung des Arbeitsbündnisses gegenseitige Offenheit u. Akzeptanz möglichst angstfreie Beziehung Wichtige Voraussetzungen hilfreicher ärztlicher Gespräche Basisvariablen : Empathie, akzeptierende Grundhaltung, selektive Authentizität Angemessene Sprache Geeignete Fragen

4 Struktur der Anamnese patientengeleitet vs. arztgeführt umfassend vs. symptomzentriert beziehungs- bzw. handlungsorientiert flexibel vs. schematisch Eine gute Anamnese ist interaktiv und enthält meist von allen Punkten etwas! Wichtig! Jede Anamnese ist einmalig Anamnesen brauchen unterschiedlich viel Zeit (wenige Minuten bis mehrere Stunden, evtl. über mehrere Termine verteilt) Anamnesen sind nie fertig

5 Struktur der Anamnese wichtige Komponenten Begrüßung / Vorstellung Erster Eindruck / Situationsgestaltung Erste Orientierung Gezielte Symptomananmnese Allgemeine Krankheitsanamnese Psychosoziale und Berufsanamnese Vegetative, Risiko- und Systemanamnese Familienanamnese Klärung offener Fragen Klärung weiteres Vorgehen und Verabschiedung Fragetypen Offene Fragen ( wie geht es Ihnen? ) Geschlossene Fragen ( haben Sie hier Schmerzen? Leiden Sie an Allergien? ) Suggestivfragen ( Sie möchten also krankgeschrieben werden? )

6 Gute Fragen......sind klar...kommen zum richtigen Zeitpunkt...fördern die Antwortbereitschaft des Patienten...bringen das Gespräch inhaltlich weiter...fördern die Kommunikation...lassen Empathie seitens des Arztes erkennen Die Fragen des Patienten verstehen Warum fragt der Patient wirklich? (Informationsbedürfnis? Suche nach Zuwendung? Kritik? Hilferuf?) Warum fragt er gerade jetzt? (Will er z.b. von anderem Thema ablenken? z.b. im Gehen - hat er sich vorher nicht getraut?) Verbirgt sich hinter der Frage eigentlich eine andere Frage? ( muss ich ins Krankenhaus? statt werde ich daran sterben? )

7 Die Fragen des Patienten verstehen Warum wiederholt der Patient eine Frage? Antwort nicht verstanden? Nicht die richtige Antwort bekommen? Gedächtnisstörung? Warum stellt der Patient bestimmte Fragen nicht? Angst? Scham? Unsicherheit? Wurde der Patient ausreichend ermutigt, selbst zu fragen? Die Situation verstehen Ort und Zeit des Gesprächs Umgebungsfaktoren (Störungen durch andere Personen, Lärm etc.) Habitus des Patienten (Haltung, Sprechweise, Gestik, Mimik, Motorik, Gepflegtheit, Kleidung)

8 Die Situation verstehen Nonverbale Signale der Gesprächspartner Eigene Empfindungen einbeziehen z.b. emotionale Betroffenheit in Form von Zuneigung, Traurigkeit, Wut, Desinteresse, Peinlichkeit etc., evtl. Wechsel zwischen verschiedenen Empfindungen Die Situation gestalten Roten Faden beibehalten / wieder aufnehmen (strukturiert Information und gibt Pat. Sicherheit) Vielredner begrenzen, beim Thema halten; ggfs. eigene Grenzen setzen Einsilbige Patienten zum Reden ermutigen, genug Raum geben, ggfs. Pausen zulassen Verstandenes zusammenfassen Unklare Zusammenhänge klären Ggfs. Fragen wiederholen, präzisieren, anders formulieren; unklare Fakten nachfragen Nie mit Unverstandenem zufriedengeben!! (nicht zwangsläufig alles erfragen, aber Problem im Kopf behalten!)

9 Schwierige Situationen meistern Auf Grundstruktur und eigene Befindlichkeit achten Emotionen zulassen, aufgreifen, ggfs. vorsichtig thematisieren (gibt Sicherheit, entlastet Pat.). Weinen, Wut, Angst, Verzweiflung können bei Kranken vorkommen und sollten nicht voreilig abgeblockt werden Keine Angst vor Pausen! (sie können Arzt und Pat. helfen, sich zu sortieren : innere Zwischenbilanz; weiterführende Gedanken / Fragen) Zur Beendigung destruktiver Pausen: Verstandenes rückmelden, an vorheriges Thema anknüpfen, ggfs. Pat. nach aktuellem Empfinden fragen, evtl. (aber nicht voreilig) Thema wechseln Schwierige Situationen meistern Keine Angst vor den Patienten! Keine Angst vor eigenen Wissenslücken! Patienten als Experten ihrer eigenen Krankheit nutzen Keine unfundierten Schnellantworten, sondern: Ggfs. nachlesen Dozenten fragen Pat. ermutigen, behandelnden Arzt zu fragen

10 und vor allem: Neugierig bleiben und üben, üben, üben! Vertiefung zum Thema Anamnese im Praktikum der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie Vorlesungsfolien und Praktikumsskript unter Lehrbuchempfehlung: Adler R, Hemmeler W: Anamnese und Körperuntersuchung (akt. Auflage). Verlag Gustav Fischer, Stuttgart weitere Folien zur Vertiefung Die folgenden Folien dienen zur weiteren Vertiefung. Sie konnten in der Vorlesung aus Zeitgründen nicht detailliert besprochen werden

11 Interesse des Arztes an Beziehung Voraussetzung für Öffnungsbereitschaft des Patienten (vs. Informationsselektion aufgrund von z.b. Angst oder Ärger) Behandlungsmotivation Compliance / Adhärenz Interesse des Arztes, vor dem Hintergrund seines Fachwissens etwas über den Patienten zu erfahren Voraussetzung für rationelle Diagnostik / Therapie Aufbau des Arbeitsbündnisses

12 Struktur der Anamnese Begrüßung / Vorstellung Blickkontakt aufnehmen Patienten begrüßen Eigenen Namen nennen Namen des Pat. verstanden? Ggfs. nachfragen! Struktur der Anamnese Erster Eindruck / Situationsgestaltung Ersten, spontanen Eindruck vom Patienten registrieren (Gestik, Mimik, Geruch, sichtbare Krankheitszeichen, gepflegt? altersentsprechend?) Günstige Situation schaffen (andere Personen im Raum? Pat. auf Gespräch eingestellt? Sitzposition, Lichtverhältnisse etc.)

13 Struktur der Anamnese Erste Orientierung Ist Pat. ansprechbar? Kann er / sie mich verstehen und mir antworten? Offene Eingangsfrage, je nach Situation z.b. was führt Sie zu mir? aus welchem Anlass sind Sie ins Klinikum gekommen? wie geht es Ihnen? Pat. Raum geben, zuhören ( 4 Ohren ) (Womit beginnt er / sie das Gespräch? Wie spricht er / sie? Wie gut strukturiert Pat. die Schilderung? Affektive Beteiligung? Selbst-/Beziehungsbotschaft? Appell?) Struktur der Anamnese Gezielte Symptomanamnese Leitsymptom / weitere Symptome Jeweils 7 Qualitäten erfragen: zeitlicher Ablauf, Qualität, Intensität, Lokalisation / Ausstrahlung, Begleitzeichen, Verschlimmerung / Linderung, Umstände Jeweils Bezüge zu Biografie / Lebenssituation im Auge behalten

14 Struktur der Anamnese Allgemeine Krankheitsanamnese Vorerkrankungen: Art, Zeitpunkt, Behandlung, evtl. Chronifizierung, Residuen, Folgeschäden Aktuelle Begleiterkrankungen, Medikation Unfälle / Verletzungen, Operationen Struktur der Anamnese Psychosoziale und Berufsanamnese Familienstand, Kinder, wichtige Beziehungen, Bindungsverhalten; angepasste Sexualanamnese Gruppenzugehörigkeiten / Hobbies Berufliche Situation (Schadstoffe, Zeitdruck )

15 Struktur der Anamnese Psychosoziale und Berufsanamnese Psychosoziale Belastungsfaktoren (z.b. Konflikte, Stress, Veränderungen der Lebenssituation, Ängste / Sorgen um aktuelle Symptomatik / Erkrankung) Psychosoziale Ressourcen (Unterstützung durch Angehörige, Freunde; gelungene Krankheitsbewältigung in der Anamnese) Psychische Vorerkrankungen; psychotherapeutische oder psychiatrische Vorbehandlung Struktur der Anamnese Vegetative, Risiko- u. Systemanamnese Vegetative Funktionen (Appetit, Nahrungsunverträglichkeiten, Gewichtsab- oder Zunahme, Durst, Verdauung, Miktion, Schlaf, psychosomatische Reaktionsbereitschaft) Suchtverhalten (Alkohol, Nikotin, illeg. Drogen, süchtiges Essverhalten) Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Adipositas [Größe, Gewicht], Cholesterinspiegel, sonst. Stoffwechselstörungen) Organsysteme (Vorerkrankungen, Risiken, Allergien etc. komplettieren)

16 Struktur der Anamnese Familienanamnese Ziel: genetisches Risiko, erlerntes Verhalten und Belastungen durch famil. Erkrankungen eruieren Erbliche oder genetisch mitbedingte Erkrankung bei Eltern, Geschwistern, Kindern (z.b. Herz-Kreislauf-Krh., Malignome, Erbkrankheiten i.e.s.) Vorzeitige Todesfälle, ggfs. Todesursache Psychische / psychosomatische und Suchtkrankheiten in der Familie Umgang mit Krankheit in der Familie (z.b. Klagsamkeit vs. Bagatellisierung) Struktur der Anamnese Offene Fragen klären Reflexion: Habe ich alles erfahren? Frage an Patienten: Haben wir noch etwas Wichtiges vergessen? Differenzial- / diagnostische Überlegungen Ggfs. Komplettierung der offenen Punkte Frage an Patienten: Haben Sie noch Fragen an mich? Ggfs. Verdachtsdiagnose mit Pat. besprechen

17 Struktur der Anamnese Weiteres Vorgehen, Verabschiedung Mit Patienten besprechen: Was ist als nächster Schritt geplant? (z.b. körperliche Untersuchung, weiteres Gespräch zur Erweiterung der Anamnese, apparative Diagnostik, Behandlung) Achtung: Keine vorschnellen Diagnosemitteilungen, Ratschläge oder Behandlungsempfehlungen! Ggfs. Vereinbarung eines neuen Termins Verabschiedung Fragetypen Offene Fragen ( wie geht es Ihnen? ) W-Fragen (=Ergänzungsfragen: wann, wer, wie, wo?) Interpretationsfragen ( welche Bedeutung hat der Schmerz in Ihrer momentanen Lebenssituation? )

18 Fragetypen Offene Fragen ( wie geht es Ihnen ) W-Fragen Interpretationsfragen Vorteil: Freiheit für den Patienten, auch Unerwartetes mitzuteilen Nachteil: unspezifische / evtl. wenig wegweisende Antworten Fragetypen Geschlossene Fragen Direkt ( haben Sie hier Schmerzen? ) Sondierungsfragen ( leiden Sie an Allergien? ) Konfrontationsfragen, z.b. zur Klärung der Compliance ( haben Sie die Medikation gelegentlich weggelassen? )

19 Fragetypen Geschlossene Fragen II Dichotom ( tut es weh oder nicht? ) Katalogfragen ( ist der Schmerz brennend, bohrend, stechend, reißend? ) Vorteil: spezifischere Informationen Nachteil: eingeengtes Antwortspektrum Fragetypen Suggestivfragen heute morgen haben Sie doch Schmerzen gehabt?! ; Sie möchten also krankgeschrieben werden?

20 Eher unproduktive Fragen: Suggestivfragen (offenbaren evtl. Vorurteile des Fragenden) Mehrfachfragen (deuten evtl. auf Ungeduld des Arztes hin) Überfallfragen (lassen den Patienten evtl. in Deckung gehen ) Verbotene Fragen: Fangfragen: Wieviel hatten Sie denn an dem Abend getrunken? (Pat. gab vorher an, keinen Alkohol zu trinken: Versuch der Übertölpelung des Patienten ) Neugierfragen: Wie geht es Ihrem Nachbarn Dr. Müller? (zur Befriedigung des Fragenden) Wertende Fragen: Konnten Sie nicht besser aufpassen? (vom Patienten oft als abwertend erlebt)

21 Verbotene Fragen: Aggressive Fragen: Schämen Sie sich gar nicht, sich so vollaufen zu lassen? (lösen Abwehrreaktion des Patienten aus) Floskelfragen : Und der Familie geht`s gut? (Die Mutter der Patientin hatte sich kürzlich den Schenkelhals gebrochen und ist jetzt pflegebedürftig: Kann Oberflächlichkeit des Arztes signalisieren)