Elektronische Pflegeprozessdokumentation mit den NANDA-, NOC- und NIC- Pflegeklassifikationen - Vorbereitungen für die praktische Einführung

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1 Elektronische Pflegeprozessdokumentation mit den NANDA-, NOC- und NIC- Pflegeklassifikationen - Vorbereitungen für die praktische Einführung Dr. rer. medic. Alexandra Bernhart-Just, RN Leiterin Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung, Bethesda Spital, Basel, Schweiz EURAC, Relationship Based Care, , Bozen 1

2 Agenda Ausgangslage Hintergrundinformationen zu Pflegefachsprachen und den NANDA-I-, NOC-, NIC-(NNN-)Pflegeklassifikationen Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Konzeptionelle Überlegungen zur Struktur und den Inhalten Entwicklung des Pflegeassessments, Filterung und Verknüpfung der NNN- Pflegeklassifikationen Vorbereitungen für die klinische Einführung der elektronischen, NNN-basierten Pflegedokumentation Leitprinzipien und begleitende Aktivitäten Erfahrungen mit NNN-basierten Pflegeprozessdokumentationssystemen Nächste Schritte Bernhart-Just, A.,

3 Ausgangslage Bernhart-Just, A.,

4 Ausgangslage - Umstellung von der papiergestützten zur elektronischen Pflegeprozessdokumentation Elektronische Pflegefachsprache Pflegeassessment Elektronische Pflegefachsprache Pflegediagnosen Elektronische Pflegefachsprache Pflegeergebnisse Elektronische Pflegefachsprache Pflegeinterventionen + Freitext + Freitext + Freitext + Freitext Bernhart-Just, A., (Bernhart-Just & Steffen-Bürgi, 2007) 47

5 Hintergrundinformationen zu Pflegefachsprachen und den NANDA-I-, NOC- und NIC- Pflegeklassifikationen (NNN) Bernhart-Just, A.,

6 Was sind Pflegefachsprachen und was sind Pflegeklassifikationen? Pflegefachsprache Ein Set von Begriffen, die in der pflegerischen Patientenversorgung benutzt werden, um Pflegediagnosen, Pflege- bzw. Patientenergebnisse und (Pflege-)Interventionen zu beschreiben (McGonigle & Garer Mastrian, 2015) Standardisierte Pflegefachsprache ist durch eine Organisation anerkannt (z.b. Amerikanische Pflegevereinigung ANA) (McGonigle & Garer Mastrian, 2015) Pflegeklassifikationen «Systematische Anordnung zusammenhängender Phänomene in Gruppen oder Klassen, die auf Merkmalen basieren und Objekte gemeinsam haben» (NANDA-International 2016, S. 504) Bernhart-Just, A.,

7 Die NANDA-I-, NOC- und NIC-Pflegeklassifikationen NANDA-Pflegeklassifikation (Nanda International, 2015) NOC-Pflegeklassifikation (Moorhead et al, 2013) NIC-Pflegeklassifikation (Bulechek et al. 2015) 235 Pflegediagnosetitel Definitionen Bestimmende Merkmale Beeinflussende Faktoren 385 Pflegeergebnistitel Definitionen Pflegeergebnisindikatoren Likertskala 554 Pflegeinterventionstitel Definitionen Pflegeeinzelaktivitäten Verknüpfungen Verknüpfungen Bernhart-Just, A.,

8 Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Konzeptionelle Überlegungen zur Struktur und den Inhalten der Pflegeprozessdokumentation Bernhart-Just, A.,

9 Zentrale Projekte in Bezug zu den NANDA-I-, NOC- und NIC-Pflegeklassifikationen Bernhart-Just, A.,

10 Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Konzeptionelle Überlegungen zum strukturellen und inhaltlichen Aufbau der elektronischen Pflegeprozessdokumentation Institutionsinterne pflegetheoretische Ansätze, Modelle Pflegeprozessmodell in Kongruenz zu NNN-Pflegeklassifikationen Entity-Relationship Model Datenbankdesign Organisationsstruktur zur Gruppierung des Pflegeassessments & Inhalte der NNN-Pflegeklassifikationen Pflegeassessmentkonzept mit Leitfäden für verschiedene Pflegesettings, Assessmentinstrumente und Aspekte der körperlichen Untersuchung Filterung der NNN-Pflegeklassifikationen gemäss Pflegesettings und Patientenpopulationen Erstellen von praxisrelevanten Verknüpfungen zwischen den NNN- Pflegeklassifikationen Bernhart-Just, A.,

11 Pflegeprozessmodell in Kongruenz zu NNN- Pflegeklassifikationen & Schnittstellen Schweizerische Nursing Minimum Data Set CH-NMDS Evidence Based Nursing Verfügbare Forschungserkenntnisse Patientenpräferenzen Theoretisches Wissen & Erfahrungswissen der Pflegenden Ressourcen Standardisierte Pflegeterminologien Pflegediagnosen NANDA Pflegeergebnisse NOC Pflegeinterventionen NIC 1 6 Erreichte Patienten-/ Pflegergebnis NOC 5 Durchführung Pflegeinterventionen NIC Verbindung tacs CHOP Elektronische Patientendossier Pflegeassessment Körperliche Untersuchung Skalen, Scores Klinische Entscheidungsfindung Evaluation 4 Planung Pflegeinterventionen NIC 2 Pflegediagnose NANDA 3 Gewünschte Patienten-/ Pflegeergebnis NOC Abstimmung mit der Sicht des Patienten/ der Patientin Daten für die Spitalleitung Controlling Kodierung Daten für das Pflegemanagement Daten für die (Aus-)Bildung Daten für die Pflegeentwicklung/- wissenschaft Daten für die Gesundheitspolitik z.b. hinterlegt mit Standards, Richtlinien, Pfaden (Bernhart-Just et al. 2009, S.444; modifiziert 2016) Bernhart-Just, A.,

12 Entity-Relationship-Modell für das NNN-basierte Pflegeprozessdatenmodell - Datenbankentwurf Bernhart-Just, A.,

13 Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Entwicklung des Pflegeassessments Filterung und Verknüpfungen der NNN-Pflegeklassifikationen Bernhart-Just, A.,

14 Ordnungsstruktur zur Gruppierung des Pflegeassessments & Inhalte der NNN-Pflegeklassifikationen Domänen und Kategorien der NNN-Taxonomie für die Pflegepraxis Funktionelle Bereich Physiologische Bereich Psychosoziale Bereich Umwelt Aktivität/Bewegung Herzfunktion Verhalten Gesundheitssystem Befinden (Comfort) Ausscheidung Kommunikation Populationen Wachstum & Entwicklung Flüssigkeit & Elektrolyte Coping/ Bewältigungsverhalten Ernährung Neurokognition Emotion Selbstversorgung Pharmakologische Funktion Wissen Sexualität Physische Regulation Rollen/Beziehungen Schlaf/Ruhe Fortpflanzung Selbstwahrnehmung Respiratorische Funktion Wahrnehmen/Erkennen Gewebeintegrität Werte/Überzeugungen Risikomanagement (McCloskey Dochterman & Jones 2003, p.20) Bernhart-Just, A.,

15 Entwicklung der Inhalte des Pflegeassessments Pflegeassessment Bettenabteilungen Familienklinik Überwachungsstation Tagesklinik Gesprächsleitfäden mit thematisch strukturierten Basis- und Fokusfragen Assessmentinstrumente Skalen, Scores, Instrumente Dokumentation körperlicher Untersuchungsaspekte (Bernhart-Just, 2014) Bernhart-Just, A.,

16 Vorteile eines derartigen Pflegeassessmentkonzeptes Ausgerichtet auf eine NNN-basierte Pflegeprozessdokumentation Strukturiert, standardisiert, geleitet Klinik-, setting-, krankheitsspezifisch und somit patientenspezifischer Sinnvoller Einsatz von Assessmentinstrumenten/-skalen Unterstützt den diagnostischen Prozess bzw. das Identifizieren von Pflegediagnosen Erfassung, Dokumentation und Visualisierung der im Assessment gesammelten Informationen Forschungs- und erfahrungsgestützt Qualitative Sicherstellung des Assessment und somit eine qualitativ gute Entwicklung bezüglich dem weiteren Pflegeprozess (Bernhart-Just & Steffen-Bürgi, 2007) Bernhart-Just, A.,

17 Praxisrelevante Filterung der Inhalte der NNN- Pflegeklassifikationen Pflegediagnosen Gynäkologie Chirurgie Innere Medizin Orthopädie Muskuloskeletale Rehabilitation Rheumatologie Wirbelsäulenchirurgie Wochenbett Neugeborene Intermediate Care Akute Schmerzen relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevant Obstipation relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevant Diarrhö relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevant Harnverhalt relevant relevant irrelevant relevant relevant relevant relevant Selbstversorgungsdefizit Körperpflege relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevant Wissensdefizit relevant relevant relevant relevant relevant irrelevant relevant Akute Verwirrtheit relevant relevant relevant relevant relevant irrelevant relevant Chronische Schmerzen relevant relevant relevant relevant relevant irrelevant relevant Bernhart-Just, A.,

18 Praxisrelevante, pflegefachspezifische Zuordnung der Inhalte der NNN-Pflegeklassifikationen Familienklinik Kategorie Aktivität/ Bewegung Übrige Abteilungen Kategorie Aktivität/ Bewegung NANDA-I- Pflegediagnosen Beeinträchtigtes Gehen Beeinträchtigte Mobilität im Bett Beeinträchtigte körperliche Mobilität Sturzrisiko Aktivitätsintoleranz Risiko für Aktivitätsntoleranz Fatigue Beeinträchtigte Mobilität im Bett Beeinträchtigte körperliche Mobilität Beeinträchtigtes Gehen Beeinträchtigte Mobilität im Rollstuhl Sturzrisiko NOC-Pflegeergebnisse Gleichgewicht Klientenzufriedenheit: Sicherheit Körperposition: selbstinitiierte Wissen: Sturzprävention Sturzpräventionsverhalten Aktivitätsintoleranz Energieerhaltung Ausmass von Fatigue Wissen: Energieerhaltung Gehen Fortbwegung: Rollstuhl Gleichgewicht Körperposition: selbstinitiiert Transfer Gelenkbewegung Konsequenzen der Immobilität: physiologische Mobilität Sturzpräventionsverhalten Wissen: Sturzprävention Sicherheit beim ruhelosem Umhergehen Körperbewegung und -haltung: Ausführung NIC- Pflegeinterventionen Lagerung Lagerung: Rollstuhl Energiemanagement Selbstversorgungsunterstützung: Transfer Sturzprävention Energiemanagement Bewegungsförderung Fortbewegungsfähigkeit Bewegungstherapie Gleichgewicht Bewegungstherapie: Gelenkbeweglichkeit Lagerung Lagerung: Rollstuhl Beratung Anwesendsein Transfer Selbstversorgungsassistenz: Transfer Sturzprävention Bernhart-Just, A.,

19 Elektronische Filterung und Verknüpfung der NNN- Pflegeklassifikationen -Accessdatenbank Bernhart-Just, A.,

20 Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Entwurfsansicht einer NNN-basierten Pflegeprozessdokumentation Bernhart-Just, A.,

21 Visuelle Erscheinung einer NANDA-I-, NOC- und NICbasierten Pflegeprozessdokumentation - Entwurfsansicht Bernhart-Just, A.,

22 Vorbereitungen für die klinische Einführung der elektronischen, NNN-basierten Pflegedokumentation Leitprinzipien und begleitende Aktivitäten Bernhart-Just, A.,

23 «No decision about me without me» (Lally et al. 2011, S.14) ( Bernhart-Just, A.,

24 Leitprinzipien bei der Anwendung der elektronischen, NNN-Pflegeprozessdokumentation Patientenorientierung und -partizipation Maximale Orientierung an der Person & Situation des Patienten Einbindung des Patienten in den gesamten Pflegeprozess Patient erhält die Möglichkeit das Gespräch mitzugestalten (Dialogorientierung) Gemeinsame Problemdefinition & Prioritätensetzung Gemeinsame Festlegung & Überprüfung der Ergebnisse Gemeinsame Entscheidungsfindung & Planung der Interventionen Situations- und Kontextorientierung Ziel, Inhalte, Form des Assessment werden der Situation & dem Kontext angepasst Werte- und Qualitätsorientierung Prinzipien der Caring-Ethik werden berücksichtigt Grundlagen & Instrumente entsprechen den Anforderungen einer forschungsgestützten Praxis (Bernhart-Just & Steffen-Bürgi, 2007) Bernhart-Just, A.,

25 Begleitende Aktivitäten zur Anwendung der elektronischen, NNN-Pflegeprozessdokumentation Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung Testen des Prototyps der elektronischen Pflegeprozessdokumentation Vorbereiten von Schulungsinhalten und -tools basierend auf den definierten Inhalten der elektronischen Pflegedokumentation On-the-job-training - Pflegevisite Fachverantwortliche Pflege als Mentoren und Multiplikatoren Arbeiten mit Fallstudien und Concepts Maps Reflexion & Evaluationen der Qualität der elektronischen Pflegedokumentationen und des Patienten- und Angehörigenerlebens Kontinuierliche (vertiefende) Fortbildung Bernhart-Just, A.,

26 Begleitende Aktivitäten zur Anwendung der elektronischen, NNN-Pflegeprozessdokumentation Pflegemanagement/Führung Leadership Superuser Ressourcenpersonen (Evatt et al. 2014, S. 91) Integration der Führung der elektronischen Pflegeprozessdokumentation in Stellenbeschreibungen und Mitarbeitergespräche Pflegepädagogik Integration des Arbeitens mit der NNN-basierten Pflegeprozessdokumentation in das institutionsinterne Ausbildungs- und Einarbeitungskonzept Pflegepraxis Prototyp und Rolloutversion testen, Feedback geben zu Inhalten, Anwenderfreundlichkeit etc. Konsequente Führung der Pflegeprozessdokumentation Bernhart-Just, A.,

27 Vorbereitungen für die klinische Einführung der elektronischen, NNN-basierten Pflegedokumentation Erfahrungen mit NNN-basierten Pflegeprozessdokumentationen Bernhart-Just, A.,

28 Internationale Erfahrungen mit NNN-basierten Pflegeprozessdokumentation Pflegende evaluieren das Dokumentationsystem positiv (Ciqueto Peres et al. 2012) «When we use the system - we are able to think better» (Lima & Melo, 2012) NNN-Inhalte erweitern das Wissen und unterstützen die Entscheidungsprozesse Pflegender und tragen dadurch zu einer besseren Patientenversorgung bei (Ciqueto Peres et al. 2012; Lima & Melo, 2012) Das entwickelte System ist sorgfältig zu testen, zu evaluieren und kontinuierlich zu modifizieren (Lima & Melo, 2012) Fehlendes Wissen über die NNN-Klassifikationen bewirkt das sich Pflegende unsicher fühlen theoretisch-praktische Kurse zu NNN vor Pilottests und danach (Lima & Melo, 2012) Bernhart-Just, A.,

29 Herausforderungen Persönliche Haltung gegenüber der Bedeutung der Führung der Pflegeprozessdokumentation (Conrad et al. 2012) Vertrautheit mit standardisierten Pflegefachsprachen bzw. den NNN- Pflegeklassifikationen und die persönliche Einschätzung deren Bedeutung für die Praxis (Conrad et al. 2012) Persönliche Erleben des Arbeitens mit der NNN-basierten Pflegeprozessdokumentation (Conrad et al. 2012) Zeitnahe Dateneingabe (Evatt et al. 2014, S. 95) Vollständige, akkurate Dateneingabe (Evatt et al. 2014, S. 95) Das entwickelte System und dessen Inhalte sind kontinuierlich forschungsgestützt zu modifizieren Bernhart-Just, A.,

30 Bernhart-Just, A.,

31 Nächste Schritte Bernhart-Just, A.,

32 Nächste Schritte im Pflegedienst des Bethesda Spitals Prototyp des NNN-Pflegeprozessdokumentationssystems testen Prüfung & Verbesserung der Verknüpfungen zwischen den Pflegediagnosen, Pflegeergebnissen und Pflegeinterventionen mit dem Stand der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse (EBN) Generieren klinischer pflegesensitiver Daten für Datenanalysen (Pflegemanagement, Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung, Pflegepädagogik, Pflegepraxis) Gewinnen und analysieren von Pflegedaten zur Entwicklung von neuem Pflegewissen zur Verbesserung der pflegerischen Versorgungsqualität Pflege der Inhalte der Pflegeprozessdokumentation - Neuerungen, Update, Aktualisierung, Weiterentwicklung Bernhart-Just, A.,

33 Nächste Schritte national und international Anwendung der NNN-Pflegeklassifikationen in unterschiedlichen Pflegesettings ermöglicht Analysen zu den pflegesensitiven Verläufen der Patientenversorgung (Welton & Harper, 2016) NNN-Pflegeklassifikationen müssen kontinuierlich aktualisiert werden (EBN) und für Übersetzungen & Mappings verfügbar sein (Harper & Parkinson, 2015) Entwicklung und Anwendung eines Bezugsrahmens für ein Pflege Data Warehouse und Analysemethoden Echtzeit-Informationen Pflegequalität, die Performance, die Wirksamkeit und die Ergebnisse der pflegerischen Patientenversorgung (Welton & Harper, 2016) Vernetzung - Beteiligung der Pflege an Initiativen & Entwicklungen zu Big (Nursing) Data, ehealth, Gesundheit und Pflegeinformatik Bernhart-Just, A.,

34 Die Zukunft ist heute- Let s do it! Bernhart-Just, A.,

35 Literatur Bernhart-Just, A.; Geiger, L.; Bätscher, M. (2015) Entity-Relationship-Modell für das NNN-basierte Pflegeprozessdatenmodell, unveröffentlichtes Arbeitspapier, Bethesda Spital AG Bernhart-Just, A. (2014) Überlegungen zur Gestaltung eines professionellen Pflegeassessments, Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung, Bethesda Spital Basel, Zugriff von: am: Bernhart-Just, A.; Hillewerth, K.; Holzer-Pruss, C.; Paprotny, M.; Zimmermann Heinrich, H. (2009) Die elektronische Anwendung der Nanda-, Noc- und NIC-Klassifikationen und Folgerungen für die Pflegepraxis, Pflege, 22: Bernhart-Just, A.; Steffen-Bürgi, B. (2007) Pflege-Asessmentkonzept USZ, Zentrum für Entwicklung und Forschung Pflege ZEFP, unveröffentlichtes Arbeitspapier Broderick, M.; Coffey, A. (2012) Person-centered care in nursing documentation, International Journal of Older People, 8: Bulechek et al. (2015) Pflegeinterventionsklassifikation NIC, Hogrefe Verlang, Bern Coquette Peres, H.; Costa Lima, F.; De Almeida Lopes Monteiro da Cruz, D.; Gaidzinski, R.; Oliveira, n.; Ortiz, D.; Mendes e Trinade, R.; Tsukamoto, R. (2012) Assessment of an electronic system for clinical nursing documentation, Acta Paulista de Enfermagem, 25 (4): Conrad, D.; Hanson, P.; Hasenau, S.; Stocker-Schneider, J. (2012) Identifying the barriers to use of standardized nursing language in the electronic health record by the ambulatory care nurse practitioner, Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 24: Evatt, M.; Ren, D.; Tuite, P.; Reynolds, C.; Hravnak, M. (2014) Development and Implementation Of an Educational Support Process For Electronic Nursing Admission Assessment Documentation, MEDSURG Nursing, 23 (2): Harper, E., Parkerson, S. (2015) Powering Big Data for Nursing Through Partnership, Nursing Administration, Vol.39, No.4: Hedges, C.; Nichols, A.; Filoteo, L. (2012) Relationship-Based Nursing Practice. Transitioning to a New Care Delivery Model in Maternity Units, The Journal of the Perinatal & Neonatal Nursing, Vol. 26, No.1: Bernhart-Just, A.,

36 Literatur Hylock, R.; Street, W.; Lu, D.; Currim, F. (2008) NursingCareWare: Warehousing for Nursing Care Research and Knowlege Discovery, Zugriff von: am: Lally et al. (2011) Enabling patients to share decisions about their care. Nursing Times; 107: 34: Lima, A.; Melo, T. (2012) Nurses perception regarding the implementation of computer based clinical nursing documentation, Revisit da Escola de Enfermagem da USP, 46 (Esp.1): McCloskey Dochtermann, J.; Jones, D. (2003) Unifying Nursing Languages. The Harmonization of NANDA, NIC, and NOC. American Nurses Association, Washington McGonigle, D.; Garver Mastrian, K. (2015) Nursing Informatics and the Foundation of Knowledge, 3rd edition, Jones & Bartlett Learning, Burlington Moorhead et al. (2013) Pflegeergebnisklassifikation NOC, Hans Huber Verlag, Bern Murphy, D.; Singh, H. (2012) Converting EHR Data into Knowledge: The Benefits of Clinical Data Warehouses in Quality and Safety Research, SGIM Forum, 35 (3): 1-2 Nanda-International (2015) Pflegediagnosen. Definitionen und Klassifikation , Recom Verlag, Kassel Throroddsen, A.; Gudjonsdottir, H.; Gudmundsdottir, E. (2014) From Capturing Nursing Knowledge to retrieval of Data From a Data Warehouse, Zugriff von: am: Stolba, N.; Tjoa, A. (2005) The Relevance of Data Warehousing and Dara Mining in the Field of Evidence-based Medicine to Support Healthcare Decision Making, International Journal of Computer System Science and Engineering, Vol. 3 (3): Welton, J.; Harper, E. (2016) Measuring Nursing Care Value, Nursing Economics, Vol.34, No.1: 7-14 Bernhart-Just, A.,

37 Abbildungsverzeichnis Folie 2: Folie 28: zusammenarbeit_mit_betrieben_1.html Folie 41: Folie 48: Folie 54: Bernhart-Just, A.,

38 Elektronische Pflegeprozessdokumentation mit den NANDA-, NOC- und NIC- Pflegeklassifikationen - Vorbereitungen für die praktische Einführung Dr. rer. medic. Alexandra Bernhart-Just, RN Leiterin Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung, Bethesda Spital, Basel, Schweiz EURAC, Relationship Based Care, , Bozen 38