Dr. Christos Chrysanthou und Dr. Klaus Höschel LWL-Klinik Lengerich Tagung des LWL-Forschungsinstitutes

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1 Dialektisch behaviorale Therapie (DBT) zur Behandlung Menschen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung Dr. Christos Chrysanthou und Dr. Klaus Höschel LWL-Klinik Lengerich Tagung des LWL-Forschungsinstitutes

2 Kriterien der Borderline- Persönlichkeitsstörung (BPS)

3 Epidemiologie und Verlauf Altersabhängige Häufigkeit der BPS: - mit 15 Jahren: ca. 6 % - mit 20 Jahren: ca. 4,2% - mit 45 Jahren: ca. 0,7% BPD Remissionsraten (Zanarini et al.) Jahre 4 Jahre 6 Jahre 8 Jahre 10 Jahre 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1% 0 %

4 Epidemiologie und Verlauf ABER: Unterschiedliche Verläufe der unterschiedlichen Symptome: Langzeitfolgen der BPS: - Suizidraten steigen mit dem Alter (4-7%) - zunehmende somatische Probleme (Schmerzsyndrome, metabolische Syndrome mit BMI>30, zunehmende internistische und orthopädische Probleme) - schlechte psychosoziale Anpassung (Arbeit, Partnerschaft, Freunde, soziale Absicherung...)

5 Studie zu Langzeitverläufen der BPS - Achse I Baseline 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre Major Depression 86% 68% 61% 61% Dysthymia Bipolar II Substance Use Alkohol Drogen PTSD Anorexie 44,8% 33,8% 29% 44,5% 5,5% 6,9% 6,7% 4,6% 62% 29% 23% 19% 50% 20% 14% 11% 46% 20% 15% 13% 58% 51% 42% 35% 21% 3,6% 1,1% 2,1% Zanarini et al., Am J Psychiatry, 2004; 161

6 Behandlungsrealität in Deutschland Ca ambulant tätige Therapeuten (9.000 Psychiater und Psychologen) Wenn nur 50% der deutschen BPS-Patienten ambulant behandelt werden sollten, müsste jeder Therapeut 14 Borderline- Patienten behandeln ABER: 30% ambulanter Therapeuten lehnen die Behandlung von BPS-Patienten prinzipiell ab (Jobst et al., 2009) 50% der Therapeuten stimmen zu, dass die Borderline- Behandlung eine spezialisierte Ausbildung voraussetzt Nur 3% der Therapeuten verfügen über eine solche Nur 0,07% der BPS-Patienten erhalten ambulante Therapien mit Wirksamkeitsnachweis! Unspezifische Behandlungen enden in 75% der Fälle mit Therapieabbrüchen, Weiterüberweisungen oder STATIONÄREN EINWEISUNGEN

7 Behandlungsrealität in Deutschland 15-20% der Patienten in Psychiatrischen und Psychosomatischen Kliniken erfüllen die Kriterien der BPS Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient nach einer Ersthospitalisierung innerhalb der nächsten 12 Monate erneut stationär aufgenommen wird, beträgt 80%! Durchschnittliche stationäre Behandlungstage von therapiesuchenden BPS-Patienten = 64! (Jerschke et al., 1998)

8 Behandlung, Wirksamkeitsnachweise (RCTs) liegen vor für Ambulante Dialektisch behaviorale Therapie (8 RCTs) Ambulante Schematherapie (2 RCTs) Teilstationäre Mentalisierungsbasierte Therapie (2 RCTs) Ambulante Übertragunsfokussierte Therapie (2 RCTs)

9 Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Marsha M. Linehan störungsspezifisches Behandlungskonzept für chronischsuizidale Patientinnen mit BPS basiert auf kognitiv-behavioralen Methoden integriert Vorgehensweisen aus unterschiedlichen therapeutischen Schulen (Gestalttherapie, Hypnotherapie) erweitert Psychotherapie um fernöstliche Meditationstechniken

10 Standard-DBT (Manualen Linehan, 1993; Bohus und Wolf, 2009): : Behandlungsziele Fokusieren stark auf die psychotherapeutische Behandlung psychopathologischer Symptome : - wie suizidales Verhalten -selbstverletzendes Verhalten - impulsives Verhalten /Therapiezerstörendes Verhalten -und Verringerung der Symptomatik von gemeinsam mit der BPS auftretenden schweren Achse-I Störungen wie schwere Depressionen, posttraumatische Symptomatik, schwere Angststörungen, Essstörungen, Substanz-missbrauch. -Keine Verbesserung im sozial-beruflichen Funktionieren!!!

11 S-DBT (Standard-DBT), 1 Jahr: Wirksamkeit nachgewiesen durch - Reduktion der Therapieabbrecherquote auf 10-20% - Reduktion von Suizidversuchen und Selbstverletzungen - Reduktion der psychopathologischen Gesamtsymptomatik bei ca. 60% der Behandelten in den Normalbereich - Reduktion der verursachten Behandlungskosten im Gesundheitssystem um ca. 75% (Comtois et al., 2007) - Keine Daten zur Verbesserung der psychosozialen Anpassung!!! - Keine publizierten manualisierten Strategien zur Verbesserung der Lebensqualität und der psychosozialen Anpassung, wenn die Verbesserung der Symptomatik erreicht wurde

12 S-DBT (Standard-DBT): Format 1. Ambulante Einzeltherapie 1 Std/W 2. Gruppenskillstraining 2,5 Std/W 3. Telefoncoaching (persönliche Grenzen!) 4. Wöchentliche Therapeutenteamsitzung 5. Ergänzende Behandlungen

13 DBT-Modifikationen DBT für Sucht (DBT-S; Linehan et al., 1999) DBT für Essstörungen (z.b. Telch et al., 2001) DBT bei Depressiven (Lynch et al., 2003, 2007) DBT stationär (Bohus et al., 2004) DBT für Adoleszente (DBT-A; Rathus & Miller, 2002) DBT als Krisenintervention (McQuillan et al., 2005) DBT in der Forensik (DBT-F; McCann & Ball, 2000) DBT-ACES (Comtois et al., 2006) DBT für Eltern, Paare und Familien (Fruzzetti, 2006) DBT für ADHS (Hesslinger, Philipsen, Richter) DBT für geistig Behinderte (Tatjana Voß) DBT für Lernbehinderte (Monika Stich)

14 Dialektisch behaviorale Therapie der Borderline Persönlichkeitsstörung Katherine Anne Comtois, Ph.D. et al.

15 Zweistufiges Modell des ACES-Ansatzes -Stage-I: Unterstützung beim Aufbau grundlegender Fertigkeiten zur Kontrolle von gefährlichen und krisengenerierenden Verhalten sowie über behandlungsgefährdendes Verhalten. -Stage-II: Vermittlung in Einzel- und Gruppensitzungen von Skills und Aufbau von Kompetenzen mit dem Ziel der Aufnahme einer belohnenden, regelmäßigen und zielgerichteten Arbeitstätigkeit und eine vom Gesundheits- und Sozialsystem unabhängige Lebensführung zu begünstigen und die Integration in unterstützende und normative soziale Netze zu ermöglichen. DBT-ACES: Format Wie SDBT, also 1 Std/Woche Einzeltherapie 2,5 Std/Woche ACES-Gruppenskillstraining Telefoncoaching Wöchentliche Teamsitzung Ergänzende Behandlungen

16 DBT-ACES: Lebensqualität t erhöhen hen durch Den Anforderungen NORMATIVER / PRODUKTIVER Arbeit oder Ausbildung gerecht werden und BEZAHLTE Arbeit aufnehmen 2. Unabhängigkeit / Selbständigkeit: Self-Sufficiency = ihre Lebensführung unabhängig von psychosozialen Hilfen bewältigen können 3. Aufbau unterstützender SOZIALER NETZE außerhalb des Gesundheits-systems

17 DBT-ACES: Erste Daten aus Seattle (Comtois et al., 2008)

18 DBT-ACES:Ergebnisse von einer Pre-post Evaluation (N=21) Comtois et. al 2006 Im ersten Jahr bestätigten sie die bekannten Ergebnisse der Studien von S-DBT : Reduktion von Selbstmordversuchen, Klinikeinweisungen, und Behandlungsabbrüche. Im zweiten Jahr: DBT-ACES - 80% der Klienten waren in bezahlter Arbeit, die mittlerere Arbeitszeit betrug 25 Std/Woche mit steigender Tendenz nach Ablauf der Follow-up Periode. -Nach Abschluß erhielt nur 40% von der Klienten beanschpruchte sozial-/ oder gesundheitlichen Leistungen. - Die Effekte gegenüber der Kontrollgruppe waren deutlich und die erreichte Ergebnisse waren viel besser als viele Kliniker einschätzen.

19 Unser Anliegen und die zentralen Hypothesen der Untersuchung Eine wissenschaftliche Prüfung der Effektivität des Konzeptes ist nötig, da es sich um die erstmalige Verwendung der deutschen Adaptation von DBT-ACES handelt und diese wissenschaftlich nicht überprüft ist. Die psychopathologische Symptomatik der Borderline-Patienten lässt sich durch die Applikation von ambulanter DBT mit Stage-Iund Stage-II-Therapie innerhalb von zwei Jahren wesentlich reduzieren. Die Lebensqualität und die soziale Integration der behandelten Patienten sowie die Unabhängigkeit vom Versorgungssystem lässt sich durch die Behandlung wesentlich steigern.

20 Die Gestaltung unserer Untersuchung -Es handelt sich also um eine Prä/Post-Untersuchung mit einem Messzeitpunkt unmittelbar vor der Applikation von DBT-ACES und ein Messzeitpunkt nach Abschluss der DBT-ACES Applikation. -Eine Zwischenmessung beim Übergang von Stage-I in Stage-II -Und eine 1-Jahres-Katamnese. -Es ergeben sich also insgesamt 4 Messzeitpunkte bei jedem Patienten (Prä ACES / Übergang Stage-I zu II / Post ACES / Katamnese).

21 Untersuchungs-Variablen -Häufigkeit dysfunktionaler Verhaltensexzesse (z.b. schneiden, Rauschtrinken etc., s.a. Zusatzskalen der BSL) -Gesamtsymptombelastung (SCL-90-Summenscore), -spezifische Symptombelastung (BSL-Kurzform), Depressivität (BDI), Ängstlichkeit (STAI), Dissoziation (FDS) -Lebenszufriedenheit (SF-36) -Einkommen aus eigener Arbeitstätigkeit ( ), Stunden eigener Arbeitstätigkeit (h) -Beanspruchte Mittel für Leistungen im Gesundheitswesen ( ), Beanspruchte Mittel für Sozialleistungen wie Arbeitslosengeld, AU-Rente, Grundsicherung etc. ( ) -Vor Beginn der Behandlung ausführliche Diagnostik mit dem IPDE-Interview und dem SKID-I-Interview zur standardisierten Diagnoseerhebung -Es werden zunächst mindestens 17 aufeinanderfolgend in die Behandlung aufgenommene Patienten evaluiert

22 Dachverband DBT AG Comtois Seattle AWP Freiburg (DBT Aus- und Fortbildungszentrum Lengerich) LWL-Klinik Lengerich Stationäre DBT Intensiv-Therapie (Station 16.3) LWL-Klinik Lengerich Stationäre DBT Krisenintervention (Station 16.1) Maximal 2 Jahre Maximal 1 Jahr S-DBT-Setting mit - S-DBT Einzelbetreuung - S-DBT Skillstrainingsgruppe - S-DBT Telefoncoaching Prüfung Teamleader DBT-ACES- Setting mit - DBT-ACES Einzelbetreuung - DBT-ACES Skillstrainingsgruppe - DBT-ACES Telefoncoaching Maximal 2 Jahre Vorhaben: Entwicklung eines multimodularen regional ausgerichteten DBT-orientierten Versorgungsnetzes im Kreis Steinfurt für Menschen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!