Intensivmedizin im geriatrischen Kontext. Dr. med. D. Wyder Leitender Arzt Anästhesie/IPS Spital Limmattal

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1 Intensivmedizin im geriatrischen Kontext Dr. med. D. Wyder Leitender Arzt Anästhesie/IPS Spital Limmattal

2 Demographie des Alters Die Population der über 65-Jährigen Menschen ist die schnellstwachsende demographische Population in den USA und Industrieländern. Bis % Bevölkerungswachstum in den USA, aber Bevölkerung über 65 J wächst um 120% / 2

3 Demographie des Alters und IPS 2030: 25% der westeuropäischen Bevölkerung > 65 J AUS/NZ: Jährliche Zunahme der IPS-Eintritte bei Patienten > 80 Jahre a Zunahme der benötigten IPS-Betten um 72% über 10 Jahre Hälfte aller IPS-Betten wird benötigt für Patienten > 65 Jahre IPS-Kosten bei Patienten > 65 Jahre steigen am Lebensende / 3

4 Verminderte physiologische Reserve Kardiovaskulär Pulmonal Renal Cerebral Muskelmasse und funktioneller Status / 4

5 Physiologische Veränderungen (75 Jahre vs. 30 Jahre) Gesamtkörperwasser 82% Muskelmasse 70% Gehirngewicht 56% Grundstoffwechsel 84% Max. Dauerleistung 70% Max. Spitzenleistung 40% Herzschlagvolumen 70% Nierenblutfluss 50% Vitalkapazitat 56% / 5

6 Veränderungen im Alter Ältere Patienten Haben eine verminderte Lebenserwartung Leiden häufiger an chronischen Krankheiten Sind häufig stärker in ihrer Leistungsfähigkeit beeinträchtigt Zeigen eine erhöhte IPS- und Spitalmortalität Sind häufiger Langzeitpflegebedürftig / 6

7 IPS und Alter > 80 Jahre mehr Notfälle, weniger elektive OP häufiger kardiogener Shock, akut exacerbierte COPD seltener akutes Asthma, Intoxikationen, Ketoacidose höheres Risiko für schlechter funktioneller Status und Pflegebedürftigkeit / 7 Boumendil A et al, Intensive Care Med (2007) 33:

8 Sarkopenie und Gebrechlichkeit Sarkopenie -Verlust von Skelettmuskulatur -Schlechte Muskelqualität Funktioneller Status -schwache Muskelkraft -langsamer Gang -Gleichgewichtsstörungen Gebrechlichkeit -Gewichtsverlust -kognitive Verluste -soziale Isolation -Bewegungsmangel -Ermüdung / 8

9 Sarkopenie und Gebrechlichkeit / 9

10 Sarkopenie Sarkopenie (Griechisch) sarx = Fleisch und penia = Mangel Def: mit fortschreitendem Alter zunehmender Muskelabbau und die damit einhergehenden funktionellen Einschränkungen des älteren Menschen. Häufung von Stürzen und damit verbundenen Verletzungen. Aufgrund der demografischen Entwicklung in den Industrienationen zunehmende soziologische und ökonomische Rolle / 10

11 Sarkopenie / 11

12 Sarkopenie / 12

13 Sarkopenie / 13

14 Sarkopenie Sarkopenie Weniger Muskelmasse Weniger Muskelmasse Weniger körperliche Aktivität Gefühl vermehrter Anstregung / 14

15 Sarkopenie Setzt ab einem Alter von etwa 50 Jahren ein Ab dem 70. Lebensjahr beschleunigt Der Verlust an Muskelkraft beträgt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr etwa 1,5 % pro Jahr, danach sogar etwa 3 % pro Jahr / 15

16 Sarkopenie: Ursachen altersbedingte Verringerung der anabolen (muskelaufbauenden) und ein Überwiegen kataboler (muskelabbauender) Prozesse Fehlfunktionen zellulärer Prozesse in den Muskelfasern im Alter häufige Mangelernährung (Malnutrition), insbesondere Proteinmangel mangelnde Bewegung und Immobilisation (z.b. bei krankheitsassoziierter Bettruhe) / 16

17 Sarkopenie: begünstigende Faktoren / 17

18 Sarkopenie: Diagnose Bisher selten gestellt. Häufigkeit der Sarkopenie und ihre Folgen bisher im klinischen Alltag eher unterschätzt werden. Epidemiologie: 5-13 % aller Jährigen bis zu 50 % der über 80-Jährigen Führt oft zu Gebrechlichkeit, jedoch sind nur etwa die Hälfte der betroffenen Menschen auch als gebrechlich einzustufen / 18

19 Sarkopenie: Diagnose Goldstandard: Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DEXA) (oft nicht standardmäßig verfügbar) Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) / 19

20 Sarkopenie: klinische Bedeutung BMI nicht verwertbar, Messung der Muskelmasse im CT Sarkopenie verschlechtert die Prognose bezgl. Mortalität Komplikationsrate IPS-Aufenthaltsdauer Aufenthalt nach Austritt / 20

21 Sarkopenie: Prävention & Therapie Krafttraining Erhöhung der Proteinaufnahme und vor allem der an den verzweigtkettigen Aminosäuren Leucin, Isoleucin oder Valin / 21

22 Sarkopenie / 22

23 Sarkopenie / 23

24 Gebrechlichkeit / 24

25 Gebrechlichkeit / 25

26 Gebrechlichkeit: Definition Frailty-Syndrom (engl. frailty = Gebrechlichkeit ) Chronische altersbedingt herabgesetzte Belastbarkeit bei vermindertem Kraftzustand Komplexes Syndrom, das mit dem Lebensalter eines Patienten assoziiert auftritt, sich aber ursächlich nicht nur mit dem Alter erklären lässt. Folge des natürlichen Alterungsprozesses, kombiniert mit diagnostizierbaren Organ- und Funktionsstörungen, die in der Summe zu erhöhten diagnostischen, pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen / 26

27 Definition der Gebrechlichkeit Drei oder mehr der nachfolgend aufgeführten Faktoren unfreiwilliger Gewichtsverlust (über 10 % in einem Jahr oder mehr als 5 % in sechs Monaten) objektivierte Muskelschwäche (beispielsweise durch Handkraftmessung bestimmt) subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch) Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich basaler und/oder instrumenteller Alltagsaktivitäten) / 27

28 Charakteristika der Gebrechlichkeit (Frailty) 1. Klinik Multiple Komorbiditäten Polymedikation Häufige Hospitalisationen Wiederholte Stürze Sensorische Defizite Urininkontinenz 2. Funktionelle Kriterien Abhängigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens 3. Sozioökonomische Faktoren Alleinstehend Kürzlich verwittwet Alter > 80 Jahre Aufenthalt in Institutionen 4. Kognitiv-affektive Kriterien Depression Verschlechterung der kognitiven Funktionen / 28

29 Gebrechlichkeit: Clinical Frailty Scale / 29

30 Gebrechlichkeit und IPS: Prognose / 30

31 Gebrechlichkeit und IPS: Prognose / 31 Boumendil A, Intensive Care Med (2004) 30:

32 IPS und Alter / 32 S. E. de Rooij, Intensive Care Med (2006) 32:

33 Gebrechlichkeit und IPS / 33 Le Maguet P, Intensive Care Med (2014) 40:

34 Gebrechlichkeit und IPS / 34 Le Maguet P, Intensive Care Med (2014) 40:

35 Alter und Herzinsuffizienz / 35 Biston P; Intensive Care Med (2014) 40:50 56

36 Herzinsuffizienz und IPS Survival rate as a function of time after inclusion in the three age groups ICU discharge Not old (<75 years) n = 1,157 Old (75 84 years) n = 410 Very old ( 85 years) n = 84 p value 667 (58) 164 (40) 28 (33) < days 649 (56) 146 (36) 21 (25) <0.001 Hospital discharge 6-month survival 12-month survival 546 (48) 121 (30) 19 (23) < (41) 80 (21) 6 (8) < (34) 57 (16) 2 (3) < / 36

37 Alter und Herzinsuffizienz / 37 Biston P; Intensive Care Med (2014) 40:50 56

38 IPS und Gebrechlichkeit / 38

39 IPS und Gebrechlichkeit / 39

40 IPS und Gebrechlichkeit / 40

41 IPS und Gebrechlichkeit: Lebensqualität / 41

42 Allokation von IPS-Betten Aufgrund von Alter, rassischer und ethnischer Zugehörigkeit, Religion, sozialem Status, sexueller oder politischer Orientierung sollte Intensivbehandlung keinem Patienten verwehrt werden, der dafür qualifiziert. American Thoracic Society, AMJRCCM 1997; 156; / 42

43 Allokation von IPS-Betten Bedarf übersteigt häufig das Angebot -> Rationierung häufig Obwohl Intensivmediziner und Ethiker befürworten, den Mensch im hohen Alter auf der Intensivstation zu behandeln, zeigen Studien,dass IPS-Behandlung häufiger abgelehnt wird als bei jüngeren Individuen Mehrzahl der Ärzte favorisiert Priorisierung der IPS- Behandlung für jüngere Patienten / 43

44 Definition des Nutzens der Intensivbehandlung Verbesserung des Überlebens auf der IPS und im Spital Verzögerung des Todes Verbesserte körperliche und mentale Funktionsfähigkeit Verbesserte Lebensqualität SCCM Ethics Committee, JAMA 1994; 271; / 44

45 IPS und Alter: relevante Faktoren Lebensqualität aus der Sicht des Patienten Wahrscheinlichkeit den Spitalaufenthalt zu überleben Reversibilität der akuten Erkrankung Natürlicher Verlauf der chronischen Erkrankung(en) SCCM Ethics Committee, JAMA 1994; 271; / 45

46 Kriterien für IPS-Eintritt im Alter Priorität für Patienten welche von der Intensivbehandlung profitieren Priorität sollte korrelieren mit der Wahrscheinlichkeit, dass der Nutzen der IPS-Behandlung substantiell grösser ist als die Behandlung auf einer Normalstation Patienten mit schlechter Prognose und geringem erwartetem Nutzen sollten nicht auf die Intensivstation aufgenommen werden SCCM Ethics Committee, JAMA 1994; 271;1200 Sprung CL, Intensive Care Medicine 2013; 39; / 46

47 Kriterien zur Ablehung der Intensivbehandlung Kann von Intensivbehandlung ausgeschlossen werden: Irreversible Hirnschädigung Multiorganversagen Metastasierendes Malignom mit fehlendem Ansprechen auf Therapie Soll von Intensivbehandlung ausgeschlossen werden: Persistierender vegetativer Zustand Hirntod mit Verweigerung der Organsspende Patienten, die eine Intensivbehandlung ablehnen / 47

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