Die Pflegedokumentation mit der Fachsprache ENP: Relevanz, Entwicklung und Möglichkeiten

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1 Die Pflegedokumentation mit der Fachsprache ENP: Relevanz, Entwicklung und Möglichkeiten Wiesbaden 26. September 2013 Simon Berger, MScN RECOM Verlag Gartenstraße Kassel Telefon: Telefax: Vortragsübersicht 2 Warum und wie wurde ENP entwickelt? Was ist ENP und wie ist ENP aufgebaut? Wo wird ENP genutzt? Wie ist ENP entstanden? Wie wird ENP weiterentwickelt? Welche Verlinkungen bestehen von/zu ENP? Was ist mit ENP und den Verbindungen möglich? Was ist der Unterschied von ENP zu NANDA-I und POP? 1

2 Vortragsübersicht 3 Warum und wie wurde ENP entwickelt? Was ist ENP und wie ist ENP aufgebaut? Wo wird ENP genutzt? Wie ist ENP entstanden? Wie wird ENP weiterentwickelt? Welche Verlinkungen bestehen von/zu ENP? Was ist mit ENP und den Verbindungen möglich? Was ist der Unterschied von ENP zu NANDA-I und POP?. Pflegen kann doch jeder. 2

3 Herausforderungen Überwinden der Sektorengrenzen Strukturierter Austausch zwischen Krankenhaus, Pflegeheimen, ambulanten Diensten Evidenzbasierte Pflegepraxis gewährleisten Wissensgrundlage entwickeln Leistungstransparenz gegenüber den Kostenträgern Pflegeaufwands-Kalkulation Optimierung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität 6 Problem: (Des-)orientierung im Pflegeprozess 3

4 Ein einzelnes Merkmal oder Symptom ist noch keine Pflegediagnose! Beispiel: Bewohner hört schlecht Pflegerische Probleme könnten sein: Zieht sich vom sozialen Geschehen zurück, es besteht das Risiko der Isolation Ist aufgrund von Schwerhörigkeit in der Kommunikation beeinträchtigt Beispiel: schwitzt stark Pflegerische Probleme könnten sein: Schwitzt stark, Risiko der Hautschädigung Schwitzt stark, Risiko des Flüssigkeits-/Elektrolytverlustes Schwitzt stark, schämt sich in der Öffentlichkeit 8 Wie sind die kausalen und logischen Zusammenhänge? 4

5 Nutzen von Klassifikationssystemen in der Pflege 10 Aussagen aus der Literatur 1 Die gemeinsame Sprache fördert die Eindeutigkeit der Kommunikation unter den professionell Pflegenden (vgl. Huneke 2000:38f, Figoski und Downey 2006) 2 Liefert den Rahmen für den Pflegeprozess und ist somit Grundlage für die Planung und Evaluation der Pflege (vgl. Höhmann 1999:10) 3 Grundlage für quantifizierbare Daten für die Pflegeforschung, zur Hypothesenbildung und -prüfung (Beckstrand 1980:76, Käppeli 1999:156, Roberts et. al. 1999:4, Bartholomeyczik 2000:64ff, Mortensen 1996, Bates 2003) 4 Bietet Möglichkeiten, Patientenoutcomes zu erfassen (Lavinet al. 2004, Wieteck 2004) 5 Daten für die Fallkostenkalkulation (Gordon 2001:VII, Wellton 2005, Halloran 1987, Wieteck 2005) Nutzen von Klassifikationssystemen in der Pflege 10 Aussagen aus der Literatur 6 Leistungstransparenz gegenüber den Kostenträgern, Darstellung des Beitrags pflegerischer Dienstleistung am Versorgungsprozess (vgl. Fischer 2000:79, Wieteck 2004, Titler et al. 2006) 7 Pflegedaten zur Förderung der Patientensicherheit und Pflegequalität sowie zur Steuerung einer effizienten und kosteneffektiven Gesundheitsversorgung (Jerant et al. 2001) 8 Förderung der Pflegequalität durch Reflexion der Pflegepraxis mittels Benchmarking (Huneke, 2000:39, Jerant 2001) 9 10 Verfügbarkeit von Pflegedaten über Pflegebedarf und -bedürfnis, um politische Entscheidungen im Gesundheitsministerium und bei gesundheitspolitischen Debatten positiv beeinflussen zu können. (Lavin et al. 2004) Unterstützung des Ausbildungsprozesses der Pflege, sowie der Entscheidungsfindung der Pflegepersonen in der Praxis durch die Verfügbarkeit aktuellen Pflegewissens in Form der Praxisleitlinie. (Garcia, Hansch und Lobert 2006; Gordon 2006, Johnson 2006, Wieteck 2011) 5

6 Pflegeklassifikationssysteme zur Abbildung des Pflegeprozesses EN P ENP (European Nursing care Pathways) NANDA-I (NANDA International) NANDA NOC NIC POP ICF ICNP LEP NOC (Nursing Outcomes Classification) NIC (Nursing Interventions Classification) POP (Praxisorientierte Pflegediagnostik) ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) ICNP (International Classification for Nursing Practice) LEP (Leistungserfassung in der Pflege) 12 European Nursing care Pathways Version 2.7 6

7 Rückblick: Induktive Entwicklung von ENP 13 Ziele von ENP 14 Die Pflegeklassifikation ENP (European Nursing care Pathways) wurde entwickelt, um im Rahmen einer Pflegedokumentation die Abbildung des Pflegeprozesses in einer einheitlichen, standardisierten Sprache zu ermöglichen. Damit unterstützt ENP als Instrument die zentralen Zielsetzungen einer standardisierten Pflegefachsprache: Unterstützung des Kommunikationsprozesses Unterstützung von Prozessabläufen und der Überleitungspflege Unterstützung der Leistungstransparenz in der Pflege Strukturierung des aktuellen Pflegefachwissens Unterstützung der Qualitätsentwicklung und Outcome-Messung 7

8 Vortragsübersicht 15 Warum und wie wurde ENP entwickelt? Was ist ENP und wie ist ENP aufgebaut? Wo wird ENP genutzt? Wie ist ENP entstanden? Wie wird ENP weiterentwickelt? Welche Verlinkungen bestehen von/zu ENP? Was ist mit ENP und den Verbindungen möglich? Was ist der Unterschied von ENP zu NANDA-I und POP? ENP ist eine Terminologie 16 Definition: Gesamtbestand der Begriffe und ihrer Benennung in einem Fachgebiet. DIN 2342, 1992, S. 3 Synonym: Fachwortschatz Zweck: Sprachnormung in einem Fachbereich 8

9 ENP ist eine sektorenübergreifende Terminologie Risiko der Mangelernährung Anzahl der Items in den ENP-Gruppen Begriffe/Konzepteder Gruppe Anzahl 2.5 Anzahl 2.6 Anzahl 2.7 Pflegediagnosen Kennzeichen Ursachen Ressourcen Pflegeziele Pflegeinterventionen Interventionsspezifikationen

10 ENP ist eine Klassifikation 19 Definition: Ein Ordnungssystem, welches auf dem Prinzip der Klassenbildung beruht. Eine Klassifikationsstruktur ist eine Auflistung von Begriffen (Konzepten), die in einer hierarchischen Struktur dargestellt ist. Zweck: Ordnung der Begriffe eines Wissensgebietes ENP klassifiziert: Pflegeprobleme Kennzeichen Ursachen Ressourcen Pflegeziele Interventionen Interventions-Spezifikationen 10

11 ENP klassifiziert (Teilbereich A): ENP arbeitet mit prä-kombinierten Begriffen Lässt man Bezeichnungen, die eine Begriffskombination darstellen, in ihrer ganzen Form als Deskriptor gelten, spricht man von einer Präkombination/-koordination. Im Unterschied zur Präkombination handelt es sich bei der Postkombination/-koordination um eine Zusammenfügung des gesuchten Begriffs durch mehrere vorhandene Deskriptoren erst während des Suchvorgangs/Kodierens. Die Deskriptoren werden dann in der Regel aus verschiedenen Achsen einer multiaxialen Klassifikation genutzt. 11

12 ENP prä-kombiniert: 23 Pflegeproblem (P) + Ursachen/Etiologien oder Kennzeichen/Symptome Pflegediagnosen ENP prä-kombiniert (Teilbereich B): 24 12

13 Auf was beziehen sich die Kennzeichen/Ursachen in ENP? ENP-Pflegediagnose Individuum Spezifikation: U Der Bewohner kann sich aufgrund einer Hemiplegie/-parese nicht selbstständig waschen Pflegeproblem Kennzeichen/Symptome Kann den Körper nicht waschen Kann den Körper nicht abtrocknen Schlaffe Lähmung auf der betroffenen Seite Spastische Lähmung auf der betroffenen Seite Ursachen/Ätiologien (Ursache im Titel Hemiplegie/-parese) Apoplektischer Insult Neurologische Erkrankung Hirntumor 26 ENP schafft Praxisleitlinien (Teilbereich C): Pflegediagnosen Pflegeziele Maßnahmen Ursachen/Etiologien Kennzeichen/Symptome Ressourcen Zusammenhänge erkennen, Evidenzbasiert arbeiten Handlungsleitende Beschreibungen 13

14 ENP Praxisleitlinie (Teilbereich C): ENP-Praxisleitlinie P: Die Bewohnerin ist in der Selbstständigkeit beim Essen/Trinken beeinträchtigt K: Kann die Nahrung nicht mundgerecht schneiden U: Sensorische Integrationsstörung U: Hemiparese/-plegie R: Akzeptiert die Unterstützung R: Kann Wünsche zur Speisenvorbereitung äußern R: Ist motiviert, ein Ess- und Trinktraining zu absolvieren Z: Erreicht einen höheren Grad an Selbstständigkeit bei der Nahrungsaufnahme Z: Tonusregulation und Koordination im Rahmen von Alltagshandlungen wird gefördert Intervention: Führen bei Aktivitäten der Nahrungsaufnahme nach dem Affolter Konzept - Elementares Führen während der Handlung 28 Dr. rer. medic. Pia Wieteck März

15 ENP-Pflegediagnosen aus der Klasse Körperpflege/Kleiden Grau = U; gelb = K, rosa = ohne S 29 Klasse Kategorie Präkombinierte ENP -Pflegediagnosen 1.1 Körperpflege/ Kleiden Selbstfürsorgedefizit Körperwaschung Der Bewohner kann sich aufgrund einer Bewegungseinschränkung nicht selbstständig waschen Der Bewohner kann aufgrund einer Hemiplegie/-parese die Körperwaschung nicht selbstständig durchführen Der Bewohner kann sich aufgrund eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit nicht selbstständig waschen Der Bewohner darf sich bei der Körperpflege aufgrund einer verminderten Herzleistung nicht anstrengen, Selbstfürsorgedefizit Körperwaschung Der Bewohner kann aufgrund einer Bewegungseinschränkung die Gebrauchsgegenstände zur Körperwaschung nicht halten, Selbstfürsorgedefizit Körperwaschung Der Bewohner kann aufgrund von Desorientierung die Körperwaschung nicht selbstständig gestalten Der Bewohner ist aufgrund einer quantitativen Bewusstseinseinschränkung bei der Körperwaschung voll abhängig Das Bewohner kann entwicklungsbedingt die Selbstpflege im Bereich der Körperhygiene nicht selbstständig erfüllen Der Bewohner kann aufgrund einer Wunde im Intimbereich die Intimpflege nicht in gewohnter Weise durchführen Der Bewohner führt die Körperwaschung nicht adäquat durch, Selbstfürsorgedefizit Körperwaschung Der Bewohner kann sich nicht selbstständig waschen Der Bewohner kann sich nicht selbstständig duschen/baden Anzahl der Elemente auf den hierarchischen Stufen in der Klasse der ENP-Pflegediagnosen Version 2.7 Domäne Klasse Kategorie Präkombinierte ENP-Pflegediagnosen Pflegeprobleme im funktionalen/ physiologischen Bereich Pflegeprobleme im emotionalen/ psychosozialen Bereich Pflegeprobleme mit mehrdimensionalen Risiken Umweltbezogene Pflegeprobleme Summe

16 Vortragsübersicht 31 Warum und wie wurde ENP entwickelt? Was ist ENP und wie ist ENP aufgebaut? Wo wird ENP genutzt? Wie ist ENP entstanden? Wie wird ENP weiterentwickelt? Welche Verlinkungen bestehen von/zu ENP? Was ist mit ENP und den Verbindungen möglich? Was ist der Unterschied von ENP zu NANDA-I und POP? ENP ist sektorenübergreifend Krankenhaus (verschiedenste Fachbereiche) Rehabilitation Mobile Dienste Altenpflege Kinderkrankenpflege Behindertenpflege 16

17 ENP: International ENP wird eingesetzt in: Deutschland Österreich Luxembourg Schweiz ENP ist als Datenbank verfügbar in: Deutsch Französisch Englisch Italienisch Italien Vortragsübersicht 34 Warum und wie wurde ENP entwickelt? Was ist ENP und wie ist ENP aufgebaut? Wo wird ENP genutzt? Wie ist ENP entstanden? Wie wird ENP weiterentwickelt? Welche Verlinkungen bestehen von/zu ENP? Was ist mit ENP und den Verbindungen möglich? Was ist der Unterschied von ENP zu NANDA-I und POP? 17

18 Weiterentwicklung von ENP 35 Literaturanalysen Analysen der Anwenderdatenbanken auf Eigeneinträge Projekte mit Einrichtungen Erkenntnisse aus Validierungsstudien Vortragsübersicht 36 Warum und wie wurde ENP entwickelt? Was ist ENP und wie ist ENP aufgebaut? Wo wird ENP genutzt? Wie ist ENP entstanden? Wie wird ENP weiterentwickelt? Welche Verlinkungen bestehen von/zu ENP? Was ist mit ENP und den Verbindungen möglich? Was ist der Unterschied von ENP zu NANDA-I und POP? 18

19 Verknüpfungen zu ENP 37 ICD-10/ OPS Anamnese- Inhalte PPR Skalen LEP-Zeiten Stichworte Zeitkorridore zur Pflegezeitbemessung Fachliteratur Vortragsübersicht 38 Warum und wie wurde ENP entwickelt? Was ist ENP und wie ist ENP aufgebaut? Wo wird ENP genutzt? Wie ist ENP entstanden? Wie wird ENP weiterentwickelt? Welche Verlinkungen bestehen von/zu ENP? Was ist mit ENP und den Verbindungen möglich? Was ist der Unterschied von ENP zu NANDA-I und POP? 19

20 39 Drei Krankenhäuser im Vergleich Kodierung der Sturzrisikodiagnose Auswertungen aus einer österreichischen Klinik und zwei Schweizer Kliniken 40 Welche Interventionen werden bei Dekubitusrisiko dokumentiert? Fälle Innere Med. gesamt 1359, davon 134 Fälle mit Dekubitusrisikodiagnose Innere 350 (n= 64) Innere 250 (n= 70) Interventionshäufigkeit in % von n Datenauswertung

21 41 Verbrauchte LEP -Pflegezeit bei Patienten nach Hüft-TEP (n=112) Clusteranalyse der Fallgruppe Verbrauchte LEP Nursing 3-Pflegezeit und erhobene Pflegediagnosen (49) der Fallgruppe Anzahl der Fälle in jedem Cluster Cluster Gültig Fehlend ,000 40,000 53, ,000, LEP Minuten Verweildauer 21

22 43 (Des-)orientierung im Pflegeprozess ENP und NANDA-I im Vergleich 44 NANDA-I ENP Der Bewohner/Patient kann sich aufgrund einer Hemiplegie/-parese nicht selbstständig waschen (18) Selbstversorgungsdefizit Körperpflege (108) Der Bewohner/Patient ist in der selbstständigen Mundpflege beeinträchtigt (37) Der Bewohner/Patient ist in der selbstständigen Haarpflege beeinträchtigt (69) Der Bewohner/Patient ist bei der selbstständigen Rasur/Bartpflege beeinträchtigt (72) 22

23 ENP und POP im Vergleich 45 POP Mangelernährung Risiko (30021) ENP Der Bewohner//Patient hat das Risiko einer Mangelernährung (850) Der Bewohner/Patient lehnt die Nahrungsaufnahme ab (Nahrungsverweigerung), es besteht das Risiko der Mangelernährung (558) Der Bewohner/Patient zeigt eine Vernachlässigung der Nahrungszufuhr, es besteht das Risiko der Mangelernährung (554) Der Bewohner/Patient hat aufgrund einer kognitiven Beeinträchtigung das Risiko einer Mangelernährung (851) ENP und POP im Vergleich 46 POP Schlucken, beeinträchtigt (30042) ENP Der Bewohner/Patient verschluckt sich häufig bei der Nahrungsaufnahme, Schlucken ist beeinträchtigt (87) Der Bewohner/Patient hat einen verlangsamten Schluckreflex, Flüssigkeit läuft zu schnell in den Schlund und führt zum Verschlucken (90) Der Bewohner/Patient ist aufgrund der reduzierten pharyngealen Peristaltik beim Schlucken beeinträchtigt (96) 23

24 ENP und POP im Vergleich 47 POP Stuhlinkontinenz (40042) ENP Der Bewohner/Patient hat einen unwillkürlichen Stuhlabgang (Stuhlinkontinenz) (145) ENP und POP im Vergleich 48 POP Haushaltsführung, beeinträchtigt (50162) ENP Der Bewohner/Patient kann Einkäufe/Erledigungen nicht selbstständig durchführen, es besteht ein Selbstfürsorgedefizit (640) Der Bewohner/Patient kann den häuslichen Bereich nicht selbstständig sauber halten/beheizen, es besteht ein Selbstfürsorgedefizit (643) Der Bewohner/Patient ist in der selbstständigen Haushaltsführung eingeschränkt, es besteht ein Selbstfürsorgedefizit (457) Der Bewohner/Patient kann nicht selbstständig für saubere Wäsche sorgen, es besteht ein Selbstfürsorgedefizit (644) 24

25 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! RECOM Verlag Gartenstraße Kassel Telefon: Telefax: