Neue Diagnose- und Therapieaspekte. Vestibuläre Migräne Chronische Migräne

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1 Neue Diagnose- und Therapieaspekte Vestibuläre Migräne Chronische Migräne

2 VESTIBULÄREMIGRÄNE

3 Klinik Schwindel steht oft im Vordergrund, weniger der Kopfschmerz Viele Facetten schwierige Diagnose Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) und die Bárány-Society, eine internationale Gesellschaft für die Erforschung vestibulärer Erkrankungen, haben ein Konsensusdokument mit einheitlichen Diagnosekriterien für die vestibuläre Migräne erarbeitet und 2012/2013 veröffentlicht.

4 Diagnosekriterien der vestibulären Migräne A mindestens 5 Episoden mit vestibulären Symptomen mittlerer oder starker Intensität und einer Dauer von 5 Minuten bis 72 Stunden B. aktive oder frühere Migräne mit oder ohne Aura nach den Kriterien der ICHD-II (Kategorie 1.1 und 1.2) C. Ein oder mehrere Migränesymptome während mindestens 50 % der vestibulären Episoden D. nicht auf eine andere vestibuläre oder ICHD-Diagnose zurückzuführen Wahrscheinliche vestibuläre Migräne A. mindestens 5 Episoden mit vestibulären Symptomen mittlerer oder starker Intensität und einer Dauer von 5 Minuten bis 72 Stunden B. nur eines der beiden Kriterien B und C der vestibulären Migräne trifft zu (Migräneanamnese oder Migränesymptome während der Attacke) C. nicht auf eine andere vestibuläre oder ICHD-Diagnose zurückzuführen

5 Kopfschmerzen mit mindestens 2 der folgenden Merkmale einseitige Lokalisation pulsierender Charakter mittlere oder starke Schmerzintensität Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten Photophobie und Phonophobie visuelle Aura

6 Definition der Barany-Society der vestibulären Migräne spontaner Bewegungsschwindel (Vertigo), einschließlich internem Vertigo (täuschende Empfindung einer Eigenbewegung) und externem Vertigo (täuschende Empfindung der Bewegung der visuellen Umwelt, die drehend oder fließend sein kann). lageabhängiger Vertigo (nach Veränderung der Kopfposition relativ zur Schwerkraft). visuell-induzierter Vertigo (durch komplexen oder großflächigen visuellen Reiz). kopfbewegungsinduzierter Vertigo der während der Kopfbewegung auftritt kopfbewegungsinduzierter diffuser Schwindel (Dizziness) mit begleitender Übelkeit. Diffuser Schwindel geht mit der Empfindung einer gestörten räumlichen Orientierung einher. Andere Formen des diffusen Schwindels werden gegenwärtig nicht in die Definition der vestibulären Migräne eingeschlossen.

7 Die Dauer der Episoden variiert stark 30 % über Minuten 30 % über Stunden 30 % einige Tage 10 % über wenige Sekunden. Hier wird die Dauer der Episode als die Phase definiert in der wiederholt kurze Attacken auftreten. Auslöser können Kopfbewegungen, Lagewechsel oder visuelle Stimulation sein. Einige Patienten berichten, dass sich die Schwindelbeschwerden über bis zu 4 Wochen langsam zurück bilden.

8 Apparative Untersuchungen Von Normwerten abweichende Ergebnisse neuro-otologischer Untersuchungen wie Video- oder Elektronystagmografie (VNG/ENG), Posturografie, vestibulär evozierten myogenen Potenzialen (VEMP) oder Audiometrie wurden bei Patienten mit vestibulärer Migräne wiederholt berichtet Diese Veränderungen sind allerdings nicht spezifisch für die vestibuläre Migräne und wurden in ähnlichem Ausmaß auch bei Patienten mit Migräne mit und ohne Aura beschrieben Eine sichere differenzialdiagnostische Abgrenzung auch zu anderen Schwindelerkrankungen lässt sich aus den Ergebnissen dieser Studien nicht ableiten, sodass apparative Diagnostik zur Diagnose der vestibulären Migräne bisher nicht verlässlich empfohlen werden kann

9 Pathophysiologie Die pathophysiologischen Mechanismen der vestibulären Migräne sind bisher nicht ausreichend geklärt. Es ist auch zu erwarten, dass nicht alle Symptome einer vestibulären Migräne mit einem Mechanismus allein zu erklären sind. Die meisten Theorien zur Pathogenese orientieren sich eng an den Erklärungsansätzen der Migräne, ohne dass die komplexen Vorgänge durch die eine oder andere Hypothese gänzlich erklärt werden könnten Die engen interneuronalen Verbindungen zwischen dem vestibulären System und den nozizeptiven Hirnstammarealen wie den dorsalen Raphekernen, dem Locus coeruleus und der lateralen Tegmentumregion, wie auch die gegenseitigen Verbindungen zwischen inferioren, medialen und lateralen Vestibulariskernen und dem Nucleus trigeminus caudalis, lassen allein aufgrund der neuroanatomischen Gegebenheiten eine gegenseitige Modulation des schmerzverarbeitenden Systems und des Gleichgewichtssystems gut nachvollziehbar erscheinen

10 Differentialdiagnosen 1. Morbus Ménière 2. Somatoformer Schwindel 3. Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel 4. Transiente Durchblutungsstörung des hinteren Kreislaufs 5. Synkope und orthostatische Hypotension 6. Vestibularisparoxysmie 7. Psychischer Schwindel bei Angststörungen und Depression 8. Episodische Ataxie Typ 2

11 Basilaris Migräne Basilar-type migraine, in contrast to vestibular migraine, was already defined in the ICHD-2 classification and can be distinguished clearly from vestibular migraine in most cases. In the revised ICHD-3 beta classification, it is termed migraine with brainstemaura. Less than 10% of patients with vestibular migraine meet the diagnostic criteria for basilar-type migraine. By definition, basilar-type migraine requires at least two aura symptoms, which are assignable to the vertebrobasilar territory, which last between 5 and 60 min, and which are followed by a typical migraine headache. The extent to which both kinds of migraine can be distinguished and to what degree there are overlaps in some patients or disease constellations remains subject of current research Obermann/Strupp

12 Therapie der vestibulären Migräne Akut wie auch prophylaktisch gibt es noch keine speziellen Therapieempfehlungen Empfehlungen wie bei der normalen Migräne mit oder ohne Aura.

13 CHRONISCHE MIGRÄNE

14 Das Krankheitsbild der chronischen Migräne (CM) wurde erstmals in der 2ten Auflage in die IHS-Klassifikation (2004) der Kopf- und Gesichtsschmerzen aufgenommen, eine erste Anpassung der Diagnosekriterien erfolgte dann schon 2006.

15 Nach dieser Definition müssen folgende klinische Merkmale vorliegen: In der Vorgeschichte findet sich eine episodische Migräne in mindestens den letzten 3 Monaten kam es an 15 und mehr Tagen im Monat zu Kopfschmerzen und an mehr als 7 Tagen davon lagen migräne-artige Kopfschmerzen vor (im Sinne von: mittel- starke Kopfschmerzen, Photo- /Phonophobie, Übelkeit, pulsierender Charakter, Verstärkung bei normaler körperlicher Belastung, wobei nicht alle Kriterien erfüllt sein müssen). Es bestand kein Medikamentenübergebrauch und andere Ursache sind ausgeschlossen (z.b. idiopathische intrakraniale Hypertension; Schlaf-Apnoe-Syndrom).

16 Häufigkeit minimal 0,2% bis maximal 1,5% der Bevölkerung an einer chronischen Migräne leiden. Frauen sind vier Mal häufiger betroffen als Männer bei bis zu 80% besteht eine begleitende psychiatrische Komorbidität. Ausgeprägtes Übergewicht, multiple Schädel- Hirntraumen und traumatische Erlebnisse in der Vorgeschichte stellen Risikofaktoren dar.

17 Therapie In den aktuellen Leitlinien wird zur medikamentösen Therapie basierend auf den bisher publizierten Therapiestudien Topiramat und Onabotulinumtoxin A empfohlen. Für Onabotulinumtoxin A gilt die Zulassungsbeschränkung, dass es nur nach dokumentiert erfolgloser Therapie bzw. wegen Nebenwirkungen beendeter Therapie der üblichen in der Migräneprophylaxe eingesetzten Medikamente durch einen mit der Therapie mit Botulinumtoxin A vertrauten Arzt eingesetzt werden darf.

18 Therapie Topiramat wird in einer mittleren Dosierung von 100mg/tgl., Onabutulinumtoxin A in Dosierungen zwischen 150 und 190 Units eingesetzt. Injektionspunkte sind durch die Zulassungsstudien (PREEMPT 1 und 2) vorgegeben. Bei der Therapie der CM ist es aber unabdingbar, dass begleitende Erkrankungen im Therapiekonzept berücksichtig werden und es hat sich gezeigt, dass multimodale Therapiekonzepte die besten Erfolgaussichten haben.

19 Botulinumtoxin Botulinumtoxin normalisiert vor allem die mechanische Hyperalgesie und Allodynie, während Schmerzschwellen und Toleranz gegen Hitze und elektrische Reize weitgehend unbeeinflusst bleiben. Da diese mechanorezeptiven Vorgänge auch bei chronischer Migräne im Vordergrund stehen, passen sie gut zu den Vorstellungen der zentralen Sensibilisierungtheorie als Grundlage für die Chronifizierung der Migräne. Hypothese Botulinumtoxin-Wirkungen: Hemmung des receptor trafficking

20 receptor trafficking Vesikulärer Verkehr zwischen Zytoplasma und Zellmembran Polymodale Nozizeptoren Chemisch Thermisch Mechanisch Hypothese der Hemmung des receptor trafficking für die Botulinumtoxin-Wirkungen

21 Die Existenz von primären trigeminalen Afferenzen, die mit intra- und extrakraniellen Kollateralen sowohl Dura mater als auch extrakranielle Gewebe wie Periost und tief Muskelschichten innervieren, wurde postuliert und durch neuronales Tracing und physiologische Untersuchungen bestätigt. Die extrakraniellen Kollateralen könnten tatsächlich die strukturelle Basis für eine desensibilisierende Wirkung von Botulinumtoxin auf meningeale Afferenzen darstellen.

22 STILLEN UND MIGRÄNE-THERAPIE

23 Medikamente zur Akut-Therapie und Prophylaxe der Migräne bei Frauen die stillen Davanzo R, Bua J, Paloni G, Facchina G. Breastfeeding and migraine drugs. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(11): Migräne hat ihre höchste Prävalenz bei Frauen im gebärfähigen Alter. Literaturrecherche zum Stillen welche Medikamente dürfen zur Akut-Therapie und zur Prophylaxe verwendet werden. Schlussfolgerungen zur Akuttherapie: Acetylsalicylsäure in niedrigen Dosen ist sicher, dies gilt auch für Ibuprofen, sehr wahrscheinlich sicher sind die Diclofenac, Ketoprofen, Naproxen, Triptane.

24 Schlussfolgerung zur Prophylaxe Betablocker Metoprolol und Propranolol sicher Atenolol und Nadolol kontraindiziert. Kalzium-Antagonisten Cinnarizin und Flunarizin sind kontraindiziert. Wahrscheinlich sicher sind: Topiramat und Valproinsäure. Antidepressiva Amitriptylin sicher und Venlafaxin wahrscheinlich sicher Anderen Medikamenten: Acetaminophen und Koffein sind sicher Ergotamin ist kontraindiziert.