Karl-Bernd Hüttenbrink, Thomas Hummel, Daniela Berg, Thomas Gasser, Antje Hähner

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Riechstörungen: Häufig im Alter und wichtiges Frühsymptom neurodegenerativer Erkrankungen Karl-Bernd Hüttenbrink, Thomas Hummel, Daniela Berg, Thomas Gasser, Antje Hähner ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Riech- und Schmeckstörungen sind häufig. Etwa 5 % der Allgemeinbevölkerung können nicht riechen, leiden also unter einer Anosmie. Eine Riechstörung kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Methode: Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche durch. Ergebnisse: In den letzten Jahren wurden in der HNO einfache und zuverlässige Methoden zur Untersuchung des Riechvermögens etabliert. Besonders im Bereich der Neurologie haben Riechtests einen neuen Stellenwert erlangt, vor allem wegen des häufigen und frühen Auftretens von Riechstörungen bei Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen. Bei Patienten mit Parkinson und Alzheimer ist der weitaus größte Teil von einer Störung der Geruchswahrnehmung betroffen. Besondere Bedeutung erlangt dieses Symptom aktuell in der Frühdiagnose neurodegenerativer Erkrankungen, da es den typischen motorischen Symptomen der Parkinson-Erkrankung und den kognitiven Einschränkungen bei Morbus Alzheimer um viele Jahre vor ausgehen kann. Hinsichtlich der Therapie von Riech - störungen kann neben dem Einsatz chirurgischer und anti-entzündlicher Maßnahmen ein Riechtraining bei postviralen Riechstörungen eine signifikante Besserung bewirken. Schlussfolgerungen: Riechstörungen sind häufig und nehmen mit dem Alter zu. Sie gewinnen zunehmend an Bedeutung in der Früh- und Differenzialdiagnostik neurodegenerativer Erkrankungen. Zitierweise Hüttenbrink KB, Hummel T, Berg D, Gasser T, Hähner A: Olfactory dysfunction: common in later life and early warning of neurodegenerative disease. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(1 2): 1 7. DOI: /arztebl HNO-Klinik, Universitätsklinikum Köln: Prof. Dr. med. Hüttenbrink HNO-Klinik, Technische Universität Dresden: Prof. Dr. med. Hummel Abteilung Neurodegeneration, Hertie-Institut für klinische Hirnforschung und Deutsches Zentrum für neurodegenerative Erkrankungen (DZNE), Tübingen: Prof. Dr. med. Berg, Prof. Dr. med. Gasser Klinik für Neurologie, Technische Universität Dresden: PD Dr. med. Hähner Der Geruchssinn ist beim Menschen von besonderer Bedeutung zur Wahrnehmung von Gefahren sowie in der interpersonellen Kommunikation und beim Essen und Trinken (1). In diesen drei Bereichen treten hauptsächlich auch die Beschwerden von Patienten auf, die ihren Geruchssinn verloren haben oder ohne Geruchssinn geboren sind: die fehlende Warnfunktion führt zum Beispiel häufig zu Lebensmittelvergiftungen die fehlende Wahrnehmung von Körpergerüchen verursacht beispielsweise eine verstärkte Unsicherheit in Partnerschaften oder im Kontakt mit Kindern die fehlende Funktion in der Beurteilung von Speisen und Getränken vereitelt zum Beispiel den Genuss und eine Belohnung durch Essen und Trinken. Durch diese Einschränkungen zeigen viele Patienten mit Riechstörungen Zeichen einer Depression (2). Interessanterweise sind etwa 5 % der Bevölkerung anosmisch. Besonders auffällig ist der zunehmende Riechverlust mit dem Alter: Ab einem Alter von 50 Jahren haben ein Viertel der Bevölkerung ein verschlechtertes Riechvermögen (Presbyosmie) (3 5). Obwohl dem so ist, hinkt die Erforschung des Geruchssinns der von Gehör und Sehvermögen um wenigstens 40 Jahre hinterher. Erst 2004 gab es zum Beispiel einen Nobelpreis für Forschungen zum Geruchssinn. Das ist auch ein Hinweis darauf, dass Riechen im menschlichen Leben eine weitaus weniger wichtige Rolle spielt als Hören und Sehen. Die vorliegende Übersicht beruht im Wesentlichen auf den Ergebnissen einer selektiven Literaturrecherche. Physiologische Aspekte Riechen ist in der Regel Teil eines multisensorischen Geschehens. Gerade beim Essen und Trinken wird das Zusammenspiel wenigstens dreier Sinneskanäle deutlich: dem gustatorischen, trigeminalen und dem olfaktorischen System (6). Das gustatorische System (Nervus glossopharyngeus, N. facialis, N. vagus) vermittelt die Geschmäcke süß, sauer, salzig, bitter und umami (Umami ist der Geschmack von Glutamat, der am ehesten als der Geschmack von Fleischbrühe beschreibbar ist). Der N. trigeminus vermittelt Empfindungen wie Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft Januar

2 Abbildung: Einfacher Riechidentifikationstest ( Sniffin Sticks ). Hier werden dem Probanden stiftähnliche Duftspender vor die Nase gehalten, die dann anhand von Listen mit je 4 Begriffen benannt werden sollen. Die Untersuchung dauert wenige Minuten. TABELLE 1 die Schärfe von Senf oder das Prickeln der Kohlensäure. Das olfaktorische System vermittelt Tausende von Gerüchen, die beim Schnüffeln von außen zur Riechschleimhaut gelangen, beim Essen und Trinken aber über den Rachen in die Nase kommen und hier den Feingeschmack vermitteln. Ein Verlust des Geruchssinns wird daher von vielen Patienten zuerst als Minderung der Geschmackswahrnehmung beklagt. Die Riechschleimhaut befindet sich im oberen Drittel der Nasenhöhle; nur etwa 10 % der Atemluft erreicht das Riechepithel (e1). Die Duftstoffe durchqueren den Schleimüberzug und aktivieren die olfaktorischen Rezeptorproteine in Klassifikation der Riechstörungen (nach [39]) Quantitativ Qualitativ Riechstörung (Dysosmie) Hyperosmie Normosmie Hyposmie Anosmie (funktionale Anosmie, spezifische Anosmie) Parosmie Phantosmie Überempfindlichkeit normale Empfindlichkeit verminderte Empfindlichkeit komplette Anosmie: vollständiger Verlust des Riechvermögens; kein Restriechvermögen nachweisbar funktionale Anosmie: sehr deutliche Einschränkung des Riechvermögens, beinhaltet sowohl den kompletten Verlust als auch das Vorhandensein einer geringen Restwahrnehmung partielle Anosmie: im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich verminderte Sensibilität gegenüber einem bestimmten Duftstoff/einer Duftstoffgruppe i. d. R. ohne pathologische Bedeutung veränderte Wahrnehmung von Gerüchen in Gegenwart einer Reizquelle Wahrnehmung von Gerüchen in Abwesenheit einer Reizquelle der Zellwand der apikalen Zilien der Riechsinneszellen (7). Die Besonderheit der circa 6 30 Millionen olfaktorischen Rezeptorneurone (ORN) ist, dass sie sich aus den Basalzellen zyklisch erneuern. Diese Regenerationsfähigkeit lässt im Lauf des Lebens nach (interessanterweise besteht eine statistische Assoziation zwischen Riechvermögen und Mortalität [8]). Im menschlichen Genom werden etwa 380 funktionelle Rezeptoren kodiert (9, 10). Jedes ORN exprimiert einen bestimmten Rezeptortyp. ORN, die denselben Rezeptortyp ausbilden, schicken ihre Axone zu spezifischen Glomeruli im Bulbus olfactorius (BO). Düfte binden regelhaft an mehrere Rezeptortypen. Dadurch entstehen unterschiedliche Erregungsmuster im BO, wodurch die Qualität von Düften kodiert wird. An der weiteren zerebralen Verarbeitung von Düften sind unter anderem das limbische System (zum Beispiel Amygdala, Hippocampus) Kleinhirn und Insel beteiligt (11). Für die bewusste Wahrnehmung von Düften ist der orbitofrontale Cortex wichtig (5). Diagnostik Der wichtigste Teil der Untersuchung bei Riechstörungen ist eine ausführliche Anamnese, die zum Beispiel Beginn, Verlauf und Qualität der Riechstörung genauso umfasst wie Krankheits- und Medikamentenanamnese (12). Daran schließt sich die HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich einer Endoskopie der Nase an. Vor allem bei idiopathischen Riechstörungen ist ein neurologisches Konsil sinnvoll. Eine Magnetresonanztomographie des Gehirns kann zum Beispiel bei Verdacht auf angeborene Riechstörungen notwendig sein. Nach einer zumindest kursorischen Untersuchung des Schmeckvermögens mit sogenannten Schmeck - sprays erfolgt die Riechtestung. Dazu verwendet man zum Beispiel einfache Screeningtests, die zwischen gesund und krank unterscheiden, in wenigen Minuten sinnvolle Ergebnisse liefern und leicht zu verstehen sind. Von der Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie und Gustologie der Deutschen HNO-Gesellschaft werden hierfür Sniffin Sticks empfohlen (Abbildung). Sie umfassen neben einem Screeningtest auch gründlichere Tests für die Erkennung und Unterscheidung von Düften sowie die Messung einer Riechschwelle. Die Tests sind wiederverwendbar, die Darbietung von Düften erfolgt mit Stift-ähnlichen Behältern (13). Bei komplexeren Fragestellungen können zum Beispiel retronasale Riechtests, die Ableitung von olfaktorisch evozierten Potenzialen oder die Volumenmessung des BO zusätzliche Information liefern (13). Ätiologie Man unterscheidet quantitative von qualitativen Riechstörungen (Tabelle 1). Zu den hauptsächlichen Ursachen von Riechstörungen gehören Traumata virale Infekte Rhinosinusitis oder Polyposis nasi neurodegenerative Erkrankungen wie M. Parkinson oder M. Alzheimer (14, 15). 2 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft Januar 2013

3 Den Riechstörungen nach Traumata liegen zum Beispiel ein Abriss der Fila olfactoria oder eine Hirnkontusion zugrunde. Bei viralen Infekten wird ursächlich eine Schädigung der ORNs angenommen. Für die sinunasalen Riechstörungen sind zum Beispiel entzündliche oder mechanische Ursachen wie beispielsweise die Verlegung des Zugangs zum Riechepithel verantwortlich (13). Zum Teil können Riechtests zur Lokalisation des Schadensortes beitragen. Ist zum Beispiel lediglich die Diskriminationsfähigkeit von Düften behindert, so legt das den Verdacht auf eine zentralnervöse Schädigung nahe. Ist nur die Riechschwelle verändert, so deutet das möglicherweise auf eine eher periphere Schädigung hin (16). Frühsymptom neurodegenerativer Erkrankungen Umfangreiche Untersuchungen der letzten Jahre konnten die Assoziation zwischen neurodegenerativen Erkrankungen und olfaktorischen Störungen belegen, und die hohe diagnostische Aussagekraft dieses Zusammenhangs nachweisen (17 19). Riechstörungen treten demnach als Frühsymptom der häufigen neurodegenerativen Erkrankungen des idiopathischen Parkinson- Syndroms (IPS) und der Alzheimer-Demenz (AD) auf und bieten eine Hilfestellung bei der Differenzial - diagnose. GRAFIK SDI-Wert Alter in Jahren Grenze zur Normosomie (definiert an 18- bis 35-jährigen Gesunden) Grenze zur funktionalen Anosomie Idiopathisches Parkinson-Syndrom Neben Tremor, Rigor und Akinese sind olfaktorische Störungen ein prominentes Symptom beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) (17). Riechstörungen finden sich bei über 95 % dieser Patienten (20) verwendet man als Normwert die Riechfunktion junger, gesunder Personen (Grafik). Bei Nutzung altersbezogener Normwerte (21) lässt sich immerhin bei nahezu 75 % der IPS-Patienten eine Hyposmie oder funktionale Anosmie diagnostizieren. Dabei weisen die meisten Patienten laut Testskala (21) eine schwere Hyposmie beziehungsweise bereits eine Anosmie auf, die in seltenen Fällen durch eine Parosmie begleitet sein kann. Das Riechdefizit ist bereits mit einfachen Tests messbar, eine umfassende olfaktorische Testung besitzt jedoch die höchste Sensitivität. Bei Patienten mit normalem Riechvermögen sollte die Diagnose IPS überprüft beziehungsweise eine weitere Diagnostik initiiert werden. Individuell ist eine Korrelation zwischen Ausprägung der Riechstörung und Dauer der Parkinson- Symptomatik kaum fassbar. Mit der Messung evozierter Potenziale (EP) nach passiver olfaktorischer Reizdarbietung ließ sich jedoch eine Korrelation zwischen den Latenzzeiten der EP und dem Schweregrad des IPS belegen (22). Ebenfalls weisen kürzlich veröffentlichte Ergebnisse auf eine Markerfunktion der Hyposmie für die Krankheitsprogression zumindest in frühen Stadien hin (23). Der Riechverlust stellt ein Frühsymptom des IPS dar. Allerdings wird der langsam progredient auftretende Riechverlust von den Betroffenen häufig nicht bemerkt und deswegen kaum berichtet. Man nimmt an, dass die olfaktorischen Störungen den motorischen Symptomen circa 4 6 Jahre vorausgehen. Daher muss zumindest bei einigen Patienten mit idiopathischem Riechverlust ein beginnendes IPS in Betracht gezogen werden. Dies ist umso wahrscheinlicher, wenn gleichzeitig weitere Symptome wie Rem-Schlaf-Verhaltens- Störungen oder eine depressive Symptomatik vorliegen. Im Rahmen einer Studie mit 361 motorisch unauffälligen Verwandten von IPS-Patienten wurde nach 2 Jahren bei 4 von insgesamt 40 Hyposmikern (10 %) ein IPS diagnostiziert (24) (vgl. [25]). Diese Ergebnisse werden gestützt durch das Modell nach Braak et al. (26). Demnach treten die frühesten pathologischen Veränderungen im Stadium I im BO und im Nucleus olfactorius anterior auf, während die Substantia nigra erst im Stadium III betroffen ist. Gegenwärtig sind diese frühen Veränderungen des Riechvermögens Bestandteil mehrerer longitudinaler Kohortenstudien (zum Beispiel Andere Parkinson-Syndrome Schwerwiegende Riechstörungen findet man ebenfalls bei der Lewy-Body-Demenz. In geringerem Maße treten sie bei Multisystematrophie auf, während Patienten mit progressiver supranukleärer Ophthalmoplegie (PSP) oder corticobasaler Degeneration (CBD) in der Regel über ein fast uneingeschränktes Riechvermögen verfügen (18). Die American Academy of Neurology empfiehlt inzwischen, Riechtests bei der Diagnose des IPS heranzuziehen, wobei vorerst nur die Unterscheidung der PSP beziehungsweise der CBD vom IPS als verlässlich angesehen wird. Olfaktorische Funktion bei 400 Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom. Die Ergebnisse sind als SDI- Wert (Summenwert der Schwellen-, Diskriminationsund Identifikationstestung) dargestellt. (Aus [e7]: Hähner A, Welge-Lüssen A: Riechstörungen bei neurodegenerativen Erkrankungen. HNO 2012; 7: Mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags, Heidelberg). Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft Januar

4 TABELLE 2 Charakteristika von posttraumatischen, postviralen/infektiösen und sinunasal bedingten Riechstörungen (nach [40]) Schädel-Hirn-Trauma Infektion des oberen Respirationstraktes Rhinitis/Sinusitis wahrscheinliche Ursache Läsion der olfaktorischen Fasern im Bereich der Lamina cribrosa; Kontusion olfaktorisch bedeutsamer Hirnareale virale Schädigung des olfaktorischen Epithels mechanische Verlegung, Ödeme/funktionale Störungen infolge entzündlicher Prozesse der Schleimhaut/des Bulbus olfactorius (?) vereinzelte Riecheindrücke selten häufig häufig Epithel Degeneration Metaplasie, fehlerhafte Entwicklung der ORN Zeichen der Entzündung; oft normal Auftreten von Riechstörungen etwa 5 % weniger als 1 % ca. 60 % aller Patienten mit chronischer Sinusitis typisches Alter Jahre Jahre Jahre Einsetzen von Riechstörungen schnell schnell langsam Riechverlust stark mittelstark schwankend Auftreten von Parosmie häufig sehr häufig eher selten Wahrscheinlichkeit der Rück - bildung der Riechstörung weniger häufig, Besserung v. a. bei hyposmischen Patienten häufig, Besserung meist über mehrere Jahre sehr häufig, Besserung durch OP oder konservative Therapie, allerdings oft nur kurzfristig ORN, olfaktorische Rezeptorneurone Zur Riechfunktion bei familiären Parkinson-Erkrankungen liegen bisher nur einzelne Studien vor. Während bei PARK-1-Individuen (Mutationen im alpha-synuclein Gen) eine leichte Hyposmie beobachtet wurde, zeigten PARK-2-Mutationsträger (Mutationen im Parkin-Gen) eine nahezu normale olfaktorische Funktion. PAR-8-Individuen (Mutationen im LRRK2-Gen) wiesen eine dem IPS identische olfaktorische Dysfunktion auf; die wenigen untersuchten asymptomatischen Gen- Träger waren jedoch normosmisch (e2). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung eines vaskulären Parkinson-Syndroms vom IPS gestaltet sich aufgrund möglicher Koinzidenzen mitunter schwierig (27). Bei medikamentös induzierten Parkinson-Syndromen weisen Patienten mit neuroleptikainduzierter Parkinson-Symptomatik eine mittelgradige Riechstörung auf (28). Dabei besteht eine enge Korrelation zwischen Ausprägung der Hyposmie und Schwere der motorischen Symptome. Hier stellt sich die Frage, inwieweit bei denjenigen Patienten, welche unter Neuroleptika ein EPS ausbilden, eine Prädisposition für die Entwicklung eines IPS vorliegt beziehungsweise eine Demaskierung des IPS und der begleitenden Riechstörung durch den Einsatz der Neuroleptika erfolgen. Bei symptomatischen Parkinson-Syndromen, zum Beispiel auf dem Boden eines Morbus Wilson, imponiert eine deutliche Korrelation zwischen Riechstörung und extrapyramidal-motorischer Symptomatik, was die enge Verknüpfung zwischen Funktion der Basalganglien und olfaktorischer Verarbeitung verdeutlicht (29). Alzheimer-Demenz Ähnlich schwere olfaktorische Defizite wie beim IPS werden bei Alzheimer-Demenz (AD) beobachtet. Eine olfaktorische Testung kann nicht zwischen einer beginnenden AD und dem beginnendem IPS unterscheiden (30). Die Riechstörung ist bei der AD ebenfalls ein Frühsymptom der Erkrankung. Sehr früh im Krankheitsverlauf ist nach Braak et al. (31) die transentorhinale Region des entorhinalen Cortex betroffen, der sowohl in die mnestische als auch in die olfaktorische Verarbeitung involviert ist. Anders als beim IPS konnte daher eine eindeutige Korrelation zwischen Schwere der Symptomatik und der Riechstörung nachgewiesen werden. Auch zeigt sich bei AD-Patienten bereits sehr früh MR-tomographisch eine Volumenminderung des Bulbus olfactorius. Bereits bei Patienten mit leichten kognitiven Störungen wurde eine Einschränkung der Riechfunktion im Vergleich zu unauffälligen Kontrollen beobachtet (32), wobei die Verminderung der Riechfunktion den kognitiven Auffälligkeiten bereits vorausgehen kann. Auch bei anderen Demenzen neurodegenerativer Genese, zum Beispiel der bereits oben erwähnten Lewy-Body-Demenz und der frontotemporalen Demenz, wurden ähnlich schwer ausgeprägte Riechstörungen beschrieben. Huntingtonsche Erkrankung Die Huntingtonsche Erkrankung ist mit einer mittelgradigen Hyposmie assoziiert. Familienangehörige mit einem 50-prozentigen Erkrankungsrisiko zeigen keine olfaktorischen Auffälligkeiten (zum Beispiel 4 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft Januar 2013

5 [e3]), womit von einem Beginn der olfaktorischen Veränderungen zusammen mit den motorischen und kognitiven Symptomen ausgegangen werden kann. Im Gegensatz dazu beschrieben Larsson et al. (33) bereits bei asymptomatischen Gen-Trägern Einschränkungen in der Geruchsdiskrimination. Andere neurodegenerative Erkrankungen Viele neurodegenerative Erkrankungen gehen ebenfalls mit Riechstörungen einher, die meist jedoch kein Frühsymptom darstellen. Bei den Heredoataxien wurden bisher olfaktorische Untersuchungen an Patienten mit Friedreich-Ataxie und den spinocerebellären Ataxien (SCA) Typ 2 und 3 durchgeführt und olfaktorische Einschränkungen belegt. Eine milde Riechstörung wird ebenfalls bei Motoneuronerkrankungen beobachtet. Im Krankheitsverlauf frühzeitig auftretende Hyposmien werden bei der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung beschrieben; die Datenlage bei anderen Prionkrankheiten ist unzureichend. Erwähnenswert ist eine Untersuchung an Knock-out- Mäusen, die die Funktion des physiologischen Prionproteins bei der olfaktorischen Verarbeitung belegen konnte (34). Prognose und therapeutische Aspekte Die Prognose bei Riechstörung hängt von ihrer Ursache ab. Altersbedingte und kongenitale Riechstörungen können kaum beeinflusst werden; hier ist vor allem die Beratung gefragt ( index.html). Bei den posttraumatischen Anosmien kommt es über die Jahre hinweg bei 10 bis 30 % der Patienten zu einer partiellen Erholung; bei den postinfektiösen Riechstörungen ist das bei etwa 60 % der Patienten der Fall. Prognostisch günstige Faktoren hinsichtlich der Erholung nach einem postinfektiösen oder posttraumatischen Riechverlust sind möglichst hohes Restriechvermögen jugendliches Alter Nichtraucher initiale Parosmie Abwesenheit von Seitenunterschieden in der Riechfunktion große Amplituden der chemosensorisch evozierten Potenziale auf trigeminale Reize ein großes BO-Volumen. Auch die seit dem Beginn der Riechstörung zurückliegende Zeit ist prognostisch bedeutsam (35). Kausale Behandlungsmöglichkeiten sind nur für nasale Erkrankungen als Ursache der Riechstörung etabliert (Übersicht bei [13]). Die chirurgische Therapie, zum Beispiel Polypektomie oder Pansinusoperation, oder die Anwendung von Kortikosteroiden stehen hierbei im Vordergrund. Hinsichtlich der operativ behandelten Riechstörungen gilt, dass die Ergebnisse am besten ausfallen, wenn der Patient eine Polyposis aufweist. Alter und Anzahl vorangegangener Operationen sagen wenig über das Riechvermögen nach der Operation aus (36). TABELLE 3 Relative Ausprägung der olfaktorischen Dysfunktion bei neurodegenerativen Erkrankungen Erkrankung idiopathisches Parkinson-Syndrom, Alzheimer-Demenz, Lewy-Body-Demenz, PARK 8 Multisystematrophie, Huntingtonsche Erkrankung Motoneuronerkrankungen, Friedreich-Ataxie, spinocerebelläre Ataxie Typ 2, progressive supranukleäre Ophthalmoplegie, PARK 1 corticobasale Degeneration, spinocerebelläre Ataxie Typ 3, PARK hochgradiger Riechverlust; 0/(+) kein bis allenfalls diskreter Riechverlust. Die Mehrzahl der Angaben basiert auf Untersuchungen an kleinen Patientenkollektiven. PARK 1 und 2 = Genorte Bei der konservativen Therapie sinunasaler Riechstörungen werden Corticoide topisch und systemisch eingesetzt (e4). Systemische Corticoide werden häufig in Form eines sogenannten Cortisonstoßes angewendet (zum Beispiel beginnend mit 40 mg, Reduktion um 5 mg alle 2 Tage). Dieses Verfah - ren scheint auch bei idiopathischen Riechstörun - gen sinnvoll wie beispielsweise bei endoskopisch nicht erkennbarer Schleimhautschwellung in der Riechspalte. Lokale Corticoide (37) sollten wegen der nasalen Filterfunktion mit einem extralangen Applikator (e5) oder in Kopfhängelage appliziert werden. Hinsichtlich der Therapie anderer, nichtsinunasal bedingter Riechstörungen gibt es interessante Ansätze allerdings fehlen verblindete Studien. Zu den Ansätzen gehört die Anwendung von Caroverin, alpha-liponsäure, Theophyllin oder der Akupunktur; den meisten dieser Ansätze liegt letztlich die Hoffnung auf Plastizität des olfaktorischen Systems zugrunde. Ein neuer Therapieansatz, das Riech - training, nutzt unter anderem die einzigartige Regenerationsfähigkeit der ORN (38). In einer Multi - center-doppelblind-studie der Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie/Gustologie konnte mit dieser nebenwirkungsfreien und kostengünstigen Stimulation des Riechsinns bei postviralen Riechstörungen eine signifikant über der Spontanerholung liegende Verbesserung des Riechvermögens nachgewiesen werden (Publikation in Vorbereitung). Therapiemöglichkeiten bei neurodegenerativer Genese Die medikamentöse Therapie des IPS scheint die Riechstörung nicht zu beeinflussen. Im Gegensatz zur dopaminergen Therapie zeigte die Tiefenhirnstimulation im Nucleus subthalamicus einen positiven Effekt auf Teilaspekte der olfaktorischen Verarbeitung (e6). Vielversprechend sind aktuelle Therapieansätze mit einem Riechtraining (38), wobei regelmäßig an verschiedenen Geruchsproben geschnüffelt werden soll. Relative Einschränkung der olfaktorischen Funktion / 0 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft Januar

6 Eine Riechstörung kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, wird aber nicht immer als therapiebedürftig empfunden, zum einen, weil Symptome der Grunderkrankung im Vordergrund stehen, zum anderen weil die Riechstörung sich bei den meisten neurodegenerativen Erkrankungen langsam fortschreitend entwickelt, so dass viele Patienten sich daran gewöhnen. Im Hinblick auf mögliche Folgen der olfaktorischen Störung, wie zum Beispiel eine fehlende Wahrnehmung verdorbener Speisen, sollte eine Information des Patienten über die olfaktorische Begleitsymptomatik jedoch unbedingt erfolgen. Auch wenn die Therapiemöglichkeiten der olfaktorischen Dysfunktion eingeschränkt sind, ist ihre Erfassung im Rahmen von neurodegenerativen Erkrankungen bedeutsam. Man geht davon aus, dass durch eine frühere Diagnosestellung krankheitsmodulierende oder noch zu entwickelnde neuroprotektive Therapiestrategien früher eingesetzt werden können hier kann die Erfassung der Hyposmie einen wertvollen Beitrag leisten. Resümee Riechstörungen sind ein Begleitsymptom vieler neurodegenerativer Erkrankungen. Durch das frühzeitige Auftreten beim IPS und der AD besitzen Riechstörungen eine besondere Bedeutung in der Früherkennung und Differenzialdiagnose dieser Erkrankungen, was für einen zeitnahen Therapiebeginn entscheidend ist. Patienten mit unklarem Riechverlust scheinen ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung eines IPS beziehungsweise einer AD zu besitzen. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde (39) wird daher für Patienten mit unklaren Riechstörungen nach Abschluss der HNO-ärztlichen Diagnostik bei Auffälligkeiten in Anamnese und Untersuchung empfohlen, sich bei einem Neurologen vorzustellen. KERNAUSSAGEN Riechstörungen sind häufig und nehmen mit dem Alter zu. Hauptsächliche Ursachen von Riechstörungen sind sinunasale Erkrankungen, virale Infekte, Schädel-Hirn- Traumen und neurodegenerative Erkrankungen. Riechstörungen treten als Frühsymptom der häufigsten neurodegenerativen Krankheiten, des idiopathischen Parkinson-Syndroms und der Alzheimer-Demenz, auf und können in der Differenzialdiagnose hilfreich sein. Kausale Behandlungsmöglichkeiten sind nur für nasale Erkrankungen als Ursache der Riechstörung etabliert; hier stehen die chirurgische Therapie oder die Anwendung von Kortikosteroiden im Vordergrund. Ein neuer Therapieansatz bei nichtsinunasalen Riechstörungen ist die Durchführung eines kontinuierlichen Riechtrainings. Interessenkonflikt Prof. Hüttenbrink ist Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie/Gustologie der Deutschen Gesellschaft für HNO und Kopf- und Hals-Chirurgie. Der Hersteller von Sniffin Sticks, die Firma Burghart, ist auf den Sitzungen der Arbeitsgemeinschaft vertreten. Forschungsarbeiten mit den Riechstiften erfolgen mit der Firma Burghart. Prof. Hummel bekam Teilnahmegebühren für Kongresse (z. B. MDPD) und Reisekosten erstattet von der Firma Teva. Drittmittel erhielt er von den Firmen Teva, Takasago, Unilever, Fragance Resource, Primavera, Bionorica, Givaudan und der Firma Burghart (Hersteller von Sniffin Sticks). Prof. Berg erhielt Drittmittel von den Firmen Teva und CIN Pharma. Prof. Gasser bekam Honorare für Beratertätigkeiten von den Firmen Cephalon Pharma und Merck Serono. Frau Hähner erhielt Drittmittel von der Firma TEVA. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Stevenson RJ: An initial evaluation of the functions of human olfaction. Chem Senses 2010; 35: Hummel T, Nordin S: Olfactory disorders and their consequences for quality of life a review. Acta Oto-Laryngol 2005; 125: Murphy C, Schubert CR, Cruickshanks KJ, Klein BE, Klein R, Nondahl DM: Prevalence of olfactory impairment in older adults. JAMA 2002; 288: Vennemann MM, Hummel T, Berger K: The association between smoking and smell and taste impairment in the general population. J Neurol 2008; 255: Brämerson A, Johansson L, Ek L, Nordin S, Bende M: Prevalence of olfactory dysfunction: The Skövde population-based study. Laryngoscope 2004; 114: Shepherd GM: Perspectives on olfactory processing, conscious perception, and orbitofrontal cortex. Ann N Y Acad Sci 2007; 1121: DeMaria S, Ngai J: The cell biology of smell. J Cell Biol 2010; 191: Wilson RS, Yu L, Bennett DA: Odor identification and mortality in old age. Chem Senses 2010; 36: Buck L, Axel R: A novel multigene family may encode odorant receptors: a molecular basis for odor recognition. Cell 1991; 65: Firestein S: How the olfactory system makes sense of scents. Nature 2001; 413: Gottfried JA: Smell: central nervous processing. Adv Otorhinolaryngol 2006; 63: Welge-Lüssen A, Hummel T: Praktisches Vorgehen bei Patienten mit Riechstörungen. In: Hummel T, Welge-Luessen A (eds.): Riech- und Schmeckstörungen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2009: Hummel T, Landis BN, Hüttenbrink KB: Störungen des Riechens und Schmeckens. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: Deems DA, Doty RL, Settle RG, Moore-Gillon V, Shaman P, Mester AF, et al.: Smell and taste disorders: a study of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otorhinolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: Damm M, Temmel A, Welge-Lüssen A, Eckel HE, Kreft MP, Klussmann JP, et al.: Epidemiologie und Therapie von Riechstörungen in Deutschland, Österreich und der Schweiz. HNO 2004; 52: Hedner M, Larsson M, Arnold N, Zucco GM, Hummel T: Cognitive factors in odor detection, odor discrimination, and odor identifica - tion tasks. J Clin Exp Neuropsychol 2010; 30: Doty RL, Deems D, Steller S: Olfactory dysfunction in Parkinson s disease: A general deficit unrelated to neurologic signs, disease stage, or disease duration. Neurology 1988; 38: Müller A, Mungersdorf M, Reichmann H, et al.: Olfactory function in Parkinsonian syndromes. J Clin Neurosci 2002; 9: Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft Januar 2013

7 19. Hawkes C: Olfaction in neurodegenerative disorder. Adv Otorhinolaryngol 2006; 63: Haehner A, Boesveldt S, Berendse HW, et al.: Prevalence of smell loss in Parkinson s disease a multicenter study. Parkinsonism Relat Disord 2009; 15: Hummel T, Kobal G, Gudziol H, Mackay-Sim A: Normative data for the Sniffin Sticks including tests of odor identification, odor discrimination, and olfactory thresholds: an upgrade based on a group of more than 3,000 subjects. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: Barz S, Hummel T, Pauli E, Majer M, Lang CJ, Kobal G: Chemosensory event-related potentials in response to trigeminal and olfactory stimulation in idiopathic Parkinson s disease. Neurology 1997; 49: Berendse HW, Roos DS, Raijmakers P, Doty R: Motor and non-motor correlates of olfactory dysfunction in Parkinson s disease. J Neurol Sci 2011; 310: Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, et al.: Idiopathic hyposmia as a preclinical sign of Parkinson s disease. Ann Neurol 2004; 56: Ross GW, Petrovitch H, Abbott RD, Tanner CM, Popper J, Masaki K, Launer L, White LR: Association of olfactory dysfunction with risk for future Parkinson s disease. Ann Neurol 2008; 63: Braak H, Del Tredici K, Rub U, et al.: Staging of brain pathology relat ed to sporadic Parkinson s disease. Neurobiol Aging 2003; 24: Katzenschlager R, Zijlmans J, Evans A, Watt H, et al.: Olfactory function distinguishes vascular parkinsonism from Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: Krüger S, Haehner A, Thiem C, Hummel T: Neuroleptic-induced parkinsonism is associated with olfactory dysfunction. J Neurol 2008; 255: Müller A, Reuner U, Landis B, Kitzler H, Reichmann H, Hummel T: Extrapyramidal symptoms in Wilson`s disease are associated with olfactory dysfunction. Mov Disord 2006; 21: Mesholam RI, Moberg PJ, Mahr RN, Doty RL: Olfaction in neurodegenerative disease: a meta-analysis of olfactory functioning in Alzheimer s and Parkinson s diseases. Arch Neurol 1998; 55: Braak H, Braak E: Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991; 82: Wilson RS, Arnold SE, Schneider JA, Boyle PA, et al.: Olfactory impairment in presymptomatic Alzheimer s disease. Ann N Y Acad Sci 2009; 1170: Larsson M, Lundin A, Robins Wahlin TB: Olfactory functions in asymptomatic carriers of the Huntington disease mutation. J Clin Exp Neuropsychol 2006; 28: Le Pichon CE, Valley MT, Polymenidou M, et al.: Olfactory behavior and physiology are disrupted in prion protein knockout mice. Nat Neurosci 2009; 12: Reden J, Müller A, Mueller C, Konstantinidis I, Landis BN, Hummel T: Recovery of olfactory function following closed head injury or infections of upper respiratory tract. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: Pade J, Hummel T: Olfactory function following nasal surgery. Laryngoscope 2008; 118: Blomqvist EH, Lundblad L, Bergstedt H, Stjarne P: Placebo-controll - ed, randomized, double-blind study evaluating the efficacy of fluticasone propionate nasal spray for the treatment of patients with hyposmia/anosmia. Acta Otolaryngol 2003; 123: Hummel T, Rissom K, Hähner A, Reden J, Weidenbecher M, Hüttenbrink KB: Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. Laryngoscope 2009; 119: Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie: Riechstörungen: Leitlinie zur Epidemiologie, Pathophysiologie, Klassifikation, Diagnose und Therapie. uploads/ tx_szleitlinien/ _S2_Riechstoerungen mit_algorithmus _ _01.pdf (last accessed 7 December 2012). 40. Knecht M, Hüttenbrink KB, Hummel T: Störungen des Riechens und Schmeckens. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Karl-Bernd Hüttenbrink HNO-Klinik Universitätsklinikum Köln Kerpener Straße 62, Köln huettenbrink.k-b@uni-koeln.de Zitierweise Hüttenbrink KB, Hummel T, Berg D, Gasser T, Hähner A: Olfactory dysfunction: common in later life and early warning of neurodegenerative disease. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(1 2): 1 7. DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein. Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken. Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren. Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an. Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse). Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken. Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus. Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung. Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren. Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an: medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, Köln. Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft Januar

8 ÜBERSICHTSARBEIT Riechstörungen: Häufig im Alter und wichtiges Frühsymptom neurodegenerativer Erkrankungen Karl-Bernd Hüttenbrink, Thomas Hummel, Daniela Berg, Thomas Gasser, Antje Hähner eliteratur e1. Delank KW: Aerodynamik im Bereich des Riechorgans. In: Wolfgang Stoll (eds.): Klinik der menschlichen Sinne, Springer Verlag, Wien 2008; e2. Brockmann K, Gröger A, Di Santo A, Liepelt I, Schulte C, Klose U, Maetzler W, Hauser AK, Hilker R, Gomez-Mancilla B, Berg D, Gasser T: Clinical and brain imaging characteristics in leucine-rich repeat kinase 2-associated PD and asymptomatic mutation carriers. Mov Disord 2011; 26: e3. Moberg PJ, Doty RL: Olfactory function in Huntington s disease patients and at-risk offspring. Int J Neurosci 1997; 89: e4. Jafek BW, Moran DT, Eller PM, Rowley JC, 3rd, Jafek TB: Steroiddependent anosmia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: e5. Shu CH, Lee PL, Chen KT, Lan MY: Topical corticosteroid applied with a squirt system being more effective than with nasal spray for steroid-dependent olfactory impairment. Rhinology 2012; (in press). e6. Hummel T, Jahnke U, Sommer U, Reichmann H, Müller A: Olfactory function in patients with idiopathic Parkinson s disease: Effects of deep brain stimulation in the subthalamic nucleus. J Neural Transm 2005; 112: e7. Hähner A, Welge-Lüssen A: Riechstörungen bei neurodegenerativen Erkrankungen. HNO 2012; 7: Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft 1 7. Januar 2013