Standardisierter Untersuchungsgang in der Transösophagealen Echokardiographie

Transkript

1 Standardisierter Untersuchungsgang in der Transösophagealen Echokardiographie Gerhard Valicek Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Landesklinikum St.Pölten Arbeitsgruppe für perioperative Echokardiographie der OEGARI

2 Kategorie I (Studienlage gut, einstimmige Expertenmeinung, Outcomeverbesserung wahrscheinlich) Intraoperative Evaluation akuter und lebensbedrohlicher hämodynamischer Instabilität Präoperative Abklärung bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Verdacht auf ein thorakales Aortenaneurysma, eine Aortendissektion oder eine Aortenruptur Intraoperative Beurteilung der Aortenklappenfunktion nach Eingriffen an der Aortenklappe oder bei einer Aortendissektion zur Beurteilung der Aortenklappenfunktion Intensivpatienten mit unklarer Ätiologie einer hämodynamischen Instabilität, beim Verdacht auf Klappenfehlfunktion oder thromboembolischen Komplikationen Indikationen ASA/SCA Guidelines 1996

3 Kategorie II (Studienlage nicht eindeutig, Outcomeverbesserung möglich) Perioperativ bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine Myokardischämie oder einen Myokardinfarkt Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion Intraoperative Beurteilung kardialer Aneurysmen und bei Aneurysmaeingriffen Intraoperative Diagnose von Luftembolien während einer Kardiotomie, Herztransplantation und bei sitzenden neurochirurgischen Eingriffen Intraoperativ bei einer pulmonalen Embolektomie Indikationen ASA/SCA Guidelines 1996

4 Kategorie III (wenig Evidenz, Expertenmeinung uneinheitlich, Outcomeverbesserung unwahrscheinlich) Intraoperativ bei operativen Korrekturen einer Kardiomyopathie Intraoperativ bei unkomplizierter Endokarditis während nichtherzchirurgischen Eingriffen Intraoperatives Monitoring einer Embolie während orthopädischer Eingriffe Monitoring während der Anlage einer intraaortalen Gegenpulsation, von Defibrillatoren oder eines Pulmonalarterienkatheters Indikationen ASA/SCA Guidelines 1996

5 Absolut Perforation oberer GIT Ösophagusstriktur Blutung oberer GIT Ösophagustumor Ösophagusdivertikel Ösophagussklerodermie Rezente OP oberer GIT Ösophagusvarizen Relativ Hiatushernie Lokale Bestrahlung Atlantoaxiale Gelenkserkrankung Kontraindikationen J Cardioth Vasc An 2000;

6 Semiinvasiv Komplikationen meist am wachen Patienten Blutung Bronchospasmus Hypoxie Paroxysmale Rhythmusstörungen Erbrechen Semiinvasiv intubierter Patient Pharyngeale und ösophageale Verletzungen sehr selten Zahnschäden Dislokation Endotrachealtubus Ösophagusperforation (Mortalität 15-30%) Gesamtinzidenz 0,2% Komplikationen Sidebotham

7 Für das Jahr 2010 ist die Publikation neuer ASA Guidelines zu erwarten; ein noch nicht veröffentlichter Entwurf zeigt eine deutliche Erweiterung auf Seiten der Indikationen und eine Einschränkung der Kontraindikationen (Folie 7 10 ) Zukunft

8 Indikationen TEE should be used for all cardiac or thoracic aortic surgery patients (Category B2 evidence) For patients undergoing transcatheter intracardiac procedures, TEE may be used (Category B2 evidence) TEE may be used when the nature of the planned surgeryor the patient s known or suspected cardiovascular pathology might result in hemodynamic, pulmonary or neurologic compromise. If equipment and expertise are available, TEE should be used when unexplained life-threatening circulatory instability persists despite corrective therapy (Category B2/B3 evidence) For critical care patients, TEE should bes used when diagnostic information is expected to alter management cannot be obtained by TEE or other modalities ina timely manner (Category B2/B3 evidence) Entwurf neue ASA Guidelines 2010

9 Kontraindikationen TEE may be used for patients with oral, oesophageal or gastric disease, if the expected benefit outweighs the potential risk, and provided then appropriate precautions are applied. These precautions may include: considering other imaging modalities, obtaining a gastroenterology consultation, using a smaller probe, limiting the examination, avoiding unnecessary probe manipulation, and employing the most ecperienced operator ( Category D evidence) Entwurf neue ASA Guidelines 2010

10 Sensitivität / Spezifität

11 Sensitivität / Spezifität

12 Einfluss TEE Herzchirurgie Der Anaesthesist 2009

13 Indikation % Erwartete Endokarditis 29 Aortendissektion 22 Emboliequelle/-nachweis 17 Hämodynamische Instabilität 13 Verschiedene andere (Shuntdiagnostik, eingeschränkte TTE Qualität, Follow up Endokarditis, Pulmonalembolie, Mediastinale Raumforderung, MI nach AKE, Klappenprothesen) 19 Indikationsverteilung ICU Clinical Cardiology 1994; 17:

14 Studie Patienten (n) Auswirkungen Van der Wouw et al. 48 Bei 27 von 31 Patienten konnte die mithilfe der TEE diagnostizierte Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands auf andere Weise verifiziert werden Rosenberger et al. 46 Rosenberger et al. 50 Einfluss TEE intraoperative Instabilität TEE identifiziert Thromboembolie nur bei 26% der Patienten, sekundäre Zeichen der Lungenembolie sind aber hoch-sensitiv für Bestätigung einer Verdachtsdiagnose TEE identifiziert bei 26% der Patienten Thromboembolie außerhalb der Lungenstrombahn Memtsoudis et al. 22 TEE identifiziert bei 16 Einfluss TEE intraoperativ non cardiac surgery Patienten die zugrunde liegende Ursache des Notfalls; 32% der Patienten überleben Der Anaesthesist 2009

15 Obligatorisch ist das Erkennen von Myokardischämie Abnormaler Ventrikelfunktion Luftembolie, offenem Foramen ovale Klappendysfunktion Herzmassen, Thrombi Perikarderguss Veränderungen der großen Gefäße Konkrete Fragestellung als Indikation Schwerpunkt auf Strukturen, welche im TTE unzureichend darstellbar sind Kompletter Untersuchungsgang anzustreben Zielsetzung Eur J Echocardiography, Vol. 2, issue 1, March 2001

16 Theoretische Ausbildung Untersucher soll mindestens 100 TEEs unter Supervision durchgeführt haben Mindestens 50 Untersuchungen pro Jahr zur Aufrechterhaltung der Qualität Entspricht Level2 Qualifikation der American Society of Echocardiography Zertifizierung - Österreich ( sh. Arbeitsgruppenhomepage der OEGARI ): Basiskurs Fortgeschrittenenkurs Praxisschulung Zertifizierungsprüfung Voraussetzung - Komptetenz Eur J Echocardiography, Vol. 2, issue 1, March 2001

17 Teures High Tech Instrument vorsichtige Handhabung Schonung durch Schutzhülle Verwendung von Ultraschallgel Konnektion an Ultraschallgerät Kalibrierung EKG Ableitung zur zeitlichen Zuordnung der Filmsequenz an den Herzzyklus Beißschutz verwenden Analgosedierung ev. Relaxation bei ITN Vorbereitung

18

19 Schonendes Einführen durch Verwendung eines Laryngoskops Unbedingt auf flexible Sondenspitze achten (keine Arretierung) Nicht gegen Widerstand vorschieben 3 Hauptpositionen Upper transoesophageal views Lower transoesophageal views Transgastric views (Deep transgastric view) Sondenplatzierung Eur J Echocardiography, Vol. 2, issue 1, March 2001

20 Der Schallkegel kann durch folgende mechanische Manöver bewegt werden Vor- und Zurückschieben der Sonde Drehen der Sonde Ante- und Retroflexion Seitliche Flexion Bewegungsgrade J Am Soc Echocardiogr 1999;12:

21 Ante- bzw. Retroflexion (großes Rad) Transducerrückrotation bis 0 Seitliche Flexion (kleines Rad) Arretierungshebel Trancducerrotation bis 180 Anteflexion Seitliche Flexion

22 Multiplane Sonden ermöglichen elektronisch ein Drehen des Transducers und somit des Sektors um 180 Grad. Dadurch ist die Darstellung von Kurz- und Langachsenschnitten sowie das stufenlose Durchschwenken in allen Ebenen möglich Transgastrische Schnitte Lange Achsen Kurze Achse Multiplane Sonde Eur J Echocardiography, Vol. 2, issue 1, March 2001

23 Untere transösophageale Schnitte / Obere transösophageale Schnitte Multiplane Sonde Eur J Echocardiography, Vol. 2, issue 1, March 2001

24 Bei jedem Patienten, wenn zeitlich möglich Systematischer ökonomischer Ablauf Detaillierte Beschreibung der Standardschnitte im Modul von B.Bacher Kompletter Untersuchungsgang J Am Soc Echocardiogr 1999;12:

25 J Am Soc Echocardiogr 1999;12:

26 8 Basisschnitte Abgekürzter Untersuchungsgang

27 11 Schnitte Erweiterter Untersuchungsgang

28 Sektortiefe ca. 6 16cm ( point of interest soll im Zentrum sein ) Kurzachsenschnitte zeigen die Strukturen senkrecht zum Sektor Langachsenschnitte zeigen die Strukturen parallel zum Sektor Obere ösophageale Schnitte ca cm Sondentiefe Untere ösophageale Schnitte ca cm Transgastrische Schnitte ca cm Tiefer transgastrischer Schnitt ca cm Standardeinstellungen

29 Eine Segmenteinteilung ermöglicht eine exakte reproduzierbare anatomische Zuordnung von regionalen Wandbewegungsstörungen Im 16 Segmentmodell wurde der Apex als eigene Einheit nicht berücksichtigt 16 Segmentmodell

30

31 Neue Nomenklatur: Septal inferoseptal Posterior inferolateral Lateral anterolateral Die Apexregion ist nun als 17. Segment isoliert repräsentiert 17 Segmentmodell ASE 2008

32 J Am Soc Echocardiogr 2005;18:

33 Koronargefäßversorgung J Am Soc Echocardiogr 2005;18:

34 Die Befunderstellung ist ein unverzichtbarer Teil der Standarduntersuchung Das ÖGARI Befundblatt (Urheber: H. Tschernich ) kann von der OEGARI Homepage downgeloadet werden und hat auch edukativen Chatakter Befund

35

36 Eine Dokumentation und Archivierung von Bildmaterial hat zwingend zu erfolgen Videokassette CD/DVD MOD USB/externe Festplatte Digitale Bildspeicherung ist vorzuziehen Bild- und Befundmaterial müssen einander zugeordnet reproduzierbar sein Dokumentation

37 Entfernung Schutzhülle Abwischen mit der Desinfektionslösung Antiseptika Kombi Instrumentendesinfektion N3% bis zum Schallkopfgriff Abspülen der Sonde unter fließendem Wasser (ohne Griff!) Einlegen der Sonde (ohne Griff) in 3% Antiseptika Kombi N Desinfektionslösung für 30 Minuten in 1. Röhre, anschließend Abspülen mit 2l Aqua dest. und Abwischen mit sterilem Tupfer Flexionssteuerung inkl. Griff mit in 70%igem Isopropylaklohol getränkten Tupfer abwischen Lagerung erfolgt hängend, geschützt in einer Sterilisationsfolie in 2. Röhre Transport der Sonde nur in Steriplastikschachtel und sterilem Abdecktuch (Cave: Sonde darf nicht zu stark gebogen werden!) Dokumentationsblatt Sondenaufbereitung Arbeitsrichtinie Lk St.Pölten 2007

38 Röhre 2 Schutz Röhre 1 Desinfektion Aufbewahrung

39 Kein diagnostisches Tool kann per se das Outcome der Patienten verbessern, sondern lediglich therapeutische Konsequenzen auf der Basis korrekter Interpretation der gewonnenen Informationen und zusätzlichen Befunde Indikation Durchführung Interpretation Therapie Outcome Therapeutische Konsequenz

40 Ausbildung Indikation Standardisierte Untersuchung Interpretation Dokumentation Befundung Therapie Outcome