CITRASATE. Das citrathaltige Dialysekonzentrat

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1 CITRASATE Das citrathaltige Dialysekonzentrat Konzentrate aus Neubrandenburg verringert den Heparin-Bedarf verbessert die Verträglichkeit der Behandlung vermindert oxidativen Stress Produktinformation Gustav-Kirchhoff-Straße Neubrandenburg Tel +49(0) Fax +49(0) info@mtn-nb.de

2 CITRASATE - Das innovative Dialysekonzentrat Im Jahre 2003 wurde Citrasate von der Firma Advanced Renal Technologies (ART) U.S.A. als neuartiges innovatives Dialysekonzentrat entwickelt und patentiert, in welchem 3 mmol/l Essigsäure durch 0,8 mmol/l Citronensäure ersetzt wurden, so dass nur noch 0,3 mmol/l Acetat enthalten sind. Das Ziel dieser Entwicklung war es, die möglichen negativen physiologischen Nebenwirkungen des Acetat-Ions und des Heparins zu reduzieren und gleichzeitig die positiven Eigenschaften des Citrat-Ions als natürlicher Bestandteil des Citronensäure-Zyklus im Körper sowie als Komplexbildner für Calcium-Ionen im Gerinnungssystem zu nutzen. Innerhalb des Dialysators bewirken Citrat-Ionen eine lokale Antikoagulation, die zur Reduktion des Antikoagulanzienbedarfs führen sollte, ohne fremdoberflächenbedingte Clotting-Ereignisse auszulösen. Im Blutgefäßsystem induzieren Citrat-Ionen eine Reduktion des oxidativen Stresses über einen komplexen Mechanismus. Citrasate wurde durch die FDA für alle Dialysepatienten zugelassen und ist in der EU als Medizinprodukt zertifiziert. In neuesten Studien konnte die erhebliche Verbesserung der Behandlungsverträglichkeit und Therapiequalität sowie der Nutzen für die Anwender belegt werden. Vorteile für Patienten bei Verwendung von Citrasate Reduktion der Dosis von unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin um 50% ohne Clotting im Dialysator und extrakorporalen Kreislauf (1,3,6,7) Erhalt der verordneten Dialysedosis (spkt/v) trotz Reduktion der Antikoagulanziendosis um 50% (6-8) Verkürzung postdialytischer Nachblutzeiten (1) Verbesserung des Säure-Basen-Status und der hämodynamischen Stabilität von hypertensiven Patienten (2,5) Erhalt der Calcium-Phosphat-Balance im physiologischen Bereich (6,7) Verbesserung der Verträglichkeit der Behandlung durch Reduktion der Acetat- und Heparin-Konzentration im Blut (4-8) Senkung des oxidativen Stresses im Blut (6,8) zur Erhöhung der Behandlungsqualität

3 Indikationen für die Citrasate - Anwendung Prä- oder postoperative Patienten Patienten mit Cholesterinembolien Patienten mit gastro-intestinalen Läsionen Patienten mit hämorrhagischen Retinopathien infolge von Diabetes Patienten mit heparin-bedingten Nebenwirkungen (z.b. Juckreiz oder Osteoporose) Patienten mit acetat-bedingten Nebenwirkungen (z.b. Blutdruckabfälle oder Hypoxämie) Die Zusammensetzung von Citrasate im Vergleich zum Standarddialysat * Einheiten Citrasate Standard-Dialysat Natrium mmol/l 139,75 138,0 Calcium mmol/l 1,25 oder 1,5 1,25 Magnesium mmol/l 0,5 0,5 Kalium mmol/l 2,0 2,0 Chlorid mmol/l 106,0 106,3 Acetat mmol/l 0,3 3,0 Citrat mmol/l 0,8 - Glucose g/l 1,0 1,0 Bicarbonat mmol/l 37,4 34,2 * Die Tabelle zeigt ein Beispiel, andere zahlreiche Zusammensetzungen sind möglich. Citrasate ist eine registrierte Handelsmarke der Firma Advanced Renal Technologies (ART) U.S.A. und beruht auf folgenden Patenten der Firma: U.S. Patent und und Eur. Patent

4 CITRASATE - Das innovative Dialysekonzentrat 50% Heparin-Reduktion Die Dosis von unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin (Fraxiparin ) lässt sich mit Hilfe von Citrasate gegenüber Standard-Dialysat (baseline) um 50% reduzieren, ohne dass es zu Clotting-Erscheinungen im Dialysator und extrakorporalen Kreislauf kommt. Die Heparin-Reduktion ist bei der Low- und High-Flux-Dialyse sowie bei der online-hdf im Post- bzw. Prädilutionmodus möglich (1, 2, 6-8). Postdialytische Veränderungen der ACT bzw. von Antifaktor Xa nach der Umstellung von Standarddialysat auf Citrasate und anschließender Dosisreduktion von Heparin- bzw. Fraxiparin bei der High-Flux-Dialyse (6,8) bzw. Low-Flux-Dialyse (7) Erhalt der Dialysedosis Nach Umstellung auf Citrasate und Heparin-Reduktion um 50% ließ sich gegenüber dem Standard-Dialysat keine signifikante Erhöhung der verordneten Dialysedosis (spkt/v bzw. eqkt/v) nachweisen (6-8), wie sie in früheren Untersuchungen beschrieben wurde (2, 9). Der Vergleich der Dialysedosis (spkt/v) bei der High-Flux-Dialyse (6,8) (Abb. links) oder bei der Low-Flux-Dialyse7 (Abb. rechts) zwischen Standard-Dialysat (baseline) und mit Citrasate ergibt keine signifikannten Änderungen nach Heparindosis-Reduktion Minimiert das Nachbluten Bei der Umstellung von 31 Patienten mit längeren Nachblutungszeiten (>15 min) von Standard-Dialysat auf Citrasate und Reduktion der Heparindosis um 55% konnte das Nachbluten völlig minimiert werden (1).

5 verbessert die Behandlungsqualität der Patienten Citratate wird optimal metabolisiert Die Metabolisierung des Citrats im Körper kann durch die Messung der sog. Calcium-Lücke ermittelt werden. Bei Werten kleiner 0,2 ist sie hinreichend schnell und verbessert dadurch den Basenüberschuss. Die Ca-Lücke (Ca-GAP) kann wie folgt berechnet werden (5): Ca-GAP = (Ges.Ca post Ges.Ca prä ) (Ca 2+ post Ca2+ ) prä Vergleich der Mittelwerte des Gesamt-Calciums bzw. der Calcium- Lücke (Ca-GAP) bei der High-Flux-Dialyse (HD) und online-hdf Postdilution zwischen Standard- Dialysat (Acetat) und Citrasate. Da der Wert für die Calcium-Lücke in allen Fällen kleiner 0,2 war, liegt eine vollständige Metabolisierung des Citrates vor (6, 8) Kein Einfluss auf Phosphat- und Parathormonspiegel Die Calcium-Phosphat-Bilanz wird wesentlich durch das intakte Parathormon bestimmt. Störungen dieser Bilanz treten nicht auf, da keine signifikanten Unterschiede zwischen Standard-Dialysat und Citrasate bei unterschiedlichen Behandlungsarten gefunden wurden (High-Flux-Dialyse und online-hdf Postdilution (6). Verbesserte Behandlungsqualität durch weniger oxidativen Stress Myeloperoxidase (MPO) gilt als Marker für oxidativen Stress und Inflammation bei Nierenerkrankungen (4). Durch die Umstellung von Standard-Dialysat auf Citrasate wird eine signifikante Reduzierung der MPO-Konzentration im Blut erreicht. Dadurch wird die Behandlungsqualität chronischer Dialysepatienten erheblich verbessert (6, 8). 15 min nach Beginn der High-Flux-Dialyse erhöht sich der oxidative Stress im extrakorporalen Kreislauf erheblich. Durch Citrasate wird dieser Anstieg erheblich reduziert, währenddessen die nachfolgende Heparinreduktion nur noch einen geringen Einfluß hat (8)

6 Anwendungshinweise für CITRASATE Bisher verwendete Behandlungverfahren - Low-Flux-Dialyse (7) - High-Flux-Dialyse (1-6, 8, 9) - online-hämodiafiltration im Prä- oder Postdilutionmodus (6, 9) Bisher getestete Dialysegeräte (9) - Dialog (B.Braun) /5008 (Fresenius) - AK 100/200/200S (Gambro) - DBB05/07 (Nikkiso) Empfehlungen bei der Umstellung auf Citrasate Art der Behandlung Low-Flux-Dialyse* High-Flux-Dialyse** online-hdf Prä- oder Postdilution Ca 2+ - Konzentration im Dialysat wie im Standard-Dialysat 0,25 mmol/l höher als im Standard-Dialysat 0,25 mmol/l höher als im Standard-Dialysat * basierend auf den Ergebnissen der Low-Flux-Studien (7, 8) oder ** High-Flux und online-hdf Studien (1-6, 8, 9) Zeitschema * zur Heparin-Reduktion mit Citrasate Antikoagulans Woche 0 nach Woche 2 nach Woche 4 unfraktioniertes Heparin fraktioniertes Heparin wie bisher 50 % im Bolus 50 % im Bolus + 50 % in kontinuierl. Gabe wie bisher 25 % im Bolus 50 % im Bolus * Die schrittweise Reduktion von Heparin wurde in den meisten bisherigen Untersuchungen gewählt, um Clotting- Komplikationen bei eventuell nicht geeigneten Patienten zu vermeiden (1-3, 6-8)

7 Lieferformen Citrasate kann in folgenden Abpackungsgrößen von der Firma MTN Neubrandenburg GmbH geliefert werden: Kanister a 5, 6, 8 und 10 Liter, Beutel a 3,8, 4,5 sowie 5,5 Liter, Container a 300, 500, und 800 Liter sowie Bag in Box a 500 Liter. * Die Firma MTN Neubrandenburg GmbH ist ein von Advanced Renal Technologies ausgewähltes Herstellungsu. Vertriebsunternehmen für Citrasate in Deutschland und zahlreichen anderen europäischen Ländern. Literatur 1. R. J. Kossmann, R. Callan, S. Ahmad: 55% Heparin reduction using citrate dialysate. ASN s 39th Annual Renal Week Meeting, San Diego, USA, S. Ahmad, R. Callan, J. J. Cole, C. R. Blagg: Dialysate made from dry chemicals using citric acid increases dialysis dose Am. J. Kidney Disease 2000; 33: J. J. Sands, P. Kotanko, J. H. Segal et al: Effects of citrate acid (Citrasate ) on Heparin N Requirements and hemodialysis, Adequacy: A multicenter prospective non-inferiority trial. Blood. Purif. 2012;33: M. Gritters, M. P. Grooteman, M. Schoorl et al: Citrate anticoagulation abolishes degranulation of polymorphonuclear cells and platelets and reduces oxidative stress during haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant (2006) 21: L. Gabutti, B. Lucchini, C. Marone, L. Alberio, M. Burnier: Citrate vs. Acetate based Dialysate in Bicarbonate Haemodialysis: Consequences on Haemodynamics, Coagulation, Acid-base status and Electrolytes. BMC Nephrology 2009, Vol 10, R. E. Winkler, P. Ahrenholz, W. Paetow, Grit Waitz, H. Wolf: Reduction of Heparin and Oxidative Potential by means of Citrasate in High-Flux Dialysis (HFD) and Online Hemodiafiltration (olhdf) in Pre- and Postdilution. In Hemodialysis ed. by Hiromichi Suzuki, publishers InTech Rijeka 2013 Chapter 24, V. Wunderle, R. Moritz, K. Rykow, H. Wolf, P. Ahrenholz: 50%ige Dosis-Reduzierung von unfraktioniertem und niedermolekularem Heparin bei der Low-Flux-Dialyse mit mit Hilfe von Citrasate - Konzentrat. Kongress für Nephrologie der GfN 2013, Berlin, Abstract und Poster J. Bunia, R. Ziebig, H. Wolf, P. Ahrenholz: Reduction of Heparin and oxidative stress using Citrate enriched dialysate in High-Flux-Dialysis. ERA-EDTA Congress Istanbul 2013, Poster and Abstract MP V. Polakovic, F. Lopot, F. Svara: Citrasate dialysis concentrate: In vitro tests and results of the Citrasate use and in vivo bicarbonate haemodialysis and online haemodiafiltration, Prague V/2008- I/2010 Titelfoto:

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