Psychotherapie Konzepte bei Essstörungen

Transkript

1 Psychotherapie Konzepte bei Essstörungen Kognitive Verhaltenstherapie Dr. Karoline Weiland Heil NETZWERK ESSSTÖRUNGEN TRIER ZWEITE FORTBILDUNG AM

2 Psychotherapie bei Essstörungen Prämissen Bei Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Binge Eating Störung) handelt es sich trotz ihrer soziokulturellen Hintergründe nicht um eine vorübergehende Modeerscheinung, sondern um schwere und bei Chronifizierung gefährliche psychische Störungen. Deshalb ist zu ihrer Behandlung Psychotherapie indiziert. Einmal etabliert, haben sie zahlreiche körperliche, psychische und soziale Folgen, die die Störung aufrechterhalten. Dies und die in der Regel ambivalente Therapiemotivation macht die Therapie zu einer Herausforderung für die Behandelnden in der Regel Psychotherapeuten und Ärzte. Zwei Therapieverfahren haben sich für die ambulante Psychotherapie bei Essstörungen als wirksam erwiesen (s. ANTOP Studie, Zipfel et al., 2014): Kognitive Verhaltenstherapie Psychodynamische Psychotherapie

3 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei Essstörungen Kognitive Verhaltenstherapie Das Störungsmodell Das Therapiemodell Allgemeine Strategie Grundelemente und Techniken Schwerpunkt: Gewichtsstabilisierung und Ernährungsmanagement Schwerpunkt: Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen Schwerpunkt: Bearbeitung der Körperschemastörung Rückfallprophylaxe Wirksamkeit Fazit Literatur

4 Kognitive Verhaltenstherapie KVTdas Störungsmodell zur Entstehung von Essstörungen (Jacobi et al., 2008, S. 25, nach Connors, 1996) Essstörung

5 KVT Störungsmodell Vorausgehende Bedingungen von Anorexie und Bulimie Zusammenwirken von vielen verschiedenen Faktoren (vgl. Fairburn, 2012): Biologische Risikofaktoren Genetische Faktoren Veränderung der Botenstoffe im Gehirn Geschlecht Familiäre Vorbelastung Früheres Übergewicht, elterliches Übergewicht Schwangerschafts / Geburtskomplikationen, Frühgeburt + Persönliche Risikofaktoren Diäthalten/gezügeltes Essverhalten Mangelndes Selbstwertgefühl Perfektionismus Schwierigkeiten, innere Zustände und Gefühle wahrzunehmen und zu äußern + Soziale Risikofaktoren Gesellschaftliches Schlankheitsideal Hohe Leistungsanforderungen Überbehütung Essverhalten in der Familie Ungünstige Konfliktmuster Kritische Kommentare über Figur und Gewicht

6 KVT Störungsmodell CBT E Modell von Fairburn (2012)

7 KVT Störungsmodell Aufrechterhaltende Bedingungen Zauberlehrlingssyndrom

8 Das Therapiemodell der KVT Allgemeine Strategie: Two Track Approach

9 Das Therapiemodell der KVT Grundelemente und Techniken Stabilisierung des Gewichts Informationsvermittlung Selbstbeobachtung Einhalten vorgeschriebener Mahlzeiten Spezielle Techniken zur Reduktion von Heißhungeranfällen und Erbrechen Kognitive Techniken Bearbeitung zugrunde liegender Konflikte Selbstbeobachtung Problemanalyse Zielerreichungsskalierung Spezifische Techniken (soziales Kompetenztraining, Einbeziehen der Familie ) Verbesserung der Körperwahrnehmung und akzeptanz Körperübungen, Körpererfahrung, Körperbilderstellung Videokonfrontation Kognitive Techniken

10 Das Therapiemodell der KVT Gewichtsstabilisierung Festlegung des Mindestgewichts o Set Point, wenn anamnestisch bekannt o Frauen ab 18 Jahre: BMI von 20 o Frauen von Jahre: BMI von 19 o Frauen von Jahre: BMI von 18 o Bei Männern liegt das Mindestnormalgewicht jeweils um einen BMI Punkt höher

11 Das Therapiemodell der KVT Problemgenese Beispiel einer anamnestischen Gewichtskurve

12 Das Therapiemodell der KVT Methoden zur Veränderung des Essverhaltens Ernährungsumstellung Zeitraum vor Essstörung Ernährungsumstellung Therapeutische Begleitung Lange Zeitspannen zwischen Mahlzeiten Fasten Kohlenhydrat sowie fettarme Ernährung Regelmäßig essen Makroernährungsstoffe (Kohlenhydrate, Eiweiß, Fett) Drei Hauptmahlzeiten und zwei kleinere Zwischenmahlzeiten 65 % Kohlenhydrate, 25% Fett, 10% Eiweiß über Gedanken/ Gefühle sprechen Ernährungsberatung Eigenverantwortliche Entscheidungen

13 Das Therapiemodell der KVT Methoden zur Veränderung des Essverhaltens Bearbeitung der Auslöser gestörten Essverhaltens Situationsanalysen Auslöser: Diätverhalten und Fasten Therapie: Regelmäßige Nahrungsaufnahme Vermeiden langer Zeitabstände Aufgabe verbotener Speisen Auslöser: Dysfunktionale Affektregulation Therapie: Funktion des Essanfalls herausarbeiten Benennen der Gefühle Alternative adäquat zum Gefühl Auslöser: Automatische Abläufe Therapie: Situationsspezifität herausarbeiten Habituation an den Drang zu essen Alternativen finden

14 Erhebung des Status Quo Beispiel eines Selbstbeobachtungsprotokolls (Jacobi et al., 2008, S. 63)

15 Das Therapiemodell der KVT Methoden zur Veränderung des Essverhaltens Essensregeln o o o o o o o o o Verteilen Sie das Essen täglich auf 3 Hauptmahlzeiten und 2 kleinere Mahlzeiten (Snacks) zwischendurch. Nehmen Sie sich Zeit beim Essen. Sie sollten für jede Mahlzeit mindestens eine halbe Stunde aufwenden. Richten Sie sich einen festen Platz ein, wo Sie regelmäßig Ihre Mahlzeiten einnehmen. Essen Sie nur dort. Essen Sie nicht im Stehen, vor dem Kühlschrank etc. Decken Sie sich den Tisch, an dem Sie essen wollen, immer schön und setzen Sie sich an den Tisch zum Essen. Wenn Sie essen, tun Sie nichts Anderes als essen also weder lesen, fernsehen, arbeiten etc. Essen Sie langsam und kauen Sie jeden Bissen gründlich, bis Sie ihn hinunterschlucken. Planen Sie vor dem Essen, was Sie essen wollen. Überlegen Sie dies nicht erst, wenn Sie angefangen haben zu essen. Bereiten Sie sich entsprechende Mengen vorher zu und essen Sie nur diese Menge. Überlegen Sie sich vor dem Essen, was Sie im Anschluss daran tun werden. Legen Sie sich keine Vorräte zu. Kaufen Sie maximal für 2 Tage ein und nur die Mengen und Nahrungsmittel, die Sie in dieser Zeit essen wollen. Machen Sie sich vor dem Einkaufen eine Liste mit Lebensmitteln, die Sie benötigen. Kaufen Sie nur Lebensmittel ein, die auf der Liste stehen und nehmen Sie eventuell auch nur soviel Geld mit, wie Sie dafür benötigen.

16 Das Therapiemodell der KVT Methoden zur Veränderung des Essverhaltens Beispiel eines Gewichtszunahme bzw. Gewichtshaltevertrages Hiermit erkläre ich mich einverstanden im Rahmen meiner Behandlung bis auf das vereinbarte Zielgewicht kg zuzunehmen/ das Gewicht zu halten Mind. 3 Mahlzeiten pro Tag (eine warme) Zwischen Mahlzeiten nicht länger als 5/6 Stunden Vormittags und Nachmittags eine Zwischenmahlzeit Keine Diät- oder Lightprodukte An strukturierten Ess-Tagen nach den Mahlzeiten keine Gegenmaßnahmen durchführen Falls die Gewichtszunahme/ das Gewicht zu halten nicht gelingt, hat dies folgende Konsequenzen für meinen weiteren Therapieverlauf : Unterschriften Therapeut und Patient

17 Das Therapiemodell der KVT Die Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen Relevanz: die Bereiche Selbstwert und Körper sind bei Essgestörten fest miteinander verbunden. Ziele o Identifizieren von dysfunktionalen Grundüberzeugungen (Schlankheitsideal, Leistung, Selbstwert usw.) o Erfassung der automatischen irrationalen Gedanken (Körper, Selbstwert, Leistungsstreben) o Verständnis des Zusammenhangs Gedanken Gefühle Verhalten vermitteln Psychoedukation o Erarbeiten alternativer funktionalerer Gedanken

18 Beispiele für dysfunktional e Kognitionen bzgl. dreier Bereiche (Legenbauer, Vocks & Schütt Strömel, 2007, S. 210) Körper und Selbstwert Ich habe Angst zu versagen. Mein Körper ist eklig. Ich kann mich selbst nicht leiden. Restriktion und Diätregeln Morgen werde ich fasten. Ich werde dick, wenn ich esse. Wenn mein Bauch flach ist, bin ich attraktiver. Essen und Kontrollverlust wenn ich anfange zu essen, ist es eh zu spät. Ich schaffe es schon wieder nicht. Ich habe mich nicht unter Kontrolle.

19 Das Therapiemodell der KVT Dysfunktionale Kognitionen bei Essstörungen (vgl. Jacobi et al., 2008, S. 85, 86) Übergeneralisierung: Solange ich noch normal gegessen habe, war ich fett. Wenn ich wieder damit anfange, werde ich wieder fett werden ; Als ich normales Gewicht hatte, war ich auch nicht glücklich. Also wird es mir nicht besser gehen, wenn ich jetzt weiter zunehme. Selektive Abstraktion: Ich habe eine Freundin gefragt, ob sie Lust hat, mit mir ins Kino zu gehen. Sie hat gesagt, sie habe schon etwas anderes vor. Bestimmt mag sie mich nicht und geht lieber mit anderen Leuten weg. ; Ich weiß, dass es unsinnig ist, dass ich mich übergebe. Wenn ich es trotzdem tue, bedeutet es, dass ich schwach und haltlos bin. ; Ich bin nur dann etwas Besonderes, wenn ich dünn bin.

20 Das Therapiemodell der KVT Dysfunktionale Kognitionen bei Essstörungen (vgl. Jacobi et al., 2008, S. 85, 86) Abergläubisches Denken: Ich muss die Sachen aus dem Kühlschrank aufessen, damit ich nicht das Gefühl bekomme, einen weiteren Heißhungeranfall zu bekommen. ; Wenn ich abends eine normale Mahlzeit zu mir nehme, nehme ich noch schneller zu. ; Wenn ich Süßigkeiten esse, setzten sie sich sofort am Bauch an. Personalisierung: Zwei Personen lachen und tuscheln miteinander, als ich vorbeiging. Wahrscheinlich haben sie gesagt, ich sehe unattraktiv aus. Ich habe ja auch drei Pfund zugenommen. ; Wenn ich jemand sehe, der übergewichtig ist, befürchte ich gleich, auch so zu werden.

21 Das Therapiemodell der KVT Erarbeiten alternativer Kognitionen Automatischer Gedanke Welche Falle ist das? Folge Welches Ziel möchten Sie erreichen? Möglicher alternativer Gedanke Ich habe bei dem Test bestimmt total versagt. Katastrophen denken Schlechte Laune, Essanfall Nicht stundenlang über den Test nachdenken Ich kann jetzt eh nichts mehr ändern. Ich muss nicht immer Einsen schreiben, eine schlechtere Note ist auch okay.

22 Das Therapiemodell der KVT Bearbeitung der Körperschemastörung Figur hat hohen emotionalen Wert Körperbreite überschätzen negative Gefühle gegenüber Figur Einseitigkeit der Bewertung: Dick Dünn Expositionsübungen: Konfrontation mit dem Körper Video Spiegel Selbstabtasten

23 Das Therapiemodell der KVT Rückfallprophylaxe Festigung des Therapieerfolgs o Integration des neuen Gewichts in Selbstkonzept o Bearbeitung schwieriger Situationen/Krisen o Vision des Lebens ohne Essstörung o Umgang mit sozialem Umfeld o Prävention und Bewältigung von Rückfällen

24 Wirksamkeit von KVT ANTOP Studie (Zipfel et al., 2014) zur Anorexie: Spezifische Behandlungen (KVT und psychodynamische Ansätze) sind Standardbehandlung ( einfache Psychotherapie plus Begleitung durch Hausarzt) überlegen. Während die psychodynamische Psychotherapie den nachhaltigsten Effekt hatte nach 12 Monaten, konnte mit Hilfe der KVT die schnellste Gewichtszunahme erreicht werden. Dennoch litten ein Jahr nach Ende der Therapie immer noch ein Viertel der Patientinnen am Vollbild der Magersucht!! Bulimie: hierzu gibt es mehr empirische Befunde, u.a. die Studien von Fairburn (2012): KVT wirkt, insbesondere über die Erhöhung von Selbstwirksamkeit und Selbstaufmerksamkeit über den gesamten Therapieprozess.

25 FAZIT Kognitive Verhaltenstherapie KVT ist wirksam Voraussetzung ist jedoch, die Betroffenen mitzunehmen, sie zu motivieren, ständig ihre Ambivalenzen zu klären, ihnen Spielräume für Eigenverantwortung zu geben, sie nicht auf ihre Essstörung zu reduzieren, das soziale System miteinzubeziehen. Vielschichtige Erfolgskriterien: Nach Gewichtssteigerung fängt die eigentliche psychotherapeutische Arbeit (Bearbeitung des Selbsthasses, der Versagensängste, des Perfektionismus ) erst an. Hierfür braucht es einen langen Atem.

26 Literatur Fairburn, C. (2012). Kognitive Verhaltenstherapie und Essstörungen. Stuttgart: Schattauer. Jacobi, C., Thiel, A. & Paul, T. (2008). Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia Nervosa. Stuttgart: Beltz. Legenbauer, T. & Vocks, S. (2006). Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie. Heidelberg: Springer. Legenbauer, T., Vocks, S. & Schütt Strömel, S. (2007). Dysfunktionale Kognitionen bei Essstörungen: Welche Inhaltsbereiche lassen sich unterscheiden? Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 36(2), Zipfel, S. et al. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. The Lancet 383 (9912),