Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden (auch für Bestellungen dieses Büchleins)

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1 Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden (auch für Bestellungen dieses Büchleins)

2 Substanz Präparat im KSB (Stand 12/2016) Acyclovir Amoxicillin / Clavulansäure Anidulafungin Azithromycin TMP/SMX Cefuroxim Ceftriaxon Cefepime Ceftazidim Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Aciclovir Labatec iv Co-Amoxi Mepha Ecalta Azithromycin Spirig Bactrim forte, Nopil (Sirup) Cefuroxim Fresenius (iv) Cefuroxim Sandoz (po) Rocephin Cefepim Sandoz Fortam Ciproxin Klacid, Klaciped (Susp) Clindamycin Pfizer Substanz Präparat im KSB (Stand 12/2016) Flucloxacillin Fluconazol Ertapenem Meropenem Metronidazol Moxifloxacin Norfloxacin Penicillin G Gentamicin Piperacillin/ Tazobactam Imipenem Valacyclovir Vancomycin Floxapen Fluconazol Labatec (iv) Fluconazol Sandoz (po) Invanz Meronem Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po) Avalox Norsol Penicillin iv Refobacin Piperacillin/Tazobactam Sandoz Imipenem-Cilastatin Labatec Valaciclovir Sandoz Vancomycin Labatec

3 Bild Frontseite: Im Oktober 1813 verliert Napoleon die Völkerschlacht in Leipzig und zieht sich nach Frankreich zurück. Die allierten Truppen (u.a. die Österreicher) erzwingen von der Schweizer Regierung das Recht, durch die Schweiz nach Frankreich zu marschieren. Aufgrund einer Typhusepidemie unter den alliierten Truppen wurde in diesem Zusammenhang in der Probstei in Klingnau im Januar 1814 ein Notspital errichtet und bis zu 2500 Typhuskranke gleichzeitig dort untergebracht. Viele davon starben und wurden in einem Massengrab bei Klingnau beerdigt. Das Bild zeigt das Kreuz auf dem Massengrab, welches heute im Wald liegt. Auf einem Gedenkstein steht folgender Text: Sehet die Ruhestätte von 3000 k.k. oesterreichischen Soldaten die in dem Spital zu Klingnau vom X. Januar bis XXVI Juni MDCCCXIV verblichen sind. R.I.P. Dieses Büchlein kann bestellt werden unter: oder auf dem Sekretariat der Infektiologie geholt werden. Literaturangaben: siehe bitte pdf der Antibiotika-Empfehlungen im Intranet. Aus Platzgründen sind sie in der gedruckten Version nicht aufgeführt. /2016 3

4 Inhaltsverzeichnis Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene... 8 Sprechstunde Infektiologie... 8 Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/ Allgemeines Gefährliche Antibiotika: Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : Bioverfügbarkeit Korrekte orale Einnahme Penicillinallergie/Kreuzallergien Prophylaxen Antibiotikaverordnungen Ambulante antibiotische Therapien Infektionen des oberen Respirationstraktes Pneumonie,,, Tuberkulose Harnwegsinfekte,, Genitale Infektionen, Männer Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen /2016 4

5 Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs) Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä und / oder postoperative Behandlung Infektiöse Diarrhoe Sepsis, Katheter-Infektionen Endocarditis (=IE),, Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen,,,, Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition: Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) Borreliose Frühsommer-Meningoencephalitis ( Zecken-Encephalitis ) Haut und Weichteilinfektionen Diabetischer Fuss Knochen- und Gelenksinfektionen, Diagnostik Knochen und Gelenksinfektionen Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopädie) Malaria Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie Varizella- Zoster-Virus, /2016 5

6 Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ Candidiasis Pneumocysten- Pneumonie (HIV-Positive, Immunsupprimierte), Perioperative Antibiotika-Prophylaxe Endocarditis- Prophylaxe Flowchart PEP Nadelstichverletzungen Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung Postexpositionsprophylaxe (=PEP) gegen Rabies (Tollwut) Tetanus- Prophylaxe bei Verletzungen Impfempfehlung für KSB-Personal Spitalhygiene: Indikationsliste für Isolationen Meldepflichtige Erkrankungen (BAG) Stand 12/ Antibiotika Dosierungen und deren Anpassung bei Niereninsuffizienz Dosierung bei Leberinsuffizienz Acyclovir i.v. bei Niereninsuffizienz Aminoglycosid Therapie: Gentamicin Intravenöse Vancomycin-Therapie Stichwortverzeichnis /2016 6

7 Dies sind Empfehlungen zur empirischen antibiotischen Therapie bei Erwachsenen. Bei Erregeridentifikation sofortige Anpassung an die nachgewiesenen Erreger! Eine Bitte: Für Rückmeldungen von Fehlern und ähnlichem bin ich sehr dankbar. Jede und Jeder ist für seine Verordnungen selbst verantwortlich! Wo ist das Notfallsortiment der Medikamente zu finden?: 1. Medikamente mit Lagerung bei Raumtempertur im INZ 2. Medikamente mit Lagerung im Kühlschrank auf IDIS (im Notfallkühlschrank, nicht dem normalen IDIS- Sortiment!) /2016 7

8 /2016 Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene Konsilanmeldung: am liebsten per Ärztinnen Dr.med Andrée Friedl, Leitende Ärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2582 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. Claudine Kocher, Oberärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2588 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. Irene Abela Steuri, Oberärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2587 (oder via Sekretariat 2584) Konsilsucher 2580 Sekretariat: Tel. 2584, Fax 2589 Hygieneberaterinnen: Frau U. Leuenberger, Hygieneberaterin Tel 2925 Frau U. Groth, Hygieneberaterin Tel 2955 Ausserhalb der regulären Arbeitszeiten: 1. Konsil beim internistischen Dienst-Kaderarzt anmelden. 2. via Telefonzentrale oder via Dienstarzt Medizin zuerst Dr. Friedl probieren, falls nicht erreichbar oder abwesend Dr. Kocher resp. Dr. Abela. Wir bieten einen Hintergrunddienst. Sprechstunde Infektiologie Anmeldung: Tel / Fax 2589 / infektiologie@ksb.ch Bitte dem Sekretariat sagen, falls ein Patient infektiös ist (z.b. Träger von MRSA) Ambulante Sprechstunde für allgemeine Infektiologie, HIV- und Hepatitispatienten Tropen- und Reisemedizinische Sprechstunde (incl. Gelbfieberimpfung) Organisation und Betreuung der ambulanten intravenösen Antibiotika-Therapien (Telefon genügt) OPAT MRSA - Dekolonisations-Sprechstunde 8

9 Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2017 Substanz Präparat Dosierung (Beispiele) Kosten sfr./ Tag (SL- Preis) Acyclovir Aciclovir Labatec iv 3x750 mg iv Co-Amoxi Mepha 3x2.2 g iv x1 g po 5.01 Azithromycin Spirig 1x 250mg 3.84 Bactrim forte, Nopil 2x 800/ 0.92 (Sirup) 160mg po Cefuroxim Cefuroxim Fresenius (iv) Cefuroxim Sandoz (po) 3x 1.5g 2x 250mg Ceftriaxon Rocephin 1x2 g iv Cefepime Cefepim Sandoz 2x2 g iv Ceftazidim Fortam 3x2 g iv Amoxicillin/ Clavulansäure Azithromycin TMP/SMX Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Flucloxacillin Ciproxin 2x500 mg po x400 mg iv Klacid, Klaciped (Susp) 2x500 mg po 6.39 Clindamycin Pfizer 3x600 mg iv x600 mg po 9.68 Floxapen 3x2 g iv Substanz Präparat Dosierung (Beispiele) Fluconazol Fluconazol Labatec (iv) Fluconazol Sandoz (po) 400 mg/tag iv 200 mg/tag po Kosten sfr./ Tag (SL- Preis) Ertapenem Invanz 1x1 g iv Meropenem Meronem 3x1 g iv Metronidazol Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po) 3x500 mg iv 3x500 mg po Moxifloxacin Avalox 1x 400mg po 6.18 Norfloxacin Norsol 2x400 mg po 2.46 Penicillin G Penicillin iv 6x3 Mio iv Gentamicin Refobacin 1x320 mg iv Piperacillin/ Tazobactam Imipenem Valacyclovir Vancomycin Piperacillin/Tazobacta m Sandoz 3x4.5 g iv Imip enem-cilastatin 4x500 mg iv Labatec Valaciclovir Sandoz 3x1g po Vancomycin Labatec 2x1 g iv /2016 9

10 Allgemeines Gefährliche Antibiotika: Vancomycin: siehe p. 90 Aminoglycoside: Gentamicin siehe p. 98 Acyclovir i.v.: siehe p. 88 Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : klinische Zeichen der Infektion verbessert (Fieber gesunken etc.); Leukozyten sich normalisierend. CRP ist meist irrelevant für diesen Entscheid Umstellung meist möglich h nach Beginn der iv Antibiotikatherapie. Nicht länger als 72 h iv. therapieren, ausser Kontraindikation für po Therapie Kontraindikation für po Therapie: kein po-antibiotikum verfügbar, Meningitis, Sepsis mit pos. Blutkultur, Endocarditis, Agranulozytose, nicht funktionierende enterale Aufnahme (z.b. Illeus, Erbrechen, Malabsorption, schwere Diarrhoe) Bioverfügbarkeit Einige Antibiotika sind sehr gut bioverfügbar und sollten nur iv gegeben werden, wenn der Gastrointestinal-Trakt nicht funktioniert. Dosierung 1:1 po resp iv mit Ausnahme von Ciprofloxacin (Ciprofloxacin 500 mg po = 400 mg iv): Ciprofloxacin Clindamycin Metronidazol Rifampicin Fluconazol Acyclovir iv kann ausser bei der HSV-1 Encephalitis meist durch Valacyclovir po ersetzt werden. Korrekte orale Einnahme Zwingend mit Essen einnehmen (Einnahme mit oder während Essen, mit Fett): Cefuroxim; Nitrofurantoin; alle Antimalariamittel (Artemether/Lumefantrin, Mefloquin, Chloroquin) Zwingend nüchterne Einnahme (Einnahme mind. 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach dem Essen): Penicillin; Norfloxacin, Ciprofloxacin; Erythromycin, Tuberkulostatika (Rifampicin; Rifater, Ethambutol, Isoniazid etc.) 10

11 Penicillinallergie/Kreuzallergien Anaphylaktische Reaktion auf Penicilline (Soforttyp, d.h. Atemnot, Gesichtsschwellung, Anaphylaxie): keine anderen β-laktame (d.h. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) geben. Hautausschläge und ähnliche Reaktionen auf Penicilline (Spättyp): Cephalosporine und Carbapeneme erlaubt Anamnestisch fragliche Allergie: Medikament kann gegeben werden Cave: nicht alles was der Patient als Allergie bezeichnet, ist auch eine Allergie (z.b. Nausea, gastrointestinale Unverträglichkeit). Prophylaxen Perioperativ: Siehe Richtlinien p. 63 DK: liegender DK ist kein Grund für eine prophylaktische Dauerantibiotika Gabe (siehe auch p. 21) Endocarditis, Meningitis, Postexpositionsprophylaxen: siehe entsprechende Kapitel Antibiotikaverordnungen Bei der Verordnung von Antibiotika von Anfang an festlegen, wie lange das Antibiotikum gegeben werden soll. Man kann die Verordnung ja immer noch ändern! Bei Therapien mit Reserveantibiotika abweichend von den Richtlinien soll frühzeitig ein infektiolog. Konsil erfolgen (Imipenem; Meropenem, Piperacillin/Tazobctam, Linezolid) Ambulante antibiotische Therapien Organisatorisches: Anmeldung auf Tel. 2584, per mail auf oder per Fax Wir organisieren den Rest Cave: Gewisse Antibiotika brauchen vorgängig eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse (z.b. Daptomycin, teilweise Ceftriaxon) 11

12 Infektionen des oberen Respirationstraktes Klinisches Bild Wichtigste Erreger/Diagnostik Therapie 1. Wahl Bemerkung/2. Wahl Otitis media 1, 2 Milde Klinik Viral, Pneumokokken, H. influenza, M. catarrhalis abschwellende Massnahmen Deutliche Ohrenschmerzen, Fieber Amoxicillin 3 3x500 mg po x 5-10 Tage Clarithromycin 2x500 mg po x 5-10 Tage Sinusitis, akut 4 Milde Klinik Viral (90-99%!), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, DD allergisch abschwellende Massnahmen Dauer >10 Tage oder plötzlicher Beginn mit Fieber>39 C für > 3 Tage + lokal Schmerzen oder initiale Besserung mit erneuter Verschlechterung nach > 3-4 Tagen kritisch kranker Patient mit verändertem Bewusstsein, periorbitales Oedem, Sehstörungen Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 5-7 Tage Ceftriaxon 1x2 g iv Clarithromycin 2x500 mg po x 5-7 Tage LP: bei verändertem Bewusstsein ORL- Konsilium NNH-CT: selten indiziert chronisch 5 (> 4 Wochen Dauer) Keine Antibiotika ORL-Beurteilung Streptokokken- Tonsillitis 6 (Klinik + pos. Schnelltest oder Kultur)* Streptokokken der Gruppe A (Cave:Pharyngitis in 90% viral) Penicillin 3x1 Mio / Tag po x 10 Tage (nicht kürzer!) Peritonsillarabszess 7 + HNO-Konsil (Drainage?) Anaerobier, Streptokokken Clindamycin 3 x 600 mg iv oder po x 14 Tage Clarithromycin 2x250 mg po. x 10 Tage Amoxicillin / Clavulansäure 3x2.2 g iv, im Verlauf auf 2x1 g po wechseln. Therapie total x 14 Tage Epiglottitis 8 Haemophilus influenzae, viral Ceftriaxon 1 x 2 g iv im Verlauf Umstellung auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po. (Therapiedauer iv+ po 7-10 Tage) Akute Bronchitis, Pharyngitis 9 meist viral keine antibiotische Therapie! Symptomatische Therapie Subakuter/ Chronischer Husten > Pertussis? Abklärung! Keine antibiot. 21 Tage 10 Ursachen Therapie * Centor-Kriterien haben einen schlechten prädiktiven Wert 12

13 Klinisches Bild Therapie 1. Wahl Alternative/Allergie Kommentar Exazerbation einer COPD 11 Definition: akut einsetzende respiratorische Verschlechterung eines COPD-Patienten aus einem stabilen Zustand über die normale Variabilität hinaus (Dyspnoe, Sputum, Änderung der Sputumfarbe) Viral (ca. 50%) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella Standard -Therapie Amoxicillin 3x500 mg po x 10 Tage SMX/TMP 960mg (forte) 2x1 x 5 Tage bei Alter > 65 Jahre, FEV1<50%, kardiale Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 10 Tage Moxifloxacin 1x400 mg x 5 Tage Vorerkrankungen und / oder > 3 Exacerbationen/Jahr Schwer krank: Moxifloxacin 1x400 mg iv x 5 Tage (falls orale Gabe nicht möglich) Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv x 10 Tage (falls orale Gabe nicht möglich) Nur bei Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa**: Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-10 Tage Keine Sputumuntersuchung* Procalcitonin (PCT)***: siehe Kommentar unten * Sputum-Mikrobiologie: nur falls Hospitalisation > 48 h in den letzten 90 Tagen, mehr als 4x Antibiotika-Therapien von > 7 Tagen Dauer im letzten Jahr oder COPD Gold 4 oder bekannte Bronchiektasen (Pseudomonas?) **Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa (mind. 2 von 4 Punkten müssen vorhanden sein): Hospitalisation in den letzen 3 Monaten von >2 Tagen / COPD GOLD IV / früherer Nachweis im Sputum von Pseudomonas aeruginosa / > 4 Zyklen Antibiotika pro Jahr ***Procalcitonin: tiefe Werte (<0.25) weisen eher darauf hin, dass eine antibiotische Therapie nicht nötig ist resp. abgesetzt werden kann. Aber: es ist kein Wert, der für sich alleine die Frage pro resp. contra Antibiotika abschliessend beantworten kann. Achtung: falsch positive Werte treten auf bei: ARDS, Trauma, gewissen Tumoren, chemischer Pneumonitis (also z.b.aspiration ohne Infektion) 12 13

14 Pneumonie 13, 14, 15, 16 Diagnostik: Diagnose bei Fieber, Symptomen der unteren Atemwege (z.b. Tachypnoe, Dyspnoe, Thoraxschmerzen), neuer fokaler klinischer Untersuchungsbefund (fortgeleitetes Bronchialatmen oder Dämpfung in Perkussion) bei fehlender alternativer Diagnose und Infiltrat im Thorax-Röntgen o Procalcitonin: siehe Bemerkung bei COPD p. 13 Entnahme von 2x2 BK bei CRB-65 >1. In der Regel keine Sputum-Bakteriologie. Sputum (oder Trachealsekret, BAL) - Bakteriologie nur bei nosokomialen Pneumonien oder schwer Kranken ohne vorherige Antibiotikatherapie. Bestimme Legionellen-Antigen im Urin nur bei hospitalisationsbedürftigen Patienten mit GI- oder neurologischen Zusatzsymptomen, Immunsuppression, sehr hohes Alter. Erfasst nur Serogruppe I. Sensitivität 40-90%. Pneumokokken-Antigen: i.d.r. nicht machen, Resultat zieht praktisch nie Konsequenzen nach sich Während Influenza-Saison nasopharyngeal-abstrich (intubierte: Trachealsekret) für Influenza-PCR. Multiplex-PCR für Respiratorische Erreger im nasopharyngealen (nicht Rachen oder Nasen-!) Abstrich oder BAL/Bronchialsekret/TS bei intubierten Patienten oder Immunsuppression Indikation Bronchoskopie: fehlende Besserung unter Therapie gemäss Pneumologischem / Infektiologischem Konsil Hospitalisation? Risikofaktoren für schwierige Erreger?: CRB-65- Index 17 : 1 Punkt pro vorhandenes Zeichen Akute Verwirrtheit (Confusion) Atemfrequenz > 30/min. (Respiratory rate) BD syst <90 mmhg oder diast. < 60 mmhg (Blood pressure) Alter >65 Jahre (65) CRB-65- Index Behandlung Letalität 0 Ambulant tief 1-2 Ambulant oder stationär erhöht 3-4 Stationär Sehr hoch Wie ist der Verlauf zu erwarten? eine klinische Verbesserung (AZ, Fieber) ist innert h zu erwarten (Wichtigstes Kriterium). Atemnot besser in 6 Tagen, Husten und Müdigkeit besser nach 14 Tagen (im Durchschnitt). 86% der Patienten sind nach 1 Monat noch teilweise symptomatisch. Radiologisch bis > 6 Wochen zur Normalisierung des Befundes 14

15 Therapiedauer? iv und po Therapiedauer zusammenzählen! Community-acquired Pneumonie (CAP): 5-7 Tage (falls afebril nach Stunden) o Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer o Falls es dem Pat nach den ersten 72 h nicht besser gehen sollte: Reevaluation (Anamnese wiederholen, Diagnose überprüfen. ev. ad Thorax-CT (Empyem? Andere Diagnose?), Bronchoskopie. Risikofaktoren für schwierige Erreger überprüfen. Blinder Antibiotikawechsel nicht zu empfehlen. Ev. infektiologisches Konsil) Healthcare /Ventilator associated Pneumonie (HAP, VAP): Nach 72 h reevaluieren o Pat geht es besser, kein Erreger identifiziert: Wechsel auf po und insgesamt 7 Tage behandeln o Pat geht es besser, Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer, in der Regel 7 Tage (Ausnahmen unten) o Pat. geht es nicht besser: Reevaluation wie bei Community-acquired Pneumonie Erregerspezifische Therapiedauer, welche länger als oben erwähnt ist: o Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter: 14 Tage o Pneumokokkenpneumonie mit Bakteriämie Tage (ohne Bakteriämie 5-7 Tage) o Legionellen: 7-10 Tage (bis 21 Tage bei Immunuprression) Wechsel von iv auf po- Therapie: Sobald Patient sich klinisch verbessert, >24h afebril, hämodynamisch stabil ist und orale Medikamente einnehmen kann. Dies ist in der Regel nach Stunden, aber auch früher (ab der 2. Dosis) möglich. Auf was wechseln? o Bei unbekanntem Erreger Wechsel von Ceftriaxon + Clarithromycin auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po (alternativ Clarithromycin 2x500 mg po) resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po. o Bei bekanntem Erreger: Erregerspezifisch Entlassung nach Hause: Möglich ab Tag der Umstellung auf po Antibiotika. Pat sollte nicht mehr als einen der folgenden Punkte haben (ausser das ist der vorbestehende Zustand): Temperatur > 37.5 C, Atemfrequenz > 24/min, syst. BD <90mmHg, diast. <60mm Hg, Sauerstoffsättigung < 90%, unfähig zu essen /trinken, verwirrt. 15

16 Antibiotika so rasch als möglich (Ziel <4 Stunden nach Spitaleintritt) starten Diagnose Relevante Erreger Therapie (1. Wahl) Therapie - Alternativen Community-acquired Pneumonie, Pneumokokken, H. Amoxicillin 3x1 g po <50 Jahre: Clarithromycin ambulante Therapie oder Therapie influenzae, 2x500 mg po bei Hospitalisation aus anderen Gründen Mycoplasmen, Dauer: siehe oben als der Pneumonie, CRB-65 = 0 Chlamydien, >50 Jahre: Moxifloxacin 1x400 Legionellen Community-acquired, stationäre Therapie oder Healthcare associated** ohne Risikofaktoren für schwierige Erreger*** Healthcare associated** mit Risikofaktoren für Infektionen mit schwierigen Erreger*** oder Ventilatorassoziierte Pneumonie Influenza-Pneumonie, Influenza PCR positiv, intubiert, auf IDIS Aspiration (Antibiotika erst bei Erkrankung, nicht vorbeugend nach Aspiration) Mycoplasmen, Chlamydien, Pneumokokken, H. influenzae, Legionellen Wie oben + Enterobacteriaceae, S. aureus Wie oben + Pseudomonas, Acinetobacter etc. Pneumokokken, Bacteroides, anaerobe Mundflora, Enterobacteriaceae Ceftriaxon 1x 2g iv /Tag + Clarithromycin* 2 x 500mg po/ Tag (Clarithromycin nur, falls CRB-65-Index > 2 und/oder auf IDIS*) Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach h Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g iv Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach h Oseltamivir erwägen: 2x75 mg po x 5 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po oder 3x1.2 (bis 2.2) g iv x 7 Tage mg po Penicillin - Allergie: Moxifloxacin 1x400 mg po oder iv Penicillin - Allergie: Cefepim 2x2 g iv Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600 mg iv oder po + Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv) *Clarithromycin wird v.a. gegeben, da bei schweren Pneumonien bei unbekanntem Erreger der Verlauf bezgl. Morbidität/ Mortalität ev. etwas besser ist. Gabe iv nur, falls per os nicht möglich. Zurückhaltend einsetzen, da zusätzlicher Nutzen unklar. Ev. Erst nach 48-72h dazugeben, falls keine Besserung eintritt **Healthcare-associated heisst: Beginn frühestens 48 h nach Spitaleintritt oder Patient aus Pflegeheim (Königsfelden zählt nicht als Spital). Ventilator-assoziiert heisst: Beginn frühestens 48 h nach Intubation ***Risikofaktoren für Infektionen mit schwierigen Erregern: Aktuelle Hospitalisation in Akutspital seit > 5 Tagen / Antibiotische Therapie > 2 Tage in den vorangegangenen 90 Tagen / Neutropenie, Chemotherapie, chronischer Dialysepatient / mindestens h intubiert, bekannte Besiedelung mit z.b. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter etc. 16

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18 Tuberkulose 18 Diagnostik: Anamnese: Klinik, frühere Tuberkulose und deren Behandlung, BCG- Impfungen, In welchem Land aufgewachsen/gelebt? Sputum: am Besten morgens. Provoziertes Sputum (10 min. inhalieren lassen mit 3% NaCl) ist deutlich besser als ein normales Sputum. (Alternativen: Bronchoskopie. Bei Kindern: Magensaft) o Mikroskopie und Kultur (Erstdiagnostik: 3x, an mindestens 2 verschiedenen Tagen. 1 davon am Morgen abnehmen. Bronchoskopie/Bronchialsekret: 1x reicht) o PCR: bei der Erstdiagnostik (nicht im Verlauf!): mindestens 1x (maximal 3x) o Es braucht 2 Röhrchen (!) pro Sputumentnahme LK: FNP ad Kultur und Mikroskopie. PCR oft nicht möglich. LK-Biopsie: nicht für TB-Diagnostik machen, da bei TB Wunden schlecht heilen. Falls zum Ausschluss einer anderen Erkrankung nötig: zuerst TB, soweit möglich, ausschliessen Sonstiges Biopsiematerial: 1 Stück ad Pathologie (Histologie, PCR), 1 Stück in NaCl (nicht Formalin) für Kultur ad Mikrobiologie Blut, Knochemarksblut für Kultur: nur bei schwer Immunsupprimierten (Quick-Röhrchen) Quantiferon-Test (IGRA): nicht gedacht für Diagnostik der aktiven Infektion, sondern für Abklärung nach TBC-Exposition Thorax-Röntgen pa/seitlich Immer HIV-Test machen Siehe auch: Hygieneweisungen KSB (Intranet) Isolation: Bei offener (=ansteckender) pulmonaler Tuberkulose (d.h. Bakterien in der Mikroskopie sichtbar, positive PCR oder positive Kultur) oder noch unabgeklärtem Verdacht auf pulmonale Tuberkulose (klinischer Entscheid): Aerogene Isolation (schriftliche ärztliche Verordnung!) Umgebungsabklärung bei offener Tuberkulose Familie, Freunde, Arbeitsort etc.: ist kein medizinischer Notfall, erfolgt in der Regel >8 Wochen nach Exposition. Nach Meldung an den Kantonsarzt veranlasst dieser, dass die Lungenliga die Umgebungsabklärung organisiert/macht. Wird i.d.r. nicht im KSB gemacht. Exponiertes KSB-Personal: ebenfalls kein Notfall. Meldung per Liste (siehe Hygieneweisungen) bei der Personalärztin. Siehe Infoblatt für exponiertes Personal im Intranet: 18

19 Informationsblätter für Patienten, Angehörige, Arbeitgeber etc. in diversen (auch exotischen) Sprachen zu finden auf: Organisatorisches Kantonsarztmeldung: bei Start einer tuberkulostatischen Therapie machen Bei Patientenentlassung muss klar sein, wer den Patienten betreffend seiner TBC weiterbetreut (HA alleine oft überfordert). Termine auf der Infektiologie können auf Tel 2584 abgemacht werden. DOT organisieren, z.b. in einer Apotheke. Rezept vor Austritt an Apotheke faxen, damit diese die Medikamente bestellen kann, incl. Vit. B6 Streuli 40 mg/tag Therapie Immer Konsil, va.a. bei möglichen oder nachgewiesenen Resistenzen: z.b. Rifampicin- Resistenz in der PCR, Herkunft aus Risikogebieten (Russland und Nachbarstaaten, Zentralasien, Nepal, Tibet, China und andere) Standardtherapie: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol (z.b. Rifater + Myambutol) plus Vit B6 (Benadon 2x1/2 Tablette pro Woche resp. Vit. B6 Streuli 40 mg/tag (Rezept hierfür schreiben, haben wir im KSB nicht, Prophylaxe von Isoniazid- Polyneuropathie) für 2 Monate, dann Rifampicin und Isoniazid für weitere 4 Monate (plus Vit B6) Einnahme der Medikamente während der Hospitalisation: alle Medikamente unter Aufsicht der Pflege am morgen früh nüchtern einnehmen. Frühestens min. später essen. Dosierung für initiale Therapie. (Bei Gewicht > 80 kg: Konsil) Gewicht Patient (kg) Wieviel? Bemerkung Rifater kg 3 Dragées Enthält kein Ethambutol, muss daher 1 Dragée enthält: Rifampicin 120 mg, Isoniazid kg 4 Dragées initial mit Myambutol kombiniert 50mg, Pyrazinamid 300 mg kg 5 Dragées werden Myambutol Ethambutol 400 mg Tabletten kg kg kg kg kg kg 6 Dragées 800 mg 1200 mg 1400 mg 1600 mg 1800 mg Dosierung hängt vom Gewicht ab. Rifampicin10 mg/kgkg/tag, (max 600 mg/tag). Isoniazid 5 mg/kgkg/tag (max 300 mg/tag). Pyrazinamid mg/kgkg/tag (max. 2g/Tag). Ethambutol mg/kgkg/tag. 19

20 Harnwegsinfekte 19, 20, 21 Nach Bekanntwerden des Erregers: Umstellen der empirischen auf eine gezielte Therapie. Rasch von iv auf po umstellen! Cave ESBL: Falls Penicilline/Cephalosporine in Resistenzprüfung empfindlich sind: höchstens bei leichten Infektionen einsetzen, mit einer verminderten klinischen Wirksamkeit muss gerechnet werden, auch wenn in vitro empfindlich angegeben wird Candidurie: siehe Infektionen mit Candida p. 59 Klinisches Bild Umstände Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Bakteriurie ohne KEINE THERAPIE (auch nicht bei Diabetes Symptome, Leuc im mellitus) Urin ohne Symptome asymptomatische Bakteriurie Akute, afebrile Zystis Frau/Mann rezidivierende HWI Liegender DK/Cystofix DK ziehen! DK wechseln, falls er >14 Tage lag. Urin-Kultur erst nach Wechsel abnehmen Febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis** Umstellung von iv auf po bei Besserung innert 72h >75% E. coli Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5-7 Tage, falls Kreat-Cl > 50 ml/min bei Frauen (> 3/Jahr), Postmenopause: Östrogen-Creme vaginal als Prophylaxe Selbsttherapie bei > 3 HWI s/jahr : Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5 Tage (Cave Ohne Symptome eines HWI Nierenfunktion) KEINE ANTIBIOTIKA! Während Schwangerschaft, bei Nierentransplantierten, vor geplanten urolog. Eingriffe: je nach Antibiogramm, z.b. mit Amoxicillin/ Clavulansäure 2x1g po x 7 Tage Fosfomycin* 3 g einmalig po oder Norfloxacin 2x400 mg x 3 Tage keine Dauertherapie mit Nitrofuradantin (Toxizität)! Infektiologisches Konsil Behandeln wie febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis (siehe unten) Mit Symptomen eines HWI Mild krank Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po x 14 Ciprofloxacin 2x500 mg po 7 Tage Tage Mittelschwer - schwer Ceftriaxon 1x2 g iv /Tag x Tage Amoxicillin/Clavulansäure 3x1.2g krank; + Gentamicin*** einmal täglich iv für 48-72h i.v x 14 Tage hospitalisationsbedürftig + Gentamicin*** einmal täglich iv für Sepsis**, Septischer Schock (gemäss Kriterien p. 29) Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Sept. Schock : Ev + Gentamicin*** 1x5 mg/kg / Tag iv für 48-72h *nicht bei: Schwangeren, Niereninsuffizienz ** HWI mit Bakteriämie ist nicht = Sepsis ( Urosepsis ). Bitte wirklich Sepsiskriterien gemäss p.29 einhalten! ***siehe auch p h Meropenem 3x1 g iv Sept. Schock : ev + Gentamicin*** 1x5mg/kg / Tag iv für 48-72h 20

21 Genitale Infektionen, Männer Diagnose Häufigste Erreger Therapie 1. Wahl Kommentar/Alternative Balanitis Candida Topisch Clotrimazol 1% 5-14 Tage Fluconazol 150 mg einmalig po Urethritis 22 Gonokokken, Chlamydiophila, Mycoplasmen/Ureaplasma Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen) Zusätzlich Diagnostik der sex. Übertragenen Infektionen (HIV, Syphilis, Hep. B machen) Partner/-in mitbehandeln Epididymitis Gonokokken, Chlamydiophila, Gramnegative Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Doxycyclin 2x100 mg po x 14 Tage Ciprofloxacin oder Cefixim ist unwirksam! Bei neg. Urin-PCR auf Go/Chlamydiophila: Ciprofloxacin 2x500 mg po x 10 Tage (v.a. bei Männern > 35y oder MSM) Akute Prostatitis 23 E. coli (75%), Gonokokken, Chlamydien, Mycoplasmen (Diagnostik!) Ciprofloxacin 2x500 mg po x 14 (-28) Tage (wirkt nicht gegen Gonorrhoe) Bei rascher klinischer Besserung stop nach 14 Tagen Vd.a. sexuell übertragene Infektion (<35 Jahre alt) Ceftriaxon 1x500 mg i.m. einmalig + Doxycyclin 2x100 mg po x 14 Tage Akute Prostatitis, kritisch krank Chronische Prostatitis + NSAR, ev. + Finasterid Wie Urosepsis Ad urologische Beurteilung 21

22 Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen Diagnose Kommentar Therapie 1. Wahl Alternativen Beginnendes (mildes) Rasche Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv Siehe sept. Amnioninfektsyndrom Entbindung/ (ev. 2x1 g po) Abort/Endomyometritis septischer Abort, Amnioninfektsyndrom, Operatives Vorgehen Clindamycin 3x900 mg iv + Gentamicin** 1x5 mg/kg iv / Tag Ceftriaxon 1x2 g iv/ Tag + (Clindamycin 3x600 mg iv oder frühe (<1 Woche postpartal) Falls afebril >24h, Metronidazol 2x500 mg iv) Endomyometritis, sept. Beckenvenenthrombose 25, 26 milde, späte (>1 bis 6 Wochen postpartal) Endomyometritis Leuc normal, keine Schmerzen: iv stopp, keine orale Therapie 24 Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 7 Tage Doxycyclin* 2x100 mg po x 14 Tage Pelvic inflammatory disease (PID) 27, 28 d.h. Adnexitis, Salpingitis, Cervicitis etc. Suche: Serologie für Lues, HIV, Hep. B, Hep C Ambulante Therapie: falls Fieber < 38 C, Leuc < , GI- Funktion normal Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (orale Alternative: Clindamycin 3x600 mg po, cave: ohne Wirkung auf Gonokokken!) x 14 Tage + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 2 Wochen Nur Ceftriaxon wirkt gegen Gonokokken! Alternativen: Siehe stationäre Therapie Azithromycin kann durch Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werden x14 Tage Stationär: Ceftriaxon 1x2 g iv/tag x 7-14 Tage Clindamycin 3x900 mg iv + Wechsel auf po Therapie nach Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen Gentamicin**1x5 mg/kg iv / Tag Tagen (sobald + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 14 Azitrhomycin kann durch Schmerzen ) Tage Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werdenx14 Tage Mastitis 29 Postpartal: S. aureus Flucloxacillin 3x500 mg po x 7 Tage Clindamycin 3x600 mg po Nicht postpartal: S. aureus, Bacteroides Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 7 Tage *Cave: kein Doxycyclin bei Schwangeren, bei Stillenden zu diskutieren ** Dosierung/Monitoring etc siehe p. 89 Erythromycin: ist kein Ersatz für Ceftriaxon, Amoxicillin/Clavulansäure, Flucloxacillin, Gentamicin, Clindamycin oder Metronidazol. Es ist höchstens eine Alternative zu Azithromycin (Erythromycin hat deutlich mehr Nebenwirkungen als Azithromycin). 22

23 Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs) 30 Cave: Partnerabklärung und -therapie, Alle Sexualpartner der letzten 60 Tage mittherapieren (Chlamydien, Trichomonas, Gardnerella, Candida, Lues) Zuweisung auf Infektiologie dringend empfohlen! Tel Diagnostik: Serologie für Lues, HIV und Hepatitis B, C. Meist Repetition nach 3 Monaten nötig. STD-Panel PCR aus Abstrich/Urin (Männer: am Besten erster Morgenurin, Frauen: Urin, Cervixabstrich. Abstrich rectal, oral bei entsprechender Klinik zusätzlich Kultur für Gonokokken (mit eswab-röhrchen abnehmen) Erreger Kommentar Therapie 1. Wahl Therapiealternative/Bemerkung Chlamydien Chl. trachomatis D-K Azithromycin 1g po Einmaldosis Doxycyclin 2x100 mg po für 7 Tage Gonorrhoe Immer + Chlamydientherapie! Urethritis, Proctitis, Vaginitis, Pharyngitis (unter Aufsicht schlucken lassen) Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (oder i.v.) + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen) Disseminierte Gonorrhoe Ceftriaxon 1x1g iv/d x 7-14 Tage + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen) Keine sicher wirksame Alternative vorhanden. Konsil machen Ciproxin oder Cefexime wirkt nicht! Bei Arthritis: Gelenk spülen Trichomoniasis 2g Metronidazol Einmaldosis po Metronidazol 2x500 mg x 7 Tage po Gardnerella, Metronidazol Ovula 2x500 mg für 7 bakt. Vaginosis Tage (nur Frauen) Schwangere: 1. Option Clindamycin. Im 1. Trimenon lokale Desinfizienzien mit Kontrollabstrich bevorzugen Metronidazol 2x500 mg po x 7 Tage oder Clindamycin 3x300 mg x 7 Tage Nachkontrolle auf Infektiologie (Tel. 2584). Lues, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C etc. bereits inital auf Infektiologie zuweisen Herpes: siehe p. 58 Postexpositionsprophylaxe nach Vergewaltigung: (ohne Massnahmen für die Justiz) PEP gegen Hepatitis B und HIV: mit Patientin diskutieren, im Zweifelsfall machen (analog zur Stichverletzung, p. 72). Falls HIV- PEP gemacht wird: sofortiger Beginn. HIV- und Hepatitis - B Serologie als Ausgangswert initial abnehmen Nachkontrolle: ev. nach 1-2 Wochen Suche nach Gonokokken, Chlamydien (PCR im Urin oder Zervixabstrich) Trichomonaden. Nach 3 Monaten: Serologie für HIV, Lues, HCV, ev. HBV Prophylaktische Therapie gegen STI s: falls von Patientin gewünscht, aber nicht unbedingt notwendig: Ceftriaxon 1x500 mg i.m. Einmaldosis + Azithromycin 1x1 g po Einmaldosis und + Metronidazol 2 g po Einmaldosis 23

24 Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä und / oder postoperative Behandlung 31 Antibiotikawechsel von iv auf po: Auf po wechseln innert h bei klinischer Besserung, GI-Funktion intakt; afebril; Leukozyten sich normalisierend, CRP unwichtig. Bei Wechsel nachgewiesene Erreger und deren Resistenzen berücksichtigen. Faustregel: Amoxicillin/Clavulansäure resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure po wechseln: Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po Ceftriaxon/Metronidazol, Ertapenem, Imipenem iv wechseln auf: Ciprofloxacin 2x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg po (Metronidazol bei Ciprofloxacingabe wichtig, da Ciprofloxacin keine Anaerobier therapiert). Dauer der antibiotischen Therapie: Entweder gemäss untenstehender Tabelle (iv + po addiert!) oder falls dort nichts erwähnt wie folgt: Antibiotika stoppen, falls Leuc normal, afebril und lokale Klinik deutlich besser-gut. Bei fehlender Besserung innert 3-7 Tage: Reevaluation (CT, Sono etc zur Suche nach Abszessen und ähnlich), Infektiolog. Konsil Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer* Therapie (2. Wahl) Appendizitis Ohne Perforation/ Peritonitis Cefuroxim 1.5 g iv + Metronidazol 500 mg beides einmalig perioperativ Ciprofloxacin 400 mg iv + Metronidazol 500 mg beides einmalig perioperativ Mit Perforation, mit Peritonitis oder gangränös Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 4-7 Tage Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + Metronidazol 3x500 mg iv oder po Cholangitis Ohne Anastomosen der Gallenwege und Mild/moderater Verlauf Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 7-10 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv Cholecystitis (ev. ad Operation in den ersten 3 Tagen) Mit Anastomosen der Gallenwege, liegende Stents und/oder Schwerer Verlauf Mild moderat Schwerster Verlauf oder vorherige antibiotische Therapie Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 7-10 Tage Ceftriaxon 1x2 g iv x 1-7 Tage. (24 Stunden postop. kann Therapie sistiert werden, falls kein Infekt ausserhalb der entfernten Gallenblase vorhanden ist) Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 4-7 Tage Meropenem 3x1 g iv Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) Meropenem 3x1 g iv 24

25 Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer Therapie (2. Wahl) Divertikulitis Einfach, ohne Komplikationen Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 3-7 Tage Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + Metronidazol 3x500 mg iv oder po mit Komplikationen (Sepsis, Abszess, Perf.) Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-14 Tage Meropenem 3x1 g iv Pankreatitis 32 Leicht bis schwer KEINE antibiotische Prophylaxe! 33 Ausmass der Nekrose/CRP-Werte irrelevant Pankreasabszess, infizierte Nekrosen, Primär Erregerdiagnostik durch z.b. CT-Gesteuerte FNP empfohlen Infektion meist erst ab Woche infizierte Pseudozysten Meropenem 3x1g iv Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Perforation GI- Vor <12 Stunden Cefuroxim 1.5 g iv + Metronidazol 500 mg Amoxicillin/Clavulansäure einmalig 2.2 g iv Trakt (ausserhalb Spital erworben) Vor > 12 Stunden beides einmalig perioperativ Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag) Perforation GI- Patient stabil, Ceftriaxon 1x2 g iv Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv Trakt mit sekundärer Peritonitis (im Spital erworben) immunkompetent Patient instabil, immuninkompetent, kotige Peritonitis + Metronidazol 3x500 mg iv x 2-7 Tage Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-7 Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg / Tag bei septischem Schock) Meropenem 3x1g iv x 5-7 Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag bei septischem Schock) Neutropene Enterocolitis, Typhlitis 34 Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Cefepim 3x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg po Primäre, spontan bakterielle Peritonitis (bei fortgeschrittener Leberzirrhose und >250/µl PMN im Aszites) 35 Therapie Prophylaxe St.n. primärer, spontan bakterieller Peritonitis, St.n. Blutung Akute Varizen - Blutung bei Leberzirrhose Ulkuskrankheit 36 (mit Helicobacter pylori) zusätzlich zu Pantozol 2x40 mg po ** siehe auch p. 89 Ceftriaxon 1x2 g iv x 5 Tage + Albumin 1.5g/kg KG iv am Tag 1 und 1g/kg KG am Tag 3 SMX/TMP 160/800 mg (forte) 1 x1/tag an 5 Tagen/Woche Ceftriaxon 1x2 g iv x 7 Tage Amoxicillin 2x1 g po + Clarithromycin 2x500 mg po x Tage Ciprofloxacin 2x500 mg po (nur falls keine Chinolonprophylaxe gemacht wurde) x 5 Tage + Albumin wie vorne Norfloxacin 1x400 mg /Tag Dauertherapie Norfloxacin 2x400 mg po x 7 Tage Amoxicillin 2x1 g po x 5 Tage, anschliessend Clarithromycin 2x500 mg + Metronidazol 3x500 mg po x 5 Tage 25

26 Infektiöse Diarrhoe 37 Cave: nichtinfektiöse Ursachen der Diarrhoe berücksichtigen, u.a. Inflammatory Bowel Disease! Perenterol : nur indiziert bei antibiotikaassoziierter Diarrhoe, ist sonst wirkungslos. Dosis: 2x1 am 1. Tag, dann 1x1/Tag. Nicht an Immunsupprimierte verabreichen! Metronidazol: nicht indiziert in der empirischen Therapie der Diarrhoe Stuhlkulturen auf Bakt. Nur falls < 3 Tage im Spital (Ausnahme: Cl. difficile), nicht bei leichter Erkrankung od. Dauer <7 Tage 38, 39 Empirische Therapie Spezifische Therapie keine Reise Mit Reise Diagnose Bemerkungen Therapie (1. Wahl) Therapie (2. Wahl) Diarrhoe ohne Antibiotikagaben verkürzen die Symptomatik KEINE ANTIBIOTIKA KEINE ANTIBIOTIKA Fieber, wässrig i.d.r. nicht, bei Salmonellen verlängern sie Flüssigkeitsersatz Flüssigkeitsersatz Diarrhoe, blutig (Dysenterie) die Symptomatik Bei E. coli O157:H7, EHEC: Keine Antibiotika, da sonst HUS! Zurückhaltend: Ciprofloxacin 2x500 mg po /Tag x 3 Tage Azithromycin 1x500 mg/tag x 3 Tage Diarrhoe mit Fieber Ciprofloxacin 2x500 mg po/tag x 3 Tage Azithromycin 1x500 mg/tag x 3 Tage Diarrhoe ohne KEINE ANTIBIOTIKA Fieber, wässrig Flüssigkeitsersatz Diarrhoe, blutig Suche Amöben! Ciprofloxacin 2x500 mg po / Tag x Azithromycin 1x500 mg/tag x (Dysenterie) 3 Tage 3 Tage bei Reisen in SO- Diarrhoe mit Suche Malaria, Amöben, Blutkulturen! Asien Fieber Campylobacter Therapie falls > 7 Tage Symptome Azithromycin 1x500 mg/tag x 3 Clarithromycin 2x500 mg/tag Tage x 5 Tage Shigella Falls in Asien erworben: ad Azithromycin Ciprofloxacin 2x500 mg po x 3 Azithromycin 1x500 mg/tag x Tage (Immunsupprimiert: 7 Tage) 3 Tage Salmonella Nur therapieren falls: Schwer krank, > 60 Ciprofloxacin 2x500 mg po x 7 Ceftriaxon 1x2 g iv Alle Salmonellen: Jahre alt, Valvuläre Herzkrankheit, Tage x 5 Tage bei Immungesunden Nicht meldepflichtig! Karzinom, Prothese, Urämie, schwere x 14 Tage bei Atherosklerose Immunsupprimierten C. difficile (Toxin Standard und 1. Relapse Metronidazol 3x 500mg po x Tage 40 pos.) Ab 2. Relapse Konsil Infektiologie (auslösendes Lc>15, hohes Alter, Fieber > 38 C, Metronidazol 3x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg iv + Antibiotikum schwerste pseudomembranöse Colitis in Vancomycin 4 x 500mg po Vancomycin 4x500 mg po stoppen) der Colonoskopie oder als Einlauf 26

27 27

28 Sepsis 41, 42 Definitionen: lebensbedrohliche Organdysfunktion durch dysregulierte Reaktion des Organismus auf eine Infektion Die Sepsis Definition gemäss den SIRS - Kriterien wurde aufgrund ihrer geringen Spezifität und geringen klinischen Nutzens gemäss der aktuellen Consensus-Konferenz wieder verlassen. Neu wird die Sepsis gemäss SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) oder quick-(q)sofa Kriterien definiert: Sepsis SOFA-Score (Setting: Intensivstation): Anstieg um 2 Punkte qsofa-score (Setting: ambulant, Notfallstation, Normalstation): mindestens 2 der folgenden Kriterien o Atemfrequenz 22/min o Systolischer Blutdruck 100 mmhg o Bewusstseinsveränderung Septischer Schock Sepsis mit schwerer Beeinträchtigung des Kreislaufs und zellulärer oder metabolischer Funktionen, die mit hoher Mortalität (>40%) einhergeht. Definiert als: Notwendigkeit von Vasopressoren, um einen systolischen Blutdruck von 65 mmhg aufrecht zu erhalten, und Serum-Lactat > 2mmol/L In Abwesenheit einer Hypovolämie Vorgehen Diagnostik vor Therapiebeginn: Leuc diff., 2x2 Blutkulturen, Urinstatus und -kultur, evtl. Sputum, evtl. Wundabstrich, evtl. Pleurapunktat, evtl. Aszitespunktat, ev. LP, ev. Gelenkspunktat). Thorax Rtg, ev CT Abdomen (je nach Klinik) Therapie: kausal: rasch (<1h) Antibiotika i.v. (nach Sampling), Chirurgisches Beheben der Infektquelle, falls möglich. Supportiv: intensivmedizinische Therapie Bei bekannter Ursache der Sepsis: Spezifisch resistenzgerecht therapieren, immer initial intravenös Therapiedauer 7(-14 ) Tage je nach Diagnose, Erreger und klinischem Verlauf. Im Verlauf ev. deeskalieren. 28

29 Empirische Therapie für Septisches Zustandsbild ohne Hinweise für Quelle Situation Therapie Alternativen nicht im Spital erworben, hämodynamisch stabil Ceftriaxon 1x2 g iv / Tag Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g i.v / Tag Nosokomial, postoperativ oder schwere Immundefizienz Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g Meropenem 3x1g / Tag iv / Tag septischer Schock oder schwerer Verlauf Wie oben + Gentamicin**1x5 mg /kg / Tag iv für 48-72h **siehe auch p. 89 Empirische Therapie bei Sepsis mit Hinweisen für eine Quelle Siehe entsprechendes Kapitel (z.b. Pneumonie p. 15, Urosepsis p. 21, Vd.a. abdominale Quelle/Gastrointestinale Perforation: therapieren wie sekundäre Peritonitis p. 25, Während Agranulozytose: siehe p. 53) Rasches Anpassen der Therapie sobald Erreger und/oder Quelle der Sepsis bekannt 29

30 Katheter-Infektionen 43 Vorgehen Patient mit ZVK oder arteriellem Katheter UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklärung für Fieber): Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen, mind 1x2 pro Katheterlumen. Falls peripher nicht möglich: 2x2 BK aus Katheter abnehmen. Falls Eiter an der Einstichstelle: mikrobiologischen Abstrich machen Ziehen des ZVK/art. Katheters und die Spitze (5 cm lang) mikrobiologisch kultivieren. Patient mit Port-à-Cath UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklärung für Fieber): Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen. Port-à-Cath unverzüglich entfernen, falls einer der folgenden Punkte vorliegt: Sepsis, Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis, Positive BK nach > 72 h adäquater antibiotischer Therapie, Infektion mit S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pilzen oder Mycobakterien. Konsil v.a. falls Port-à-Cath nicht sofort entfernt wird Definitive Diagnose: Derselbe Erreger wird in den (peripheren) Blutkulturen und an der Katheterspitze nachgewiesen Echocardiographie: Indikation Durchführen frühestens 5-7 Tage nach Beginn der Bakteriämie bei positiven BK mit grampositiven Keimen UND o fehlendem Ansprechen auf die Therapie (persistierendes Fieber, positive BK nach > 72 h) o Bei klinischen Zeichen einer Endocarditis/sept. Streuherden o Kardiale Risikofaktoren (künstliche Herzklappe, PM resp. ICD, Klappenvitium) Immer bei Bakteriämie mit S. aureus BK nach ca. >72 Stunden wiederholen, falls Patient initial positive Blutkulturen hat (nicht falls initial negative BK) Therapie der Katheter- assoziierten Infektionen Empirische Therapie Situation Kulturen ausstehend Nicht tun: **Vancomycin-Dosierung siehe auch p. 90 Therapie Erfüllt untenstehende Kriterien nicht Keine! Hypoton oder Hypoperfusion oder Organversagen, liegendes Vancomycin** 2x1 g iv/ Tag Fremdmaterial (z.b. PM, Kunstklappe etc.) Agranulozytose oder schwere Sepsis oder bekannte Vancomycin** 2x1 g iv/ Tag Kolonisation/Infektion mit Pseudomonas aeruginosa + Ceftazidim 3x2 g iv single shot (=einmalige Dosis) Vancomycin oder eines anderen Antibiotikums! 30

31 Gezielte Therapien Situation Therapie Kein Wachstum in BK Keine Therapie resp. empirisch begonnene Therapie stoppen! resp. an Katheterspitze Blutkulturen negativ, >15 Kolonien auf Katheterspitze S. aureus Immer therapieren Flucloxacillin 4x2 g iv x 5-7 Tage Koagulasenegative bei Fremdmaterial im Körper, künstl. Herzklappen, Neutropenie Vancomycin** 2x1 g iv/tag x 5-7 Tage Staphylokokken Alle anderen Erreger Therapieren nur bei klinischen Zeichen einer Infektion gemäss Erreger x 5-7 Tage Blutkulturen positiv, >15 Kolonien auf Katheterspitze Koagulasenegative Staphylokokken Keine Zeichen einer aktiven Infektion Keine Therapie (Ziehen des Katheters war Therapie) bei klinisch relevanter Bakteriämie (persistierende Vancomycin** 2x1 g iv/tag 5-7 Tage Entzündungszeichen trotz Entfernung des Katheters), bei Fremdmaterial im Körper, künstl. Herzklappen, Neutropenie) Staphylococcus aureus Patienten ohne Komplik./ Risikofaktoren* und afebril innert 72 Stunden Flucloxacillin 4x2 g iv für mindestens 14 Tage (je länger desto besser) Konsil Infektiologie Patienten mit Komplik./ Risikofaktoren* und noch febril oder empfohlen bakteriämisch nach >72 Stunden Therapie wie bei einer Endocarditis (siehe p. 33) Enterokokken Patienten ohne Komplik./ Risikofaktoren* und afebril innert 72 Stunden Amoxicillin 3x2 g iv x 7-14 Tage (resp. Anpassen an Antibiogramm) Patienten mit Komplik./ Risikofaktoren* oder noch bakteriämisch nach >72 Stunden Therapie wie bei einer Endocarditis Gramnegative Erreger Patienten ohne Komplik./ Risikofaktoren* und afebril innert 72 Wirksames Antibiotikum gemäss Stunden Antibiogramm x 7-14 Tage (Falls Ciprofloxacin empfindlich Umstellung auf Ciprofloxacin 2x500 mg po möglich) Patienten mit Komplik./ Risikofaktoren* oder noch Therapie wie bei einer Endocarditis bakteriämisch nach >72 Stunden Candida albicans Therapie wie für Candidämie Siehe p. 59 *Komplikationen/Risikofaktoren: Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis, intravaskuläre Implantate (z.b. künstliche Herzklappe, Pacemaker, Y-Prothese, aber nicht bei z.b. Koronarstents), aktives Tumorleiden, Neutropenie, ev. Immunsuppression **Vancomycin-Dosierung siehe auch p

32 Konsil Infektiologie + Kardiologie initial Evaluation für ambulante i.v.-therapie: Konsil Infektiologie Endocarditis (=IE) 44, 45, 46 Duke-Kriterien: Mögliche IE: 1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien, Definitive IE: 2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5 Minorkriterien o Major Kriterien o Positive Blutkulturen: 2 positive BK mit typischen IE-assoziierten Keim* oder persistierend positive BK: 2 mehr als 12 h auseinander, oder 3 hintereinander, oder die Mehrheit von mind. 4 BK abgenommen über 1 h *Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. gallolyticus / S. infantarius (früher S. bovis), HACEK-Gruppe oder Enterokokken (Enterokokken: falls kein primärer Fokus und ambulant erworben) o Evidenz für endokardiale Beteiligung: ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat oder implantiertem Material, perivalvulärer Abszess, neue Dehiszenz Kunstklappe UND/ODER klinisch neues Insuffizienz-Geräusch o Positive Q-Fieber Serologie: (Antiphase I IgG > 1: 800) oder mind. 1 BK positiv für Coxiella burnetii o Minor Kriterien Prädisposition: Kunstklappe, Valvulopathie, IVDU Fieber > 38 C Vaskuläre Phänomene: Art. Embolien, mykot. Aneurysma, Janeway, intrakranielle od. Bindehaut- Hämorrhagien Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Petechien, pos. Rheumafaktor, Roth spot 1 BK positiv mit typischem Keim oder serologische Evidenz für aktive Infektion mit kompatiblem Keim Nicht normales Echo, aber nicht einem Major-Kriterium entsprechend Echocardiographie- Indikation: o Initial: bei positiven BK oder nach Konsil (primär TTE, falls Vd.a.Endocarditis hoch und TTE negativ: ad TEE. St.n. Klappenersatz: immer TEE) o Verlaufs-Echokardiographie: sofort bei Auftreten eines neuen Symptoms (z. B. Herzinsuffizienz, neues Herzgeräusch, neuer Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber / CRP; bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie Indikation für Klappenersatz (immer mit Kardiologie besprechen): (akute) Herzinsuffizienz, hämodyn. Instabil, Pilz-Endocarditis, persistierende Bakteriämie, fortlaufende Embolisation, progressiver Herzblock, Abszedierung, Rückfall, grosse Flottierende Vegetation (>2cm) Falls initial positive BK vorliegen: Stunden nach Beginn adäquater antibiotischer Therapie nochmals 1x2 BK abnehmen. Ebenso nach 7 Tagen (2x2 BK): falls noch positiv: ad infektiologisches Konsil Start der antibiotischen Therapie erst nach Nachweis eines Erregers oder bei vital gefährdetem Patienten auch empirisch gemäss Empfehlung für kulturnegative Endocarditis. 32

33 Kulturnegative Endocarditis; Empirische Therapie (lieber gezieltetherapie!) Klinische Situation Therapie * Kommentar Standard Amoxicillin/Clavulansäure 6x2.2 g iv x 4-6 Wochen Deckt MRSA nicht ab, cave bei iv- Drogenkonsum. + Gentamicin 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen Penicillinallergie Vancomycin* iv x 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen Klappenprothese Vancomycin* iv x 6 Wochen + Rifampicin 2x600 mg po x 6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 6 Wochen immer Konsil Enterokokken -Endokarditis (5-18%) Resistenzprüfung/MHK für Penicillin, Gentamicin, Vancomycin + Beta-Lactamase-Bestimmung Klinische Situation Therapie * empfindlich auf Penicillin, Gentamicin** und Vancomycin* Amoxicillin 6x2 g iv x 4-6 Wochen + Gentamicin 1x3 mg/kg iv, 4-6 Wochen Andere Resistenzen Konsil Staphylokokken- Endokarditis (S. aureus 10-25% und S. epidermidis) Klinische Situation Therapie * Native Klappe Flucloxacillin 6x2 g iv, 4-6 Wochen Native Klappe bei Penicillinallergie (ohne Anaphylaxie, Qunicke-Oedem und Cefazolin 3x2 g iv, 4-6 Wochen ähnlich) Native Klappe bei Vancomycin* iv, 4-6 Wochen schwerer Penicillinallergie, MRSA oder anderen Oxacillinresistente Staphylokokken Klappenprothese Konsil (insbesondere bei Penicillinallergie, MRSA oder Flucloxacillin 6x2 g iv, >6 Wochen anderen Oxacillinresistente Staphylokokken) + Rifampicin 2x600 mg po x >6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen 33

34 Streptokokken -Endokarditis (60-80%) MHK für Penicillin bestimmen, falls Resistent β-lactamase bestimmen Klinische Situation Kommentar Therapie Penicillin MHK 0.12 mg/l Native Klappe Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 4 Wochen oder Ceftriaxon 1x2 g/tag iv x 4 Wochen Native Klappe und unkomplizierter Verlauf (keine Emboli, keine intra- oder extracardialen Abszesse, normale Nierenfunktion, keine Störung des N. vestibularis, Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 2 Wochen oder Ceftriaxon 1x2 g/tag iv x 2 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen Alter <65 Jahre) Klappenprothese Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 6 Wochen oder Ceftriaxon 1x2 g/tag iv x 6 Wochen Penicillin MHK >0.12< 0.5mg/l Penicillin MHK>0.5 mg/l Penicillinallergie Kein Gentamicin bei Kreat-Clearance < 30 ml/min Native Klappe Klappenprothese Konsil Nur bei Anaphylaxie auf Penicillin/Cephalosporine (sonst Ceftriaxon + Gentamicin wie oben) + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 6 Wochen (oder 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/tag iv x 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3mg/kg KG iv x 2 Wochen Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 6 Wochen (oder 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/tag iv x 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3mg/kg KG iv x 2 Wochen Konsil Vancomycin* iv x 4 Wochen (komplizierter Verlauf: 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3 mg/kg iv x 2 Wochen Vancomycin* (Dosierung siehe p. 90) Dosis so anpassen, dass Talspiegel (Abnahme vor der Infusion) µg/ml beträgt. Cave: Vancomycin meist schlechter wirksam als die Alternativen Gentamicin**: Details zur Dosierung/Monitoring Toxizität siehe p

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36 Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen 47, 48, 49, 50, 51 Sofortmassnahmen im Notfall: antibiotische Therapie innert max. 15 Minuten starten! Vor Therapie rasch venöser Zugang und 2x2 Blutkulturen, dann sofort Dexamethason/antibiotische Therapie beginnen. o Grundsatz: Bei Vd.a. bakterielle Meningitis erste Dosis des Antibiotikums sofort nach Spitaleintritt geben, nicht wegen Diagnostik damit warten. CT vor LP falls: Immunkompromittierte Patienten, quantitative Bewusstseinsstörung, fokale Symptome, Anamnese mit früherer ZNS-Erkrankung mit Masssenläsion (Stroke, Raumforderung, Abszess), erstmaliger Krampfanfall innert der letzten 7 Tage, sicher gesehenes Papillenoedem LP: Eröffnungsdruck, Chemie, Zellzahl, Bakteriologie und 1 Reserveröhrchen abnehmen (Mikrobiologisch zu untersuchendes Labor: siehe p. 40). Zeitnahe zu LP: Glucose und Laktat im Serum messen, 1 Reserveröhrchen Serologie abnehmen ( Nullserum ) Reisende, Immunsupprimierte, nach neurochirurgischen Eingriffen, nach SHT, Shunt, Abszess: Infektiologisches Konsil Dexamethason: 10 mg i.v (Start vor oder mit 1. Antibiotikagabe) 6-stündlich für 4 Tage, absetzen falls es sich nicht um eine Pneumokokken-Meningitis handelt. Nicht nachträglich starten. bei Verschlechterung oder unklar bleibender Diagnose: Infektiologisches Konsil und Wiederholung der LP. Klinische Situation Therapie Bemerkungen Kein untenstehender Risikofaktor Ceftriaxon 2x2 g iv. x 7-10 Tage Klinisch Verdacht auf bakterielle Meningitis > 50 Jährig, schwanger, Alkoholabusus, Immunsuspprimiert, Prednison >20mg/Tag, oder zelluläre Immundefizienz Bei Vd.a. Penicillin-resistenten Pneumokokken (Vorkommen: Westschweiz mehr als Ostschweiz, alle Mittelmeerländer, Osteuropa, Irland, Finnland) encephalit. Symptome (Bewusstseinsminderung, fokale neurologische Zeichen, Epileptische Anfälle, Delir, Verwirrtheit, Fieber) Schwere Penicillin-Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin (Dosis: siehe p. 90) + Rifampicin 1x600 mg iv/tag + Amoxicillin 6x2g iv Bei Nachweis von Listerien Therapie anpassen (siehe unten) + Vancomycin Dosis: siehe p. 90 Acyclovir 3x10-12 mg/kg iv cave Toxizität! Siehe p. 88 Nicht geben bei geringer Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Meningitis. Schwere E.: Falls HSV-PCR > 72 h nach Symptombeginn abgenommen und negativ: Acyclovir stop. Falls LP < als 72 h nach Symptombeginn abgenommen: LP repetieren Leichte E.: Acyclovir stop falls HSV-PCR negativ 36

37 Nach Erregeridentifikation Umstellen auf: Erreger Antibiotikum der Wahl Alternative / Bemerkungen Dauer Str. pneumoniae Falls Penicillin MHK < 0.1 mg/l : Penicillin G 6x4 Mio iv Allergie: Ceftriaxon 2x2 g iv/tag Schwere Penicillin-Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin* (Dosis siehe p.91 ) + Rifampicin 2x600 mg iv/tag Falls Penicillin MHK> mg/l und Ceftriaxon MHK<0.5 mg/l: Ceftriaxon 2x2 g/tag iv Falls Penicillin MHK>1 mg/l Ceftriaxon 2x2 g iv + Vancomycin* (Dosis siehe p.91 )+ Rifampicin 1x600 mg iv/tag Tage Falls Ceftriaxon MHK>0.5 mg/l: Konsil Infektiologie N. meningitidis Ceftriaxon 2x2 g iv Penicillin G 6x4 Mio E iv 7 Tage Listeria monozytogenes Amoxicillin 6x2g iv + Gentamicin 1x5 mg/kg KG/Tag SMX/TMP (10-) 20 mg/kg TMP iv pro Tag verteilt auf 3-4 Dosen HSV 1 Acyclovir 3x10-12 mg / kg i.v HSV-1 macht in der Regel eine Encephalitis (nicht Meningitis). Bei (leichter) Meningitis: Konsil, ob überhaupt Therapie nötig ist HSV 2 VZV 21 Tage (Amoxicillin) Gentamicin bei deutliche klinischer Besserung nach 7 Tagen stoppen, maximal 21 Tage geben Tage (bei schlechtem klinischen Verlauf LP nach Tagen repetieren und falls HSV- PCR noch positiv 21 Tage behandeln) Ad Konsil Infektiologie (Therapie nur bei HSV-2 macht in der Regel eine Komplikationen nötig) Meningitis, kann rezidivieren Encephalitis bei primären Varizellen: Acyclovir 3x10-15 mg / kg iv x 10 Tage. Infektiolologisches Konsil Meningitis bei Reaktivierung: Infektiolologisches Konsil empfohlen, Therapie nicht immer nötig * Vancomycin: Dosierung siehe p. 90. Talspiegel soll µg/ml sein Meldeformular invasive Meningokokken-Erkrankung: 9k/L21lbmluZ29fZC5wZGY=.pdf 37

38 Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition 52 : Indikation: 1. Personen, die im gleichen Haushalt leben oder im gleichen Zimmer geschlafen haben (in den 10 Tagen vor, bis 24 h nach Beginn der Antibiotika- Therapie, beginnen innert max. 10 Tagen nach Exposition). Dies gilt auch für Gemeinschaftsunterkünfte wie Heimbewohner, Rekrutenschulen. 2. Kinder und Personal von Kinderkrippen, Kindergärten und Schulen u.ä. (in sicheren oder wahrscheinlichen Fällen, d.h. Nachweis von Meningokokken, Waterhouse-Friedrichsen Syndrom, Polynukleäre Meningitis mit Purpura) 3. Medizinalpersonal: nur falls ungeschützte Exposition (d.h. keine Maske) während Reanimation, Intubation, Absaugen (nur dann!) 4. i.d.r. Keine Indikation: Arbeitskollegen, gemeinsame Autofahrten etc. Durchführung (spätestens 10 Tage nach Exposition, sonst nicht mehr durchführen) 1. Einmaldosis Ciprofloxacin 500 mg po Alternative: Rifampicin 2x600 mg / d für 2 Tage (cave Interaktion mit Pille, roter Urin, Verfärbung Kontaktlinsen) oder Ceftriaxon 1x250 mg im oder iv 2. Meningokokken Impfung: bei sicheren oder sehr wahrscheinlichen Fällen oder bei Familienangehörigen ersten Grades <20 Jahren. Impfung starten mit Konjugatimpfstoff Menveo (Serogruppen ACWY), 2. Dosis nach 4-8 Wochen 38

39 Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) 2x2 BK Liquor ad konventionelle Bakteriologie (1-2 ml = 1-2 cm im LP-Röhrchen), Chemie, Zellzahl, 1 Reserveröhrchen (je 1-2 ml) Liquor ad Multiplex-PCR (1-2 ml = 1-2 cm im LP-Röhrchen) o Gesucht werden mit der PCR folgende Erreger: Cryptococcus neoformans/gattii, Cytomegalovirus (CMV), Enterovirus, Escherichia coli K1, Haemophilus influenza, Herpes simplex virus 1 (HSV-1), Herpes simplex virus 2 (HSV-2), Human herpes virus 6 (HHV-6), Human parechovirus, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitides, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Varicella zoster virus (VZV) FSME-Serologie im Blut (von Frühsommer bis Spätherbst) Bei Encephalitis: HIV-Test im BLUT Erregerspezifische Diagnostik, falls nicht oben bereits enthalten: Pneumokokken: Antigen-Test: im Liquor oder Urin, falls Multiplex-PCR im Liquor negativ und hoher Vd.a. bakterielle Meningitis Borrelien: nur bei klarer Klinik einer Borreliose, siehe ).) im Labor eine Borreliose suchen. Bitte primär Serologie im BLUT, nicht im Liquor (Falls im Blut positiv und Klinik typisch für Neuroborreliose: vergleichende Serologie Blut/Liquor: Intrathekale Antikörper vorhanden?) Lues: Serologie im BLUT, falls dort positiv, auch im Liquor (Intrathekale Antikörper vorhanden?) Mykobakterien: braucht 2-3 ml (2-3 cm im Liquorröhrchen) für die PCR und noch mal soviel für die Kultur (Man macht Mikroskopie, Kultur und PCR) Cryptococcus: Antigen im Blut oder Liquor (alternativ zu obiger Multiplex-PCR) HIV: im Liquor nur suchen, falls Serologie im Blut positiv ist. Nur für Spezialindikationen, müssen durch Infektiologie gestellt werden. Herpes simplex 1 oder 2, VZV: PCR im Liquor (ist in Multiplex-PCR drin). Serologie im Blut unbrauchbar. Primär NICHT machen: FSME, Lues, Borrelien im LIQUOR, Serologien im Blut von Herpes simplex oder Varicella-zoster-Virus 39

40 Borreliose 53 Cave: Borreliose = klinische Diagnose (Serologien sind nicht standardisiert und schwierig zu interpretieren). Vgl. europäische klinische Falldefinitionen ( ). Ad Borrelien Serologie: o Ca 10-15% der Bevölkerung haben eine positive Serologie ohne krank zu sein! o Keine Borrelienserologie bei Erythema chronicum migrans / chronischer Müdigkeit/ unklarer Symptomatik/ unklarem Fieber o Borrelienserologie bleibt auch nach erfolgreicher Therapie über Jahre positiv (IgG und IgM). IgM trägt nicht zur Differenzierung einer akuten resp. aktiven vs. einer chronischen Erkrankung/Seropositivität bei und sagt nicht über Therapiebedürftigkeit aus Diagnose Therapie Therapie-Alternative/Bemerkung Zeckenstich, kleine Rötung nach Zeckenstich Keine Antibiotika Meist banale Insektenstichreaktion Erythema chronicum migrans Doxycyclin 2 x 100 mg po x 10 Tage Amoxicillin 3 x 500 mg po 10 (14-21) Tage Acrodermatitis chronica atrophicans Doxycyclin 2 x 100 mg po x Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po Tage Arthritis Doxycyclin 2 x 100 mg po x 30 (-60) Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 30 (-60) Tage (oder Ceftriaxon 1x1 g iv x14 Tage) Karditis ohne AV-Block III Doxycyclin 2 x 100 mg po x Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po Tage mit AV-Block III Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage Schrittmacher meist unnötig Neuroborreliose 54 <6 Monate Dauer bei isoliertem Befall des peripheren Nervensystems, Hirnnerven* Doxycyclin 2 x 100 mg po x 14 Tage* Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage bei Encephalitis, Myelitis Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage >6 Monate Dauer Ceftriaxon 1x2 g iv x 21T-28 age * ev. (Je nach Klinik) ad LP: falls deutlich erhöhte Zellzahl ad Ceftriaxon 1x2 g iv/tag x 14 Tage. Periphere Facialisparese: siehe Blaubuchblatt dazu im Intranet (LP in der Regel nicht indiziert). Frühsommer-Meningoencephalitis ( Zecken-Encephalitis ) Symptomatische Therapie, vorbeugende Impfung falls in FSME- Gebiet wohnhaft. Impfung nach Exposition für 4 Wochen kontraindiziert. Nach Erkrankung keine Impfung nötig. 40

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42 Haut und Weichteilinfektionen 55 Bei schweren Wunden: Bakt. Kultur, ev. Débridement, Follow-up nach 24 und 48 h bei Ambulanten. Ruhigstellen nicht vergessen! Diagnose Wichtigste Erreger Therapie (1. Wahl) Alternative/Kommentar Leichte Wundinfektion Streptokokken, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po x 7 Tage Clindamycin 3x600 mg po Mittelschwere Wundinfektion Streptokokken, Haemophilus Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2.2 g Clindamycin 3x600 mg po oder iv (systemische Infektzeichen), Handphlegmone influenzae, Enterobacteriaceae iv x 14 Tage Schwere Wundinfektion, oder (Hand-) Phlegmone mit Sepsis Abszess Streptokokken, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae S. Aureus, koagulase-negative Staphylokokken, Streptokokken, Enterobact. Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Chirurgisch, KEINE ANTIBIOTIKA (rezidivierende Abszesse: ad Infektiologie) Furunkel Staph. Aureus kein Fieber, Ausdehnung <5cm: keine Antibiotika Fieber, Ausdehnung >5cm: Flucloxacillin 3 x 500 mg po. x 5-7 Tage Bisswunde* Katze (80% resultieren in Infektionen) Bisswunde* Hund (5% resultieren in Infektionen) Bisswunde* Mensch Viridans Streptokokken, Pasteurella multocida, Staph. Aureus, Fusobakterien, Bacteroides, Capnocytophaga Mundflora, Viridans Streptokokken, S. Epidermidis, S. Aureus, Bacteroides S. aureus, Anaerobier DD : Candida, Herpes Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po Präemptive Therapie : x 7 Tage infizierter Biss: x 10 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po x 7 Tage Panaritium Clindamycin 4 x 300 mg po x 7 Tage. Ev. Inzision *Bisse: Impfung notwendig? (DiTe-Booster oder anti-rabies Prophylaxe? Siehe entsprechendes Kapitel). Bisse durch Affen: cave Herpes-Virus B Infektion: sofortige Kontaktaufnahme mit Infektiologen (Notfall!) Infektiologisches Konsil (Bei zusätzlicher ausgedehnter Phlegmone: Amoxicillin/ Clavulansäure 2x1 g po x 7 Tage) Fieber, Ausdehnung >5cm : Clindamycin 3x300 mg po Allergie: Doxycyclin 2 x 100 mg po nur schwere Bisswunden und Bisse in Gesicht, Hände, genital antibiotisch therapieren! Clindamycin 3x600 mg po oder iv Ev. Infektiologisches Konsil Clarithromycin 2x500 mg 42

43 Diagnose Erysipel Leicht-mittelschwer Schwer, systemische Zeichen Fournier Gangrän 56 Wichtigste Erreger/ Therapie (1. Wahl) Alternative Kommentar BK nur bei systemischen Infektionszeichen (z.b. Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po Clindamycin 3 x 600mg po Fieber) abnehmen x 7 Tage Beheben der Ursachen, falls möglich (z.b. Tinea pedis) Bein hochlagern/ruhig stellen Bei lokal schwerem Verlauf Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv. Clindamycin 3x600 mg po mit hämorrhagischen, nach klin. Besserung Wechsel auf 2 oder iv bullösen Hautveränderungen: x 1 g po x Tage (total) ev. zusätzlich Prednison 0.5 mg/kgkg/tag po, ausschleichend über 7 Tage Dauer der Therapie: Klinik entscheidet! polymikrobiell (aerob + anaerob) Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil Nekrotisierende Fasziitis (DD: Gasbrand, polymikrobielle Gangräne wie Fourniergangrän, Ludwigs Angina etc.) Gasbrand (oder andere nekrotisierende Fasziitis mit Anaerobiern) Streptokokken Gruppe A,C,G, Diagnostik: chirurgische Biopsie Clostridien, Anaerobier Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv + Clindamycin 3x900 mg iv Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil Ceftriaxon 2 x 2 g iv (Dauer nach klin. Verlauf) + Clindamycin 3 x 900 mg iv (für 3 Tage) iv Gammaglobuline erwägen (nur bei Streptokokken A mit toxic shock syndrome): 1g/kg KG am Tag 1, dann 0.5 g/kg am Tag 2 und 3 Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil Clindamycin 3 x 900 mg iv + Penicillin 6x3 Mio iv/tag x Tage 43

44 Diabetischer Fuss 57 Grundsätzliches: Oberflächlicher Abstrich aus Ulcus für Erregerdiagnose nicht nützlich. Korrekte Entnahme bei klinisch infizierten Wunden: Wunde reinigen und débridieren, dann Curettage oder Biopsie am Wundgrund ad Mikrobiologie. Chirurgische Therapie evaluieren, Beurteilung Gefässe, Neuropathie, Fussmechanik, Diabeteseinstellung etc. Klinische Klassifikation des Fusses (nach IDSA/IWGDF) Nicht infiziert Ohne Purulenz, keine Entzündungszeichen Milde Infektion > 2 Entzündungszeichen (Purulenz, Erythem, Schmerz, Druckempfindlich, Überwärmung, Induration) mit Erythem > 0.5 und < 2 cm um Wunde. Limitiert auf Haut resp. Subcutis, keine anderen lokalen oder systemischen Komplikationen Mittelschwere Wie milde Infektion plus: Erythem > 2 cm um Wunde, Lymphangitis, Ausdehnung unter Fascie, tiefer Abszess, Infektion Einbezug von Muskel, Sehne, Gelenk oder Knochen und ohne systemische Infektzeichen Schwere Infektion Lokale Infektion wie oben + Sepsis (Kriterien p. 29 ) Osteomyelitis Vd. A. falls: Knochen kann mit Sonde sondiert werden, Ulcus innert 6 Wochen trotz adäquater Therapie nicht abgeheilt und/oder radiologische Zeichen dafür. Cave: Konventionelles Röntgen hinkt zeitlich nach, ev ad MRI (falls nötig) Therapie: Umstellung auf po sobald klinisch stabil Konsil Infektiologie: bei fehlendem Ansprechen auf Therapie nach 1-2 Wochen oder falls antibiotisch vorbehandelt Situation Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Therapiedauer Milde Infektion Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po Clindamycin 3x300 mg po (falls im 1-2 Wochen letzten Monat antibiotisch therapiert: + Ciprofloxacin 2x500 mg po) Mittelschwere Infektion Clindamycin 3x600 mg iv/po + Ciprofloxacin Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv 2-3 Wochen Schwere Infektion (und/oder dorhende Amputationt) 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv) Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Ceftazidim 3x2 g iv + Clindamycin 3x600 mg po oder iv 2-4 Wochen Therapiedauer bei Osteomyelitis: Substanzen wie oben Nach Amputation iv oder po Für 2-5 Tage Postop. Residuelles infiziertes Weichteilgewebe, kein infizierter Knochen mehr Iv oder po Für 2-4 Wochen Postop. Residueller infizierter Knochen, vital oder Keine Chirurgie oder postop. Toter, residueller infizierter Knochen Iv initial, dann per os Für 6 Wochen 44

45 Knochen- und Gelenksinfektionen 58, 59 infektiologisches Konsil. Osteomyelitis: Immer Erreger suchen (BK, Knochenbiopsie, tiefe/intraoperative Wundabstriche), oft chirurgische Therapie nötig Arthritis: Immer sofortige Gelenkspunktion diagnostisch (siehe unten) und therapeutisch, Arthroskopie/ Spülung (Orthopädie) rettet u.u. das Gelenk! DD rheumatolog. Erkrankung Rifampicin erst geben, wenn Resistenzprüfung vorliegend. Nie empirisch. Frühestens einige Tage postoperativ damit beginnen, wenn Wunde trocken ist und alle Drains gezogen sind. Nie alleine geben. Situation Bemerkung Empirische Therapie bei unbekanntem Erreger Akute septische Arthritis 60, Sofortiger Beginn (nach Bakteriologie) Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv community-acquired Akute Osteomyelitis/ Spondylodiscitis 61 d.h. Symptome <2 Wochen, keine vorherigen Operationen, Traumata Chronische Osteomyelitis/ Spondylodiscitis Offene Fraktur I -II 62, 63, 64, 65, 66, 67 Offene Fraktur III Prothesen-/ Implantatassoziierte Infektion, Ostheosynthesematerial assoziierte Infektionen 68, 69 Vorgehen: siehe unten. Mikrobiologische Diagnostik vor Therapie! Therapie gemäss Mikrobiologie Bei systemisch schwer krankem Patienten (hohes Fieber, hypoton, etc.) ohne vorherige Operationen Therapie gemäss Mikrobiologie Ziel: Start innert 3 Stunden nach dem Trauma Early onset (<3 Monate seit Implantation) Delayed onset (3-24 Monate seit Implantation) Late onset (>24 Monate seit Implantation, Infektion meist hämatogen) keine empirische Therapie! Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv (Bei Vd.a. Pseudomans aeruginosa: Infektiol. Konsil) keine empirische Therapie! Cefuroxim 3x1.5g iv für Stunden Cefuroxim 3x1.5g iv für Stunden bei Allergie: Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 400 mg iv) + Clindamycin 3x600 mg po Nur bei systemisch schwer krankem Patient (Hypoton, tachycard etc): Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv. + Gentamicin + Operation keine empirische Therapie! 45

46 Diagnostik Knochen und Gelenksinfektionen Im Blut abnehmen bei Vd.a. septische Arthritis, Osteomyelitis, Implantatassoziierte Infektionen: Leuc diff, CRP, 2x2 Blutkulturen Gelenkpunktat/Punktat von Flüssigkeit in der Umgebung von Implantaten Zellzahl (violettes EDTA-Röhrchen) Kristalle (steriles Röhrchen) Bakteriologie: 5-10 ml Punktat in BK-Flasche (aerob/anaerob) abfüllen. Falls < 10 ml Flüssigkeit punktierbar: in steriles Röhrchen geben Grampräparat: wird nur während der regulären Laborzeiten durchgeführt, hilft meist wenig Biopsien: steril entnehmen, mit jeweils neuem sterilem Instrumentarium für jede Biospie. Lokalisation der Entnahme präzise beschreiben. Implantatassoziierten Infektionen: 6 Biopsate mit Angabe der Lokalisation aus dem Gebiet mit Biofilm, resp. Gewebe daneben in steriles Röhrchen (ev. mit einem Trofen strerilem NaCl) Bei Amputationen: Biopsie proximal der Amputation durchführen und im OPS Bericht festhalten, in welchem Zustand das Gewebe proximal der Amputationsstelle war Pathologie: Immer mind. 1 Biopsat ad Pathologie Sonikation: bei explantierten Fremdmaterialien Eubakterielle PCR: vor allem bei antibiotisch vorbehandelten Patienten in Reserve ein seperates, steriles Röhrchen ins Labor geben Abstriche: oberflächliche Abstriche nicht machen, da sie zu wenig sensitiv/spezifisch sind. Tiefe Abstriche nur dann machen, wenn Wunde gut debridiert/gereinigt und keine Biopsien möglich sind. 46

47 Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopädie) 47

48 Malaria 70 Bei Malaria immer Kontaktaufnahme Infektiologen! Schwangere, Kinder, Parasitämie > 2%, klinisch schwerer Verlauf: immer sofortiges infektiologisches Konsil (auch nachts), falls nicht erreichbar SwissTPH, Basel Tel. 061/ Medikamente sind auf dem INZ im Notfallsortiment vorhanden! Diagnostik Blut-Ausstrich, dicker Tropfen und Antigen-Schnelltest. Falls Blutausstrich negativ und persistierender Vd. A. Malaria: 6 stündlich wiederholen, mindestens 3x Beurteilung von Parasitenart und Parasitämie. Falls Parasitämie über 1%, Parasitämie 12-stdl. Bestimmen, sonst 1x/Tag bis negativ. Je nach Verlauf 1x wiederholen 7 Tage nach Therapieabschluss. Kriterien der schweren P. falciparum-malaria (M. tropica) Einschränkung des Bewusstseins, (zerebrale Malaria) Parasitämie 2 % Ikterus Fieber > 40 C Akutes Nierenversagen Lungenödem Septischer Schock Schwere Anämie Wiederholtes Erbrechen Azidose Nierenversagen Hypoglykämie Hämoglobinurie DIC Hospitalisation? Nachgewiesene Infektionen mit P.vivax, P.ovale oder P.malariae können in der Regel ambulant behandelt werden. o Kinder und Schwangere mit einer Malaria und Patienten mit einer Parasitämie > 2% sollen immer hospitalisiert werden o Es gibt schwer verlaufende P. vivax-infektionen, Achtung! o P. knowlesi wird analog zu P. falciparum behandelt Voraussetzungen für eine ambulante Therapie von unkomplizierter Infektion mit P. falciparum: o guter AZ; psychisch allseits orientierter Patient, keine Begleiterkrankungen, keine Zeichen einer komplizierten Malaria o lückenlose Überwachung durch instruierte Angehörige zuhause während mindestens 48 Std. (d.h. Information persönlich durch behandelnden Arzt, Pat. muss auf dem Notfall abgeholt werden) o der/die behandelnde Arzt/Ärztin muss telefonisch erreichbar sein o eine klinische und Labor Kontrolle am folgenden Tag muss stattfinden 48

49 CAVE: Schwangere müssen oft anders therapiert werden, Therapie mit Infektiologen oder Dienstarzt SwissTPH besprechen!!! Indikation Therapie Bemerkung Malaria mit P. vivax, ovale, malaria Anschluss- Behandlung bei P. vivax und ovale Malaria mit P. falciparum, P. knowlesii (M. tropica) falls keine Kriterien für schwere/komplizierte Malaria erfüllt (siehe oben) Malaria mit P. falciparum, P. knowlesii (M. tropica) falls keine Kriterien für schwere/komplizierte Malaria erfüllt (siehe oben) 1. Wahl: Nivaquine : 1. Tag: 1x6 Tabl., gefolgt von 1x3 Tabl. 6 Stunden später; 2. und 3. Tag: je 1x3 Tabl. /Tag 2. Wahl Atovaquon/Proguanil 4 Tabl. (250 mg/100 mg pro Tabl.) täglich während 3 Tagen (= total 12 Tabl.) Primaquin 1x30 mg/d x 14 Tage; nach Ausschluss G6PDH-Mangel + Chloroquine 1 Tablette à 150 mg Chloroquin- Base/Tag x14 Tage (nur wenn nicht Chloroquin zur Therapie verwendet wurde oder das Primaquin mehr als 3 Tage nach Ende der Chloroquin- Therapie begonnen wird) 1. Wahl: Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag für 3 Tage (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12- stündlich) 2. Wahl Atovaquon/Proguanil 4 Tabl. (250 mg/100 mg pro Tabl.) täglich während 3 Tagen (= total 12 Tabl.) 1. Wahl: Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag für 3 Tage (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12- stündlich) 2. Wahl Chininsulfat po 30mg/kg/d, max. 3x 500mg/d, für 7 Tage + Clindamycin (3x5 mg/kgkg pro Tag) Dosierung der unterschiedlichen Chloroquin- Präparate ist bezgl. Tablettenzahl unterschiedlich, daher falls kein Nivaquine verwendet wird Dosierung nachfragen Gewicht <50kg: Dosis nachschauen Einnahme mit einer Mahlzeit Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit, Schwere Niereninsuffizienz Nur für P. vivax und ovale Hämolysegefahr bei G6PD-Mangel Einnahme mit einer Mahlzeit oder mit Milch Interaktionen: überprüfen Einnahme mit einer Mahlzeit Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit, Schwere Niereninsuffizienz Einnahme mit einer Mahlzeit oder mit Milch Interaktionen: überprüfen Clindamycin kann durch Doxycyclin 2x100mg/d für 7 Tage ersetzt werden 49

50 Indikation Therapie Bemerkung Malaria tropica (P. 1. Wahl: falciparum, P. knowlesii) Artesunate 2.4 mg/kg KG IV zum Zeitpunkt 0, nach klinisch schwerer 12 h, nach 24h, dann 1x/Tag Verlauf und/oder > 2% Parasitämie Sofortige Kontaktaufnahme mit Kaderarzt Infektiologie KSB oder Dienstarzt SwissTPH Basel (Eine Startdosis ist im Notfallsortiment im KSB vorhanden. Nachschub muss aber notfallmässig im im SwissTPH oder USZ via Dienstapotheker im KSB beschafft werden. (Telefonzentrale weiss, wer Dienstapotherker ist). + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (für 7 Tage) 2. Wahl: Chinin dihydrochlorid: Infusion mit loading-dose 20mg/kg über 4h (in 250 ml NaCl 0.9%). (Keine loading-dose, wenn vorgängig Mefloquin). Dann 8-stündlich (Start 8 h nach Beginn der Infusion der Ladedosis): Infusion mit Erhaltungsdosis 10mg/kg, über 4h infundieren (d.h. 3x/ Tag 10 mg/kg KG) Sobald Patient oral Medikamente nehmen kann und frühestens 48 h nach Beginn der Therapie umstellen auf Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag für 3 Tage (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12- stündlich). Das heisst: mit Artemether/Lumefantrin kompletten Behandlungszyklus durchführen, ohne Anrechnung der iv Therapie Cave: Artesunate nicht in der Schweiz registriert, Pat. informieren. Pat. muss schriftliches Einverständnis für Einsatz geben Bei Gabe von Artesunate: Indikation für Blutaustausch wird nicht mehr erwogen. Nach Artesunattherapie wegen möglicher verzögerter Hämolyse Hb-Kontrolle Tag 7, 14, 21 und 28 Frühestens nach 48 h Wechsel auf Artemether/Lumefantrin (siehe oben) Cave Nebenwirkungen! ev. Dosisreduktion von Chinin nach 48h nach Chininspiegel: erwünscht 8 15mg/l = 20 40µmol/l Alternativ zu Doxycyclin: Clindamycin Ladedosis 10 mg/kgkg, dann 3x5 mg/kg KG/Tag iv/po + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (für 7 Tage). Im Intranet findet sich das Blaubuchblatt Management und Behandlung der komplizierten Malaria mit zusätzlichen Details betreffend der intensivmedizinischen Behandlung 50

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52 Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie 71 Definition Relevante Neutropenie: < 500/mm 3 ODER Neutropenie <1000/mm 3 und fallende Tendenz auf <500/mm 3 in den nächsten 48h o PLUS Fieber 2 x > 38 C (2. Messung nach 1 Stunde) oder 1 x > 38.4 C. axillär oder korrigiert auriculär Diagnostik Klinische Untersuchung incl. Analinspektion, breite Chemie, differenziertes Blutbild, Augenhintergrund, 2x2 BK, Thorax-Rtg, Uricult, Abstriche von Wunden, ev. CT Thorax/Abdomen, ev. Bronchoskopie. Suche dort, wo der Patient Symptome hat. Cave: ohne Neutrophile andere klinische Bilder als mit! Denke auch an virale Infektionen Infektiologisches Konsil empfohlen Risikostratifizierung Tiefes Risiko: < 7 Tage Dauer der Neutropenie oder keine/wenige Komorbiditäten. MASCC-Score > 21 (<5% Risiko eines schweren Verlaufes) Hohes Risiko: > 7 Tage Dauer der Neutropenie und Neutrophilen-Nadir < 100 /mm 3 und/oder signifikante Komorbiditäten (incl. Hypotension, Pneumonie, neue Abdominalschmerzen/Diarrhoe, Mucositis, neurologische Symptome, Leber- oder Niereninsuffizienz). MASCC-Score < 21 MASCC-Score Allgemeinzustand: keine oder wenig Symptome oder moderate Symptome Anzahl Punkte systolischer BD > 90 mmhg 5 Keine COPD 4 Solider Tumor oder hämatologische Malignität ohne frühere Pilzinfektion 4 Keine intravenöse Rehydratation nötig 3 Ambulanter Patient 3 Alter > 60 Jahre

53 Initiale empirische antibiotische Therapie BK-Resultate ausstehend, kein Lokalinfekt (z.b. Lungeninfiltrate, Sinusitis, perianale Phlegmone): Falls intravasale Katheter liegen: wechseln! Bemerkungen 1. Wahl 2. Wahl Ambulante Therapie bei Tiefrisiko- Patienten Stationäre Therapie der Tief- und Hochrisiko Patienten: Ambulant: kann orale Medikamente nehmen, ist nicht alleine zu Hause, Klinische Kontrolle spätestens innert 24 Stunden Standard Bei Sepsis, sept. Schock Bei Nachweis eines nur auf Vancomycin empfindlichen Keims, Vd.a. Katheterinfektion, MRSA oder grampos. Kokken in BK Bei Diarrhoe Ciprofloxacin 2x 750 mg po + Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g po Cefepime 3x2 g iv/tag. Dosierung bei klinischer Besserung auf 3x1 giv reduzieren + Gentamicin (siehe p. 89) x 3 Tage + Vancomycin (siehe p. 90) Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Allergie: Clindamycin 3x600 mg po + Ciprofloxacin 2x750 mg po (Moxifloxacin 1x400 mg po/tag: kaum Daten) Allergie oder frühere Besiedelung mit ESBL: Meropenem 3x1 g iv/tag Verlauf bei empirischer Therapie Afebril innert 3-5 Tagen: Aetiologie identifiziert: Therapie anpassen an Ursache Aetiologie nicht identifiziert: o Tiefes Risiko: Wechsel auf orale Therapie nach 48 h: Ciprofloxacin 2x 750 mg po + Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g po möglich o Hohes Risiko: Fortführen der initialen Antibiotika Persistierendes Fieber während der ersten 3-5 Tage Tag 3: diagnostische Reevaluation, infektiolog. Konsil o Unveränderter Zustand: Antibiotika fortführen; Stopp Vancomycin, falls Kulturen negativ sind o progressive Erkrankung: Wechsel auf Meropenem 3x1g iv, ev. zusätzliche Erreger abdecken 53

54 Fieber nach dem 5. Tag: Diagnostische Reevaluation, infektiolog. Konsil Zugabe einer antifungalen Substanz mit oder ohne weitere Änderung der antibiotischen Therapie erwägen Bei Mucositis (Candida?): Caspofungin 70 mg iv am 1. Tag, dann 50 mg/tag iv Bei Nachweis oder hochgradigem Verdacht auf eine Aspergillose: Voriconazol 6 mg/kgkg für die ersten 2 Dosen, dann 2x4 mg/kg KG/Tag. Kann bei gutem AZ auf po umgestellt werden Dauer der antibiotischen Therapie Afebril am Tag 3: o Falls absolute Neutrophilenzahl >500/µL für >48 Stunden: Stopp Antibiotika, falls keine konkrete Infektion identizifiert wurde und Kulturen negativ waren o Falls absolute Neutrophilenzahl <500/µL am Tag 7: Tiefes Risiko: Stop Antibiotika falls afebril für 5-7 Tage Hohes Risiko: Antibiotika fortfahren o Antifungale Therapie frühestens nach Ende der Neutropenie stoppen Persistierendes Fieber: o Falls absolute Neutrophilenzahl >500/µL: Stop Antibiotika sobald absolute Neutrophilenzahl für 4-5 Tage >500/µL ist und dann reevaluieren o Falls absolute Neutrophilenzahl <500/µL: Antibiotika fortfahren für weitere 2 Wochen, dann Reevaluation und stoppen, falls keine konkreten Infektionsherde identifizierbar o Antifungale Therapie frühestens nach Ende der Neutropenie stoppen Spezifische Infektionen Bei identifizierter Ursache richtet sich die Behandlung nach der spezifischen Ursache (Auswahl Antibioitkum, Dauer der Therapie etc.) 54

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56 Varizella- Zoster-Virus 72, 73 Brivex : nur zugelassen zur Therapie von Herpes zoster innert der ersten 72 h des Auftretens bei immunkompetenten Erwachsenen. Wegen letal verlaufenden Interaktionen NIE in Kombination (aktuell und in den vergangenen 4 Wochen) mit: 5-FU (incl. topische Anwendung), Capectabine (Xeloda), Floxuridin, Tegafur, Ancotil, u.a. 5-Fluoropyramidine. Im KSB darf Brivudin (Brivex ) nicht eingesetzt werden! Situation Passive PEP (falls Patient nie erkrankt und nie geimpft, nur Hochrisikopersonen), Falls Zeit dafür: nortfallmässig Varizellen-Serologie machen Postexpositionelle Impfung Nicht bei Immunsupprimierten oder Schwangeren Varizellen bei Immunkompetenten Komplikation (Pneumonie / Encephalitis / Retinitis) Immunsupprimiert Schwangere (unbedingt Kontaktaufnahme mit Geburtshelfer, Pädiater und Infektiologen bezüglich notwendigen Massnahmen für Mutter und Kind) Varizellen Therapie Schwer Immunsupprimierte: innert 96 Stunden nach Exposition Dosis: Varitect CP 1 ml/kg/kg Schwangere: innert 96 Stunden nach Exposition. Dosis: Varitect CP 0.2ml/kg/KG Impfen (Varilrix ) innert der ersten 5 Tagen nach Exposition (2. Dosis > 1 Monat später nicht vergessen!) in der Regel keine Therapie indiziert. Ev. Valacyclovir 3x1 g po x 7-10 Tage falls Start innert 24 h nach Erkrankungsbeginn möglich. Acyclovir 3 x 10 mg / kg KG iv x 7-10 Tage Valacyclovir 3 x 1 g po x 7 Tage bei schwerem Verlauf: Acyclovir 3 x mg / kg KG x 7-14 Tage Cave: perinatale Varizellen bergen hohes Risiko für Kind. Varizellen vor der 20. Woche kann zu Varizellen- Embryopathie führen. Schwangere erkranken häufig schwer. Ev. muss Geburt verzögert werden. Passive Postexpositionsprophylaxe (Mutter und/oder ev. Neugeborene) Leichte Erkrankung: symptomat. Therapie Schwere Erkrankung: Acyclovir 3 x 10 mg / kg KG iv x 5-10 Tage, ev. Valacyclovir 3x1 g po x 7 Tage Situation Encephalitis bei primären Varizellen Meningitis mit positiver VZV-PCR in Liquor bei Reaktivierung VZV Encephalitis/-Meningitis Therapie Acyclovir 3 x mg / kg KG iv x Tage. Therapie u.u. nicht nötig, Konsil empfohlen 56

57 Herpes Zoster Indikation für antivirale Therapie: Alter>50 Jahre, mittelstarke- starke Schmerzen vor Beginn Exanthem; Zoster ums Auge oder im Bereich des Halses; immunkompromittierte Patienten Situation Therapie Immunkompetent Valacyclovir 3 x 1 g po x 7 Tage Immunsupprimiert Valacyclovir 3 x 1 g po x 7-10 Tage bei Progredienz/schwerer Erkrankung: Acyclovir 3 x mg / kg KG iv x 7-10Tage Schmerztherapie Bereits initial: Paracetamol, NSARs, Tramadol + Pregabaline (Lyrica ) Start mit 2x50 mg/tag oder + Amitryptilin (Saroten ) initial 25 mg/tag (reduziert postherpet. Neuralgien) Klinisches Bild Herpes labialis Herpes genitalis inkl. Proktitis* erste Episode Rezidiv-Episode Herpes- Enzephalitis und Meningitis Siehe p.37 *>6 Rezidive/Jahr: ad Infektiol. Konsil Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 74 Immunkompetent Therapie Antivirale Therapie in der Regel nicht indiziert (auch keine Creme, da Nutzen gering). Falls sonnengetriggert: lokale Sonnenschutzcreme. Falls Zyklusgetriggert: ev. Antikonzeptiva. Falls schwer krank: Valacyclovir 2x500 mg po x 10 Tage Valacyclovir 2 x 1 g po x 10 Tage Valacyclovir 2 x 500 mg po x 5 Tage oder 1x1 g x 3-5 Tage Immunsupprimiert Grundsatz: Bei Immunsupprimierten soll jede HSV-Infektion systemisch behandelt werden (Prednison >50mg/Tag) Klinisches Bild Therapie Herpes labialis / genitalis Valacyclovir 2 x 500 mg (bis 2x1 g) po x 10 Tage Herpes- Mukositis ev. Acyclovir 3 x 5 mg /kg KG iv bei schwerer Immunsuppression (aplasierende Therapie); 7 Tage Reaktivierungsprophylaxe bei Aplasien bei vorgegangener, bedeutender HSV-Infektion in einer früheren immunsuppressiven Periode: Valacyclovir 1 x 500 mg po/tag während Immunsuppression 57

58 Candidiasis 75 Candida im Trachealsekret oder Sputum ist normal und als nicht pathogen zu betrachten. In der BAL: Hinweis für Kolonisation, aber nicht Infektion. Ohne Nachweis an einem anderen Ort + Klinik dort besteht keine Indikation zur antifungalen Therapie! Fluconazol und Amphotericin B (Fungizone, Ampho-Moronal) nicht kombinieren. Klinisches Bild Therapie Bemerkungen Mundsoor Fluconazol 150mg po, Einmaldosis Repetieren mit Einmaldosis 400 mg, falls kein Ansprechen nach 2 Tagen Vulvovaginale Candidiasis Partner mitbehandeln (Canesten topisch) Gyno-Pevaryl 150 mg x 3 aufeinanderfolgende Tage abends vaginal + Crème Alternative: Fluconazol 150 mg einmalig po (wirkt innert 3 Tagen) Asymptomatische Candidurie DK ziehen oder wechseln Ohne Risikofaktoren Mit Risikofaktoren: Neutropeniker, Nierentransplantierte, vor urologischen Eingriffen Keine Fluconazol 1x200 mg/tag po oder iv für 3-7 Tage Symptomatische Candidurie Fluconazol 1x200 mg/tag po oder iv für Tage DK ziehen oder wechseln Pyelonephritis mit Candida Oesophagitis Fluconazol 1x mg iv oder po /Tag x 14 Tage DK ziehen oder wechseln, ebenso Doppel-J, Stents etc. Fluconazol 400 mg po Einmaldosis oder 3 Tage Bei fehlendem Ansprechen 1x200 mg/tag. Ev. repetieren bei Endoskopie zwecks Ausschluss Immunsupprimierten (Klinik entscheidet) anderer Aetiologien 58

59 Klinisches Bild Therapie Bemerkungen Invasive Candidiasis, Candidämie, Katheterinfektion: o Nicht-Neutropene Patienten, keine Vortherapie mit Fluconazol Fluconazol 1x 800 mg iv am ersten Tag, dann 1x400 mg iv oder po/tag o Nicht-Neutropene Patienten, mit Vortherapie mit Fluconazol 1. Wahl: Anidulafungin* 200 mg iv am 1. Tag, ab Tag 2 1x100 mg iv/tag (Caspofungin siehe unten) 2. Wahl: Amphotericin B (0.7)-1 mg/kgkg über 24h kontinuerlich iv (Cave Niere!) o Neutropene Patienten 1. Wahl: Anidulafungin* 200 mg iv am 1. Tag, ab Tag 2 1x100 mg iv/tag (Caspofungin siehe unten) 2. Wahl: Amphotericin B (0.7)-1 mg/kgkg über 24h kontinuerlich iv (Cave Niere!) o Neutropene Patienten: Bei zusätzlicher Aspergillose: Voriconazol 6 mg/kgkg 12-stündliche für die ersten 2 Dosen, dann 2x4 mg/kg/tag o Klinisch instabile Patienten Anidulafungin* 200 mg iv am 1. Tag, ab Tag 2 1x100 mg iv/tag (Caspofungin siehe unten) Candida glabrata / C. krusei Sind i.d.r. Fluconazol-resistent. Anidulafungin* 200 mg iv am 1. Tag, ab Tag 2 1x100 mg iv/tag (Caspofungin siehe unten) Therapie bei systemischen Infektionen: C. parapsilosis / C. guilliermondii Echinocandine weniger wirksam als Fluconazol, daher nicht geben. Therapie bei systemischen Infektionen: Fluconazol 1x 800 mg iv am ersten Tag, dann 1x400 mg iv oder po/tag Konsil Nachweis an 2 verschiedenen oder 1 normalerweise sterilen Ort Bk alle 48 h bis negativ ophthalmologisches Konsil ca. 7 Tage nach Diagnose der Candidämie (Endophthalmitis?), nicht früher. Therapiedauer: bis mind. 14 Tage nach Ende der Symptome und mind. 14 Tage nach der ersten Candida negativen Blutkultur (und keine Neutropenie mehr) Intravaskuläre Katheter ziehen resp. wechseln Meist langsames Ansprechen *Im Verlauf des Jahres 2017 wird im KSB von Caspofungin (Cancidas ) auf Anidulafungin (Eccalta ) als erste Wahl gewechselt. Sobald Caspofungin aufgebraucht ist, Anidulafungin verwenden. Dosierung Caspofungin: 70 mg iv am 1. Tag, dann 1x50 mg/tag iv 59

60 Infektiolog. Konsil anmelden Pneumocysten- Pneumonie (HIV-Positive, Immunsupprimierte) 76, 77 Erkrankung Therapie Rezidivprophylaxe Pneumocystis jirovecii Pneumonie Trimethoprim (Infectotrimet ) mg/kg/tag po in 3-4 Dosen aufgeteilt + Dapson 1x 100 mg/tag po für total 3 Wochen (In KSB Notfall-Apotheke im INZ vorhanden!) SMX/TMP 160/800 mg (forte) 3x1 Tablette / Woche Falls art. po2 < 70 mm Hg: Prednison 2x40/d mg po Tag 0-5, dann 1x40 mg /Tag Tag 6-10, dann 1x20 den Rest der Dauer der antibiotischen Therapie (Tag 11-21), dann stopp Falls iv Therapie nötig: SMX/TMP mg/kg TMP in 3 Dosen/24 h iv. (1 Ampulle = 80 mg TMP). Wechsel auf po- Therapie: sobald möglich, gleiche Dosis Therapiedauer: 3 Wochen Diverse Alternativen z.b. bei Allergien existieren Infektiologisches Konsil G6PD bestimmen bei Start Dapson. Cave: SMX/TMP hat bei HIV-Positiven eine hohe Allergierate! (>50% in 1 Woche) und soll daher zurückhaltend verwendet werden Berechnung der Bactrim -Dosis: 1 Ampulle Bactrim enthält 80 mg TMP + 400mg SMX. Wesentlich für die Berechnung ist der TMP-Anteil. Beispiel: 60 kg Frau erhält bei 15 mg TMP/kg gerechnet: 60 x 15 mg TMP = 900 mg TMP. Dies dividiert durch 80 mg TMP (entsprechend 1 Ampulle) gibt Ampullen/Tag. Dies aufrunden auf ganze Ampullen => 12 Ampullen/Tag. 12 Ampullen / 3 (Gabe 3x/Tag) = 4 Ampullen. Die Patientin erhält also 3x/Tag 4 Ampullen Bactrim iv. Analog geht die Rechnung, wenn es um Tabletten geht. 60

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62 Perioperative Antibiotika-Prophylaxe 78 Zeitpunkt: Applikation <60 min (optimal min) vor Schnitt oder Beginn Blutsperre (Ausnahme: Gabe von Ciprofloxacin: 120 min vor Schnitt/Beginn Blutsperre, da die Infusionsdauer 60 min beträgt.). Dosiswiederholung: Immer einmalige antibiotische Prophylaxe, mit folgenden Ausnahmen: o Antibiotikum bei laufender Operation repetieren gemäss untenstehender Tabelle (in der Regel 4 h nach erster Gabe). o Antibiotikum einmalig repetieren, wenn der Blutverlust mehr als 1500 ml beträgt o wenn der Schnitt erst >60 min. nach Infusionsbeginn der ersten Antibiotika-Dosis stattfindet, soll eine 2. Dosis bei Schnitt gegeben werden. Repetitionsdosis = einfache Dosis bzw. Dosis für Gewicht < 80 kg) kein Weiterführen der prophylaktischen Antibiotikagabe postoperativ. Sollte eine antibiotische Therapie notwendig sein (z.b. intraoperativer Befund einer Peritonitis, offene Fraktur) muss diese separat verordnet werden. Hierfür nicht die prophylaktisch eingesetzten Medikamente weiterführen! Endocarditisprophylaxe: Bei Patienten, welche eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe bekommen, sind die für den Eingriff relevanten Erreger bereits durch diese Prophylaxe abgedeckt. Eine zusätzliche Endocarditisprophylaxe ist nicht sinnvoll und soll nicht durchgeführt werden Präoperative Therapie: Sollte für das zur Operation führende Problem bereits präoperativ eine Antibiotika-Therapie bestehen ist i.d.r. eine zusätzliche antibiotische perioperative Prophylaxe nicht sinnvoll, ausser der Pat. hat bisher <3 Dosen erhalten. Im Zweifelsfall Konsil Allergie auf Cephalosporine oder Anaphylaxie auf Penicilline: i.d.r: Clindamycin+Ciprofloxacin. Im Zweifelsfall Konsil Infektiologie zusätzliche Gaben des prophylaktisch eingesetzten Antibiotikums verhindern keine Infektionen und sind meist nicht ausreichend für eine Therapie allfällig eingetretener Infektionen! Verantwortlich für die Gabe ist der zuständige Anästhesist (Geburtshilfe: Geburtshelfer) Dosierung der Antibiotika nach Totalgewicht (TBW) Medikamente, Dosierung, Applikation und Dosierungsintervall bei Operationsdauer (Erwachsene) Initialdosis nach Gewicht Applikationsart Intervall für die 2. intraoperative Dosis gerechnet ab der Gabe der präoperativen Dosis. (Repetitionsdosis = einfache Dosis bzw. Dosis für Gewicht < 80 kg) < 80 kg >80 kg Cr-Cl > 50 ml/min Cr-Cl Cr-Cl <20 ml/min ml/min Cefuroxim 1.5 g 3 g Kurzinfusion 4 Std. 6 Std. 12 Std. Metronidazol 500 mg 500 mg Infusion über 20 min. 8 Std. 8 Std. 8 Std. Ciprofloxacin 400 mg 400 mg Infusion über min. 8 Std. 12 Std. Keine Wiederholung Clindamycin 600 mg 900 mg Infusion über 30 min. 6 Std. 6 Std. 6 Std. 62

63 Fremdkörperimplantate Netz, Port-à-Cath, Pacemaker, AV-Shunt (Goretex), Tenkhoff-, Tesio-Katheter, und andere Fremdkörpermaterialien HNO / Ophthalmologie Tonsillektomie, Kataraktoperation Septumplastik, Tuborhinoplastik Lungenchirurgie Pneumonektomie / Lobektomie / Thorakoskopie Plastische Chirurgie Wiederherstellungschirurgie, Mammachirurgie Cefuroxim Keine Prophylaxe Cefuroxim + Metronidazol Cefuroxim Cefuroxim Traumatologie/ Orthopädie Einfache Knie-/OSG-Arthroskopie, Metallentfernung, reine Weichteileingriffe Keine Prophylaxe Eingriffe Hand, Knie oder Fuss ohne Implantation von Fremdmaterial Jede Implantation Fremdmaterial / Osteosynthese, Amputationen, Arthroplastiken, Schulter- Cefuroxim /Hüft-Arthroskopien, spinale Eingriffe Prothetischer Gelenkersatz, Implantate Cefuroxim 1 /2 Offene Frakturen Cefuroxim 3x1.5 g iv für Stunden baldmöglichst ab Trauma 3 Offene Frakturen Cefuroxim 3x1.5 g iv für Stunden baldmöglichst ab Trauma Gynäkologie/Geburtshilfe Sectio: Gabe Präoperativ, nicht erst nach Abnabelung Curettage, Hysteroskopie, einfache Laparoskopie, Mikrochirurgie Eingriffe ohne Eröffnung Colon, Mammachirurgie, Sectio, Manuelle Plazentalösungen, postpartale Nachkürettagen, TVT, Sacropexie, Hysterektomie, Adnexektomie Eingriffe mit Eröffnung Colon Keine Prophylaxe Cefuroxim Cefuroxim + Metronidazol 63

64 Visceralchirurgie Schilddrüsenchirurgie, Hämorrhoidenchirurgie (CAVE Stapler-Hämorrhoidektomie nach Keine Prophylaxe Longo: siehe unten) Abdominale Eingriffe ohne Eröffnung Colon Cefuroxim Dünndarmoperation bei erhaltener Passage, Hernienoperation, Bariatrische Chirurgie: Sleevegastrectomie Abdominale Eingriffe mit Eröffnung Colon, incl. Appendektomie**, Stapler- Cefuroxim + Metronidazol Hämorrhoidektomie (Longo). Gestörte Dünndarmpassage (z.b. Illeus), Bariatrische Chirurgie: Magenbypass ** Appendizitis ohne Perforation: im Anschluss an Operation ist keine antibiotische Therapie nötig. Bei einer Appendizitis perforata erfolgt die Therapie gemäss p. 25 der Antibiotika-Richtlinien KSB Gefässchirurgie Varizenchirurgie, Eingriffe <2 Stunden ohne Fremdmaterial Gefässeingriffe > 2 Stunden, Implantation Fremdmaterial Urologie URS, TUR-B, Sachse, Eingriffe am äusseren Genitale, Varicozelen-Ligatur, Zystoskopie, Urodynamik, ESWL TUR-P, Urologischer Eingriff ohne Eröffnung des Darmtrakts (Nephrektomie, radikale Prostatektomie, Pyeloplastik), TRUS-Biopsie im OPS mit Eröffnung des Darmtrakts (Cystektomie mit Illeum-Conduit) Transrektale Biopsie Eingriffe bei Harnwegsinfektion Radioonkologie Chemoembolisation / Thermoablation Keine Prophylaxe Cefuroxim Keine Prophylaxe Cefuroxim Cefuroxim + Metronidazol Ciprofloxacin 2x500 mg po für total 24 h Therapie des Harnwegsinfektes gemäss Operateur Ceftriaxon 1x2 g iv 64

65 Kinderchirurgie Magen, Dünndarm, Gallenwege, PEG-Sonde, Knochen- Implantate Colorectale Chirurgie, incl. App. perforata*** Vd.a. Appendicitis, ohne Perforation*** Oesophagus Nieren, Blase, Ureter, Hypospadie, Cystoskopie Cefuroxim Cefuroxim + Metronidazol Cefuroxim + Metronidazol Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin Bactrim (Sulfamethoxazol/Trimethoprim) Dosierungen für Kinder: Cefuroxim <4kg mg (2.5 ml) Amoxicillin/ <10 kg 50 mg/kg KG Amoxicillinanteil PAED 4-8 kg 375 mg (5 ml) Clavulansäure kg 550 mg PAED (1 Ampulle à 1.5 g mit 8-15 kg 750 mg (10 ml) 20 ml NaCl) kg 1125 mg (15 ml) kg 1.1g PAED >25 kg 1.5 g (20 ml) >40 kg 2.2 g Metronidazol 10 mg/kg KG (max. 500 mg) Clindamycin <30 kg: 20 mg/kg/dosis (maximal 600 mg) Bactrim (entsprechende Menge mit NaCl auf 20 ml verdünnen und über Min. verabreichen) >12 Jahre: 2 Amp. Bactrim Vancomycin < 12 Jahre: 1ml / 5 kg (max. 2 Ampullen) (bei Anaphylaxie auf β-lactame) >30 kg 600 mg >1 Monat 15 mg/kg KG (maximal 2g) ***Appendizitis ohne Perforation: im Anschluss an Operation ist keine antibiotische Therapie nötig. Bei einer Appendizitis perforata erfolgt die Therapie mit Ceftriaxon (50 mg/kg KG, max 2g, 1x /d) und Metronidazol (10 mg/kg KG, max 500 mg 8 stündlich) 65

66 Endocarditis- Prophylaxe 79 Bei Patienten, welche eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe bekommen sind die für den Eingriff relevanten Erreger bereits durch diese Prophylaxe abgedeckt. Eine zusätzliche Endocarditisprophylaxe ist nicht sinnvoll und soll nicht durchgeführt werden. Die Endocarditisprophylaxe soll 30 min (iv) resp. 60 min (po) vor dem Eingriff verabreicht werden. Länger als 2 Stunden nach dem Eingriff ist es sinnlos. Indikation für Prophylaxe bei folgenden Patienten: 1. Patienten mit Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen oder Homografts) 2. Patienten nach durchgemachter Endokarditis 3. Patienten mit / nach rekonstruierten Herzklappen a. unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von 6 Monaten nach Intervention b. mit paravalvulärem Leck 4. Patienten mit angeborenen Vitien a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem aortopulmonalen Shunt oder Conduit b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial während der ersten 6 Monate nach chirurgischer oder perkutaner Implantation (incl. St.n. PFO- resp. Vorhofsohr-Verschluss) c. korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei prothetischen Patches oder Prothesen (Verhinderung der Endothelialisierung) d. Ventrikelseptumdefekt und persistierender Ductus arteriosus 5. Patienten nach Herztransplantation mit einer neu aufgetretenen Valvulopathie Keine Prophylaxe Flexible Bronchoskopie/Intubation Sklerosierung/ Ligatur Oesophagusvarizen Transösophageale Echokardiographie DK-Einlage, Curettage Schwangerschaftsabbruch, Kaiserschnitt, Sterilisation, IU-Device, Zirkumzision Herzkatheter, ICD Implantation, Pacemaker 66

67 Indikation für Prophylaxe bei folgenden Eingriffen: Organsystem Prozedere, Eingriff Endokarditis-Prophylaxe Erwachsene Zähne, Kiefer Manipulationen des Standard, oral gingivalen Amoxicillin 2g po Sulcus oder der periapikalen Region der Penicillin-Allergie vom Spättyp* Zähne Cefuroxim 1g po Perforation der oralen Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Schleimhaut Clindamycin 600mg po Standard, parenteral Amoxicillin 2g iv Respirationstrakt Operation bei aktiver Infektion Tonsillektomie, Adenotomie Inzision oder Biopsie der Mucosa Operation bei aktiver Infektion Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 1g iv oder Ceftriaxon 2g i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 600mg iv oder Vancomycin 1g iv Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Prophylaxe wie oben Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion * Penicillin-Allergie vom Spättyp: Exanthem ** Penicillin-Allergie vom Soforttyp: Urticaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie Kinder Standard, oral Amoxicillin 50mg/kg po Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefuroxim 50mg/kg/po Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg po Standard, parenteral Amoxicillin 50mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 25mg/kg iv oder Ceftriaxon 50mg/kg i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg iv oder Vancomycin 20mg/kg iv Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Prophylaxe wie oben Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion 67

68 Organsystem Prozedere, Eingriff Endokarditis-Prophylaxe Erwachsene Kinder Magendarmtrakt Endoskopien mit/ohne Biopsie Keine Prophylaxe Keine Prophylaxe Elektive Abdominaleingriffe (Cholezystektomie, Sigmaresektion, Appendektomie) Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv oder Aktive intraabdominale Infektionen Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp*/** Vancomycin 1g iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.b. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.b. Metronidazol) Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion, ggf. Piperacillin/Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 20mg/kg iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.b. Aminoglykosid) und Anaerobier (z.b. Metronidazol) Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Urogenitaltrakt Elektive Eingriffe bei sterilem Urin (Prostatachirurgie, Zystoskopie, urethrale Dilatation) Eingriffe bei aktiver Harnwegsinfektion Keine Endokarditis- Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv oder ggf. Piperacillin/Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 1g iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.b. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.b. Metronidazol) Keine Endokarditis-Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 20mg/kg iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.b. Aminoglykosid) und Anaerobier (z.b. Metronidazol) 68

69 Organsystem Prozedere, Eingriff Endokarditis-Prophylaxe Erwachsene Gynäkologie Elektive Eingriffe ohne Keine Endokarditis- Prophylaxe manifeste Infektion Eingriffe bei aktiver Standard, parenteral Infektion Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv oder ggf. Piperacillin/Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv Haut Inzision von Furunkeln, Abszessen Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 1g iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.b. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.b. Metronidazol) Standard, oral Amoxicillin/Clavulansäure 2g po Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefuroxim-Axetil 1g po Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 600mg po Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv Kinder Keine Endokarditis- Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 20mg/kg iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.b. Aminoglykosid) und Anaerobier (z.b. Metronidazol) Standard, oral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg po Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefuroxim-Axetil 50mg/kg/po Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg po Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Aktive Hautinfektion mit Indikation zur Antibiotikatherapie Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 1g iv oder Ceftriaxon 2g i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 600mg iv oder Vancomycin 1g iv Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 25mg/kg iv oder Ceftriaxon 50mg/kg i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg iv oder Vancomycin 20mg/kg iv Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion 69

70 Flowchart PEP Nadelstichverletzungen 70