Schlaf in der chronischen Phase eines Schlaganfalls

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1 Aus dem Zentrum für Psychische Erkrankungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg im Breisgau Schlaf in der chronischen Phase eines Schlaganfalls INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2016 von Sarah Katharina Trotter, geb. Funk Geboren in Scherzingen, Schweiz

2 Dekanin: Frau Prof. Dr. Kerstin Krieglstein Erster Gutachter: Herr Prof. Dr. Christoph Nissen Zweiter Gutachter: Herr Prof. Dr. Hans-Willi Clement Jahr der Promotion: 2017

3 Inhaltsverzeichnis Danksagung Zusammenfassung Einleitung Schlaganfall Schlaf Schlafregulation Schlaganfall und Schlaf Konsequenzen von Schlafstörungen Schlaf nach Schlaganfall Studienhypothesen Methodenteil Stichprobe Ein- und Ausschlusskriterien Rekrutierung und ethische Aspekte Untersuchungsdesign Untersuchungsablauf Ablauf des Screeningverfahrens Telefonscreening Voruntersuchung Ablauf der Testung Vorphase Adaptationsnacht Untersuchungsnacht: Untersuchungsinstrumente Aktigraphie Beck-Depressions-Inventar Edinburgh Händigkeitsinventar Pittsburgher Schlafqualitätsindex Mini International Neuropsychiatric Interview Motor Activity Log I

4 Polysomnographie Schlaftagebuch Schlaffragebogen A Stroke Impact Scale Statistische Auswertung Ergebnisse Ergebnisse der Untersuchungsnacht Korrelation der Stroke Impact Scale mit Schlafdaten der Untersuchungsnacht Ergebnisse der Adaptationsnacht Ergebnisse der Fragebögen, subjektive Schlafdaten Diskussion Diskussion der Ergebnisse der Untersuchungsnacht Diskussion der Korrelationen zwischen Einschränkungen nach einem Schlaganfall und Schlafdaten Diskussion der subjektiven Schlafdaten Stärken und Limitationen der Arbeit Anhang Literaturverzeichnis II

5 0. Danksagung Danksagung Dass diese Dissertation zu einem Abschluss gefunden hat verdanke ich der Unterstützung zahlreicher Personen, bei denen ich mich im Folgenden bedanken möchte. Zunächst danke ich Herrn Prof. Dr. Christoph Nissen sowie Frau Prof. Dr. Annette Sterr für das Überlassen der Arbeit, die geduldige Betreuung währenddessen und für die vielen konstruktiven Beiträge, die diese Arbeit bereichert und geformt haben. Herrn Prof. Dr. Hans-Willi Clement danke ich für die Übernahme der Zweitkorrektur! Bei Herrn Dipl.-Psych. Thomas Unbehaun, der die erste Phase dieser Arbeit betreute und Frau Dipl.-Psych. Marion Kuhn, die sich in der zweiten Phase dieses Werkes angenommen hat, möchte ich mich herzlich bedanken. Vielen Dank für alle Geduld, Zuverlässigkeit und Flexibilität! Für eure ständige Ansprechbarkeit und Unterstützung in allen Fragen war ich sehr dankbar! Für die entspannte, humorvolle Zusammenarbeit und zuverlässige Mitarbeit möchte ich mich bei Deviana Ettine bedanken. Allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Schlaflabors, die diese Arbeit unterstützt haben, möchte ich einen großen Dank aussprechen: Herr Prof. Dr. Riemann, Herr Dr. Feige, Herr Tritschler, Frau Frohn, Herr Anjard, Herr von Lucadou und Frau Franz. Für den beständigen Beistand, die fortwährenden Ermutigungen und liebevolle Unterstützung durch meine Familie, meinen Ehemann Martin und Gott während meines bisherigen Lebens und im Rahmen dieser Arbeit bin ich sehr dankbar

6 1. Zusammenfassung 1. Zusammenfassung Die vorliegende Studie untersuchte den Schlaf bei Schlaganfallpatienten in der chronischen Phase. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es herauszufinden, ob in dieser Phase spezifische Schlafveränderungen vorliegen, ob diese mit der Schwere des Schlaganfalls in Verbindung stehen und sich subjektive und objektive Schlafdaten bei Schlaganfallpatienten in der chronischen Phase decken. Dazu wurde der Schlaf von 19 Patienten (6 weibliche und 13 männliche Teilnehmer, 63.5 ± 8.0 Jahre) mit rechtshemisphärischem Schlaganfall und 21 gesunden Probanden (7 weibliche und 14 männliche Teilnehmer, 59.2 ± 8.6 Jahre) mittels Polysomnographie im Schlaflabor untersucht. Neben diesem Messverfahren kamen mit einem Schlaftagebuch und dem Schlaffragebogen A subjektive Untersuchungsinstrumente zum Einsatz. Die Schwere des Schlaganfalls und dessen Folgen wurden über bestehende Einschränkungen in verschiedenen Lebensbereichen mit Hilfe des Stroke Impact Scale Fragebogens eingeschätzt. Es zeigte sich eine signifikant geringere polysomnographisch bestimmte Schlafeffizienz mit signifikant längeren Wachzeiten bei den Schlaganfallpatienten im Vergleich zu den gesunden Probanden. Zugrunde lagen eine leicht, nicht signifikant geminderte Gesamtschlafdauer und eine etwas, ebenfalls nicht signifikant verlängerten Bettzeit und Schlafperiode (Zeit zwischen Einschlafen und morgendlichem Aufwachen). Weiterhin fanden sich in einer explorativen Betrachtung der Patientendaten positive Korrelationen zwischen der klinischen Schwere des Schlaganfalls und der REM- Latenz, dem prozentualen Anteil des Schlafstadiums 2 am Gesamtschlaf, der Schlafdauer, der Anzahl an Stadienwechseln und eine negative Korrelation zwischen der Schwere des Schlaganfalls mit der Anzahl an Augenbewegungen. Auch in den subjektiven Daten zeigte sich eine signifikant verringerte Schlafeffizienz in der Gruppe der Schlaganfallpatienten im Vergleich zu den Probanden, die aus einem Gruppenunterschied in der Bettzeit mit längeren Bettzeiten bei den Patienten hervorging. In der qualitativen Bewertung der Nacht mittels Schlaffragebogens A fand sich kein Gruppenunterschied. Somit scheinen die Unterschiede in der Schlafeffizienz in der Gruppe der Patienten keinen erkennbaren Einfluss auf die qualitative Bewertung der Nacht bzw. des Schlafes zu haben

7 2. Einleitung 2. Einleitung Etwa Menschen erleiden in Deutschland pro Jahr einen Schlaganfall (Heuschmann et al., 2010). Im Zuge der demographischen Entwicklung wird die Inzidenz und damit die Bedeutung in den kommenden Jahren in den Industrienationen weiter steigen (Foerch et al., 2008). Schon heute gehört der Schlaganfall in Deutschland zu den häufigsten Todesursachen. 20% der betroffenen Patienten sterben direkt an einem Schlaganfall (Berlit, 2014). Wenn der Schlaganfall nicht das Leben fordert, leiden viele Patienten in der Zeit danach unter starken Einschränkungen ihres Alltags. Körperliche Veränderungen, die direkt durch eine Hirnschädigung entstehen, wie Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, Gesichtsfeldausfälle oder das Neglect-Syndrom, welches die geringere Wahrnehmung einer Körperhälfte beschreibt, erschweren den Alltag. Nicht selten kommen Inkontinenz (Nakayama, 1997), epileptische Anfälle (Bladin et al., 2000), sexuelle Dysfunktionen (Tamam et al., 2008) oder ein chronisches Schmerzsyndrom (Jonsson et al., 2006) hinzu. Neben häufigen Veränderungen im sozialen Umfeld, finden sich auch vermehrt psychische Erkrankungen, wobei depressive Störungen (Pohjasvaara et al., 1998) und Angststörungen (Castillo et al., 1993) einen Großteil ausmachen. Nicht zuletzt sind neu aufgetretene Schlafstörungen eine große Last für viele Betroffene (Hermann&Bassetti, 2009). Diese können als schlafassoziierte Atemstörungen oder Erkrankungen, die den Schlaf-Wach-Rhythmus, wie Hypersomnie oder Insomnie, betreffen, auftreten (Bassetti, 2005). Mit der Folge von teilweise schwerer Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit führen diese nicht nur zu einer Risikoerhöhung für Unfälle, sondern schränken auch die Lebensqualität drastisch ein. Bisher ist die Datenlage zu Schlafstörungen in der chronischen Phase nach einem Schlaganfall dünn. Auch in der Frage, ob Veränderungen, die in der Akutphase nach einem Schlaganfall mit Hilfe einer polysomnographischen Untersuchung detektiert wurden, noch in der chronischen Phase nach einem Schlaganfall nachweisbar sind, besteht Unklarheit. Dies näher zu untersuchen, war Ziel dieser Arbeit. Im Folgenden werden Grundlagen zum Krankheitsbild des Schlaganfalls, des Schlafes allgemein und seiner Regulation sowie der aktuelle Stand der Wissenschaft zu Schlaf und Schlaganfall beschrieben

8 2. Einleitung 2.1 Schlaganfall Ein Schlaganfall bezeichnet den ischämischen Untergang von Hirngewebe. In ca. 80 % der Fälle sind Gefäßverschlüsse die Ursache, den Rest machen Hirnblutungen aus (Mumenthaler&Mattle, 2006). Ein Schlaganfall kann alle Bereiche des Gehirns betreffen. Abhängig von der Lokalisation und der dort verlaufenden Nervenbahnen kann ein Schlaganfall zu sensiblen, motorischen, aber auch sensorischen Funktionsausfällen, wie einer Gesichtsfeldeinschränkung oder Geschmacksveränderung, führen. Meist befinden sich diese Einschränkungen, wie beispielweise Lähmungen, auf der zum Ort der Hirnschädigung entgegengesetzten Körperhälfte, da ein Großteil der Nervenbahnen in ihrem Verlauf durch das Gehirn auf die Gegenseite kreuzt. So führt der Untergang von Nervenzellen im rechten mittelliniennahen Motorcortex zu Lähmungen des linken Beines. Nicht selten geht ein Schlaganfall mit Störungen des Bewusstseins, der Okulomotorik (Augenbewegungen) oder Kopfschmerzen einher. Die wichtigsten Risikofaktoren, die einen Schlaganfall begünstigen, sind eine arterielle Hypertonie, das Vorhandenseins eines Diabetes mellitus und eine Fettstoffwechselstörung. Um die Ursache, beispielsweise den Ursprungsort eines Embolus (Gefäßpropf) ausmachen und das Vorhandensein beziehungsweise das Ausmaß einer Hirnschädigung feststellen zu können werden verschiedene diagnostische Untersuchungen durchgeführt. Dazu gehört die Bestimmung diverser Blutparameter, unter anderem zum Ausschluss einer Koagulopathie (Störung der Blutgerinnung), die Auskultation und dopplersonographische Untersuchung der Halsgefäße, kardiologische Untersuchungen zum Ausschluss kardialer Emboliequellen und die Bildgebung des Kopfes durch Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT). Ergänzend kann eine Angiographie (Gefäßdarstellung) durchgeführt werden. Bei Vorliegen eines Gefäßverschlusses wird eine systemische Lyse mit rtpa (recombinant tissue-plasminogen-activator) als Therapieversuch angestrebt, um den Embolus aufzulösen. Diese Therapie ist bis zu 4,5 Stunden nach Auftreten des Schlaganfalls zugelassen. Alternativ kann bis zu 6 Stunden nach einem Schlaganfall eine mechanische Thrombektomie (Entfernung des Blutgerinnsels) durch ein Stent- Retriever-System (mechanisches System) oder durch lokale Applikation von rtpa oder Pro-Urikinase (beides Lysemedikamente) versucht werden

9 2. Einleitung Liegt als Ursache eine intrazerebrale Blutung vor, so geht man bei nichtraumfordernden Blutungen konservativ vor. Unter Beobachtung der Vitalparameter wird der Patient auf einer Intensivstation überwacht. Sobald Anzeichen für eine Komplikation auftreten, zum Beispiel durch eine neu aufgetretene Bewusstseinsstörung, wird die operative Ausräumung des Hämatoms angestrebt. 2.2 Schlaf Fest mit dem höher entwickelten Leben verbunden, unterlag die Bewertung des Schlafes im Verlauf der Jahrhunderte einem steten Wandel. Lange Zeit als passiver Vorgang bewertet, gelang 1929 durch die Entwicklung des Elektroenzephalogramms (EEG) durch Hans Berger das Ableiten von elektrischen Hirnströmen während des Schlafes (Berger, 1929). So entwickelte sich nach und nach das heutige Verständnis, nämlich dass Schlafen nicht nur ein hochkomplexes aktives Geschehen darstellt, sondern auch lebenswichtige Funktionen erfüllt. Mit Hilfe von Hans Bergers Erfindung, erweitert um Elektromyografie und Elektrookulografie, lässt sich der Schlaf durch charakteristische Hirnstrommuster in fünf verschiedene Phasen einteilen, die gemeinsam einen Zyklus von 90 Minuten bilden. In jeder Nacht durchläuft ein Mensch durchschnittlich fünf solcher Schlafzyklen. Abbildung 1 gibt exemplarisch einen Überblick über den Ablauf einer Nacht und die für die einzelnen Phasen typischen EEG-Muster. Während des Übergangs vom Zustand des Wachseins zum Schlafstadium IV kommt es zu einer Verlangsamung der Hirnstromfrequenz. Im Wachzustand dominieren Alpha- und Beta-Wellen, die während der Einschlafphase in Schlafstadium I in Theta-Wellen übergehen. In Schlafstadium II kommt es zum Auftreten besonderer Wellen: den Schlafspindeln und K-Komplexen. Die Schlafstadien III und IV werden als Tiefschlafphasen bezeichnet und als slow wave sleep (SWS) zusammengefasst. Namensgebend hierfür sind die in diesen Stadien vorwiegend zu beobachtenden niederfrequenten Delta-Wellen. Die ersten vier Stadien werden dem Non-Rapid-Eye-Movement- (NREM-) Schlaf zugeordnet. Daran schließt sich die fünfte Schlafphase als Rapid-Eye-Movement (REM-) Schlaf an. Im Gegensatz zu den ersten vier Stadien finden sich hier einerseits die namensgebenden raschen Augenbewegungen, andererseits eine Erschlaffung der peripheren Muskulatur und eine vegetative Aktivierung mit erhöhter Herzfrequenz und - 7 -

10 2. Einleitung gesteigertem Stoffwechsel. Wegen dieser Besonderheit spricht man auch von paradoxem Schlaf. Abbildung 1: Überblick über den Ablauf einer Nacht. Zu sehen sind fünf Schlafzyklen mit einer Dauer von jeweils 90 Minuten. Diese bestehen aus den fünf Schlafphasen, die durch typische Wellenmuster im Elektroenzephalogramms (EEG) unterschieden werden können. Im Wachzustand finden sich hochfrequente β-wellen sowie bei geschlossenen Augen α-wellen. In den Einschlafstadien dominieren ϴ-Wellen (Stadium I), die im Stadium II durch so genannte Schlafspindeln und K-Komplexe ergänzt werden. In den Tiefschlafphasen verlangsamen sich die gemessenen Hirnströme zu δ-wellen, während die sich daran anschließende Rapid-Eye-Movement-(REM-)Schlafphase durch hochfrequente EEG-Ausschläge gekennzeichnet ist. Quelle: modifiziert nach Deister et al., 2013 Im Verlauf einer Nacht nimmt die Dauer der REM-Phasen zu und die der NREM- Phasen ab. Auch mit zunehmenden Lebensjahren verändert sich der Schlaf. Die in unserer Studie untersuchte Altersgruppe von im Durchschnitt 59 Jahren bei den Kontrollpersonen bzw. 64 Jahren bei den Patienten weist im Vergleich zu jungen Erwachsenen eine verringerte Gesamtschlafzeit von etwa sieben Stunden pro Nacht auf. Außerdem hat sich der Anteil des REM-Schlafs auf unter 20% der Schlafzeit - 8 -

11 2. Einleitung verringert. Die Tiefschlafphasen (Stadien III und IV) werden seltener bis gar nicht mehr erreicht der Schlaf ist also oberflächlicher geworden. Interessant sind neben diesen Veränderungen und Charakteristika des Schlafes jedoch auch die Prozesse, die hinter diesen immer wiederkehrenden Abläufen stehen und mit denen sich das folgende Kapitel auseinandersetzt. Schlafregulation Im Gesamten betrachtet ähnelt das tägliche Wechselspiel zwischen Wach- und Schlafphasen einem Flip-Flop-Modell (Saper et al., 2001). Dieser Begriff aus der Elektronik beschreibt den Wechsel zwischen zwei Zuständen und kann mit einer Wippe verglichen werden. Indem die fördernden Strukturen des einen Zustandes diejenigen des anderen übersteigen, kommt es direkt zum Wechsel in den zweiten Zustand ohne langes Übergangsstadium. Genau diese Situation liegt auch bei Betrachtung des menschlichen Schlaf-Wach-Rhythmus vor mit nur 1-2% der Gesamtzeit, die in Übergangsstadien zwischen Schlafen und Wachen verbracht wird (Saper et al., 2005). Die regulatorischen Komponenten dieses Schlaf-Wach-Modells sind einerseits der zirkadiane (tagesrhythmische) endogene Rhythmus, der synchronisiert zum äußeren Tag-Nacht Rhythmus abläuft (Prozess C), und andererseits ein schlaf-wachabhängiger (homöostatischer) Prozess (Prozess S), der sich als Schlafdruck bzw. Schläfrigkeit bemerkbar macht, wenn diesem nicht ausreichend nachgekommen wird (Zwei-Prozess-Modell) (Borbely, 1982). Die erste Komponente, der zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus, wird durch den suprachiasmatischen Kern im ventralen Hypothalamus gesteuert (Reppert&Weaver, 2002). Durch Vernetzung mit Neuronen der Retina und der Pinealdrüse mit dem chemischen Signal Melatonin gelingt die Synchronisierung des Schlaf-Wach- Rhythmus mit dem Tag-Nacht-Zyklus (Johnson et al., 1988). Über Verbindungen zu weiteren Kernen im Hypothalamus, wie dem dorsomedialen Nukleus, dem ventrolateralen präoptischen Kern und dem lateralen Hypothalamus wird über den suprachiasmatischen Kern neben dem Schlaf die zirkadiane Regulation der Körpertemperatur, des Corticoidspiegels und der Nahrungsaufnahme gesteuert

12 2. Einleitung Der Hintergrund des Schlafdrucks, der zweiten Komponente des Modells, ist noch nicht vollständig geklärt. Aktuell geht man jedoch davon aus, dass sich im Laufe eines Tages Schlafsubstanzen, wie möglicherweise Adenosin, im Gehirn ansammeln, die die Schlafeinleitung fördern. In der Schlaferhaltung kommt dem ventrobasalen präoptischen Kern eine wichtige Funktion zu. Er ist Teil des Hypothalamus und enthält die inhibitorischen Neurotransmitter Galanin und γ-aminobuttersäure (Gaus et al, 2002; Sherin et al., 1998). Im Schlaf inhibiert er alle wichtigen Nervengruppen, die durch das aufsteigende retikuläre Aktivierungssystem am Wachvorgang beteiligt sind (Sherin et al., 1996). Außerdem ist seit einigen Jahren bekannt, dass Orexin, auch Hypocretin genannt, bei der Stabilisierung des Flip-Flop-Modells eine entscheidende Rolle spielt (Saper et al., 2005). Das aufsteigende retikuläre Aktivierungssystem spielt dagegen für Aufmerksamkeit und Wachzustand eine zentrale Rolle. Es besteht aus verschiedenen Nervenzellgruppen, die der Formatio reticularis zugeordnet werden. Eine Erklärung für den periodischen Wechsel von REM- und NREM-Schlafphasen im Verlauf einer Nacht liefert das reziproke Interaktionsmodell von Hobson und McCarley (1975). Demnach kommt es im NREM-Schlaf zu einer Aktivitätsminderung von aminergen und cholinergen Nervenzellen. Dagegen nehmen im REM-Schlaf cholinerge Neurone ihre Aktivität wieder auf, während aminerge Neurone weiterhin gehemmt bleiben. Indem beide Zellgruppen sich selbst und gegenseitig hemmen, kommt es im Verlauf des Schlafes zu einer rhythmischen Abfolge beider Phasen (Hobson& McCarley, 1975). Der Schlaf kann weiterhin durch äußere Umstände, wie die Menge der Nahrungszufuhr mit nachfolgendem Hunger- oder Sättigungsgefühl (Yamanaka et al., 2003) sowie Gefühle und kognitive Zustände beeinflusst werden. Besonders für die Akutphase nach einem Schlaganfall hat dies Bedeutung

13 2. Einleitung 2.3 Schlaganfall und Schlaf Durch pflegeassoziierte Geräusche, Licht oder medizinische Apparate kann der Schlaf gestört werden (Bassetti, 2005). Doch nicht nur die veränderten Umgebungsbedingungen sind der Grund dafür, dass Schlaganfallpatienten häufig von Schlafstörungen betroffen sind. Auch aus direkten Schäden im Hirngewebe können Schlafstörungen resultieren. So ist beispielsweise bekannt, dass Läsionen, die das aufsteigende aktivierende retikuläre System betreffen, besonders im Bereich des Thalamus, Subthalamus, im tegmentalen Mittelhirn und in der oberen Pons, zu einer exzessiven Tagesschläfrigkeit (Hypersomnie) führen können. Konsequenzen von Schlafstörungen Viele Studien der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass diese und andere Veränderungen des Schlafes nicht harmlos sind. Andauernde Schlafstörungen führen demnach nicht nur zu Beschwerden, die direkt auf den entstehenden Schlafmangel zurückzuführen sind, wie Konzentrations-, Aufmerksamkeitsstörungen und kognitive Leistungseinbrüche (Van Dongen et al., 2003, Doran et al., 2001), sondern auch zu erhöhtem Stress (Orzeł-Gryglewska, 2010) und können in Extremsituationen Halluzinationen (Patrick&Gilbert, 1896) oder sogar eine Schlafentzugspsychose (Orzeł-Gryglewska, 2010) hervorrufen. Langfristig steigt das Risiko für eine Vielzahl an Erkrankungen. Kardiovaskuläre Erkrankungen, wie Bluthochdruck (Gottlieb et al., 2006), aber auch Diabetes mellitus (Gottlieb et al., 2005) nehmen zu. Auch psychische Erkrankungen, wie Depressionen, sind bei Schlafmangel häufiger zu verzeichnen (Baglioni et al., 2011). Im Zusammenhang mit Schlaganfall können parallel vorhandene Schlafstörungen den Rehabilitationsprozess verlängern (Kaneko et al, 2003) und zu schlechteren Heilungsergebnissen führen (Bassetti&Aldrich, 2001). Aus all diesen Gründen ist es essentiell, weiterhin an Schlafstörungen zu forschen. Besonders beim Krankheitsbild des Schlaganfalls könnten Erkenntnisse der Schlafmedizin zu Präventionsmöglichkeiten gegen das Auftreten eines (erneuten) Schlaganfalls führen, nach Eintritt der Erkrankung der positiven Beeinflussung des

14 2. Einleitung Heilungsprozesses dienen und behandelndem Personal durch neue Erkenntnisse eine bessere Betreuung von betroffenen Patienten ermöglichen. Schlaf nach Schlaganfall Akutphase Über Schlafstörungen in der Akutphase, die individuell von unterschiedlicher Dauer ist (Veltkamp, 2012) und in der Literatur die Zeit bis zum achten (Vock et al., 2002) bzw. 14. Tag (Heidbuchel et al, 2013) nach einem Schlaganfall umfasst, ist bereits einiges bekannt. So ist bekannt, dass ein Großteil der Patienten schlafassoziierte Atemstörungen aufweist, unter denen mit knapp 50-60% aller Patienten das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom das häufigste ist (Iranzo et al., 2002; Turkington et al., 2002). Dies beschreibt ein Krankheitsbild, bei dem während des Schlafes durch eine Verlegung der oberen Atemwege Atempausen von mindestens 10-sekündiger Dauer auftreten, die von dem Betroffenen selbst nicht wahrgenommen werden und als Konsequenz des gestörten Schlafes meist mit Tagesschläfrigkeit einhergeht. Die Anzahl der Atempausen pro Stunde werden im Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) erfasst und dienen der Einschätzung der Krankheitsschwere. Apnoen beschreiben eine vollständige Atempause, während Hypopnoen als Reduktion des Atemflusses definiert sind, die mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung und/oder einer Aufwachreaktion einhergehen. Ab 5 Apnoen/Hypopnoen kann die Diagnose eines Schlafapnoe- Syndroms gestellt werden. Auch andere Schlafstörungen, wie das Restless-Legs- Syndrom, ein abendlicher, beinbetonter Bewegungsdrang werden bei 12 % der Patienten einen Monat nach Schlaganfall beobachtet (Lee et al., 2009). Ebenso finden sich bei 20-40% der Patienten Erkrankungen, die den Schlaf-Wach-Rhythmus betreffen, wie Insomnie, Hypersomnie und Tagesschläfrigkeit (Bassetti et al., 2005) sowie Veränderungen der zirkadianen Rhythmik (Takekawa et al., 2007) und eine veränderte Schlafkontinuität. Letztere rückte erst in den letzten Jahren in den Mittelpunkt des Forschungsinteresses. In einer Studie von Terzoudi et al. (2009) fand sich in der Akutphase nach einem Schlaganfall unabhängig vom Vorliegen einer schlafassoziierten Atemstörung ein gestörter Nachtschlaf. Dazu gehörte eine verkürzte Gesamtschlafzeit sowie eine verkürzte Zeit, die im Schlafstadium II und Tiefschlaf verbracht wurde. Außerdem

15 2. Einleitung registrierten die Autoren eine verlängerte Einschlaflatenz, also die Zeit bis zum Eintritt des Schlafes, ein erhöhtes Wachsein in der Nacht und eine erniedrigte Schlafeffizienz im Vergleich zu Kontrollpersonen. In anderen Studien wurden Veränderungen in Schlafkontinuität und -architektur der Akutphase identifiziert, die mit einer schlechten Prognosen bezüglich Heilungsergebnissen in Verbindung stehen könnten: Dazu zählen eine verminderte Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit in der Nacht mit einer verkürzten Gesamtzeit, die im Stadium II verbracht wird (Bassetti et al., 2001), eine gesteigerte Schlafdauer über den Tag verteilt, eine reduzierte Anzahl an Schlafspindeln, K-Komplexen, REM-Schlaf (Giubilei et al., 1992) und Tiefschlaf (Müller et al., 2002; Terzoudi et al., 2009) Chronische Phase Auch wenn der Einfluss von Schlafstörungen auf den Heilungsverlauf in der chronischen Phase keine Rolle mehr spielt, so sind deren Diagnose und eventuelle Therapie auch in diesem Zeitabschnitt relevant und wichtig. Nicht nur wegen der eingangs bereits beschriebenen möglichen direkten und indirekter Folgen von Schlafstörungen, sondern auch aufgrund der potenziellen Lebensqualitätsminderung des einzelnen Patienten. Die in der Literatur verbreitete zeitliche Grenze des chronischen Schlaganfall sind sechs Monate. Dennoch war dieser Zeitabschnitt lange Zeit nicht im Blickfeld der Forschung. Bis zum Jahr 2014 gab es lediglich eine Studie zu diesem Thema (Vock et al., 2002). In jüngerer Zeit haben nun zusätzlich zu der vorliegenden Arbeit zwei weitere Forschungsgruppen Ergebnisse zu diesem Thema veröffentlicht. Diese Arbeiten sollen nun im Folgenden vorgestellt werden. Eine Forschungsgruppe untersuchte Schlaganfallpatienten mit Hilfe eines Aktigraphen, einem Bewegungmesser, der am Handgelenk getragen wurde, nach sechs Monaten (Bakken et al., 2014). Zwei weitere Arbeitsgruppen untersuchten mittels Polysomnographie Schlaganfallpatienten in einer Zeitphase von 5-24 Monaten (Vock et al., 2002) bzw. mindestens sechs Monaten (Al Dughmi et al., 2015) nach Schlaganfall und verglichen die Ergebnisse mit gesunden Kontrollpersonen

16 2. Einleitung Bereits aus Studien, die den Verlauf von Schlafstörungen bis zur subakuten Phase, dem Zeitabschnitt zwei bis vier Wochen nach einem Schlaganfall, untersuchten, ist bekannt, dass sich einige Schlafstörungen in Ausprägung und Prävalenz verbessern. Vock et al., die im Jahr 2002 Schlaganfallpatienten bis in die chronische Phase begleiteten, beobachteten im Verlauf ebenfalls Befundverbesserungen. Sowohl die subjektiv erfasste Gesamtschlafzeit als auch die Angabe zu Tagesschläfrigkeit normalisierten sich bis zur chronischen Phase auf die mittels Fragebögen geschätzten Werte der Zeit vor dem Schlaganfall. Auffällige Parameter der Schlafkontinuität und architektur verbesserten sich ebenfalls bis zum Erreichen der chronischen Phase. Dazu gehörte die Schlafeffizienz, der prozentuale Anteil an REM-Schlaf sowie die Zeit, die in der Nacht wach gelegen wurde. Zusätzlich wurde bei Patienten, die nach ihrem Schlaganfall keine Veränderungen in Schlafeffizienz oder REM-Schlaf aufwiesen, über eine Veränderung der Tiefschlafphasen im Verlauf der Studie berichtet, was jedoch sowohl eine mögliche Verkürzung oder Verlängerung der Tiefschlafphasen beinhaltete. Jedoch wies auch in der chronischen Phase weiterhin ein Anteil von 53% der untersuchten Schlaganfallpatienten auffällige EEG- Werte auf. In der Akutphase waren dies noch 76 %. Welche Werte dabei auffällig blieben, wird nicht näher erwähnt. Als Vergleichsgruppe wurden in dieser Studie hospitalisierte Patienten gewählt. Die EEG-Ergebnisse in dieser Gruppe unterschieden sich nicht signifikant von den Ergebnissen der chronischen Schlaganfallpatienten, so dass die Autoren schlussfolgerten, dass durch einen Schlaganfall zwar eine Hypersomnie oder ein veränderter Schlafbedarf ausgelöst werden können, jedoch keine für einen Schlaganfall charakteristischen bleibenden EEG-Veränderungen (Vock et al., 2002). Al-Dughmi et al. (2015) konzentrierten sich in ihrer Studie auf Veränderungen von Schlafkontinuität und -architektur und verglichen die Ergebnisse der Schlaganfallpatienten mit einer gesunden Kontrollgruppe. Sie zeigten, dass chronische Schlaganfallpatienten signifikant weniger Zeit im Schlafstadium 3, dem Tiefschlaf, verbrachten als die Gruppe der Kontrollpersonen. Dies werteten sie als mögliches Zeichen einer neuronalen Dysfunktion, das bei Auftreten in früheren Phasen des Schlaganfalls mit einem schlechteren Heilungsverlauf assoziiert sein könnte. Alle

17 2. Einleitung anderen gemessenen Parameter der Schlafkontinuität und -architektur wiesen im Gruppenvergleich keine Unterschiede auf. Gegensätzlich zu diesen Ergebnissen fanden Bakken et al beim Vergleich von Aktigraphiedaten von Schlaganfallpatienten mit Normalwerten in der akuten und chronischen Phase eine erniedrigte Schlafeffizienz mit erhöhtem Wachanteil in der Nacht bei unauffälliger Gesamtschlafzeit und eine erhöhte Anzahl an Aufwachereignissen. Unklar ist bisher auch, inwiefern die Schwere eines Schlaganfalls Schlafparameter beeinflusst (Terzoudi et al., 2009) und wie sich dies in der chronischen Phase nach einem Schlaganfall darstellt. Während bisherige Ergebnisse der Akutphase dafür sprechen, dass sich mit zunehmender Schwere eines Schlaganfalls Schlafveränderungen ausgeprägter darstellen, scheint es in der chronischen Phase keine Korrelation zwischen der Schwere eines Schlaganfalls gemessen am Volumen des ischämischen Areals und auffälligen Schlafparametern zu geben (Vock et al., 2002). Besonders in der Verknüpfung von bestehenden Einschränkungen im Alltag mit Schlafparametern finden sich bisher keine Studien. Um eventuellen Zusammenhängen auf die Spur zu kommen, wird eine explorative Korrelation dieser Daten Teil der Arbeit sein. Inwiefern sich gemessene Auffälligkeiten des Nachtschlafs im subjektiven Empfinden niederschlagen, ist bisher umstritten. Bakken et al. (2011) fanden in der Akutphase eine Übereinstimmung zwischen den durch Aktigraphie erfassten Daten zu Gesamtschlafzeit und der wachgelegenen Zeit in der Nacht mit den Angaben im Pittsburgher Schlafqualitätsindex. Drei Jahre später fanden sie bei anderen Patienten in der chronischen Phase nach einem Schlaganfall eine positive Korrelation zwischen der subjektiven Schlafdauer und Schlafunterbrechung zu den mittels Aktigraphie gemessenen Schlafdaten (Bakken et al., 2014). Die bereits erwähnte Studie von Vock et al. (2002) fand auch in der chronischen Phase nach einem Schlaganfall keine Übereinstimmungen zwischen subjektiven angegebenen Beschwerden über den Schlaf und der im Polysomnogramm erfassten Schlafstruktur. Durch den Einsatz von subjektiven Untersuchungsinstrumenten und dem Vergleich mit den polysomnographischen Daten soll nun auch die vorliegende Studie zu diesem Thema Erkenntnisse liefern

18 2. Einleitung Unsere Studie ist nun die erste, die rechtshemisphärische Schlaganfälle in der chronischen Phase eines Schlaganfalls untersucht und somit die bisherigen Forschungsergebnisse auf diese Gruppe von Patienten präzisiert. Die drei bisherigen Studien schließen sowohl links- als auch rechtshemisphärische und teilweise bilaterale Schlaganfälle ein. Weiterhin sind die Patienten, die an der vorliegenden Studie teilgenommen haben, in einem deutlich späteren Zeitfenster des chronischen Abschnitts nach einem Schlaganfall. Während in den bisherigen Studien Patienten ab sechs Monaten nach einem Schlaganfall eingeschlossen wurden, liegt der Schlaganfall bei den Patienten aus der vorliegenden Studie mindestens ein Jahr zurück, durchschnittlich lag er sogar mehr als zwei Jahre zurück. Dementsprechend sicher kann davon ausgegangen werden, dass stationäre und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen beendet wurden und sich der Patient mit oder ohne verbliebene Einschränkungen im Alltag eingerichtet hat. Somit können Daten zu diesem spät gewählten Zeitpunkt Erkenntnisse darüber liefern, inwiefern der Schlaf langfristig nach einem Schlaganfall beeinträchtigt ist. Die genannten Themen wurden in folgenden Studienhypothesen zusammengefasst

19 2. Einleitung 2.4 Studienhypothesen 1.) Patienten in der chronischen Phase nach Schlaganfall zeigen im Vergleich zu Kontrollpersonen einen gestörten Nachtschlaf gemessen anhand polysomnographischer Parameter der Schlafkontinuität und -architektur. 2.) Die subjektive Schwere des Schlaganfalls operationalisiert anhand der in der Stroke Impact Scale angegebenen Einschränkungen korreliert explorativ betrachtet positiv mit polysomnographisch erfassten Schlafparametern. 3.) Die polysomnographisch erfassten auffälligen Schlafparameter korrelieren mit der im Schlaftagebuch und Schlaffragebogen A gemessenen subjektiven Bewertung der Nacht bei den Schlaganfallpatienten

20 3. Methodenteil 3. Methodenteil 3.1 Stichprobe Eingeschlossen wurden 19 Patienten mit zurückliegendem Schlaganfall und 21 gesunde Probanden. Die Gruppen waren nach Alter, Geschlecht, BMI und Anzahl der Schuljahre abgeglichen. Tabelle 1: Stichprobenbeschreibung. Mittelwerte ± SD, ANOVA mit Faktor Gruppe. Patienten (n=19) Probanden (n=21) F/X 2 p ηp 2 Geschlecht m/w 13/6 14/ Alter 63.5± ± BMI 26.9± ± Anzahl Schuljahre 10.1± ± PSQI 6.9± ± BDI 5.8± ± Die Ergebnisse des Pittsburgher Schlafqualitätsindexes (PSQI) zeigten für die Gruppe der Probanden einen normalen Schlaf und ergaben für die Gruppe der Schlaganfallpatienten einen leicht schlechteren Schlaf. Das Beck-Depressions- Inventar (BDI) ergab für keine der beiden Gruppen Hinweise auf das Vorliegen einer Depression. Die klinischen Charakteristika der Schlaganfallpatienten sind in Tabelle 2 aufgeführt. Bei allen Patienten lag der Schlaganfall zum Zeitpunkt der Studie mindestens 12 Monate zurück. Bei zwei erfolgten Schlaganfällen wurde jeweils der Abstand zum jüngeren beachtet. Die Beeinträchtigungen im Gebrauch der betroffenen Extremität nach dem Schlaganfall wurden mit Hilfe des Motor Activity Log-Fragebogens (MAL) ermittelt und ergaben eine im Durchschnitt mäßige Einschränkung

21 3. Methodenteil Die Ergebnisse des Stroke Impact Scales (SIS) entsprachen den Ergebnissen des MAL mit einer verbliebenen mäßigen Beeinträchtigung der betroffenen Extremität. Besonders in den Bereichen Gedächtnis, Gefühlsregulation und der sozialen Teilhabe empfanden die Patienten eine Beeinträchtigung. Tabelle 2: Charakteristika der Patienten mit Schlaganfall (n=19) Mittelwert SD Range (Min/Max) Schlaganfallsereignisse Anzahl Monate seit erstem Schlaganfall / /108 MAL Funktion /60 MAL Häufigkeit /60 SIS Kraft /100.0 SIS Gedächtnis /85.7 SIS Gefühle /100.0 SIS Kommunikation /100.0 SIS Aktivitäten des täglichen Lebens /100.0 SIS Mobilität /100.0 SIS Handfunktion /100.0 SIS soziale Teilhabe /100.0 SIS /100 allgemeine Erholung (global recovery score)

22 3. Methodenteil Ein- und Ausschlusskriterien Tabelle 3: Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien Ausschlusskriterien allgemein 49 Jahre Psychiatrische oder andere neurologische Diagnose mit Ausnahme von Epilepsie Selbstständigkeit im Alltag Fähigkeit zur selbstständigen Körperpflege Epileptischer Anfall sechs Monate vor Studienteilnahme Mobilität ohne Rollstuhl Ausreichendes Sprachverständnis und -vermögen Schichtarbeit oder Auslandsreise mit Zeitverschiebung >2 Stunden vier Wochen vor Studienteilnahme Konsum illegaler Drogen oder schlafbeeinflussender Medikation zwei Wochen vor Studienteilnahme Alkoholabusus (aktuell&zurückliegend) Hemineglect Zusätzliche Kriterien bei Schlaganfallpatienten Unilateraler rechtshemisphärischer Schlaganfall vor 12 Monaten

23 3. Methodenteil Chronische oder remittierte linksseitige Hemiparese mit einem maximalen Paresegrad von 3 (auch Komplettremission) Rekrutierung und ethische Aspekte Mit Hilfe einer von der Klinik für Neurologie des Freiburger Universitätsklinikums zur Verfügung gestellten Datenbank wurden Schlaganfallpatienten kontaktiert, die während ihres stationären Aufenthalts in eine Kontaktaufnahme zu Studienzwecken eingewilligt hatten. Soweit es aus den Daten ersichtlich war, wurden bereits in diesem Schritt diejenigen ausgeschlossen, die nicht die gewünschten Kriterien erfüllten. Gesunde Probanden wurden über Inserate auf dem Blauen Brett, einer Internetseite für Mitarbeiter des Uniklinikums Freiburg sowie über Aushänge und durch direkte Ansprache geeigneter Teilnehmer gewonnen. Die 2285 angegebenen Kontakte in der Datenbank wurden auf die gewünschte Schlaganfalllokalisation (rechte Hemisphäre) durchgesehen. Aus dieser Gruppe eigneten sich 432 Patienten, die alle per Post eine Einladung zur Studienteilnahme sowie Informationen zur Studie zugeschickt bekamen. Nach Rückmeldung und Durchführung von Telefoninterviews wurden 26 Schlaganfallpatienten zu einer Voruntersuchung eingeladen. Davon mussten nach der Voruntersuchung wegen mangelnder Übereinstimmung mit den Ein-/Ausschlusskriterien vier ausgeschlossen werden und während oder im Anschluss an die Messphase nochmals drei (ein Patient mit linkshemisphärischem Schlaganfall, zwei Patienten, die die Studie nach der ersten Untersuchungsnacht abgebrochen haben). Schlussendlich wurden 19 Schlaganfallpatienten in die Auswertung eingeschlossen. Aus der Gruppe der potentiellen Probanden konnten nach Durchführung eines Telefoninterviews 34 Personen zu einer Voruntersuchung eingeladen werden. Davon erfüllten sechs die erforderlichen Kriterien der Studie nicht und mussten nach diesem Termin ausgeschlossen werden, sieben weitere zogen im Verlauf ihre Einwilligung zur

24 3. Methodenteil Studienteilnahme zurück. Mit 21 Kontrollpersonen konnten die Messungen abgeschlossen werden. Die Studie wurde durch die Ethikkommission des Universitätsklinikums Freiburg bewilligt (Antragsnummer 210/12) und von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg finanziert. Die Studienteilnehmer wurden vor der Studie detailliert über den Verlauf der Studie und ihre Rechte aufgeklärt und willigten schriftlich in die Teilnahme ein. Die Anforderungen an den Datenschutz wurden eingehalten. 3.2 Untersuchungsdesign Das Projekt wurde als nicht-randomisierte Vergleichsstudie konzipiert

25 3. Methodenteil 3.3 Untersuchungsablauf Folgende Abbildung gibt einen Überblick über den Studienablauf. Rekrutierung Telefoninterview Voruntersuchung Vorphase 1 Woche Aktigraphie (Bewegungsuhr) Schlaftagebuch Adaptationsnacht Motorische Aufgabe Fragebögen (PSQI, Edinburgh Händigkeitsinventar) Polysomnographie Am nächsten Morgen: Schlaffragebogen A Untersuchungsnacht Motorische Aufgabe Fragebögen (SIS-, MAL-Fragebogen) Polysomnographie Am nächsten Morgen: Schlaffragebogen A Tagesmessungen MSLT Konzentrationsaufgabe (TAP) Fragebogen (KSS) und Test zu Schläfrigkeit (KDT) Abbildung 2: Übersicht über die verschiedenen Phasen der Studie. Die Rekrutierungsphase beinhaltete ein Screening auf die Ein-/Ausschlusskriterien mittels eines Telefoninterviews und eines Untersuchungstermins. In der Woche vor der ersten Messnacht (Adaptationsnacht) führte jeder Studienteilnehmer ein Schlaftagebuch und trug eine Bewegungsuhr (Vorphase). Am Abend der Adaptationsnacht wurden von jedem Studienteilnehmer der Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI) und das Edinburgh Händigkeitsinventar ausgefüllt. Der Verlauf der Nacht wurde polysomnographisch erfasst. Die zweite Messnacht

26 3. Methodenteil (Untersuchungsnacht) verlief identisch zu der Adaptationsnacht. Nach dem Aufstehen am Morgen wurde sowohl nach der Adaptationsnacht, als auch nach der Untersuchungsnacht der Schlaffragebogen A ausgefüllt. Der abschließende Messtag umfasste den Multiplen Schlaf Latenz Test, der um 9,11,13,15,17 Uhr durchgeführt wurde, wobei sich an die 9,11,13,15 Uhr-Messzeiten jeweils der Karolinska Sleepiness Scale (KSS) sowie der Karolinska Drowsiness Test (KDT) und eine Konzentrationsaufgabe anschloss. Die Arbeit wird sich im Folgenden auf die Zeitspanne bis zum Abschluss der Untersuchungsnacht konzentrieren. Mit den Ergebnissen der Tagesmessungen und den Ergebnissen der Aktigraphie hat sich eine weitere Arbeit zum Thema Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit bei Personen mit chronischer Hemiparese nach Schlaganfall befasst. 3.4 Ablauf des Screeningverfahrens Das Screening auf Ein- und Ausschlusskriterien erfolgte in zwei Phasen, zunächst mittels eines Telefoninterviews und daran im Anschluss durch eine Voruntersuchung. Telefonscreening In einem ca. 15 minütigen Gespräch wurden die formulierten Ein- und Ausschlusskriterien überprüft. Bei vollständigem Erfüllen der gewünschten Kriterien wurde der Teilnehmer zur persönlichen Vorstellung im Schlaflabor eingeladen. Voruntersuchung Schwerpunkt der eineinhalb- bis zweistündigen Voruntersuchung war neben der sorgfältigen körperlichen Untersuchung die weitergehende Überprüfung der Einschlusskriterien und die detailliertere Charakterisierung der Stichprobe mittels diverser Fragebögen. So wurde der Beck-Depressions-Inventar (BDI) und der Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI) von jedem Teilnehmer bearbeitet. Zusätzlich wurden relevante medizinische Informationen anhand vorgefertigter Standardfragebögen abgefragt. Diese beinhalteten das Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) und Fragebögen zur medizinischen Anamnese

27 3. Methodenteil Die körperliche Untersuchung wurde von erfahrenen Studienmitarbeitern durchgeführt. Gemessen und begutachtet wurden dabei: Blutdruck und Puls Herz und Lunge (Auskultation) Funktionstestung der 12 Hirnnerven Reflexkontrolle der Muskeleigenreflexe Tonuskontrolle bzw. Überprüfung des Paresegrads (0-5) und der Sensibilität Beurteilung des Zehen-/Hackengangs und des Gangbildes Beurteilung der Diadochokinese Alle Ergebnisse wurden in einem standardisierten Untersuchungsbogen festgehalten. 3.5 Ablauf der Testung Die Testung begann für jeden Studienteilnehmer eine Woche vor der ersten Messnacht mit dem Führen eines Schlaftagebuches und dem Tragen einer Bewegungsuhr. Daran schlossen sich die erste (Adaptationsnacht) und die zweite Messnacht im Schlaflabor (Untersuchungsnacht) an. Vorphase Eine Woche vor dem geplanten Termin zu den Schlafuntersuchungen wurden an jeden Studienteilnehmer (Schlaganfallpatienten sowie Kontrollpersonen) ein Schlaftagebuch sowie eine Bewegungsuhr verschickt, so dass das Schlafverhalten über sieben Tage erfasst werden konnte. Ergänzt wurden die Aussagen der Selbsteinschätzung durch eine parallel dazu durchgeführte Aktigraphie. Tabelle 5 beschreibt den Zeitplan der beiden Untersuchungsnächte. Der Vollständigkeit halber wird hierbei die motorische Aufgabe erwähnt. Jedoch sind deren Ergebnisse nicht Bestandteil dieser Arbeit, sondern einer weiteren zum Thema

28 3. Methodenteil Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit bei Personen mit chronischer Hemiparese nach Schlaganfall. Um eine Vergleichbarkeit der Daten zu gewährleisten, wurde an beiden Tagen zu ähnlichen Uhrzeiten begonnen und ein Studienteilnehmer von derselben Testleiterin betreut. Tabelle 4: Zeitplan der beiden Messnächte Uhrzeit Programm Adaptationsnacht Untersuchungsnacht 17:00 Uhr Ankunft der Studienteilnehmer 17:15-17:45 Motorische Uhr Aufgabe 17:50-18:30 Fragebögen PSQI- Bei Schlaganfall- Uhr Fragebogen, patienten: Edinburgh- Händigkeitsinventar MAL-Score, SIS- Fragebogen 18:30-19:30 Abendessen Uhr 20:00-21:15 Anbringen der Uhr Elektroden 21:30-23:30 Licht aus Uhr (Beginn der Polysomnographie) 06:00-08:00 Licht an Schlaffrage- Schlaffrage- Uhr bogen A bogen A Wann immer möglich wurden jeweils zwei Studienteilnehmer parallel gemessen. Dabei durchlief Studienteilnehmer 1 das in der Tabelle dargestellte Programm, wohingegen

29 3. Methodenteil Studienteilnehmer 2 nach seiner Ankunft zunächst die Fragebögen ausfüllte und anschließend erst als dritten Punkt die motorische Aufgabe bewältigte. Abendessen und Anbringen der Elektroden erfolgten parallel. Der Zeitpunkt Licht aus orientierte sich am individuell gewohnten Zeitrhythmus des Studienteilnehmeren und lag zwischen 21:30 und 23:30. Kurz zuvor wurden jeweils eine Bioeichung und eine Kontrolle der Signale durchgeführt. Der Schlaffragebogen A wurde für den nächsten Morgen bereitgelegt und nach dem Aufstehen von jedem Studienteilnehmer ausgefüllt. Adaptationsnacht Die erste Nacht wurde als Adaptationsnacht in den Studienablauf aufgenommen und trägt dem first-night-effect Rechnung. Darunter versteht man Schlafstörungen, die im Rahmen der ersten Nacht in einer ungewohnten Umgebung auftreten. Diese Veränderungen sind Ausdruck einer Anpassungsreaktion und spiegeln nicht den Schlaf in der gewohnten Umgebung wieder. Deshalb ist eine zweite Nacht notwendig, in der der Anpassungsprozess soweit fortgeschritten ist, dass eine Übertragung der Schlafdaten in den Alltag und damit der Ausschluss oder die Feststellung einer Pathologie möglich wird (Agnew et al., 1966). In der vorliegenden Studie wurde die Adaptationsnacht dazu verwendet, Hinweise auf eventuell bestehende Schlaferkrankungen zu geben. Im Rahmen der polysomnographischen Untersuchung wurde dabei Folgendes erfasst: Elektroenzephalogramm (EEG) mit folgenden Messpunkten: A1, A2, C3, C4, Fz, Oz Elektrookulographie (EOG) Elektromyogramm (EMG) (Kinn- und Beinmuskulatur) Atmungsparameter mittels Nasensonde und Brust-/Bauchgurt Elektrokardiographie (EKG) Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymeter

30 3. Methodenteil Untersuchungsnacht: Da die zweite Messnacht die eigentliche Untersuchungsnacht darstellte, wurde durch eine aufwändigere EEG-Ableitung eine umfangreichere Erfassung der Hirnströme sichergestellt. Atembewegungen, Beinbewegungen und Sauerstoffsättigung wurden nicht mehr erfasst. Der zeitliche Ablauf war dem der Adaptationsnacht ähnlich. Die Ankunftszeit der Studienteilnehmer lag jedoch meist eine Stunde später zwischen 18 und 19 Uhr. Begonnen wurde wieder mit der motorischen Aufgabe, an die sich bei den Schlaganfallpatienten die Austeilung der Fragebögen Stroke Impact Scale und Motor Activity Log anschloss. Nach dem Abendessen folgte das Anbringen der Elektroden. Die Polysomnographie umfasste das Elektroenzephalogramm (EEG) mit den Messpunkten A1, A2, Fp1, Fp2, F3, F4, T3, T4, C3, C4, P3, Pz, P4. Außerdem eine Elektrookulographie (EOG), ein Elektromyogramm (EMG) (Kinnmuskulatur) und ein Elektrokardiogramm (EKG). 3.6 Untersuchungsinstrumente Aktigraphie Die Aktigraphie, das Messen von Bewegungen im Laufe eines Tages, stellt ein verlässliches Messinstrument zur Erfassung von Schlaf-Wach-Rhythmen dar (Sadeh et al., 1995). Indem pro Minute die Bewegungen des Trägers registriert und abgespeichert werden entsteht eine lineare Kurve, die dem Schlaf-Wach-Rhythmus und Aktivitätsprofil des Trägers entspricht. Das Aktometer (Bewegungsmesser) wird sowohl tagsüber als auch nachts am rechten Handgelenk getragen und nur vor dem Duschen oder Baden abgenommen. Beck-Depressions-Inventar Das Beck-Depressions-Inventar (BDI) (Beck et. al, 1961) ermöglicht es, anhand von 21 Fragen die subjektive Schwere von einer aktuellen depressiven Symptomatik einzuschätzen und diese in eine leichte, mittelschwere und schwere Symptomatik einzuteilen. Dabei beziehen sich die Antworten auf den Zeitraum der zurückliegenden

31 3. Methodenteil Woche. Gefragt werden nach für eine Depression typischen Stimmungs- und Lebensveränderungen, wie z.b. nach einem Gefühl von Traurigkeit oder Versagen, rascher Ermüdbarkeit im Alltag und ungewolltem Gewichtverlust. Aus jedem Frageblock wird die zutreffendste Antwortmöglichkeit ausgewählt, für die zwischen 0-3 Punkten vergeben werden. Somit können als Gesamtergebnis Werte von 0 bis 63 Punkten erreicht werden. Ab 14 Punkten geht man von dem Vorliegen einer Depression (milde Form bis 19 Punkten) aus. Edinburgh Händigkeitsinventar Das Edinburgh Händigkeitsinventar (Oldfield, 1971) ist ein einfaches Instrument zur Feststellung der Händigkeit einer Person. Die Testperson gibt für 10 Aktivitäten die Hand an, mit der diese eher ausgeführt werden. Dabei können pro Spalte je nach Stärke der Seitenpräferenz rechts/links maximal zwei Kreuze ( + ) gesetzt werden. Ist sich der Studienteilnehmer unsicher über die Seite oder benutzt er beide Hände für eine Aktion gleichwertig, so soll in jede Spalte für rechts bzw. links jeweils ein Kreuz gesetzt werden. Ergänzt werden diese Aufgaben durch die Frage nach der Seitenpräferenz beim Einsatz des Fußes ( Mit welchem Fuß treten Sie bevorzugt einen Gegenstand? ) und beim einäugigen Sehen ( Welches Auge benutzen Sie, wenn Sie nur eines benutzen? ). Durch die Summe der Kreuze in den Spalten kann die Rechts-/Linkshändigkeit eines Menschen festgestellt werden und diese in ihrer Ausprägung als Lateralitätsquotient objektiviert werden. Pittsburgher Schlafqualitätsindex Um die subjektive Schlafqualität vergleichen zu können, wurde der Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI) (Buysse et al., 1989) eingesetzt. Zu den Kategorien subjektive Schlafqualität, übliche Schlaflatenz und Schlafdauer, geschätzte Schlafeffizienz, erkennbare Störfaktoren des Schlafes, gewöhnlicher Einsatz von Schlafmedikamenten sowie Schläfrigkeit und Motivationslosigkeit am Tag werden insgesamt 19 Fragen beantwortet. Pro Komponente können zwischen 0 ( keine

32 3. Methodenteil Probleme ) und maximal drei Punkten ( sehr schlechter Schlaf ) vergeben werden. Im Fragebogen enthalten sind fünf zusätzliche Fragen, die von einem Partner/Mitbewohner, der im selben Zimmer schläft, beantwortet werde können. In die Auswertung fließen jedoch lediglich die ersten 19 Fragen ein, die von der Testperson selbst beantwortet werden. Ergibt das Gesamtergebnis einen Wert >5 so kann mit einer Sensitivität von 89.6% und einer Spezifität von 86.5% auf einen schlechten Schlaf des Studienteilnehmers geschlossen werden. Mini International Neuropsychiatric Interview Das Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al. 1998) wird eingesetzt, um vorliegende psychische Pathologien erkennen und diagnostizieren zu können. Der Fragebogen umfasst 16 Module, durch die die Krankheitsbilder/- symptome Depression, Dysthymie, Suizidalität, Manie, Panikstörungen, Phobien (Agoraphobie, Soziale Phobie), Angststörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Störungen des Essverhaltens, generalisierte Angststörungen und Psychosen erfasst werden. Der Diagnose wird sich zunächst über jeweils eine bis drei Eröffnungsfragen genähert. Bei Auffälligkeiten der Antworten, schließen sich daran mehrere standardisierte Fragen an, durch die die Hinweise auf Vorliegen einer Pathologie weiter bestätigt oder verworfen werden können. Motor Activity Log Der Motor Activity Log (Taub et al., 1993) ist ein Fragebogen, der eine Aussage über den Gebrauch und die Funktion einer paretischen Extremität im Alltag des Patienten machen soll. Anhand von 12 Alltagsaktivitäten wird die Häufigkeit im Gebrauch der betroffenen Seite auf einer Skala von 0 (niemals) bis 5 (genauso häufig wie vor dem Schlaganfall) angegeben, wobei auch die Vergabe von halben Punkten möglich ist. Auch die zweite Skala, mithilfe der die Funktionstüchtigkeit eingeschätzt wird, geht in 0,5-er Schritten von 0 (untauglich) bis 5 (keine eingeschränkte Funktion) Punkten. Am Ende wird eine Gesamtpunktzahl für den Gebrauch und die Funktion ermittelt, anhand derer man die Auswirkungen der Parese für den Patienten einschätzen kann. In beiden