Differentialdiagnostik

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1 Glutenunverträglichkeit (von Zöliakie bis Glutensensitivität) erkennen, behandeln und abrechnen Dr. Dr. P. Schlüter Differentialdiagnostik SYMPTOME Zöliakie Glutensensitivität Weizenallergie Angeborene autoimmun-reaktion Ungeklärte immunologische Allergische Reaktion Reaktion Reduktion der Darmzotten Abdominelle Schmerzen Bronchiale Reaktion Erhöhung der intraepithelialen fehlt fehlt Lymphozyten Typische Enteropathie Enteropathie fehlt Enteropathie möglich Urtikaria Angioödem Zunahme bei atop. Dermatitis 2 1

2 Zöliakie Zöliakie glutensensitive Enteropathie (Vorsicht mit der Nomenklatur!) gluteninduzierte Enteropathie, nichttropische Sprue, einheimische Sprue, Heubner-Herter-Krankheit Glutenunverträglichkeit 3 Zöliakie Zöliakie Charakteristik chronische Erkrankung Dünndarmschleimhaut Überempfindlichkeitsreaktion auf Klebereiweiß (Gluten) Spezifische Antikörperbildung Die Überempfindlichkeit bleibt lebenslang bestehen Sie ist zum Teil erblich 4 2

3 Glutensensitivität Charakteristik Glutensensitivität Keine chronische Erkrankung Überempfindlichkeitsreaktion auf Klebereiweiß (Gluten) Keine spezifische Antikörperbildung Die Überempfindlichkeit bleibt nicht unbedingt lebenslang bestehen Erblichkeit bisher nicht nachgewiesen 5 Weizenallergie Charakteristik Weizenallergie Typisch allergische Erkrankung Reaktion nicht auf die Dünndarmschleimhaut begrenzt IgE-Antikörperbildung Die allergische Reaktion tritt nur bei Verzehr des Allergens auf Erblichkeit bisher nicht nachgewiesen Auftreten häufiger im Kindesalter 6 3

4 Gluten Gluten Sammelbegriff für ein Stoffgemisch aus Proteinen Hoher Glutengehalt Weizen, Dinkel, Roggen, Kamut, Emmer, Einkorn und Hartweizen Niedriger Glutengehalt Hafer und Gerste Gluten-frei Teff, Hirse, Mais und Reis Quinoa, Amarant und Buchweizen - sogenannte Pseudogetreide 7 Zöliakie S2k-Leitlinie S2k-Leitlinie Zöliakie zur Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität Danach werden unterschieden: Intestinale Symptome Extraintestinale Symptome 8 4

5 Zöliakie Symptomatik Extraintestinale Symptomatik Gewichtsverlust Anämie Osteomalazie, Osteoporose, Neuropathie, Polyneuropathie Muskelschwäche/Tetanie Nachrblindheit im Kindesalter eine verlangsamte körperliche Entwicklung Ödeme 9 Zöliakie Symptomatik Intestinale Symptomatik Motilitätsstörung Diarrhoe (bis Obstipation) Übelkeit, Erbrechen Geblähtes Abdomen, Flatulenz chronische Bauchschmerzen 10 5

6 Zöliakie Charakteristik 11 Glutensensitivität Symptomatik Keine Zottenatrophie, keine Zerstörung der Zellen der Darmschleimhaut Weizenallergie keine Zerstörung der Zellen der Darmschleimhaut ABER: durch allergische Reaktionen Störung der Darmflora möglich! 12 6

7 Zöliakiefälle aufspüren Zöliakie Suche bei Erstgradigen Verwandten (Eltern, Kindern, Geschwistern) von Zöliakiepatienten Diesen soll eine Antikörperdiagnostik angeboten werden, auch wenn sie keine typischen Symptome haben. Bei Kindern und Jugendlichen kann diese Diagnostik alle 1-2 Jahre und soll beim Auftreten von Zöliakie-assoziierten Symptomen wiederholt werden. Bei Erwachsenen sollte diese Testung einmal erfolgen, weitere Male nur bei Zöliakie-assoziierten Symptomen. 13 Anamnese Zöliakie Diagnostik Erblicher Faktor Bei mehr als 99% bestimmte Konstellation von sogenannten Histokompatibilitätsantigenen (HLA DQ2, DQ7 und DQ8) 14 7

8 Zöliakie Diagnostik Serologische Diagnostik (Gliadin-Antikörper) Tissue-Transglutaminase (ttg). 15 Zöliakie Diagnostik Endoskopische Diagnostik Gastroduodenoskopie mit anschließender Histologie Nach den Leitlinien sollen für die histologische Diagnostik der Zöliakie mindestens sechs Biopsien aus verschiedenen Abschnitten des Duodenums einschließlich Bulbus duodeni und mittlerem und distalem Duodenum (jeweils zwei) entnommen werden. 16 8

9 Zöliakie Diagnostik Wichtig für die Diagnostik Die Diagnostik soll unter einer glutenhaltigen Ernährung erfolgen. Wenn der Patient jedoch bereits eine glutenfreie Kost begonnen hat, sollte eine Glutenbelastung erfolgen 17 (Differential)-Dagnostik Wichtig für die Diagnostik der Zöliakie: Im Vordergrund stehen die Beschwerden, die Anamnese des Betroffenen sowie die körperliche Untersuchung Bei familiärer Häufung von Glutenunverträglichkeit, kann eine kurzzeitige glutenfreie Ernährung erste Hinweise darauf geben, ob Zöliakie vorliegt. Zur weiteren differerentialdiagnostischen Abklärung sind dann ggf. Oberbauchsonographie, EKG, Lungenfunktion und Laboruntersuchungen vorzunehmen. 18 9

10 (Differential)-Dagnostik Wichtig für die Diagnostik der Glutensensitivität: Weizenallergie muss ausgeschlossen sein Zöliakie muss ausgeschlossen sein 19 Die Abrechnung Versichertenpauschale GO-Nrn Fachinternistische Grundpauschale GO-Nrn GO-Nr Gastroenterologische Grundpauschale GO-Nrn

11 Die Abrechnung Fachärztlich-internistischer Versorgungsbereich GO-Nr. Punkte Euro Legende ,13 Saugbiopsie des Dünndarms bei einem Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen ,90 Zusatzpauschale Koloskopie ,40 Zusatzpauschale (Teil-)Koloskopie ,54 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen oder ,76 Zusatzpauschale bilio-pankreatische Diagnostik 21 Die Abrechnung Endoskopie Kinderärztlicher Fachbereich GO-Nr. Punkte Euro Legende ,59 Zusatzpauschale Ösophago- Gastroduodenoskopie ,90 Zusatzpauschale Koloskopie beim Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen ,40 Zusatzpauschale (Teil-)Koloskopie und/oder Sigmoidoskopie beim Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen ,54 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen oder ,13 Saugbiopsie des Dünndarms bei einem Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen 22 11

12 Die Abrechnung Die Abrechnung nach GOÄ GO-Nr. Punkte F.:2,3 F.:3,5 Leistungslegende ,72 16,32 Beratung auch mittels Fern-sprecher ,11 30,60 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung ,49 44,88 Erhebung der Fremdanamnese und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) 23 Die Abrechnung Die Untersuchungsleistungen ,72 16,32 Symptombezogene Untersuchung ,45 32,64 Vollständige körperliche Untersuchung z.b. des Abdomens ,86 53,04 Ganzkörperstatus, gegebenenfalls einschließlich Dokumentation ,04 12,24 Digitaluntersuchung des Mastdarms und/oder der Prostata ,39 35,26 Ruhespirographische Untersu-chung (im geschlossenen oder offenen System) mit fortlaufend registrierenden Methoden 605a ,69 20,40 Darstellung der Flussvolumen-kurve bei spirographischen Unter-suchungen einschl. graphischer Registrierung und Dokumentation ,54 36,87 Elektrokardiographische Unter-suchung in Ruhe auch ggf. nach Belastung mit Extremitäten und Brustwandableitungen x x 80 26,81 + 3x10,72 40,80+ 3x16,32 Oberbauchsonographie 24 12

13 Die Abrechnung Endoskopische Leistungen GO-Nr. Punkte F.: 2,3 F.: 3,5 Leistungslegende ,09 306,01 Hohe Koloskopie bis zum Coecum ggf. einschließlichprobeexzision/probepunktion ,65 183,60 Partielle Koloskopie ggf. ein-schließlich Rektoskopie, Probeexzision/Probepunktion ,84 142,80 Sigmoidoskopie unter Einsatz vollflexibler optischer Instrumente einschließlich Rektoskopie, ggf. Probeexzision und/oder Probepunktion ,62 81,60 Entfernung eines oder mehrerer Polypen oder Schlingenbiopsie mittels Hochfrequenzelektroschlinge ggf. Probeexzision und/oder Probepunktion zu den Nrn. 682 bis 685 und 687 bis ,81 40,80 Entfernung eines oder mehrerer Polypen oder Schlingenbiopsie mittels Hochfre-quenzelektroschlinge ggf. Probeexzision und/oder Probepunktion zu Nr ,62 81,60 Saugbiopsie des Dünndarms ggf. Röntgenkontrolle, Probeexzision/-Punktion 25 Die Therapie Ob Weizenallergie, Zöliakie oder Glutensensitivität die Behandlung immer die gleiche! 26 13

14 Therapie Die glutenfreien Ernährung! Unabhängig davon, ob Weizenallergie, Zöliakie oder Glutensensitivität vorliegt, die Behandlung ist immer die gleiche: Es geht darum, Gluten aus der Ernährung zu verbannen. Dazu sind entsprechende Ernährungsberatungen anzubieten. Bei der Glutensensitivität kann nach einiger Zeit (mindestens 2 Jahre) die glutenfreie Diät gelockert werden, um die Toleranzschwelle zu ermitteln 27 Therapiemöglichkeiten Therapie Momentan ist die einzige gesicherte Möglichkeit, die Zöliakie zu behandeln, eine lebenslange glutenfreie Diät, wodurch sich die Darmschleimhaut wieder erholt und auch die Risiken der Langzeitfolgen sinken

15 Zöliakie Therapie Strikt zu vermeiden sind alle Getreidesorten mit hohem Glutengehalt: Weizen, Gerste, Roggen Dinkel, Grünkern, Kamut, Einkorn, Emmer Triticale 29 Therapie Was sind die Alternativen? Hirse, Mais, Reis, Amarant, Tapioka, Buchweizen, Quinoa, Sojabohnen, Teff, Kastanie, Kochbanane. Ausdrücklich erlaubt sind: Gemüse und Kartoffeln, Salate, Früchte, Fleisch und Fisch, Eier, Milch und Milchprodukte

16 Leistungsabrechnung Therapie Es geht darum, Gluten aus der Ernährung zu verbannen. Dazu sind auch entsprechende Ernährungsberatungen anzubieten im Rahmen der GKV nicht gesondert berechnungsfähig sind. 31 Therapie Zöliakie Abrechnung GO- Nr. Punkte F.: 2,3 F.: 3,5 Leistungslegende ,72 16,32 Beratung auch mittels Fernsprecher ,11 30,60 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung ,22 61,20 Betreuung chronisch Kranker ,22 61,20 Strukturierte Schulung, Ernährungsberatung ,22 61,20 Eingehende Erörterung, mindest. 20 Min ,38 14,28 Schriftl. Ernährungsplan 78 10,49 24,13 36,72 Behandlungsplan / Unterlagen Mindestdauer 10 Minuten Analog

17 Amarant 33 Ernährung Ein Teil der glutenfreien Getreidearten wird beispielsweise auch zur Herstellung von glutenfreiem Bier verwendet

18 Na dann Zum Wohl 35 18