Langfristige Wirksamkeit universeller Prävention bei kindlichen psychischer Störungen

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1 Langfristige Wirksamkeit universeller Prävention bei kindlichen psychischer Störungen Prof. em. Dr. Kurt Hahlweg TU Braunschweig, Institut für Psychologie, Abtlg. für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Diagnostik

2 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung: Langzeit-Ergebnisse Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

3 3 Bausteine eines erfolgreichen Lebens Respektvoll mit anderen umgehen Rücksichtsvoll sein Gute kommunikative und soziale Fertigkeiten entwickeln Gesundes Selbstbewusstsein entwickeln Guter Problemlöser werden Selbstständig und unabhängig werden

4 Elterliche Erziehung beeinflusst viele wichtige Entwickungsbereiche Sprache, Kommunikation Einfluss der Eltern ist übergreifend Ausdauernde Aufmerksamkeit und Problemlösen Soziale Kompetenz und Beziehungen zu Gleichaltrigen Körperliche Gesundheit und Wohlbefinden Steuerung von Gefühlen Schulerfolg Negative Auswirkungen von Gewalt Verminderte soziale, emotionale, gesundheitliche und Verhaltensprobleme

5 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung: Langzeit-Ergebnisse Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

6 Psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit haben lebenslange Folgewirkungen I Ergebnisse der Adverse Childhood Experiences (ACE) Studie (N = , USA, Felitti et al., 1998); an 60-jährigen Personen aus Mittelschicht Retrospektive Befragung zu Psychosozialen Belastungsfaktoren (ACE) in der Kindheit: Missbrauch Emotional: wiederholte elterliche Beschimpfungen, Demütigungen (11%) Physisch: harte körperliche Bestrafungen (28%) Sexuell: Berührungen, Geschlechtsverkehr (28% Frauen, 16% Männer) Familiäre Faktoren Alkohol- und Drogenerkrankungen der Eltern (27%), Psychische Erkrankung der Eltern (depressiv, suizidal, stationäre Psychiatrie (17%), Haftstrafe eines Elternteils (6%) Verlust eines Elternteils in Kindheit, Scheidung (23%) Vernachlässigung Physisch: zu wenig Essen, schmutzige Kleidung, kein Beschützer (10%) Emotional: keine Liebe, keine Unterstützung, kein Kümmern (15%)

7 Psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit haben lebenslange Folgewirkungen II ACE-Summenwert bis zum Alter von 18 Jahren ACE Summenwert Häufigkeit % o =/> 6 6 } 17% Felitti et al., 1998

8 Psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit haben lebenslange Folgewirkungen III Bei =/> 4 ACE: Risiko an folgenden Störungen zu erkranken (Odd s Ratio OD) Störungen Prävalenz % ODD s Ratio Psychische Störungen Depression >1 Jahr Suizidversuch jemals Alkoholabhängig Illegaler Drogenkonsum Adipositas BMI> > 50 Sex-Partner Felitti et al, Am J Prev Med 1998, 14,245-58

9 Psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit haben lebenslange Folgewirkungen IV Bei =/> 4 ACE: Risiko an folgenden Störungen zu erkranken (Odds Ratio OD) Störungen Prävalenz % ODD s Ratio Körperliche Erkrankungen Herz-Kreislauf Krebs Schlaganfall Chr. Bronchitis Diabetes Felitti et al, Am J Prev Med 1998, 14,245-58

10 Psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit haben lebenslange Folgewirkungen V Ergebnisse der Adverse Childhood Experiences (ACE) and the Risk of Premature Mortality Brown et al., (2009). American Journal of Preventive Medicine, 37, N = in , Erfassung ACE; Follow-up 2006 N = Todesfälle im Katamnese-Zeitraum Ergebnis: Personen mit =/> 6 ACE starben ca. 20 Jahre früher als Personen ohne ACE

11 Die DUNEDIN Studie Representative Geburtskohorte untersucht von Geburt bis 32 Jahre N= 1023 bis N = 972 (nach 32 Jahren)

12 3 11 Jahre Kindliche Misshandlung Ablehnung durch Mutter (14%) Harte körperliche Strafen (10%) Wechsel der Bezugsperson(6%) Physische Misshandlung (4%) 0 Sexueller Mißbrauch (12%) 1 2 Keine MH Mögliche MH MH

13 Verhaltensstörungen % Auftreten von Verhaltensstörungen in Abhängigkeit von Veranlagung (MAO-A) und kindlicher Misshandlungserfahrung (MH) Caspi et al., 2002

14 Aus: Perrez & Baumann, 2005

15 Kindliche Selbstkontrolle sagt Gesundheit, Wohlstand und öffentliche Sicherheit vorher N = Kinder aus der Dunedin Study (Langzeitstudie Geburt 32 Jahre, 96% Retention) Selbstkontrolle (erfasst im Alter 3 11) geringe Impulsivität, Pflichtbewusstsein, hohe Selbstregulation, Konzentrationsfähigkeit Sagt nach 32 Jahren vorher: Bessere körperliche Gesundheit, weniger Abhängigkeit Höheres Einkommen, geringere Schulden Geringere Kriminalitätsrate Geringere Rate von Alleinerziehenden Deutet auf Kosten-Effektivität von Prävention hin Moffitt et al., 2010

16 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung: Langzeit-Ergebnisse Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

17 Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Missbrauch 22% der Kinder (3-16 Jahre) psychisch auffällig und behandlungsbedürftig (RKI) 1 Missbrauch und Vernachlässigung Sexueller Missbrauch: 7% (genitale Manipulation/Penetration) Psychische Vernachlässigung: 10%? (Ignorieren, mangelnde Förderung) Körperliche Misshandlung: 20% - 33% (Verprügeln, Verletzen etc.) 1) Ravens-Sieberer et al., 2008, 2014

18 Gute Gründe für Prävention in Familien 1. Hohe Prävalenzraten psychischer Störungen und Misshandlungen bei Kindern 2. Hohe Kosten durch psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen (bei Delinquenz ~ 1,5 Millionen US$/Jugendlichen) 3. Unzureichende Therapiemöglichkeiten 4. Psychosoziale Belastungen in der Kindheit haben lebenslange Folgewirkungen Quelle: Heinrichs et al., 2008

19 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung: Langzeit-Ergebnisse Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

20 Wo ansetzen? Veränderbare Risikofaktoren Individuelle Therapie/ Paartherapie Elterntraining Kind-Training Individuelle/Partnerschaftliche Variablen Elterliche psychische Störung (z.b. Depression) Partnerschaftskonflikte Eltern-Kind-Variablen Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung inkonsistentes Erziehungsverhalten harte Bestrafungen (z.b. körperliche Gewalt) Kind-Variablen Unzureichende Emotionsregulation/ Impulskontrolle Aufbau sozialer Kompetenzen

21 Meta-Analyse zum Zusammenhang zwischen elterlichen Variablen und kindlichen Verhaltensstörungen Interparentale Konflikte d =.62 1 (39 Studien) Qualität der Eltern- Kind-Beziehung d =.32 2 (68 Studien) d =.46 3 (77 Studien) Verhaltensauffälligkeiten der Kinder 1) Krishnakumar & Buehler (2000) 2) Buehler et al. (1997) 3) Gershoff (2002)

22 Psychische Auffälligkeit (%) und signifikante Risikoerhöhung (Odds Ratio; RKI, 2006) %

23 Stellenausschreibung Paar zur Kindererziehung gesucht. Keine Vorerfahrung notwendig. Bewerber müssen 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche zur Verfügung stehen und Nahrung, Unterkunft, Kleidung und Aufsicht bieten. Fortbildungen werden nicht angeboten. Die Beschäftigung ist unentgeltlich Bewerber haben in den nächsten 18 Jahren etwa ,- zu zahlen. Unbeabsichtigte Bewerbungen werden angenommen. Alleinstehende können sich bewerben, müssen aber mit doppelter Arbeit rechnen.

24 Informationseexplosion im Internet Google Suche Parenting ergibt 125 Mill. Treffer Erziehung ergibt 10 Mill. Treffer

25 Die Welt der Erziehungsratgeber Amazon: Angebote Talkshow- Favorieten

26 Prävention psychischer Störungen bei Kindern: Wie eigentlich? Heinrichs et al. (2008). Prävention bei Paaren und Familien. Göttingen: Hogrefe.

27 Familiale Prävention: Wann ansetzen? Familienzyklus Kennenlernen Heirat Geburt Schule Schwangerschaft Zusammenziehen Kindergarten Individuelle Interventionen Elterntrainings Paarinterventionen

28 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

29 Empirisch gut untersuchte Elterntrainings Autoren Name des Programms Ebene der Prävention G. Patterson Parent Management Training Indizierte Therapie M. Forgatch Parenting Through Change Selektiv C. Webster-Stratton BASIC/Incredible Years Selektiv/ Indiziert R. McMahon & R. Forehand Helping the Noncompliant Child Indiziert/ Therapie S. Eyberg Parent-Child Interaction Therapy Indiziert/ Therapie M. Sanders Triple P Alle Ebenen Conduct Problems Prevention Research Group FAST TRACK Families and Schools Together Elternkomponente LIFT Universell Heinrichs, Bodenmann & Hahlweg, 2008

30 17 evidenzbasierte Erziehungsfertigkeiten Dach: Mit Problemverhalten angemessen umgehen Wohnbereich: die kindliche Entwicklung fördern (Fertigkeiten, soziale Kompetenzen) Fundament: eine positive Beziehung Auszeitverfahren Logische Konsequenzen klare, ruhige Anweisungen absichtliches Ignorieren Fehlverhalten direkt ansprechen Familienregeln Beschreibendes Lob Aufmerksamkeit schenken beiläufiges Lernen Fragen-Sagen-Tun Modelllernen Punktekarte spannende Beschäftigung wertvolle Zeit Zuneigung zeigen Mit Kindern reden

31 Triple P Positives Erziehungsprogramm Positive Parenting Program Prof. Dr. M. Sanders, Brisbane, Australien Copyright: University of Queensland Trainer, > 6 Mill. Eltern Empfohlen von WHO (World Health Organization) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) UN (United Nations Office on Drugs and Crime, Wien) Kontakt:

32 Triple P: Internationale Verbreitung seit Trainer 25 Länder Australia New Zealand Canada United States Ireland Scotland England Wales Iran Curacao Luxembourg Germany The Netherlands Belgium Switzerland Sweden Singapore Japan Hong Kong Austria Romania Im Aufbau Chile France Portugal Turkey Estonia Panama

33 Interventionsebenen 4 5 VFT Elterntraining 3 Kurzberatung 1 2 Seminare Diskussionsgruppen Breitgestreute Information über Erziehung

34 Kleine Helfer

35 Kleine Helfer - Themen Eltern und Säuglinge Unterstützung durch den Partner Ständiges Schreien Kleinkinder Sprachentwicklung Wutanfälle Anderen Wehtun Kindergartenkinder Aggressives Verhalten Alpträume Trennungsängste Ungehorsam Grundschulkinder Ängste Förderung des Selbstbewusstseins Hausaufgaben Lügen Mobbing

36 Ebene 4: Materialien

37 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung: Langzeit-Ergebnisse Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

38 Steigerung elterlicher Erziehungskompetenz Kurt Hahlweg & Nina Heinrichs TU Braunschweig, Institut für Psychologie Projekt Zukunft Familie I und II Gefördert von:

39 DFG-Studie: Rekrutierung (31%) und Triple P-Teilnahmerate (77%) N = 915

40 Inter-Gruppen-Effektstärke: Prä 4 Jahre Mütter (N: TP=129; KG=90) Heinrichs, Nowak, Kliem & Hahlweg, 2013

41 Longitudinal Quantile Regression for Hierarchical Data ES * *** Kliem et al., 2012

42 Körperliche Bestrafung nach 3 Jahren ES 2. Jahr = Jahr = 0.33 Kliem, Foran & Hahlweg (2015). Lässt sich körperliche Bestrafung durch ein Elterntraining reduzieren? Kindheit & Entwicklung, 24, 37-46

43 Ein zweites Projekt (Heinrichs, 2006) Problem: Teilnahme unterpriviligierter Eltern Niedrige Sozialschicht: 20% Mittlere Sozialschicht: 40% Frage: Bewirken monetäre Anreize eine Steigerung der Rekrutierung?

44 Bezahlung Heinrichs, 2006, Journal of Primary Prevention Ergebnisse der Rekrutierung Triple P (Gruppe) Setting Triple P (Einzeln) Effekt Bezahlung Ja 38% 53% 46% Nein 26% 27% 26% Effekt Setting 32% 40% 36%

45 Stichprobenvergleich (N DFG = 280 und N Jacobs = 197 Familien) DFG-Studie Jacobs-Studie Alter (Mutter) 35 Jahre 34 Jahre % Immigranten 10% 37% Verheiratet/Gem. lebend 77% 66% (mit beiden Elternteilen) Schulbildung 9 J. 10 J. > 10 J. Netto-Einkommen (<1.500 ) Arbeitslosen-/Sozialhilfe (75%) 10% 32% 56% 19% 11% (59%) 35% 42% 23% 54% 40%

46 Schlussfolgerungen: Wirksamkeit von Triple P Wirksam über 4 Jahre Keine Abhängigkeit der Wirksamkeit oder der Kurszufriedenheit vom Alter und Geschlecht der Kinder sozialen Status der Familie Migrationsstatus d.h. auch unter schwierigen Lebensbedingungen in Familien implementierbar

47 So far, so good... Aber: Wie ist die Langzeit-Effektivität? nach 5, 10, 20 Jahren?

48 ZF I ZF II ZF I Projekt Zukunft Familie III 10-Jahres Recruitierungsrate N = > N = 249 (Retentionsrate von prä: 89%; 2006: 99%) Alter: 46/49 years; 14,4 Jahre (13-16 Jahre) N = 197 -> N = 112 (Retentionsrate von prä: 57%; 2005: 64%) Keine signifikanten Unterschiede zwischen Drop-outs and FU 10 Teilnehmer ( 80% der drop-out: Adressen nicht zu ermitteln 2-Eltern Familien N = 195 (TP = 142 / CG = 53) Alleinerziehend N = 35 (TP = 17 / CG = 18) = Zellenbesetzung zu gering für Analyse ZF III, DFG - HA 1400, 17-1

49 ZF III: Diagnostische Instrumente pro Messzeitpunkt

50 Inter-Gruppen-Effektstärke: Prä 10 Jahre Mütter: Triple P = 116, CG = 81, Retentionsrate FU 5: 90% 0,6 prä-post prä-fu 1 prä-fu 2 prä-fu 3 prä-fu 4 prä-fu 5 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6-0,8

51 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung: Langzeit-Ergebnisse Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

52 Jacobs-Studie: Kinder Deutsche: N=138/74; Migranten: N=59/34 Kinder Deutsche Migranten p prä CBCL Gesamtwert 34,7 42,2.017* Internalisierende Störungen 9,6 14,0.000*** Externalisierende Störungen 13,9 14,1 n.s. FU 10 Jahre CBCL Gesamtwert 24,2 22,5 n.s. Internalisierende Störungen 6,8 7,7 n.s. Externalisierende Störungen 9,0 7,9 n.s. * p<.05 ** p<.01 *** p<.001

53 Jacobs-Studie: Kinder Deutsche: N=138/74; Migranten: N=59/34 Kinder FU 10 Jahre Schulleistung FU 10 Jahre Konsum von Substanzen FU 10 Jahre5 Sex. Risikoverhalten Deutsche N=138/74 Migranten N=59/34 Note Deutsch 3,09 3,09 n.s. Note Mathematik 3,28 3,21 n.s. Note Englisch 3,24 2,97 n.s. Alkohol 36,4 % 26,5 % n.s. Rauchen 7,8 % 8,8 % n.s. Drogen 11,7 % 5,9 % n.s. Geschlechtsverkehr (ja) 6,6 % 9,1 % n.s. Verhütung (ja) 100 % 100 % n.s. p * p<.05 ** p<.01 *** p<.001

54 Jacobs Studie: Mütter Deutsche: N=138/74; Migranten: N=59/34 Eltern (Mütter) prä psych. Symptomatik FU 10 Jahre Psych. Symptomatik FU 10 Jahre Alkoholmissbrauch Deutsche N=138/74 Migranten N=59/34 Angst 3,6 5,1 n.s. Depression 7,7 8,7 n.s. Stress 15,2 14,7 n.s. Angst 5,6 3,8 n.s. Depression 6,5 5,2 n.s. Stress 12,1 8,5.029* LAST 0,5 0,2.040* p * p<.05 ** p<.01 *** p<.001

55 DFG-Studie: Rekrutierung (31%) und Triple P-Teilnahmerate (77%) 280 Families Information Randomization Developmental Study (Control) Prevention Study (Triple P) 94 Families 186 Families Accepted N = 94 (100%) Rejected: N = 0 Accepted: N = 144 (77%) Rejected: N = 42 (26%) Heinrichs, Hahlweg et al., 2006; ZKPP

56 10-Jahres Intra-Gruppen Effekt-Stärke für Triple P+ vs. Triple P- vs. CG (Mütter, 2-Eltern Familien) 0,4 0,2 Triple P + (N = 116) Triple P - (N = 26) Kontrollgruppe (N = 53) 0-0,2-0,4-0,6-0,8 CBCL int CBCL ext Dysf. Erz. DASS

57 10-Jahres Inter-Gruppen Effekt-Stärke für Triple P+ vs. Triple P (Mütter, 2-Eltern-Familien) Triple P + (N = 116) Triple P - (N = 26) 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4 CBCL int CBCL ext Dysf. Erz. DASS

58 Interventionseffekte Diskussion Stabile ReduKtionen kindlicher psychischer Störungen über einen 10 Jahres-Zeitraum: Internalisierende Störungen Externalisierende Störungen Partnerschaftsqualität Keine Effekte hinsichtlich Stress und Erziehungskompetenz

59 Argumente für Prävention Gliederung Prävalenz von kindlichen psychischen Störungen und Misshandlung Risiko- und Schutzfaktoren Stärkung der elterlichen Kompetenz durch positive, gewaltfreie Erziehung: Langzeit-Ergebnisse Effektivität bei Migranten Reduktion von kindlichem Missbrauch durch populationsbasierte Präventionsansätze?

60 South Carolina Missbrauchsstudie Umsetzung des Triple P Systems in der Gesamt-Bevölkerung 18 Landkreise, randomisiert zu KG und Triple P Triple P: 700 Trainer von verschiedensten Institutionen ausgebildet Evaluation (5 Jahre Baseline; 2 Jahre nach Studienbeginn): Jugendamt: gemeldete Missbrauchsfälle Krankenhäuser: Anzahl Notaufnahmen Jugendamt: Pflegefamilien/Heimunterbringung (Prinz et al., 2009)

61 Ergebnisse South Carolina Trial (Counties: N = 9 Triple P; N = 9 KG) Prinz et al., 2009

62 Geschätzte Populationseffekte Basierend auf 100,000 Kindern unter 8 Jahren ergeben sich folgende Reduktionen pro Jahr: 690 Missbrauchsfälle 240 Unterbringungen in Pflegefamilien 60 Krankenhausaufnahmen wegen körperlicher Misshandlung

63 Flüchtlinge: Die große Herausforderung 2015: ca Familien mit kleinen Kindern Prävalenz psychische Störungen: ca. 30%?? Patienten?? Psychotherapiekapazität: ?? Alternative: Online Programme (kultursensitiv)» Erziehungskompetenz steigern» Werthaltungen vermitteln LehrerInnen, ErzieherInnen, Ehrenamtliche Seminare, IT-Hilfe

64 Triple P Online

65

66 Eltern zu sein ist schön beglückend spannend lustig erfüllend eine unglaubliche Erfahrung macht stolz...

67 Was ist zu tun... Eine Politik, die die Erziehungskompetenzen der Eltern stärkt, ist unbedingt notwendig, um das Wohlergehen unserer Kinder und Jugendlichen zu fördern The soul of a nation is defined by the treatment of its children (Nelson Mandela)

68 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Kurt Hahlweg, TU Braunschweig, Institut für Psychologie