Schnittstelle SGB XI und SGB XII Erfordernisse an eine moderne Versorgungsstruktur

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1 Gerd Künzel Schnittstelle SGB XI und SGB XII Erfordernisse an eine moderne Versorgungsstruktur Tagung des Paritätischen am Angebote für ältere Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 1

2 Pflege nach SGB XI und Sozialhilfe Systematik mit Widersprüchen Grundsätzlich unterschiedlicher rechtlicher Ansatz Hilfe zur Pflege + Eingliederungshilfe sind Sozialhilfe Pflegeleistung nach SGB XI ist eine Versicherungsleistung Sozialhilfe geht generell von Nachrang aus ( 2 SGB XII) SGB XI geht aus von Nachrang zur Hilfe zur Pflege ( 13 Abs. 3 Satz 1), aber» Nebeneinander bei 45b Leistungen ( 13 Abs. 3a) Nebeneinander zur Eingliederungshilfe ( 13 Abs.3 Satz 2) Nach außen soll nur 1 Leistungsträger handeln ( 13 Abs. 4) aber» Nachrang bei Betreuungsleistungen ( 36 Abs. 1 Satz 6) Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 2

3 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen (3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege 1. nach dem Zwölften Buch, vor.. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig. (3a) Die Leistungen nach 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung 36 (1)6 SGB XI Betreuungsleistungen dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese im Rahmen der Eingliederungshilfe finanziert werden 2 Nachrang der Sozialhilfe Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen anderer dürfen nicht deshalb versagt werden, weil nach dem Recht der Sozialhilfe entsprechende Leistungen vorgesehen sind Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 3

4 Pflegeversicherung und HzP Systematik des geltenden Rechts - Definitorische Übereinstimmung in 61 SGB XII und 14 SGB XI - Gleichheit der Leistungen - 61(2) Satz 2 SGB XII - Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse über Ausmaß der Pflegebedürftigkeit 62 SGB XII Aber - 61 (1) Satz 2 SGB XII Kürzere und geringere Bedarfe andere Verrichtungen - 65 SGB XII Andere Leistungen (qualitativ) - 66 (1) 1 SGB XII 1/3 Pflegegeld neben Pflegesachleistung Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 4

5 Abgrenzung I Zwei Abgrenzungsfragen sind begrifflich zu trennen 1. Das Verhältnis von Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege 2. das Verhältnis der Versicherungs- zur Fürsorgeleistung Pflege und Eingliederungshilfe schließen sich nicht aus ( 13 Abs. 3 und 4 SGB XI) Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 5

6 Abgrenzung EH/Pflege begrifflich Teilweise einfach Hilfe zur Ausübung des Berufs ist keine Pflege Teilhabebedarf außerhalb der Einrichtung auch nicht teilweise unmöglich- Hilfe beim Waschen kann beides sein Pflegebedürftigkeit setzt Krankheit oder Behinderung voraus Daher kein Gegensatz Pflegebedürftigkeit./. Behinderung zu konstruieren» folgerichtig ambulant betreute Behinderte können die vollen PV Leistungen erhalten Begriffliche Schnittmenge, teilweise dieselben Leistungen Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 6

7 Abgrenzung EH/Pflege nach Ziel Definition Pflegebedürftigkeit 14 SGB XI, 61 SGB XII Hilfebedarf bei Verrichtungen, Übernahme oder Anleitung Aber Ziel und Zweck» auch Fähigkeiten zurückgewinnen 28 Abs. 4» möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen 2 Definition EH(bedürftigkeit) 53 SGB XII, 55 SGB IX Ziel: Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, aber auch: Folgen der Behinderung mildern und unabhängig von Pflege machen o Leistung u.a. Hilfe zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten Ziele überschneiden sich Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 7

8 Abgrenzung EH/Pflege - Zweck der Einrichtung Abgrenzung nach : Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft 71 (4), 43a SGBXI Andere Fachlichkeit 71 Abs. 1 SGB XI: ständige Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Aber: 2, 28 SGB XI (selbstbestimmtes Leben) und Fähigkeiten zurückgewinnen 53 SGB XII Folgen der Behinderung mildern Behinderte in Behinderteneinrichtungen erhalten verminderte Leistungen ( 43 a SGB XI) Und dann umfasst die Eingliederungshilfe auch die Pflegeleistungen in der Einrichtung 55 SGB XII Ggfls.. besondere Einrichtung (Pflegeabteilung) Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 8

9 55 Sonderregelung für behinderte Menschen in Einrichtungen Werden Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne des 43a des Elften Buches erbracht, umfasst die Leistung auch die Pflegeleistungen in der Einrichtung. Stellt der Träger der Einrichtung fest, dass der behinderte Mensch so pflegebedürftig ist, dass die Pflege in der Einrichtung nicht sichergestellt werden kann, vereinbaren der Träger der Sozialhilfe und die zuständige Pflegekasse mit dem Einrichtungsträger, dass die Leistung in einer anderen Einrichtung erbracht wird; dabei ist angemessenen Wünschen des behinderten Menschen Rechnung zu tragen Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 9

10 Abgrenzung Versicherung / Fürsorge Versicherungsleistung ist zu gewähren, wenn der Tatbestand vorliegt und kann nicht gegenüber der Fürsorgeleistung zurücktreten ( 2 SGB XII) Aufgabe der Sozialhilfe ist, bei Bedürftigkeit ergänzende Leistungen zu gewähren, die dem Grund oder der Höhe nach von der Versicherung nicht abgedeckt sind ( 13 Abs..3 Satz 2 SGB XI) Der Tatbestand der Behinderung oder des Anspruchs auf Fürsorgeleistung ist kein zulässiges Differenzierungsmerkmal Eigentlich schon SGB XI immanent aber nach der UN Konvention vollends klar insbesondere Art 19 UNK Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 10

11 Weiterentwicklung des SGB XI Erweitertes Leistungsspektrum durch PfLEG und PflWG Allgemeine Beaufsichtigung und Betreuung wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz Tagespflege, Kurzzeitpflege, besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung durch zugelassenen Pflegedienste, niedrigschwellige Betreuungsangebote Vergütungszuschläge für vollstationäre Einrichtungen Poolen (ab 2) von Pflege- und (subsidiär) Betreuungsleistungen Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 11

12 Neuerungen durch PNG Subsidiärer Anspruch auf Häusliche Betreuung Zusätzliche ambulante Geld-/Sachleistungen bei Berechtigten nach 45a Zuschläge nach 87 b auch für teilstationäre Einrichtungen Zusätzliche Leistungen für ambulante Wohngemeinschaften (ab 3) 200 Euro monatlich für Präsenzkraft Poolen der Leistungen zur Wohnumfeldverbesserung zuzüglich Anschubfinanzierung bis zur Gesamtsumme von Euro Keine grundsätzlich neuen Abgrenzungsfragen Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 12

13 124 Leistungsart häusliche Betreuung zusätzlich zu Grundpflege und Hauswirtschaft anders definiert als in 45 b Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen mit dem Zweck der Kommunikation und Aufrechterhaltung sozialer Kontakte Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags, insbesondere zur Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur, bedürfnisgerechter Beschäftigung und eines bedürfnisgerechten Tag/Nacht-Rhythmus Z.B. Begleitung und Betreuung auch außerhalb der Wohnung, wie Spaziergänge, Besuche, Friedhofsbesuche, Einkauf von Dingen des nicht täglichen Bedarfs in Begleitung Reine Beaufsichtigung ist ebenfalls möglich! Nur durch zugelassene Pflegedienste Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 13

14 Neue Leistungsbeträge für Berechtigte nach 45a Nach 123 SGB XI Pflegebedarf nach 14 Eingeschränkte Alltagskompetenz 100 / 200 Euro nach 45 b + Pflegestufe Sachleistung Geldleistung Sachleistung Geldleistung Pflegestufe EUR (neu) 120 EUR (neu) Pflegestufe EUR 235 EUR 215 EUR 70 EUR (neu) (neu) Pflegestufe EUR 440 EUR 150 EUR 85 EUR (neu) (neu) Pflegestufe EUR 700 EUR Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 14

15 Neue Abgrenzungsnormen schon im PfLEG und PflWG 13 (3a)SGB XI Die Leistungen nach 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung. 87b (2) 2 SGB XI Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung abgegolten. Die Heimbewohner und die Träger der Sozialhilfe dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden. 36 (1)6 SGB XI Betreuungsleistungen dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese im Rahmen der Eingliederungshilfe finanziert werden. 13 (3a) SGB XI Die Leistungen nach 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 15

16 Häusliche Betreuung PNG und HzP Keine entsprechende Änderung in 61 ff SGB XII wegen Zustimmungspflicht Verweisung auf 28, 36 SGB XI läuft leer Der Anspruch setzt voraus, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt ist. Folge: SH Träger kann die Zusatzbeträge des 123 zunächst auf die Grundpflege verrechnen ( 45 b Leistungen sind aber nicht zu berücksichtigen) Aber häusliche Betreuung ist bei Bedarf als andere Verrichtung nach 61 (1)2 SGB XII zu leisten Leistungseinschränkungen der SH Schwieriger z.b. HH Konkretisiereung zu SGB XII o Tagesstrukturierende Maßnahmen keine andere Verrichtung jetzt Gegensatz zu 124 (2)2 SGB XI Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 16

17 Aussichten und Anforderungen Derzeit gibt es 1,4 Mio. diagnostizierte Demenzerkrankte, nur 30 % davon nehmen Leistungen nach dem 45b in Anspruch. 2009: Steigerung um 124 % auf EH Empfänger seit % oder im Rentenalter, ebenso viele zwischen 50 und Bezieher von Leistungen nach 43 a SGB XI (BMG 11/08) Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 17

18 Auswege nach geltendem Recht Pflegeabteilung innerhalb der Behinderteneinrichtung Problem: ergänzende EH Leistungen Reduzierung auf Standard der Pflege Sperre des 87 b (2)2 SGB XI- Vergütungszuschläge // ggfls. Auslagerung von ergänzenden Hilfen Fachlichkeit im Verbund der Einrichtung lösbar Ambulant betreute Wohngruppe für alte Behinderte Basis Finanzierung über EH Ergänzende Pflegeleistungen nach SGB XI Entweder Pflegegeld (so auch bei Werkstätten) Oder Sachleistung durch einen zugelassenen Dienst Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 18

19 neues Sozialmodell Gesellschaft des langen Lebens positiv aufgreifen Anspruch auf Teilhabe und Inklusion ersetzt das Anstaltsdenken Neubelebung der Subsidiarität, persönliche Solidarität, Integrierte Versorgung und Einbeziehung der sozialen Kontexte Prävention (aktivitätsfördernde vorgelagerte Dienste) verweist schon auf die Notwendigkeit der Koordination pflegerischer und gesundheitlicher Versorgung Wohnen in den Vordergrund stellen: Pflege im Quartier, Nachbarschaft, Soziale Familie, genossenschaftliche Elemente Begrenzung der stationären Pflege (Hospizfunktion) Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 19

20 Kooperationsmodell Hilfemix aus privaten und professionellen Hilfen organisieren Ausgangspunkt: Stabilisierung der Wohnsituation Betreuung und Unterstützungsstrukturen sichern Fachpflege in Betreuung eingebettet (24 Stunden Pflege ) Verbindung mit Kurzzeitpflege und Tagespflege Gemeindenähe und Versorgung im ländlichen Raum sichern Zusammenenarbeit EH und Pflegekassen Zusammenarbeit mit Gesundheitssystem Kooperation Ärzte / Pflege / EH Delegation im ländlichen Raum Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 20

21 Reformansätze 3 Reformansätze Pflegebedürftigkeitsbegriff Ausdehnung auf kognitive Beeinträchtigungen und Alltagskompetenzen Eingliederungshilfereform Personenzentrierung, es gibt keine Einrichtungen mehr, nur noch Fachleistungen SGB IX Debatte / Fiskalpakt Ablösung des Fürsorgerechts durch ein Leistungsgesetz BR Drs. 282/12 BY Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 21

22 Pflegebedürftigkeitsbegriff Arbeits- und Sozialministerkonferenz Nr.2 des Beschlusses 5.1b vom 23./ Dies erfordert ein Gesamtkonzept, das Pflege als gesellschaftliche Aufgabe gestaltet und die Zusammenarbeit der Akteure mit ihren unterschiedlichen Kompetenzen in einem sozialräumlichen Hilfesystem bündelt. Die Verantwortung und Gestaltungsmöglichkeit der Kommunen sind hierfür zu stärken. Die Pflege der Zukunft ist eine Pflege im Quartier. Beirat Pflegebedürftigkeitsbegriff 2009 Ziele: Verstärkte sozialräumliche Orientierung und ein besseres Zusammenwirken der Sozialleistungssysteme Durch neuen Pflegbedürftigkeitsbegriff erweitert sich die begriffliche Schnittmenge auf Teilhabeleistungen Die Abgrenzung nach dem Zweck ( 43a) wird noch fragwürdiger Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 22

23 SGB XI Weiterentwicklungsbedarf Personenzentrierter Ansatz (Fachleistungen statt Einrichtungsbezug Flexibilisierung von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht Verstärkung einheitlichen und gemeinsamen Handelns Abgabe von Koordinierungs- ind Steuerungskompetenzen an die Kommunen Schnittstellenbereinigung zum SGB V (häusliche Krankenpflege) Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 23

24 Eingliederungshilfereform Personenbezug und Aufhebung ambulant/stationär Partizipative und koordinierte übergreifenden Teilhabeplanung macht die Anknüpfung an ambulant / stationär unmöglich Fazit Für 43a SGB XI entfällt der Anknüpfungspunkt Behinderte Menschen in Wohnstätten erhalten Ansprüche auf ambulante Sachleistungen nach dem SGB XI gleichartige Leistungen erbringt vorrangig die Versicherung Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 24

25 Kommunen stärken Landespolitische Unterstützung Bundesrechtliche Öffnung Finanzausstattung Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 25

26 innerstaatlichen Umsetzung der neuen Vorgaben des Fiskalvertrages und des Stabilitäts- und Wachstumspakts Die Länder tragen im Rahmen des Fiskalvertrags die Verantwortung für Ihre Kommunen. Infolge der expliziten Einbeziehung der kommunalen Verschuldung in die Defizitobergrenze des Fiskalpakts im Gegensatz zur deutschen Schuldenbremse werden die Länder in ihrer Konsolidierungspolitik vor deutlich größere Herausforderungen gestellt. Deshalb werden Bund und Länder unter Einbeziehung der Bund- Länder-Finanzbeziehungen ein neues Bundesleistungsgesetz in der nächsten Legislaturperiode erarbeiten und In-Kraft setzen, das die rechtlichen Vorschriften zur Eingliederungshilfe in der bisherigen Form ablöst Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 26

27 Bundesleistungsgesetz Möglichkeit einer weitergehenden Vereinfachung (Gesamtkonzept) Begriff vor die Klammer ziehen (SGB IX a) Bündelung der Teilhabeleistungen im Leistungsgesetz Versicherung konzentriert sich auf medizinisch pflegerische Leistungen Infrastruktur- und Teilhabemanagement in kommunaler Zuständigkeit Sozialhilfe bleibt strikt nachrangige und bedürftigkeitsabhängige Auffangregelung für notwendige Leistungen, die weder das Leistungsgesetz noch das SGB XI und V bereitstellen Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 27

28 Gerd Künzel Ministerialdirigent a. D. 28