Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz

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1 Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Indexed in Medline, SCIE and SCOPUS Elektronischer Sonderdruck für W. Ahrens Ein Service von Springer Medizin Bundesgesundheitsbl : DOI /s z Springer-Verlag 2010 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors A. Lanfer A. Hebestreit W. Ahrens Einfluss der Ernährung und des Essverhaltens auf die Entwicklung der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen

2 Leitthema: Adipositas Bundesgesundheitsbl : DOI /s z Online publiziert: 11. Juni 2010 Springer-Verlag 2010 A. Lanfer A. Hebestreit W. Ahrens Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BIPS), Universität Bremen Einfluss der Ernährung und des Essverhaltens auf die Entwicklung der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen Adipositas bei Kindern und Jugendlichen stellt in Deutschland ein wachsendes Gesundheitsproblem dar. Obwohl neuere Studien auf eine Stagnation des zuvor festgestellten Trends steigender Adipositasprävalenzen [1] in Deutschland und den USA hindeuten [2, 3], sind laut Ergebnissen des Kinderund Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) 6,4% beziehungsweise 6,3% der drei- bis 17-jährigen Mädchen und Jungen adipös; ein Anteil, der im Vergleich zur Referenzpopulation von nach Kromeyer-Hauschild mehr als doppelt so hoch liegt [4]. Die hohe Prävalenz der kindlichen und jugendlichen Adipositas wird damit erklärt, dass genetische Dispositionen auf veränderte Umweltfaktoren treffen, die im Zusammenspiel die Entstehung von Übergewicht und Adipositas begünstigen. Angesichts einer Vielzahl an potenziellen Einflussfaktoren ist Ernährung als ein direkter Modulator der Energiebilanz von zentraler Bedeutung und dementsprechend häufig Gegenstand ätiologischer Adipositasforschung. Ernährungsbezogene Forschung befasst sich hierbei nicht nur mit der Rolle einzelner Nährstoffe, sondern auch mit dem Zusammenspiel von Nährstoffen, mit einzelnen Lebensmitteln sowie mit Ernährungsmustern und -verhaltensweisen. Diese berücksichtigen über die Lebensmittel- und Nährstoffzusammensetzung der Nahrung hinaus auch Ernährungskontexte wie Ort, Zeitpunkt, Darreichungsform und Häufigkeit der Nahrungsaufnahme. Die Erforschung von ernährungsbedingten Ursachen der Adipositas ist gerade bei Kindern und Jugendlichen von Bedeutung, da bestimmte Phasen des Heranwachsens als besonders entscheidend für die spätere Entwicklung von Adipositas angesehen werden [5]. Im Kindesalter werden außerdem Verhaltensweisen und Präferenzen erlernt, die mit großer Wahrscheinlichkeit im späteren Leben beibehalten werden [6]. Ernährungsbedingte Risikofaktoren, die den Gesundheitszustand bereits im Kindes- und Jugendalter beeinflussen, setzen sich somit bis in spätere Lebensphasen fort. Vor diesem Hintergrund ist es Ziel des vorliegenden Beitrages, einen Überblick über die in der wissenschaftlichen epidemiologischen Literatur am häufigsten diskutierten ernährungsbezogenen Risikofaktoren für Adipositas bei Kindern und Jugendlichen zu geben. Dabei liegt der Fokus auf Ernährungsfaktoren, die nach dem Säuglingsalter eine Rolle spielen. Der Einfluss der frühkindlichen Ernährung auf das Adipositasrisiko wird in diesem Heft in einem gesonderten Beitrag besprochen [7]. Die vorliegende Übersichtsarbeit stützt sich weiterhin vor allem auf Ergebnisse von longitudinalen Studien und wenn möglich von Übersichtsarbeiten und Metaanalysen. Querschnittsstudien werden nur dann herangezogen, wenn sie die einzige verfügbare Evidenz zum jeweiligen Thema darstellen, da sie aufgrund ihres Designs kaum Aussagen zu kausalen Zusammenhängen zulassen. Energieaufnahme und -dichte Allgemein werden Übergewicht und Adipositas als Folge einer über einen langen Zeitraum anhaltenden positiven Energiebilanz angesehen, bei der die Energieaufnahme den Energieverbrauch übersteigt, nachdem metabolische Mechanismen zu ihrer Kompensation (zum Beispiel Zuwachs an fettfreier Masse bei Kindern) ausgeschöpft wurden [8]. Erstaunlicherweise kann jedoch ein Großteil der Studien, die den Zusammenhang zwischen Energieaufnahme und Gewichtszunahme beziehungsweise Übergewicht/Adipositas bei Kindern untersucht haben, keine signifikanten Zusammenhänge feststellen [9, 10, 11, 12, 13]. Es ist hier zu beachten, dass unter übergewichtsgefährdeten Kindern (beziehungsweise deren Eltern) und Jugendlichen die generelle Tendenz besteht, ihren Verzehr bei Ernährungserhebungen niedriger anzugeben (Underreporting) [14]. Ebenso ist zu bedenken, dass auch eine konstante beziehungsweise sinkende Energieaufnahme langfristig zu Gewichts- und Fettzunahme führen kann, wenn mit ihr ein geringerer Energieverbrauch einhergeht. Trotz methodischer Probleme bei der Erfassung von körperlicher Aktivität gibt es Hinweise darauf, dass diese in den letzten Jahren bei Kindern und Jugendlichen abgenommen hat [15]. Diese 690 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

3 Zusammenfassung Abstract Aspekte könnten dazu beigetragen haben, dass ein tatsächlicher Zusammenhang zwischen Energieaufnahme und Gewichtsstatus in den genannten Studien nicht korrekt widergespiegelt werden konnte [16]. Basierend auf der Beobachtung, dass der Konsum energiedichter Nahrungsmittel zu einer höheren Gesamtenergieaufnahme führt [17, 18], entstand die Annahme, dass die Energiedichte der Nahrung (definiert als kcal/g aufgenommener Nahrung) eine wichtigere Rolle bei der Entstehung von Adipositas spielen könnte als ihre Zusammensetzung aus einzelnen Nährstoffen wie Fett oder Kohlenhydraten. Einige Studien konnten bestätigen, dass eine energiedichte Ernährungsweise mit anderen potenziellen Risikofaktoren für Adipositas wie erhöhtem Fettkonsum [19], niedrigerem Milchverzehr und geringem Haushaltsnettoeinkommen einhergeht [17]. Tatsächlich wurde in zwei kürzlich durchgeführten Studien ein positiver Zusammenhang zwischen einer hohen Energiedichte der aufgenommenen festen Nahrung bei Kindern im Alter von fünf beziehungsweise sechs bis acht Jahren und der Zunahme an Fettgewebe in den darauf folgenden Jahren beobachtet [20, 21]. Eine weitere prospektive Studie bestätigte diesen Zusammenhang jedoch nicht [22]. Ebenso wurde keine Assoziation zwischen Energiedichte und Fettgewebszuwachs festgestellt, wenn die Energiedichte auf die gesamte aufgenommene Nahrung einschließlich gezuckerter Getränke bezogen wurde [21]. Da Wasser der Hauptbestandteil gezuckerter Getränke ist, ist ihre Energiedichte verhältnismäßig gering. Allerdings wird ihnen aufgrund anderer Mechanismen ein negativer Effekt auf den Gewichtsstatus nachgesagt (siehe nachfolgende Abschnitte). Untersuchungen, die diese Getränke bei der Berechnung der Energiedichte berücksichtigen, könnten somit zu Fehlschlüssen führen. Für zukünftige Studien empfiehlt sich daher eine getrennte Darstellung der Ergebnisse, um Vergleichbarkeit herzustellen und den Effekt verschiedener Definitionen von Energiedichte untersuchen zu können. Bundesgesundheitsbl : Springer-Verlag 2010 DOI /s z A. Lanfer A. Hebestreit W. Ahrens Einfluss der Ernährung und des Essverhaltens auf die Entwicklung der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen Zusammenfassung Ernährung ist von zentralem Interesse in der ätiologischen Adipositasforschung. Ernährungsbezogene Forschung befasst sich hierbei nicht nur mit der Rolle einzelner Nährstoffe, sondern auch mit dem Zusammenspiel von Nährstoffen, mit einzelnen Lebensmitteln sowie mit Ernährungsmustern und -verhaltensweisen. Die longitudinale Datenlage zu ernährungsbezogenen Risikofaktoren bei der Entstehung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist unzureichend und erlaubt daher keine abschließende Bewertung des Einflusses von Energiedichte, Kohlenhydrat- und Proteinaufnahme, sogenannten Snack-Foods und Fast Food sowie der Rolle von Mahlzeitenstruktur und Essgeschwindigkeit. Zur Rolle der Gesamtenergieaufnahme, des Fettkonsums und des Konsums von gezuckerten Getränken kann bei Kindern und Jugendlichen auf eine breitere Evidenzlage zurückgegriffen werden, die jedoch wenig konsistent ist. Ein Grund dafür können methodische Schwierigkeiten bei der Erfassung der Ernährung bei Kindern und Jugendlichen sein. Als direkter Modulator der Energiebilanz muss Ernährung trotz inkonsistenter Ergebnisse jedoch als Teil einer umfassenden Strategie zur Bekämpfung von Übergewicht und Adipositas berücksichtigt werden. Schlüsselwörter Adipositas Übergewicht Ernährung Essverhalten Kinder Jugendliche Kompetenznetz Adipositas Diet and eating habits in relation to the development of obesity in children and adolescents Abstract Diet is of major interest in research on the etiology of obesity. Research in this field comprises investigation of the role of individual nutrients and foods, nutrient composition, as well as dietary patterns and habits. Longitudinal data on the association between dietary factors and the development of obesity in childhood and adolescence are sparse; therefore, conclusions on the impact of energy density, consumption of carbohydrates and proteins, snack foods and fast food, meal patterns and speed of eating cannot be drawn. More data exist with respect to the role of energy intake and consumption of fat and sugar-sweetened beverages; however, findings are inconsistent. This could be due to methodological shortcomings that mark dietary assessment in children and adolescents. However, as a direct modulator of energy balance, diet still needs to be part of a comprehensive strategy to combat overweight and obesity in children and adolescents. Keywords Obesity Overweight Diet Eating habits Children Adolescents Competence Network Obesity Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

4 Die Rolle einzelner Nährstoffe Fett Nicht nur Energieaufnahme und -dichte, sondern auch einzelne Nährstoffe stellen potenzielle Risikofaktoren für Übergewicht und Adipositas dar. Hierbei spielt Fett eine prominente Rolle. Verschiedene Mechanismen werden als Erklärung für einen Zusammenhang zwischen Nahrungsfett und Adipositas herangezogen. Es wird unter anderem diskutiert, dass Fett als energiedichtester Nährstoff eine hohe Gesamtenergieaufnahme begünstigt, weniger starke Sättigungssignale erzeugt [23] und die Verdauung fettreicher Nahrung die postprandiale Thermogenese weniger stark ansteigen lässt und somit energiesparender vonstatten geht [24] als bei anderen Nährstoffen. Trotz dieser möglichen Wirkmechanismen bleibt der Beitrag von fettreicher Ernährung zur Adipositasepidemie umstritten, da epidemiologische Studien kein einheitliches Bild liefern [25]. Auch dies mag dazu geführt haben, dass vermehrt die Art des Fettes in der Diskussion um die Adipositasentstehung behandelt wird. Die vorliegende Evidenz zu diesem Thema bei Kindern ist jedoch (noch) gering. Sie identifiziert den Konsum gesättigter Fette [26] als potenziell übergewichtsfördernd und den Konsum einfach ungesättigter Fette sowie eines höheren Anteils an Omega-3-Fettsäuren im Verhältnis zu Omega-6-Fettsäuren als potenziell schützend vor übermäßiger Fettgewebsakkumulation [27, 28]. Kohlenhydrate Leitthema: Adipositas Auch die Rolle von Kohlenhydraten bei der Entstehung kindlicher Adipositas wird diskutiert. Einerseits besitzen Kohlenhydrate genauso wie Proteine eine geringere Energiedichte als Fett. Eine an Kohlenhydraten reiche Ernährungsweise könnte deshalb ein geringeres Risiko für Übergewicht und Adipositas darstellen. Andererseits ging jedoch die Adipositasepidemie in den letzten Jahrzehnten mit einem erhöhten Kohlenhydratanteil in der Ernährung einher [29]. Ob dies ein erster Hinweis für einen Trend hin zu einer den Empfehlungen entsprechenden Ernährungsweise darstellt, der sich jedoch auf die Übergewichts- und Adipositasprävalenz erst noch auswirken muss, oder ob ein übergewichtsfördernder Effekt von Kohlenhydraten zugrunde liegt, ist unklar. Die Evidenzlage zum Zusammenhang zwischen kindlicher Adipositas und Kohlenhydratkonsum ist ähnlich widersprüchlich wie zur Rolle von Nahrungsfetten. In einer früheren Übersichtsarbeit zeigte nur eine von vier longitudinalen Studien einen inversen Zusammenhang zwischen durchschnittlichem Kohlenhydratkonsum und späterem Body- Mass-Index (BMI) bei Schulkindern im Alter von zwei bis acht Jahren [25]. Kohlenhydrate bilden eine heterogene Stoffgruppe, die einfache Zucker wie Glukose bis hin zu komplexen unverdaulichen Kohlenhydraten (Ballaststoffen) umfasst, die sich aufgrund ihrer unterschiedlichen Stoffwechselwege jeweils anders auf das Adipositasrisiko auswirken könnten. Die Forschung zum Einfluss des Zuckerkonsums auf kindliche Adipositas konzentriert sich vor allem auf die Rolle gezuckerter Getränke. Diese wird in einem späteren Abschnitt genauer diskutiert. Erste Ergebnisse aus klinischen Untersuchungen deuten bei Kindern und Jugendlichen auf einen ähnlich schützenden Effekt einer ballaststoffreichen Ernährung vor Übergewicht und Adipositas hin, wie dies bei Erwachsenen der Fall ist [30]. Epidemiologische Studien konnten einen negativen Zusammenhang zwischen Ballaststoffaufnahme und Adipositas bei Kindern bisher nicht bestätigen, jedoch ist die Datenbasis hierzu gering und zeichnet sich zudem durch methodische Unzulänglichkeiten aus [31]. Im Zusammenhang mit Kohlenhydraten wird auch die Wirkung des glykämischen Index (GI) auf die Entwicklung von kindlichem und jugendlichem Übergewicht diskutiert. Der GI eines Lebensmittels ist ein Indikator für den postprandialen Anstieg des Blutglukosespiegels. In einer Cross-over-Studie an Zwölfjährigen beobachteten Ludwig et al. eine 81% höhere Energiezufuhr in folgenden Mahlzeiten nach dem Verzehr einer Mahlzeit mit hohem GI im Vergleich zur Energiezufuhr nach einer Mahlzeit mit geringem GI [32]. Der gleiche Effekt trat in einer weiteren Studie nach einem Frühstück mit hohem GI ein: übergewichtige und normalgewichtige Kinder nahmen mehr Energie mit dem folgenden Mittagessen auf als nach einem Frühstück mit niedrigem GI [33]. Eine randomisierte, kontrollierte Studie mit 16 Jugendlichen zeigte eine stärkere Reduktion des BMI und Körperfetts durch eine Diät mit niedrigem GI als durch eine Fettreduktionsdiät [34]. Diese Ergebnisse deuten auf einen möglichen übergewichtssteigernden Effekt von Lebensmitteln mit hohem GI hin. Es gilt jedoch zu überprüfen, ob diese Effekte auch in epidemiologischen Studien mit größerer Teilnehmerzahl reproduziert werden können. Protein Eine ähnlich schmale Datenlage ist in Bezug auf den Einfluss von Proteinen zu finden. Positive Zusammenhänge zwischen Proteinaufnahme in den ersten Lebensmonaten und BMI sowie subkutaner Fettmasse wurden in zwei longitudinalen Studien beobachtet [35, 36]. Auch wurde eine hohe Proteinaufnahme mit einem zeitlich frühen Adiposity Rebound (AR) und einem höheren BMI beim AR in Verbindung gebracht [35, 37]. Dieser Zusammenhang konnte aber in einer weiteren Studie nicht bestätigt werden [38]. Der AR bezeichnet den Wiederanstieg des BMI im Alter von fünf bis sechs Jahren nach einer Phase sinkenden BMIs. Zeitpunkt und Höhe des BMIs beim AR werden als mögliche Einflussfaktoren auf juvenile Adipositas gesehen [5, 39]. Der hohe Proteingehalt von Flaschennahrung im Vergleich zur Muttermilch wird auch als möglicher kausaler Faktor für den festgestellten protektiven Effekt des Stillens auf das spätere Adipositasrisiko gesehen [7]. Studien zur Proteinaufnahme zeigen, dass diese in der Regel nicht so stark von Underreporting betroffen ist wie der Konsum von Fetten und Kohlenhydraten [40]. Demzufolge ist anzunehmen, dass der Anteil von Energie aus Proteinen als Folge des Underreportings von Fetten und Kohlenhydraten für Übergewichtige eher überschätzt wird als für Normalgewichtige, was zu falsch-positiven Zusammenhängen zwischen Übergewicht und Prote- 692 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

5 inaufnahme führt. Inwieweit dies auf die hier besprochenen Studien zutrifft, lässt sich nur schwer abschätzen, da in beiden Studien mit positivem Ergebnis zwar die Proteinaufnahme in Prozent der Energie aus Protein angegeben wurde, übergewichtige Eltern, zumindest in der Studie von Scaglioni et al., jedoch keine signifikant unterschiedlichen Angaben zur Proteinaufnahme ihrer Kinder machten als normalgewichtige Eltern [36]. Eine abschließende Bewertung der Rolle von Protein bei der juvenilen Adipositas kann vor diesem Hintergrund hier nicht vorgenommen werden. Konsum gezuckerter Getränke Zucker tritt in Getränken sowohl intrinsisch (beispielsweise in Säften) als auch zugesetzt (in Softdrinks und in Säften bis zu 15 g/l ohne Deklarationspflicht) auf. Zum Süßen von Getränken wird in Europa meist Saccharose verwendet, wohingegen in den USA meist High Fructose Corn Sirup (HFCS) insbesondere zum Süßen von Erfrischungsgetränken genutzt wird, der zu fast gleichen Teilen aus freier Fruktose und Glukose zusammengesetzt ist [41]. Die Rolle gezuckerter Getränke bei der Entwicklung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist relativ gut untersucht. In einer kürzlich veröffentlichten Übersichtsarbeit von Libuda und Kersting [41], in die 14 Kohorten- und sechs Interventionsstudien einbezogen wurden, zeigte die Hälfte der Kohortenstudien einen positiven Zusammenhang zwischen dem Konsum von Erfrischungsgetränken und Gewichtsstatus, während in den anderen Studien keine signifikanten Zusammenhänge festgestellt werden konnten. Die Interventionsstudien zeigten ein einheitlicheres Bild. Vier der Studien konnten in Subgruppen durch die Förderung des Konsums kalorienfreier Getränke den gewünschten Effekt auf das Gewicht erreichen. Eine Studie hatte den Ersatz gezuckerter Getränke durch Milch zum Ziel, da eine hohe Kalziumaufnahme mit niedrigem Übergewichtsrisiko in Verbindung gebracht wird (siehe unten). In dieser Studie konnte keine Veränderung in BMI und Körperfettmasse beobachtet werden. Die Autoren kommen daher zu dem Schluss, dass der Ersatz gezuckerter Getränke durch kalorienfreie Alternativen eine effiziente Maßnahme zur Prävention von Übergewicht und Adipositas sein kann. Eine weitere Übersichtsarbeit von Wolff und Dansinger kommt zu ähnlichen Schlüssen, betont jedoch, dass eine größere Zahl an experimentellen Studien erforderlich ist, bevor ein kausaler Zusammenhang zwischen gezuckerten Getränken und Gewichtszunahme als erwiesen gelten kann [42]. In einer früheren Metaanalyse wurde deutlich, dass der gemessene Effekt gezuckerter Getränke auf den BMI bei longitudinalen Studien mit positivem Ergebnis sehr klein ist und bei nahezu Null liegt. In dieser Metaanalyse wurden jedoch keine Interventionsstudien berücksichtigt [43]. Eine mögliche Ursache für eine gewichtsfördernde Wirkung gezuckerter Getränke ist ihr im Vergleich zu anderen Lebensmitteln geringerer Sättigungseffekt bezogen auf die aufgenommene Energie. Ihr Konsum wird also nicht durch einen geringeren Konsum anderer Lebensmittel ausgeglichen, was zu einer höheren Energieaufnahme pro Tag führt. In einer Studie von Wang et al. [44] war eine Mehraufnahme von 8 oz (237 ml) gezuckerter Getränke mit einer Erhöhung der Gesamtenergieaufnahme um 106 kcal verbunden. Die Gründe hierfür könnten laut Mattes [45] unter anderem in einer schnellen gastrointestinalen Passage und Aufnahme gezuckerter Getränke oder in kognitiven, sensorischen und/oder osmotischen Effekten liegen. Es wird auch diskutiert, ob HFCS für diesen Effekt verantwortlich ist, da Fruktose anders als Glukose keine äquivalenten Sättigungssignale auslöst [46]. Da in Europa jedoch vor allem Saccharose zum Süßen von Getränken verwendet wird, spielt dieser mögliche Wirkmechanismus in Deutschland allenfalls eine untergeordnete Rolle. Weiterhin steht der zu beobachtende Ersatz von Milch durch gezuckerte Getränke [47, 48] im Verdacht für einen übergewichtsfördernden Effekt von Softdrinks verantwortlich zu sein. Aufgrund seiner Rolle im Lipidstoffwechsel wird Kalzium und in diesem Zusammenhang auch Milch als möglicher schützender Faktor vor Übergewicht und Adipositas diskutiert. Allerdings ist der protektive Effekt von Milch auf das Körpergewicht umstritten, da prospektive und Querschnittsstudien zwar häufig einen inversen Zusammenhang zwischen dem Konsum von Milchprodukten und Übergewicht festgestellt haben, Interventionsstudien jedoch widersprüchliche Effekte zeigen [49]. Ebenso ist zu bedenken, dass ein regelmäßiger Softdrinkkonsum mit hohem Fast-Food- und Fernsehkonsum und einem allgemein ungesünderen Lebensstil einhergeht. Sie sollten daher als mögliche konfundierende Variablen berücksichtigt werden [41]. Fast-Food-Konsum und Portionsgrößen Fast Food ist allgemein eine der hauptverdächtigen Lebensmittelgruppen, die seit jeher mit Übergewicht und Adipositas in Verbindung gebracht werden. Fast Food wie Pommes frites und Hamburger gehören bei Kindern und Jugendlichen mit zu den beliebtesten Lebensmitteln [50]. Ergebnisse des KiGGS zeigen, dass mehr als 90% der Kinder im Alter von drei bis sechs Jahren weniger als einmal pro Woche Fast Food verzehren. Der Konsum nimmt jedoch mit steigendem Alter insbesondere bei Jungen deutlich zu. Mehr als ein Drittel der 14- bis 17-jährigen Jungen isst mehr als einmal pro Woche Fast Food [51]. In einer Querschnittsstudie bei Jugendlichen in den USA war ein häufiger Besuch von Fast-Food-Restaurants mit einer höheren Gesamtenergieaufnahme, einem höheren Anteil an aufgenommener Energie durch Fett und einer ungünstigeren Lebensmittelauswahl assoziiert [52]. Ebenso zeichneten sich häufige Besucher von Fast-Food-Restaurants durch einen allgemein ungesünderen Lebensstil aus, der durch mehr Fernsehkonsum und eine häusliche Umgebung mit Zugang zu ungesunden Lebensmitteln gekennzeichnet war. Weiterhin schätzten diese Jugendlichen das Interesse von Familie und Freunden an gesunder Ernährung geringer ein als Jugendliche, die seltener Fast-Food-Restaurants besuchten. Ein Zusammenhang zu Übergewicht konnte jedoch nicht festgestellt werden. Demgegenüber beobachteten jedoch zwei longitudinale Studien bei Ju- Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

6 Leitthema: Adipositas gendlichen aus den USA einen positiven Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Fast-Food-Restaurant-Besuchen und nachfolgendem BMI-Zuwachs [53, 54]. Leider sind unserem Kenntnistand zufolge ähnliche longitudinale Studien bei Kindern unter acht Jahren bisher nicht durchgeführt worden, und es kann deshalb keine Aussage über diese Altersgruppen gemacht werden. Ebenso ist nicht geklärt, ob die in den Studien bei Jugendlichen beobachteten Zusammenhänge auf einem direkten Einfluss des Fast-Food-Konsums auf das Gewicht basieren oder ob sie durch einen allgemein ungünstigeren Lebensstil von Fast-Food- Konsumenten zu erklären sind. Lebensmittel, die als Fast Food bezeichnet werden, zeichnen sich durch eine hohe Energiedichte aus und könnten so eine höhere Gesamtenergieaufnahme fördern. Über die Energiedichte hinaus wird auch der Trend zu immer größeren Portionen als Erklärung für einen möglichen adipogenen Effekt von Fast Food herangezogen. In den USA hat sich die mittlere verzehrte Portionsgröße zwischen 1977 und 1998 stetig vergrößert, und die größten Portionen werden in Fast-Food-Restaurants verzehrt [55]. In einer Studie von Rolls et al. [56] war die angebotene Portionsgröße bei vier- bis sechsjährigen Kindern, jedoch nicht bei unter vierjährigen Kindern positiv mit der verzehrten Menge assoziiert. In einer weiteren Studie wurde festgestellt, dass Kinder bei Fast Food größere Portionen und bei Gemüse kleinere Portionen bevorzugen als für die jeweilige Lebensmittelgruppe empfohlen [57]. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Fast Food aufgrund des Zusammenspiels zwischen großen Portionen und seiner hohen Energiedichte eine hohe Energieaufnahme begünstigt und somit quasi doppelt als potenziell adipogener Faktor wirken könnte. Konsum von Snack-Foods Ähnlich wie der Konsum von Fast Food und gezuckerten Getränken stehen auch Snacks gemeinhin im Verdacht, die Entstehung von Übergewicht und Adipositas zu fördern. Snacks werden generell als zusätzliche Mahlzeiten außerhalb der Hauptmahlzeiten verstanden, die meist kleiner und weniger strukturiert sind, obwohl es in der Praxis schwierig ist, diese Zwischenmahlzeiten deutlich von Hauptmahlzeiten abzugrenzen [58]. In Studien herrscht laut Gatenby [58] jedoch die Tendenz vor, Snacks und Snacking mit sogenannten Snack-Foods gleichzusetzen, die Lebensmittel bezeichnen, die eine hohe Energie- und eine geringe Nährstoffdichte aufweisen und tendenziell eher als Zwischenmahlzeit verzehrt werden. Zwei solcher Studien konnten keinen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit des Konsums von Snack-Foods pro Tag und nachfolgender BMI-Veränderung beziehungsweise dem Fettmasseanteil bei Kindern und Jugendlichen feststellen [59, 60]. Eine weitere Studie beobachtete jedoch, dass nur Mädchen mit übergewichtigen Eltern und einem hohen Fernsehkonsum häufiger energiedichte Snack-Foods verzehrten [61]. Dies war bei diesen Mädchen wiederum mit einer höheren Fettaufnahme und mit einer Erhöhung des BMI zwischen fünf und neun Jahren verbunden. Bei Mädchen ohne übergewichtige Eltern bestimmte nur die Häufigkeit des Fernsehkonsums die BMI-Erhöhung in den folgenden Jahren. Dies legt die Annahme nah, dass der Konsum von Snack- Foods nur im Zusammenhang mit anderen negativen Verhaltensweisen und bei Kindern mit erhöhtem Risiko (übergewichtige Eltern) adipogen wirkt. Es muss jedoch auch bedacht werden, dass in den genannten Studien aufgrund der Tatsache, dass Snack-Foods nicht einheitlich definiert sind, unterschiedliche Lebensmittel unter diesem Begriff zusammengefasst wurden. Während die letztgenannte Studie nur den Verzehr von Süßigkeiten, süßen Backwaren/Keksen und Chips/ Kräckern berücksichtigte, wurden in den Studien von Philips et al. und Field et al. zusätzlich Nüsse und Kerne [59], Eiskrem und Milchshakes [59, 60] sowie gezuckerte Getränke als Snack-Foods berücksichtigt. Diese Tatsache erschwert einen direkten Vergleich der Studienergebnisse und könnte in Teilen den Unterschied in den Effekten erklären. Konsum von Obst und Gemüse Die Steigerung des Konsums von Obst und Gemüse ist häufig Gegenstand gesundheitsfördernder und gewichtsbezogener Präventionsmaßnahmen. Die 5-am- Tag-Kampagne und das neue europäische Schulobstprogramm sind die bekanntesten Beispiele [62, 63]. Obst und Gemüse sind wichtige Mikronährstoff- und Ballaststofflieferanten, und sie weisen aufgrund ihres hohen Wasser- und Ballaststoffgehaltes eine relativ geringe Energiedichte auf. Es liegt somit die Vermutung nahe, dass der Konsum von Obst und Gemüse das Adipositasrisiko für Kinder und Jugendliche vermindern kann. Allerdings sind longitudinale epidemiologische Studien, die spezifisch den Zusammenhang zwischen Obst- und Gemüsekonsum und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen untersucht haben, rar und können einen schützenden Effekt von Obst und Gemüse auf das Adipositasrisiko nicht eindeutig bestätigen [13, 64, 65]. Es ist möglich dass die Zubereitungsart von Obst und Gemüse Einfluss auf den Effekt auf das Gewicht hat (roh oder gekocht, mit Zuckerzusatz oder mit Soßen und Dressings), und ein vorhandener Zusammenhang durch die Zubereitungsart überlagert wird [66]. Um die Rolle von Obst und Gemüse für die Adipositasentwicklung bei Kindern und Jugendlichen abschließend zu klären, sind daher weitere Studien nötig, die diesen Aspekt und andere konfundierende Faktoren berücksichtigen. Ernährungsmuster Neben der Rolle bestimmter Lebensmittelgruppen ist der Einfluss von Ernährungsmustern auf die Entstehung kindlicher und jugendlicher Adipositas zu diskutieren. Die Forschung hierzu befindet sich bei Kindern und Jugendlichen noch in den Anfängen. Eine Studie zur Gewichtsentwicklung von Fünf- bis Siebenjährigen unter Berücksichtigung ihrer Ernährungsmuster belegte eine Körperfettzunahme im Alter von neun Jahren bei einem Ernährungsmuster, das durch den Verzehr von Lebensmitteln mit hoher Energiedichte, geringem Ballaststoffund hohem Fettgehalt geprägt war. Dieser Effekt zeigte eine stärkere Ausprägung bei einem Studieneintritt mit sieben Jahren als bei einem mit fünf Jahren. Dies erklärten die Autoren mit einer Verringerung der angeborenen Selbstregulation der täg- 694 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

7 lichen Energiezufuhr mit zunehmendem Alter. Jüngere Kinder kompensierten eine energiereiche Mahlzeit in nachfolgenden Mahlzeiten und reduzierten dadurch das Übergewichtsrisiko [67]. Mahlzeitenstruktur Mahlzeitenhäufigkeit Im Rahmen der Untersuchung von Ernährungsmustern und Verhaltensweisen auf potenziell adipogene Eigenschaften wird auch die Mahlzeitenhäufigkeit unabhängig von der qualitativen Zusammensetzung jeder Mahlzeit betrachtet. Dass die Mahlzeitenfrequenz eine Rolle bei der Entstehung von Übergewicht und Adipositas spielen könnte, ist nicht neu. Schon 1964 stellten Fabry et al. fest, dass die Übergewichtsprävalenz bei Männern, die weniger als drei Mahlzeiten pro Tag zu sich nahmen, höher war als bei Männern, die mehr als fünf Mahlzeiten pro Tag aßen [68]. Dennoch sind Studien an Kindern und Jugendlichen zu diesem Thema relativ neu, und nur wenige davon haben einen möglichen Effekt in longitudinalen Studien untersucht. Franko et al. [69] beobachteten in ihrer Studie an über 2000 Mädchen, dass eine höhere Zahl an Tagen mit mehr als drei Mahlzeiten mit einem niedrigeren BMI und für afroamerikanische Mädchen mit einer geringeren Übergewichtswahrscheinlichkeit einherging. Ebenso konnten Thompson et al. [70] über einen Zeitraum von zehn Jahren einen niedrigeren BMI-Zuwachs bei Mädchen feststellen, die vier bis sechs Mahlzeiten pro Tag zu sich nahmen, als bei Mädchen, die weniger als drei Mahlzeiten pro Tag konsumierten. Jedoch hatten Mädchen, die mehr als sechs Mahlzeiten pro Tag aßen, den größten BMI- Zuwachs. In einer weiteren Studie, an der sowohl Jungen als auch Mädchen teilnahmen, wurde bei beiden Geschlechtern kein longitudinaler Zusammenhang zwischen Mahlzeitenfrequenz und Übergewichtswahrscheinlichkeit beobachtet [71]. Diese Ergebnisse deuten daraufhin, dass sich auch bei Kindern und Jugendlichen und insbesondere bei Mädchen eine höhere Mahlzeitenfrequenz von bis zu sechs Mahlzeiten pro Tag protektiv auf das Übergewichtsrisiko auswirken könnte, jedoch ist die longitudinale Datenbasis zu klein, um eine abschließende Beurteilung zu erlauben. Auslassen des Frühstücks Ein Aspekt der Mahlzeitenfrequenz, der häufig gesondert untersucht wurde, ist das Auslassen von Mahlzeiten insbesondere des Frühstücks und dessen Auswirkungen auf das Übergewichtsrisiko. Das Auslassen des Frühstücks ist ein Phänomen, das insbesondere bei Jugendlichen zunimmt. In den USA verringerte sich der Anteil der 15- bis 18-jährigen Jugendlichen, die täglich frühstückten, zwischen 1965 und 1991 von 89,7% auf 74,9% bei Jungen und von 84,4% auf 64,7% bei Mädchen [72]. Insbesondere ältere Jugendliche und Mädchen neigten dazu, das Frühstück auszulassen. Longitudinale Studien bei über Zehnjährigen konnten einen Zusammenhang zwischen dem Auslassen des Frühstücks und höherem BMI feststellen [53, 73, 74, 75]. In einer der Studien erhöhte sich der BMI jedoch nur bei normalgewichtigen Jugendlichen, wenn sie nicht frühstückten. Übergewichtige Jugendliche, die nicht frühstückten, nahmen hingegen ab [73]. Außerdem konnte in den Studien von Affenito et al. [74] und Timlin et al. [75] keine Assoziation mehr zwischen Frühstücken und BMI festgestellt werden, wenn mögliche konfundierende Variablen wie Bildungsstatus der Eltern, körperliche Aktivität, Gesamtenergieaufnahme und psychosoziale Faktoren wie Diäthalten und Gewichtssorgen zusätzlich im Modell berücksichtigt wurden. Dies deutet darauf hin, dass sich der Zusammenhang zwischen dem Auslassen des Frühstücks und dem Gewichtsstatus zumindest in Teilen durch andere Faktoren erklären könnte, die bekanntermaßen mit Übergewicht und Adipositas verbunden sind. Weitere sorgfältig durchgeführte longitudinale Studien sind notwendig, um den kausalen Zusammenhang zwischen Mahlzeitenstruktur und Gewichtsstatus bei Kindern und Jugendlichen zu verstehen. Laborbasierte Studien mit kleinerer Teilnehmerzahl könnten Aufschluss über mögliche physiologische Wirkmechanismen geben. Essgeschwindigkeit Vor allem in der Ernährungspsychologie ist die Rolle der Essgeschwindigkeit bei der Entwicklung von Übergewicht und Adipositas von Interesse. Langsames Essen gilt gemeinhin als gesund, und auch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt im Rahmen ihrer zehn Regeln für gesunde Ernährung, sich beim Essen Zeit zu nehmen, da dies eine vielseitige Lebensmittelauswahl und das Sättigungsempfinden fördert [76]. Langsames Essen könnte somit auch mit einer niedrigeren Energieaufnahme und folglich mit einem geringeren Risiko für Übergewicht und Adipositas einhergehen. Tatsächlich konnte in kleinen experimentellen Studien bei Erwachsenen bei schnellerer Essgeschwindigkeit eine erhöhte Nahrungsaufnahme festgestellt werden [77, 78]. Der Zusammenhang zwischen Essgeschwindigkeit und Gewichtsstatus bei Kindern und Jugendlichen ist wenig untersucht. Zwei Querschnittsuntersuchungen zeigten bei übergewichtigen und adipösen Kindern im Vergleich zu Erwachsenen einen Trend, schneller zu essen als normalgewichtige Kinder. Dieser Trend war jedoch nur in einer der beiden Studien statistisch signifikant [79, 80]. Longitudinale Studien an Säuglingen konnten einen positiven Zusammenhang zwischen Sauggeschwindigkeit und -stärke (Flasche) und Gewicht sowie BMI in den nachfolgenden Untersuchungen bis zum Alter von zwei beziehungsweise sechs Jahren beobachten [81, 82]. Longitudinale Untersuchungen zu Essgeschwindigkeit und Gewichtsstatus bei älteren Kindern und Jugendlichen wurden unseres Wissens nicht durchgeführt. In einer Interventionsstudie bei Kindern, die schon 1976 durchgeführt wurde, konnte ihre Essgeschwindigkeit gesenkt werden, was zu einer geringen Nahrungsmittelaufnahme während der nachfolgenden sechs Monate führte [83]. Diese Studie umfasste jedoch nur sechs Kinder. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein Zusammenhang zwischen Essgeschwindigkeit und Übergewichtsrisiko bei Kindern und Jugendlichen existieren könnte, der über eine höhere Energieaufnahme vermittelt wird. Jedoch ist die Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

8 Leitthema: Adipositas existierende Datenlage bei Kindern und Jugendlichen zu klein, um von einem zuverlässigen Zusammenhang auszugehen. Zudem konnten experimentelle Studien an Erwachsenen zeigen, dass die Essgeschwindigkeit durch den Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme, Schmackhaftigkeit des Lebensmittels und Geschlecht beeinflusst wird [84]. Einige dieser Faktoren könnten einen statistischen Zusammenhang zwischen Essgeschwindigkeit und Gewichtsstatus zumindest in Teilen erklären. Methodische Überlegungen und Implikationen für die Adipositasprävention und -therapie Der Überblick über häufig diskutierte ernährungsbezogene Risikofaktoren für die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen macht deutlich, dass die entsprechende Datenlage gering ist. Bei einem Großteil der diskutierten Faktoren ist eine Abschätzung ihres Risikopotenzials aufgrund einer zu geringen Zahl an longitudinalen Studien nicht möglich. Hier ist eine Lücke in der Forschung zur Ätiologie von Übergewicht und Adipositas zu finden, die dringend geschlossen werden muss. Die Tatsache, dass die meisten longitudinalen Studien jüngeren Datums sind, zeigt immerhin, dass die Notwendigkeit gut konzipierter longitudinaler Studien zu ernährungsbezogenen Risikofaktoren bei Kindern und Jugendlichen erkannt ist. Dies lässt erwarten, dass in absehbarer Zeit auf eine breitere Evidenz zurückgegriffen werden kann, was insbesondere deshalb zu hoffen ist, da die existierenden Studien teilweise vielversprechende Ergebnisse zeigen. Sie weisen auf einen möglichen Zusammenhang zwischen diesen Faktoren und Übergewicht und Adipositas auch bei Kindern und Jugendlichen hin. Für diejenigen Ernährungsfaktoren, für die eine größere Zahl an longitudinalen und klinischen Studien sowie Übersichtsarbeiten und Metaanalysen existiert, sind die Ergebnisse zu Assoziationen zwischen Ernährung und juveniler Adipositas leider wenig konsistent. Studien zur Rolle der Gesamtenergieaufnahme, der Fettaufnahme und des Softdrinkkonsums ergeben widersprüchliche Befunde. Bevor aufgrund dieser Ergebnisse Schlüsse zur Relevanz von Energieaufnahme und Fettkonsum für die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas gezogen werden, ist jedoch darauf hinzuweisen, dass methodische Probleme der vorgestellten Studien einen Teil der inkonsistenten Ergebnisse erklären könnten. Studien zum Zusammenhang zwischen Ernährung und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen liegt die gemeinsame Problematik zugrunde, ihre Ernährung adäquat zu erfassen. Wie schon erwähnt, konnte auch bei Jugendlichen das bei Erwachsenen bekannte Problem des übergewichtsassoziierten Underreportings festgestellt werden [14]. Dieses Problem scheint mit steigendem Alter der Jugendlichen zuzunehmen [85]. Weiterhin muss auf das grundlegende Problem hingewiesen werden, dass die Messgenauigkeit existierender Ernährungserhebungsmethoden möglicherweise nicht ausreicht, um kleine Unterschiede und Veränderungen in der Energieaufnahme abzubilden, die über einen entsprechend langen Zeitraum hinweg dennoch Gewichtsveränderungen zur Folge haben können. Zusätzlich zu diesem und weiteren bekannten Problemen bei der Ernährungserhebung wie dem selektivem Underreporting von als ungesund wahrgenommenen Lebensmitteln, Verzerrungen aufgrund mangelnder Erinnerung oder der Beeinflussung des Ernährungsverhaltens bei gleichzeitiger Erhebung kommen bei Kindern weitere methodische Herausforderungen hinzu. Aufgrund der limitierten kognitiven Fähigkeiten jüngerer Kinder werden häufig deren Eltern oder Personen befragt, die einen großen Teil des kindlichen Alltags teilen, wie Erzieherinnen oder Verwandte. Über die Konsequenzen dieser indirekten Erhebung ist relativ wenig bekannt, jedoch kann man davon ausgehen, dass über die Eltern erhobene Daten durch soziale Erwünschtheit verzerrt sind, getrieben durch das Bedürfnis, die Ernährung ihrer Kinder als gesund darzustellen [86]. Zusätzlich ergibt sich das Problem, dass insbesondere Schul- und Kindergartenkinder einen mitunter beachtlichen Teil der täglichen Mahlzeiten nicht unter der Aufsicht des berichtenden Erwachsenen zu sich nehmen und es ihm dann nicht möglich ist, adäquate Aussagen über die Ernährung des Kindes zu treffen. Diese speziellen methodischen Probleme können Verzerrungen in den Daten nach sich ziehen, die dazu führen, dass tatsächliche Zusammenhänge zwischen Ernährung und Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen maskiert werden. Grundsätzlich muss jedoch davor gewarnt werden, methodische Aspekte als alleinigen Grund für fehlende Zusammenhänge in vorhandenen Studien in den Vordergrund zu stellen. Ernährung ist ein komplexer Vorgang, in dem psychologische, chemische, biologische und soziale Faktoren auf verschiedensten Ebenen miteinander interagieren. Auch mit perfekten Erhebungsinstrumenten bleiben diese komplexen Zusammenhänge bestehen und erschweren die Identifizierung kausaler Zusammenhänge. Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen stellt sich die Frage nach Implikationen für die Adipositasprävention und -therapie. Datenmangel darf angesichts der gravierenden gesundheitlichen Folgen von juveniler Adipositas kein Grund sein, nicht zu handeln. Die verfügbare Evidenz zeigt zwar teilweise Widersprüche bezüglich eines Zusammenhangs zwischen Übergewicht und Adipositas und ernährungsabhängigen Faktoren, jedoch kann es dennoch sinnvoll sein, beispielsweise eine Reduzierung des Konsums gezuckerter Getränke, von Snack-Foods und Fast Food in Interventionsprogrammen zu forcieren. Sie zeichnen sich tendenziell durch eine relativ geringe Nährstoffdichte im Verhältnis zur aufgenommenen Energie aus, und ihr Konsum erschwert die Einhaltung von Empfehlungen zur Nährstoffzufuhr. Weiterhin existiert überzeugende Evidenz für den Einfluss anderer umwelt- und verhaltensbezogener Faktoren auf die Entstehung von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Insbesondere beeinflusst der sozioökonomische Status das Adipositasrisiko, wobei Kinder aus niedrigen Schichten einem höheren Übergewichtsund Adipositasrisiko ausgesetzt sind als Kinder aus höheren Schichten [87]. Je- 696 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

9 doch muss auch dieser Zusammenhang letztlich über körperliche Aktivität oder Ernährung als Determinanten von Energieaufnahme und -verbrauch und damit über direkte Modulatoren der Energiebilanz vermittelt sein. Ernährungsprävention und -therapie müssen daher als Teil einer umfassenden Strategie zur Bekämpfung von Übergewicht und Adipositas im Kindesalter berücksichtigt werden. Hinweis Die Arbeit wurde unterstützt durch das Kompetenznetz Adipositas, gefördert vom deutschen Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen DLR 01GI0822). Korrespondenzadresse Prof. Dr. rer. nat. W. Ahrens Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BIPS), Universität Bremen Linzer Str. 10, Bremen Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Lobstein T, Baur L, Uauy R (2004) Obesity in children and young people: a crisis in public health. 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