Der Unterschied zwischen der Theorie und Praxis

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Fritz Beck
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in der Praxis weit höher als in der Theorie.

Leiter Master Program msk Physiotherapie

Lehrer, Dichter und Aphoristiker 1 Theorie

1 Der Unterschied zwischen der Theorie und Praxis Reflektieren 30 Jahre Praxis und 12 Jahre Forschung & Hochschule Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis ist in der Praxis weit höher als in der Theorie. Prof. Dr PD Hannu Luomajoki, PT OMT svomp Leiter Master Program msk Physiotherapie ZHAW Ernst Ferstl (*1955), österreichischer Lehrer, Dichter und Aphoristiker 1 Theorie Was ist Theorie (heute)? Was ist Praxis (was soll sie sein)? Früher Was kann Praxis von Theorie lernen? Dann Was kann Theorie von Praxis lernen?

Methoden, Vorgehensweisen bevorziehen und

2 Theorie... Theorie heute... Evidenzbasiert Was sind heute gültige / wichtige Theorien... Evidenzbasierte (nach Studien belegte) Methoden, Vorgehensweisen bevorziehen und einsetzen in der Behandlung von individuelle Patienten Wer kennt das? 5 6 René was wrong! Anatomie erklärt nicht Symptome... Copyright 2014 by American Society of Neuroradiology.

proven ACL insufficiency were followed up for 15 years.

physiotherapeutic based rehabilitation program.

ACL reconstruction and those who had not.

Based on these results and a review of the literature there is no clear evidence that ACL reconstruction reduces the

3 Biomechanik...? N=121 In this retrospective case series 80 patients divided in 40 matched pair groups with an arthroscopically proven ACL insufficiency were followed up for 15 years. One half was reconstructed using an autologous BTB patella graft, the other half was treated by a conservative physiotherapeutic based rehabilitation program. At follow-up the clinical scores (Lysholm, IKDC) showed no significant differences between subjects who had undergone ACL reconstruction and those who had not. Furthermore there was no detectable difference in the incidence of osteoarthritis between the cohorts. Based on these results and a review of the literature there is no clear evidence that ACL reconstruction reduces the rate of OA development or improves the long-term symptomatic outcome. showed no significant differences between subjects Beispiel Effektivität: Arthroskopie Knie Also...die Evidenz sagt... Weiss das jemand...? the bmj BMJ 2015;350:h2747 CH: ca Arthroskopien / Jahr Effektgrösse (Effect size) in diesem Review 0.14 bei der Arthroskopie (Kosten zwischen CHF ) bei Training und Übungen (Kosten ca. CHF 700.-) Impact Factor 55,8: readers weekly.

Wie sieht es bei der Schulter aus? Operieren oder Physiotherapie?

Prospektive Kohortenstudie; n=1030; Follow-up nach 12 Monaten, Outcomes: SPADI und

Erwartungshaltung; gute Selbstwirksamkeit; niedriger Ruheschmerz; Arbeitsfähigkeit

4 Wie sieht es bei der Schulter aus? Operieren oder Physiotherapie? Welche Intervention soll in der Physio angewendet werden? Was und wie messen? Br J Sports Med 2016;0:1 14. Published online 23 June Prädiktoren Spinalkanalstenose. Prospektive Kohortenstudie; n=1030; Follow-up nach 12 Monaten, Outcomes: SPADI und DASH Fünf psychologische Faktoren waren prädiktiv: niedriger Behinderungsgrad; pos. Erwartungshaltung; gute Selbstwirksamkeit; niedriger Ruheschmerz; Arbeitsfähigkeit Drei physische Faktoren: Gute Abduktionsbeweglichkeit; kleiner Unterschied zw. akt und pass. Bewegung, Verbesserung der Symptome durch Assistieren der Scapulabewegung 15

René Descartes 1596-1650 17 Nicht wichtig

bzw. Behinderung im Alltag messen? Fragen!

Studien gebraucht Die müssen wir auch in

5 Bei Kinder? Warum funktioniert Physiotherapie so gut? René Descartes Nicht wichtig sind Strukturen und sog. Objektive Befunde Sondern Aktivität und Partizipation Wie sollten wir Aktivität bzw. Behinderung im Alltag messen? Fragen! Mit validierten Fragebögen Die werden in Studien gebraucht Die müssen wir auch in Praxis gebrauchen! Zum Beispiel: NDI Roland Morris Oswestry Womac Koos DASH Kids Screen

Praxis Und Praxis... In einer Studie haben wir 100 Patienten und untersuchen ein Variabel In der Praxis haben wir einen Patienten und haben zu tun mit 100 Variablen!

.. wie CAVE: das alles hat viel zu tun mit Empathie and «Wisdom» 21 22 Hintergrund Konkretes Beispiel: Palpation OESCH, P.

6 Praxis Und Praxis... In einer Studie haben wir 100 Patienten und untersuchen ein Variabel In der Praxis haben wir einen Patienten und haben zu tun mit 100 Variablen! (Mark Jones 2004) Niemand ist gleich alle einzelne Personen sind unterschiedlich Kein Computer kann diese Variablen besser erkennen als ein Mensch Individuell... Ja, Ja, Ja! Aber... wie CAVE: das alles hat viel zu tun mit Empathie and «Wisdom» Hintergrund Konkretes Beispiel: Palpation OESCH, P., HILFIKER, R, KELLER, S, KOOL, J, LUOMAJOKI, H, SCHÄDLER, S, TAL-AKABI, A, VERRA, M, WIDMER LEU, C Assessments in der Rehabilitation. Band 2: Bewegungsapparat, Bern, Hans Huber Verlag Beispiel Reliabilitätstudien in Man. Ther. SCHREINER, M Interrater-Reliabilität passiver physiologischer intervertebraler Bewegungen in der Sagittalebene der LWS. Manuelle Therapie, 12, Die Palpation ist ein Bestandteil der physiotherapeutischen Befunderhebung und Behandlung und bildet eine Basis der intervertebralen Bewegungstestung. 24

7 Praxis Heute: «Clinical Reasoning» Clinical Reasoning Definition Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios = Mach was du willst!? Auch «wise action» genannt Entscheidungsfindung basierend auf: Erkenntnisse aus Anamnese und Funktionsuntersuchung Erkenntnisse aus der Wissenschaft 26 Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios = Clinical Reasoning Standardisiert = validisierte Assessments EBP WAS IST EBP? Auch wissen, - Was sind die reliablen und validen Teste, Untersuchungen - Und Outcomes - Was ist Reliabilität? - Was ist Validität? - Was ist Outcome? Individuelles Vorgehen 28

EBP In der Praxis Wir sollen auch in der Praxis vorgehen wie in einer Studie:

= Outcome Messung Dokumentieren Interpretieren Veränderung messen Gute, auf

Disability Questionnaire (RMQ), Oswestry, Patient Specific Functional Scale

Schulter (SPADI) Obere Extremität: DASH Untere Extremität: WOMAC, KOOS (s.

8 EBP In der Praxis Wir sollen auch in der Praxis vorgehen wie in einer Studie: Untersuchung, Befund (Messungen) Behandlung, Management (Massnahme) Wiederbefund = Outcome Messung Dokumentieren Interpretieren Veränderung messen Gute, auf Deutsch validisierte Fragebogen Beispiele Rückenschmerzen (LBP): Roland Morris Disability Questionnaire (RMQ), Oswestry, Patient Specific Functional Scale (PSFS), Keele Start Back Tool (Start) Nacken: Neck Disability Index (NDI) Schulter (SPADI) Obere Extremität: DASH Untere Extremität: WOMAC, KOOS (s. Moodle ) 29 Wo finde ich Assessments? Wie lernen? Clinical Reasoning EBP Assessments Standardisiert individuell Wie?

CLINICAL REASONING FORMULAR NAME: DATUM: PATIENT: 1.1. Befundaufnahme: Das Maitland -Konzept zeichnet sich durch eine sehr genaue Befundaufnahme aus.

SCHMERZMECHANISMEN Liste auf, welche Hinweise für die verschiedenen Schmerzmechanismen vorhanden sind.

Einschränkungen (Arbeit, Familie, Sport, Freizeit) Hauptfähigkeiten: Output Mechanismen Einstellung: kognitive/affektive Einflüsse Motorische und autonome Mechanismen Ein wichtiger Teil der

never ever assume anything Verarbeitung der Information (Hypothesenbildung) Planung der P/E (Physical examination) = Funktionsuntersuchung Haupteinschränkungen: 3 INDIVIDUELLES

PROPORTIONALE VERTEILUNG DER SCHMERZMECHANISMEN NACH DER C/O P/E Inspektion Funktionelle Demo Aktive Bewegungen Spezielle Tests Neurodynamische Tests Passive Bewegungen Affektiv: Emotionen zu

(Entzündungs-, Proliferations-, Konsolidierungs-, Umbauphase) 4.

9 CLINICAL REASONING FORMULAR NAME: DATUM: PATIENT: 1.1. Befundaufnahme: Das Maitland -Konzept zeichnet sich durch eine sehr genaue Befundaufnahme aus. C/O (Complains of) = Anamnese SEKTION A: NACH DER C/O 1 ACTIVITY: Fähigkeiten und Einschränkungen Hauptfähigkeiten: Haupteinschränkungen: 4.2. SCHMERZMECHANISMEN Liste auf, welche Hinweise für die verschiedenen Schmerzmechanismen vorhanden sind. Input Mechanismen nozizeptiv peripher neurogen Verarbeitungsmechanismen zentrales Nervensystem Körpertabelle 24-h Verhalten Geschichte Spezielle Fragen 2 PARTICIPATION: Fähigkeiten und Einschränkungen (Arbeit, Familie, Sport, Freizeit) Hauptfähigkeiten: Output Mechanismen Einstellung: kognitive/affektive Einflüsse Motorische und autonome Mechanismen Ein wichtiger Teil der C/O ist die Kommunikation mit dem Patienten. Der Patient steht im Mittelpunkt. never ever assume anything Verarbeitung der Information (Hypothesenbildung) Planung der P/E (Physical examination) = Funktionsuntersuchung Haupteinschränkungen: 3 INDIVIDUELLES KRANKHEITSERLEBEN Positive/negative Haltung und Erfahrungen; Kognitiv: Verständnis, Überzeugung 4.3. PROPORTIONALE VERTEILUNG DER SCHMERZMECHANISMEN NACH DER C/O P/E Inspektion Funktionelle Demo Aktive Bewegungen Spezielle Tests Neurodynamische Tests Passive Bewegungen Affektiv: Emotionen zu Problem und dessen Behandlung 4 PATHOBIOLOGISCHE MECHANISMEN 4.1. GEWEBEMESCHANISMEN In welcher Wundheilungsphase befindet sich das Hauptproblem? (Entzündungs-, Proliferations-, Konsolidierungs-, Umbauphase) 4.4. RISIKOFAKTOREN FÜR MALADAPTION Identifiziere dominante Mechanismen und Risikofaktoren, die das Weiterbestehen des Problems, respektive eine Maladaption beeinflussen können (yellow flags). Verarbeitung der P/E Information (überprüfen der Hypothesen) Planung der Rx = Behandlung Falls das Problem über die klassischen Wundheilungsphasen hinaus besteht: Was könnte die Symptome und die Einschränkungen beeinflussen? (Einstellung, Psychosoziale Faktoren, biomechanische Einschränkungen, systemische Erkrankung, etc.) 4.5. NEUROENDOKRINE UND NEUROIMMUNE FAKTOREN Gibt es Hinweise auf Mitbeteiligung des neuroendokrinen oder neuroimmunen Systems? Neuroendokrin Neuroimmun 4.2. SCHMERZMECHANISMEN RPS Form Rehabilitation Problem Solving Neu: 9 FRAGEBOGEN / Assessments

Untersuchung ICF= Impairment (Struktur / Funktion) Activity (Aktivität) Participation (Partizipation) Individuell = Reasoning Standardisiert = Assessments, Outcomes, Guidelines Und das braucht

10 Clinical Reasoning & EBP EBP bindet Individualität von Patient mit standardisierte Assessments WIE VERBINDEN WIR SIE? Einzelne Patienten = Clinical Reasoning Evidenz= Studien EBP = wissenschaftlich vorgehen = RPS Form Individuelle Befunde: Anamnese / Funkt. Untersuchung ICF= Impairment (Struktur / Funktion) Activity (Aktivität) Participation (Partizipation) Individuell = Reasoning Standardisiert = Assessments, Outcomes, Guidelines Und das braucht Disziplin! Take home message Danke! Was kann der Forschende von Praxis lernen? - Klinisch wichtige Fragestellungen achten - Niemand passt 100% zu einer Studie - Versuchen Kliniker verstehen aktiv Kontakt suchen mit Praktiker Was kann der Praktiker von Forschung lernen? - Disziplin - Messungen / Assessments konsequent durchführen - Guidelines glauben - Die gute Evidenz der Physiotherapie nützen luom@zhaw.ch Individuell Allgemeingültigkeiten 39 40

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