Assessments im klinischen Denkprozess

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1 Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios = Assessments im klinischen Denkprozess IGPTR Tagung Luzern December 2012 Prof. Dr. Hannu Luomajoki Standardisiert = validisierte Assessments Individuelles Vorgehen EBP bindet individualität von Patient mit standardisierte Assessments Es braucht Disziplin! Individuell = Reasoning Standardisiert = Assessments Wie können wir es schaffen, dass EBP beide Ansichtsweisen, die auf der wissenschaftliche Seite und diejenige aus der Praxis miteinander verbindet? 1. Das clinical reasoning hat seinen Nutzen, aber auch seine Grenzen 2. Assessment helfen bei LBP 3. Wir arbeiten standardisiert und dennoch individuell Und das braucht Disziplin! 4 Wie kriegen wir die EBP wirklich hin? Es braucht Disziplin! Clinical reasoning Fundament der klinischen Praxis Wie können wir es schaffen, dass EBP beide Ansichtsweisen, die auf der wissenschaftliche Seite und diejenige aus der Praxis miteinander verbindet? 1. Das clinical reasoning hat seinen Nutzen, aber auch seine Grenzen 2. Assessment helfen bei LBP 3. Wir arbeiten standardisiert und dennoch individuell Jones

2 Pathobiologische Mechanismen Dysfunktion Quellen der Symptome Beitragende Faktoren Hypothesenkategorien Gedanken von Patient über das Problem Vorsichtsmassnahmen und Kontraindikationen Prognose Management Neurobiologisches Modell Jones 2004 Beispiel Low Back Pain LBP Verschiedene funktionelle Probleme in Richtung Flexion 5 Cases (klinische Muster) 5 gleiche Diagnosen 5 gleiche Behandlungen? 40jährige Sekretärin; Subakut rezidivierende Rückenschmerzen (schon mehrere Episoden, nun seit 6 Wo...) Subakute NSLBP LVS Schmerzhafte Dysfunktion der LWS in die Flexion (keine Ausstrahlungen) 40 J. Sekretärin Anamnese: Physische Untersuchung: Durch Angst und Schmerz verursachte subakute Flexionseinschränkung

3 22 jährige Studentin; Subakute Rückenschmerz (seit 3 Monaten...) Subakute NSLBP LVS Schmerzhafte Dysfunktion der LWS in die Flexion (keine Ausstrahlungen) Anamnese: 22 J. Studentin Physische Untersuchung: Durch Pathoneurodynamik verursachte Einschränkung der Flexion 62 jährige Rentnerin; subchronische Rückenschmerzen (schon Jahre, nicht invalidisierend...) Subchronische NSLBP LVS Schmerzhafte Dysfunktion der LWS in die Flexion (leichte Ausstrahlung Gesäss beidseits) 62 J. Rentnerin Physische Untersuchung: Anamnese:

4 52 jähriger Fabrikarbeiter (schon mehrere Episoden, jetzt seit 2 Monaten...) Hypermobilität in die Flexion, verschlechterte Kontrolle der Bewegung mit degenerativen Veränderungen Subchronische NSLBP LVS Schmerzhafte Dysfunktion der LWS in die Flexion (leichte Ausstrahlung Gesäss beidseits ) 52 J. Fabrikarbeiter Anamnese: Physische Untersuchung: Schmerzhafte LWS in die schmerzhafte Richtung Flexion durch Psychosoziale Faktoren unterhaltend 30 jähriger selbständig Erwerbender (seit 10 Jahren...) 30 j. Selbständiger Subchronische NSLBP LVS Schmerzhafte Dysfunktion der LWS in die Flexion (leichte Ausstrahlung Gesäss beidseits) Anamnese: Physische Untersuchung:

5 Alle haben die gleiche Diagnose Störung der motorischen Kontrolle in die Flexionsrichtung Gleiches Problem? Unterschiedliche Geschichte, Anamnese, Schmerzverhalten, Persönlichkeit, klinische Befunde... Gleiche Therapie? Klinisches Muster vs Diagnostische Untergruppe Klinisches Muster: ein bekanntes Krankheitsbild mit bekannten Symptomen und Zeichen und klarer Vorstellung über dessen Management Diagnostische Subgruppe: Wissenschaftlich belegt; gewisse, klare diagnostische Kriterien erfüllendes Syndrom Wie kriegen wir die EBP wirklich hin? Wie können wir es schaffen, dass EBP beide Ansichtsweisen, die auf der wissenschaftliche Seite und diejenige aus der Praxis miteinander verbindet? Es braucht Disziplin! 1. Das clinical reasoning hat seinen Nutzen, aber auch seine Grenzen 2. Assessment helfen bei LBP 3. Wir arbeiten standardisiert und dennoch individuell 28 Wie entwickelt man aus einem klinischen Muster eine diagnostische Untergruppe? Case studies Bekannte Teste Reliabilität der Teste Validität der Teste Prävalenz (cross sectional studies) Case series case control studies RCT (randomised controlled trial) Eine mögliche Sub klassifikation der Rückenschmerzen (O Sullivan 2005) spezifische Rückenschmerzen (10%) nicht mechanisch (30%) Zentraler maladaptiver Schmerz Yellow Flags Psychosoz. Faktoren unspezifische Rückenschmerzen (90%) Klare medizinische Befunde: Frakturen Tumoren Anomalien Nervenwurzelaffektionen Spinalkanalstenose bewegungsabhängig (35%) richtungsspezifisch Hypomobilität mechanisch (70%) haltungsabhängig (35%) richtungsspezifisch 30

6 Definitions Movement Control Impairment Bewegungskontrolldysfunktion Movement control impairment = The person can not actively control movements of a certain body part properly Silly walks: Monty Python Physiotherapists can reliably rate the movement control (K>0.6) BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:90 40 Patients with and without LBP were videoed performing a set of 10 movement control tests 4 blinded Physios rated the tests H. Luomajok DGMM 2012 The test battery differentiates patients very clearly from healthy persons Movement control ability correlates with body awareness Odds Ratio (OR): By cut off 3/6: 7.5 Br J Sports Med 2011;45: Case controls study N=90 (LBP= 44; healthy N=46) Two Point Discrimination (TPD) Low Back Pain (LBP) and Movement Control Tests (MCT) BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:170

7 An easy way to measure brain s ability to map a body part: Two Point Discrimination test (TPD) By LBP, movement control and TPD are changed RCT S ARE COMING Regional gray matter density decreases in CBP subjects. Future Directions Pain in a body part disturbs movement control also elsewhere in the body. This study illustrates the contributing role of central nervous system changes, predominantly in the brain, in patients with musculoskeletal pain Wand, B. M., Parkitny, L., O'Connell, N. E., Luomajoki, H., McAuley, J. H., Thacker, M., & Moseley, G. L. (2010). Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice. Man Ther. Apkarian A V et al. J. Neurosci. 2004;24: by Society for Neuroscience 42

8 Wie kriegen wir die EBP wirklich hin? & Evidence Based Medicine Wie können wir es schaffen, dass EBP beide Ansichtsweisen, die auf der wissenschaftliche Seite und diejenige aus der Praxis miteinander verbindet? Es braucht Disziplin! 1. Das clinical reasoning hat seinen Nutzen, aber auch seine Grenzen 2. Assessment helfen bei LBP 3. Wir arbeiten standardisiert und dennoch individuell Evidence Based Medicine: Best current evidence Experience oftheclinician Patients values and expectations (Jones, 1995) (Sackett et al 2000) 43 «Sekretärin» Welche Assessments für wen? LBP: Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry, PSFS, MCT, Örebro, FABQ, PCS, SLR, PAIVMs Durch Angst und Schmerz verursachte subakute Flexionseinschränkung PAIVMs, SLR, RMQ, FABQ = Fear Avoidance Beliefs Questionnaire «Studentin» «Rentnerin» Durch Pathoneurodynamik verursachte Einschränkung der Flexion Hypermobilität in die Flexion, verschlechterte Kontrolle der Bewegung mit degenerativen Veränderungen FBA, PIVMMs, Slump, SLR, Oswestry, EuroQoL 5 Movement Control Test Battery = MCT, SF 36, PSFS

9 «Hilfsarbeiter» «Selbstständige» Schmerzhafte LWS in die schmerzhafte Richtung Flexion durch Psychosoziale Faktoren unterhaltend Störung der motorischen Kontrolle in die Flexionsrichtung RMQ, Yellow Flags = Örebro Questionnaire MCT, RMQ, Patient Specific Functional Scale, PSFS Wie lernen? 1.1. Befundaufnahme: Das Maitland -Konzept zeichnet sich durch eine sehr genaue Befundaufnahme aus. C/O (Complains of) = Anamnese EBP Assessments Standardisiert individuell Wie? Beispiele MAS msk Pt in ZHAW Körpertabelle 24-h Verhalten Geschichte Spezielle Fragen Ein wichtiger Teil der C/O ist die Kommunikation mit dem Patienten. Der Patient steht im Mittelpunkt. never ever assume anything Verarbeitung der Information (Hypothesenbildung) Planung der P/E (Physical examination) = Funktionsuntersuchung P/E Inspektion Funktionelle Demo Aktive Bewegungen Spezielle Tests Neurodynamische Tests Passive Bewegungen Verarbeitung der P/E Information (überprüfen der Hypothesen) Planung der Rx = Behandlung CLINICAL REASONING FORMULAR NAME: DATUM: PATIENT: SEKTION A: NACH DER C/O 1 ACTIVITY: Fähigkeiten und Einschränkungen Hauptfähigkeiten: 4.2. SCHMERZMECHANISMEN Liste auf, welche Hinweise für die verschiedenen Schmerzmechanismen vorhanden sind. Input Mechanismen nozizeptiv Haupteinschränkungen: peripher neurogen 2 PARTICIPATION: Fähigkeiten und Einschränkungen (Arbeit, Familie, Sport, Freizeit) Hauptfähigkeiten: Verarbeitungsmechanismen zentrales Nervensystem Einstellung: kognitive/affektive Einflüsse Neu: Haupteinschränkungen: Output Mechanismen Motorische und autonome Mechanismen 9 FRAGEBOGEN / Assessments 4.3. PROPORTIONALE VERTEILUNG DER SCHMERZMECHANISMEN NACH DER C/O 3 INDIVIDUELLES KRANKHEITSERLEBEN Positive/negative Haltung und Erfahrungen; Kognitiv: Verständnis, Überzeugung Affektiv: Emotionen zu Problem und dessen Behandlung 4 PATHOBIOLOGISCHE MECHANISMEN 4.1. GEWEBEMESCHANISMEN In welcher Wundheilungsphase befindet sich das Hauptproblem? (Entzündungs-, Proliferations-, Konsolidierungs-, Umbauphase) 4.4. RISIKOFAKTOREN FÜR MALADAPTION Identifiziere dominante Mechanismen und Risikofaktoren, die das Weiterbestehen des Problems, respektive eine Maladaption beeinflussen können (yellow flags). Falls das Problem über die klassischen Wundheilungsphasen hinaus besteht: Was könnte die Symptome und die Einschränkungen beeinflussen? (Einstellung, Psychosoziale Faktoren, biomechanische Einschränkungen, systemische Erkrankung, etc.) 4.5. NEUROENDOKRINE UND NEUROIMMUNE FAKTOREN Gibt es Hinweise auf Mitbeteiligung des neuroendokrinen oder neuroimmunen Systems? Neuroendokrin Neuroimmun 4.2. SCHMERZMECHANISMEN

10 RPS Form Rehabilitation Problem Solving & EBP WIE VERBINDEN WIR SIE? Einzelne Patienten = Evidenz= Studien EBP = wissenschaftlich vorgehen Rehabnet Software Combining ICF and in a single case documentation O.E. Huber, H. Luomajoki, S. Akhbari Ziegler, R. de Ruijter, C. van Son, A. Schämann = RPS Form Individuelle Befunde: Anamnese / Funkt. Untersuchung ICF= Impairment (Struktur / Funktion) Activity (Aktivität) Participation (Partizipation) 57 Zürcher Fachhochschule Modified Rehabilitation Problem-Solving Form (RPS-Form): (CR): 59 60

11 Impairment: Assessments and evaluation: Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios = Standardisiert = validisierte Assessments Individuelles Vorgehen 61 EBP bindet Individualität von Patient mit standardisierte Assessments Willkommen nach Winterthur Individuell = Reasoning Standardisiert = Assessments luom@zhaw.ch Und das braucht Disziplin!