Parvovirus-B19-Infektionen bei Schwangeren in der Kinderbetreuung

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1 Originlien und Übersichtsrbeiten Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz : DOI /s Online publiziert: Springer Medizin Verlg 2007 B. Gärtner 1 M. Enders 2 C. Luft-Duchow 3 G. Bochrov 4 S. Modorow 5 1 Universitätsklinikum Homburg/Sr, BRD 2 Lbor Prof. Enders, Stuttgrt, BRD 3 Srbrücken, BRD 4 Russin Acdemy of Science, Mosku, RUS 5 Universität Regensburg Prvovirus-B19-Infektionen bei Schwngeren in der Kinderbetreuung Gesundheitsökonomische Anlyse eines Beschäftigungsverbots Übersicht 1 Zitt us dem Mutterschutzgesetz (MuSchG) In den vergngenen Jhren ht sich in Deutschlnd der Umgng mit dem Mutterschutzgesetz verändert, ohne dss n den Vorschriften selbst Überrbeitungen vorgenommen worden wären. Ursächlich dfür ist ds sogennnte Mumps-Urteil, ds im April 2005 vom Bundesverwltungsgericht Leipzig bestätigt wurde (BVerw 5C OVG 12 A 10856/03). Grundlge ist 4 des Gesetzes zum Schutze der erwerbstätigen Mutter (MuSchG;. Übersicht 1). Die Gerichte bestätigten ein Beschäftigungsverbot für eine schwngere Kindergärtnerin ohne Mumpsimmunität. Dieser Prozess führte zum Umdenken im Mutterschutz: Infektionskrnkheiten werden nun uch ußerhlb der klssischen Lbor- und Krnkenhusbereiche ls Bedrohung für Schwngere whrgenommen. Die Prvovirus-B19-Infektion (Ursche der Ringelröteln) stellt in der Schwngerschft in diesem Zusmmenhng ein wichtiges Problem dr. D sich diese Infektion nicht durch eine Impfung verhindern lässt, sind einerseits sehr viele Fruen noch empfänglich für die Infektion, ndererseits gibt es zum Beschäftigungsverbot keine lterntiven Schutzmßnhmen. Ds Mutterschutzgesetz schützt Leben und Gesundheit sowohl der werdenden Mutter ls uch des ungeborenen Kindes (Originltext siehe. Übersicht 1). Prvovirus-B19-Infektionen verlufen bei Schwngeren und Nicht-Schwngeren mit der gleichen, meist hrmlosen Symptomtik, ein spezieller Schutz der werdenden Mutter ist in dieser Hinsicht lso nicht nötig. Der gesetzliche Schutz richtet sich dher usschließlich uf ds ungeborene Kind, dessen Leben ohne Zweifel durch die kute Infektion der Schwngeren gefährdet ist. Kompliktionen für ds Kind sind der Hydrops fetlis und eine fetler Todesfll [1]. Missbildungen kommen nicht vor. Die Übertrgungswege, Dignostik und klinische Symptomtik der Prvovirus-B19-Infektion sind kürzlich in einem Review usführlich drgestellt worden [2]. In Bezug uf den Mutterschutz ist relevnt, dss die Infektion oft symptomtisch verläuft und ds Virus bereits vor Ausbruch der Erkrnkung respirtorisch usgeschieden wird. Dher sind Schwngere gefährdet, bevor in einer Einrichtung ds Auftreten von Prvovirus-B19-Infektionen beknnt wird. Dies ht zur Folge, dss für lle seronegtiven Schwngeren von Beginn bis zur 34. Woche der Schwngerschft ein Beschäftigungsverbot für den Umgng mit Kindern usgesprochen werden müsste (nch der 34. SSW gilt der reguläre Mutterschutz). Ein Beschäftigungsverbot bedeutet nicht zwingend, dss die Schwngere völlig von der Arbeit freizustellen ist. Alterntive Tätigkeiten ohne Kontkt zu Kindern (z. B. Bürotätigkeiten) sind möglich. In der relen Sitution der Kinderbetreuung gibt es diese Arbeitsplätze ber F Gesetz zum Schutz der erwerbstätigen Mutter (MuSchuG) 4 2) F Werdende Mütter dürfen insbesondere nicht beschäftigt werden ( ) F 6. mit Arbeiten, bei denen sie infolge ihrer Schwngerschft in besonderem Mße der Gefhr, n einer Berufskrnkheit zu erkrnken, usgesetzt sind oder bei denen durch ds Risiko der Entstehung einer Berufskrnkheit eine erhöhte Gefährdung für die werdende Mutter oder eine Gefhr für die Leibesfrucht besteht Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

2 Originlien und Übersichtsrbeiten kum, sodss de fcto eine Freistellung von der Arbeitsleistung erfolgt. Die nfllenden Lohnkosten werden vom Arbeitgeber getrgen. Seit dem oben gennnten Mumpsurteil wird die Sinnhftigkeit des Mutterschutzes in der Kinderbetreuung intensiv diskutiert. Entscheidend für eine schliche Diskussion ist eine Quntifizierung der Schutzwirkung eines Beschäftigungsverbotes und der dmit verbundenen Kosten. Ziel der Studie ist eine gesundheitsökonomische Anlyse der Kosten und der Effekte eines Beschäftigungsverbotes für seronegtive Schwngere in der Kinderbetreuung von Kindern unter 6 Jhren in Deutschlnd. Die Studie wird im Sinne einer Kosten-Effektivitäts-Studie durchgeführt. Als Effekte wird die Anzhl der fetlen Todesfälle (Mortlität) und der Fälle von Hydrops fetlis (Morbidität) berechnet. Auf der Seite der Kosten werden die Ausgben für ds Beschäftigungsverbot und die Ausgben für die medizinische Versorgung klkuliert. Mteril und Methoden Prävlenz und Inzidenz der Prvovirus-Infektion Die Dten zur Prävlenz und Inzidenz von Prvovirus-B19-Infektionen wurden der weltweit größten Studie entnommen [3]. Sie wurden n über Schwngeren in Dänemrk erhoben. Sie können für Deutschlnd ls vergleichbr ngesehen werden, weil sich die Bevölkerungsstruktur und die Infektionsrisiken in beiden Ländern nicht wesentlich unterscheiden. Dies zeigte u.. eine kleinere, ber repräsenttive Anlyse n 6575 Personen in Deutschlnd, die prktisch identische Eckdten nchwies [4]. Die für diese Studie relevnten Originldten der dänischen Studie sind uszugsweise in. Tbelle 1 wiedergegeben: Während Endemiezeiten betrug die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung 1,5 % pro Jhr [KI (Konfidenzintervll):0,2 % 1,9 %]. Nur die Endemiezeiten sind für die Anlyse relevnt, weil keine Studie bisher ein erhöhtes Risiko während der Epidemiezeiten zeigen konnte [5, 6, 7]. Dies liegt vermutlich drn, dss der Erreger während der Epidemie ubiquitär vorhnden ist. Tbelle 1 Prävlenz und Inzidenz der Prvovirus-B19-Infektion in verschiedenen Bevölkerungsgruppen. (Dten nch Vleur-Jensen et l. [3]) Prävlenz Inzidenz pro Jhr Anzhl Dvon Anzhl Dvon getestet positiv getestet positiv Epidemie und Endemie Kinderbetreuung bis 6 Jhre ,7 % 150 7,3 % Lehrerinnen für 7 16 Jhre ,5 % 188 3,7 % Keine berufliche Kinderbetreuung ,4 % ,2 % Nur Endemie Alle Fruen gesmt ,0 % ,5 % Tbelle 2 Kompliktionen von Prvovirus-Infektionen in der Schwngerschft bei prospektiv untersuchten Fruen mit gesicherter Prvovirus-B19-Infektion nch Enders et l. [1]. Die Vergleichskohorte htte die gleichen Einschlusskriterien ußer der gesicherten Prvovirus-B19-Infektion, nch Enders et l. [8, 9] SSW n Fetle Hydrops Vergleichskohorte Todesfälle fetlis (11 %) 48/891 (5,4 %) > (6,3 %) 40 (3,9 %) 52/1381 (3,8 %) SSW: Schwngerschftswoche Bei Beschäftigten in der Betreuung von Kindern unter 6 Jhren wurde eine erhöhte Inzidenz für Prvovirus-Infektionen registriert mit einer Odds Rtio von 3,09 (KI: 1,62 5,89) im Vergleich zur Normlbevölkerung [3]. Die Odds Rtio entspricht nicht exkt dem Reltiven Risiko knn ber näherungsweise zur Berechnung verwendet werden, wenn sich die Zhlen der Fruen mit und ohne Prvovirus-B19-Infektion (wie hier) deutlich unterscheiden. Kompliktionen ufgrund von Prvovirus-Infektionen in der Schwngerschft Für die beiden Kompliktionen der Prvovirus-Infektion, die fetlen Todesfälle und den Hydrops fetlis, sind unterschiedliche Zeitfenster während der Schwngerschft relevnt. Fetle Todesfälle treten nur bei einer Infektion in den ersten 20 SSW uf [1]. Hydrops fetlis knn bei einer Infektionen während der gesmten Schwngerschft uftreten. In dieser Studie sind nur die Zeiträume bis zur 34. SSW berücksichtigt, weil b diesem Zeitpunkt der reguläre Mutterschutz greift Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

3 Zusmmenfssung Abstrct Fetle Todesfälle Eine Studie us Deutschlnd, in der über 1000 Schwngere mit lbordignostisch gesicherten Prvovirus-B19-Infektionen prospektiv untersucht wurden, beschreibt fetle Todesfälle bei 11 % ( SSW). In einer Vergleichskohorte ohne Prvovirus- Infektionen fnden sich im gleichen Zeitrhmen 5,4 % fetle Todesfälle. Dies ergibt 5,6 % fetle Todesfälle ( SSW; 95 %- KI: 2,3 % 10,5 %), die llein durch Prvovirus B19 verurscht wurden (. Tbelle 2) [1]. Bezogen uf die gesmte Schwngerschftsduer (40 SSW) zeigten sich in der Vergleichskohorte 3,8 % fetle Todesfälle [8, 9]. Dies entspricht der Bsisrte n spontnen fetlen Todesfällen (ohne Prvovirus-B19-Infektion) bei Schwngeren, die sich ihrer Schwngerschft bewusst sind (s. u. Demogrphische Dten ). Hydrops fetlis Bei 3,9 % der Prvovirus-B19-infizierten Fruen entwickelte sich ein Hydrops fetlis ( SSW) [1]. Ein Drittel der erkrnkten Feten strb. Sie sind in die fetle Todesrte bereits eingerechnet. Bei einem weiteren Drittel konnten die Feten durch intruterine Bluttrnsfusion gerettet werden, bei einem Drittel resorbierte sich der Hydrops spontn, sodss keine Therpie erforderlich wr [1]. Der Algorithmus, nch dem die Anzhl der Kompliktionen berechnet wurde, ist in. Abb. 1 gezeigt. Demogrphische Dten Die Dten zur Demogrphie der Bevölkerung in Deutschlnd wurden vom Sttistischen Bundesmt zur Verfügung gestellt und stmmen us dem Jhr 2002 (. Tbelle 3) [10]. Es wird lediglich die Zhl der Geburten registriert nicht ber die der Schwngerschften. Die Zhl der Schwngerschften wurde ermittelt, indem die Zhlen der Lebendgeburten, spontnen fetlen Todesfälle und induzierten Aborte ddiert wurden. Auch die Zhl der fetlen Todesfälle (Spontnborte und Totgeburten nch WHO-Definition für fetl deth [11]) wird nicht behördlich registriert. Hierzu wurde mit einer Rte von 3,8 % ller Schwngerschften während der gesmten Schwngerschft gerechnet (s. oben) [8, 9]. Durch Mehrlingsgeburten lg die ttsächliche Zhl der Kinder je us- Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz : DOI /s Springer Medizin Verlg 2007 B. Gärtner M. Enders C. Luft-Duchow G. Bochrov S. Modorow Prvovirus-B19-Infektionen bei Schwngeren in der Kinderbetreuung. Gesundheitsökonomische Anlyse eines Beschäftigungsverbots Zusmmenfssung Ds Mutterschutzgesetz schreibt ein Beschäftigungsverbot vor, wenn Gefhren für ds Leben der Schwngeren oder des Feten durch eine berufliche Tätigkeit drohen. Ziel der Arbeit wr es, die Folgen des Beschäftigungsverbotes bezüglich einer Prvovirus-B19-Infektion für Fruen in der Betreuung von Kindern <6 Jhren in einer Kosten-Effektivitäts-Studie us Sicht der Gesellschft zu nlysieren. In Deutschlnd könnten pro Jhr durch ein Beschäftigungsverbot 1,4 fetle Todesfälle (Mortlität) und 1,7 Fälle von Hydrops fetlis (Morbidität) verhindert werden. Es entstehen dbei Kosten von 30 Millionen, d. h. 22 Millionen pro Lebendgeborenem. In einer Sensitivitätsnlyse wurden die Fktoren Prvovirus-Inzidenz, erhöhtes berufliches Risiko und Rte n fetlen Todesfällen vriiert. Drus resultierten 0,2 3,1 verhinderte fetle Todesfälle und Kosten von 10 Millionen 150 Millionen je Lebendgeborenem. Die ttsächliche Schutzrte wird vermutlich niedriger sein, d 30% der fetlen Todesfälle durch Infektionen in den ersten 8 Wochen der Schwngerschft uftreten, in denen ds Beschäftigungsverbot oft nicht greift, weil die Schwngerschft nicht beknnt ist. Ein Beschäftigungsverbot erreicht nur eine geringe Schutzrte bei hohem Kostenufwnd. Die Regelungen des Mutterschutzes sollten überdcht werden. Schlüsselwörter Schwngerschft Ringelröteln Totgeburt Fehlgeburt Gesundheitsökonomie Prvovirus B-19 infections in pregnnt women in dy cre fcilities: Helth economic nlysis of prohibition to employ seronegtive women Abstrct Germn protective legisltion during pregnncy nd mternity prohibit employing pregnnt women if occuptionl ctivities endnger the helth of either the motherto-be or the fetus. This pplies for prvovirus B19 seronegtive women cring for children <6 yers. Here we present cost-effectiveness nlysis from the view of the society for the prohibition to employ B19-seronegtive women in dy cre. Prohibition of employment strting t the first dy of pregnncy my prevent 1.4 cses of fetl deth (mortlity) nd 1.7 cses of hydrops fetlis (morbidity) per yer resulting in costs of 30 million (22 million /live birth). The incidence of B19 infection, the elevted occuptionl risk nd the fetl deth rte were vried in sensitivity nlyses. This resulted in fetl deths prevented per yer nd costs between 10 million nd 150 million per live birth. Indeed, the protective effect is ssumed to be even lower since 30% of fetl deths occur fter infection during the first 8 weeks of pregnncy. During tht time prohibition of employment is often unrelistic since the mjority of women re not wre of pregnncy. In conclusion smll number of fetl lives cn be sved by prohibiting employment in contrst to the extremely high costs. The regultions for mternl protection should be revised. Keywords pregnncy fifth disese stillbirth miscrrige helth economics Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

4 Originlien und Übersichtsrbeiten Seropositiv Schwngere Fruen 65,0% 35,0% 77,7% 22,3% Seronegtiv 4,6% 1,5% Infektion mit Prvovirus hung, Erziehung ltersgemischter Gruppen, Betreuung behinderter Kinder- und Jugendlicher (ohne Altersngben) sowie die jeweiligen Gruppenleitungen. Nicht eingeschlossen wurden Erzieherinnen in Horten (Kinder sind älter ls 6 Jhre), Verwltungsngestellte, Leitungen und Angestellte im huswirtschftlich-technischen Dienst. Die Zhl der Lebendgeburten, fetlen Todesfälle und induzierten Aborte bei Kinderbetreuerinnen wurde nlog zu den Verhältnissen in der Allgemeinbevölkerung berechnet (. Tbelle 3). Bei Kindern über 6 Jhren ließ sich kein signifiknt erhöhtes Risiko für die Betreuerinnen zeigen, dher beschränkt sich die Anlyse uf Betreuung von Kindern < 6 Jhren [3]. Kosten 18,3% Induzierter Abort und Spontnbort 3,3% 5,6% b Hydrops fetlis 81,7% Lebendgeburt Fetler Tod durch Prvovirus Abb. 1 8 Algorithmus zur Berechnung des Effektes eines Beschäftigungsverbotes für Fruen in der Kinderbetreuung. Kursive Zhlen beziehen sich uf die Allgemeinbevölkerung, fett gedruckte Zhlen beziehen sich nur uf Fruen in der Kinderbetreuung, norml gedruckte Zhlen beziehen sich uf beide Gruppen. Erläuterung des Modells siehe Mteril und Methoden. Ds Risiko von 3,3 % für Hydrops fetlis bezieht sich uf Infektionen während der SSW. b Ds Risiko von 5,6 % für fetle Todesfälle bezieht sich uf Infektionen während der SSW. Tbelle 3 Demogrphische Dten getrgener Schwngerschft bei 1,02 [10], dies wurde jedoch im Folgenden vernchlässigt. Die Zhl der in der Kinderbetreuung beschäftigten Fruen entstmmt ebenflls dem Sttistischen Bundesmt [10]. Im Jhre 2002 wren Fruen im Alter von Jhren unter der Rubrik Tätige in Tgeseinrichtungen für Kinder gemeldet. Sie führt Mitrbeiter folgender Beschäftigungstypen uf: frühkindliche Erziehung bis zum 3. Lebensjhr, Kindergrtenerzie- Allgemein- Fruen in der Referenz bevölkerung Betreuung von Kinder <6 Jhre Fruen (15 50 Jhre) [10] Lebendgeburten b [10] Induzierte Aborte b [10] Fetle Todesfälle b [8; 9] Schwngerschften insg Es liegen keine Dten vom Sttistischen Bundesmt vor. Die Rte n fetlen Todesfällen bei Fruen, deren Schwngerschft bereits gesichert wurde, lg bei 3,8% bezogen uf die gesmte Schwngerschftsduer [8, 9]. b Werte sind berechnet im gleichen Verhältnis zur Allgemeinbevölkerung. Es wurden die Kosten für ds Beschäftigungsverbot sowie für die medizinische Behndlung der Infektionen und deren Kompliktionen in der Schwngerschft berechnet. Indirekte Kosten durch Arbeitsusfll oder durch Fehlen der Fruen in der Fmilie wurden vernchlässigt, weil eine Prvovirus-B19-Infektion bei der Schwngeren nur sehr selten zur klinisch relevnten Erkrnkung führt, die einen Ausfll nch sich zieht. Kosten für Beschäftigungsverbot Es wurde ein Grundgehlt von 2966 nch Bundesngestelltentrif (BAT VIb/ West b Mi 2005, Alter 29 Jhre verheirtet) ls Bsiswert zugrunde gelegt, d sich uch die Trife der freien Träger von Erziehungseinrichtungen m BAT orientieren. Dieser Bsiswert wurde zu einem durchschnittlichen Gehlt in Deutschlnd umgerechnet, in dem zum einen die unterschiedlichen Trife in den neuen Ländern und in den lten Ländern berücksichtigt wurden (92 % des BAT/West-Gehltes für die neuen Länder; 20,5 % der Beschäftigen rbeiten in den neuen Ländern [12]). Zum nderen wurde berücksichtigt, dss nicht lle Betreuerinnen Vollzeit beschäftigt sind. In den neuen Bundesländern wren 20,6 % und in den lten Bundesländern 50,2 % Vollzeit beschäftigt [12]. Für Teilzeitngestellte wurde 50 % des Bruttolohns der Vollzeitbeschäftigten ngenommen. Ingesmt ergibt sich dmit ein durchschnittliches bereinigtes Arbeitgeberbruttogehlt von 2108 pro Mont (. Tbelle 4). D die Schwngerschft nicht b der ersten SSW beknnt ist oder dem Arbeitgeber beknnt gegeben wird, wurde für die Berechnung der Kosten von einem Beschäftigungsverbot b der sechsten Woche usgegngen. Bei Fruen mit Lebendgeburten floss der Zeitrum bis zur 34. SSW (6,5 Montsgehälter) in die Berechnung ein. D fetle Todesfäl Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

5 le und induzierte Aborte überwiegend während des ersten Trimenons erfolgen, wurde in diesen Fällen ein Zeitrum von der SSW (1,5 Montsgehälter) ngenommen. Kosten für medizinische Behndlung Für die mbulnte Behndlung wurden die Kosten nch EBM2000plus (gültig b , Punktwert 4 Cent) berechnet. Für sttionäre Leistungen wurden die Reltivgewichte nch G-DRG 2005 mit einem durchschnittlichen Lndesbsisfllwert von 2800 multipliziert. Kinderbetreuerinnen sind lle gesetzlich versichert, d ihr Gehlt unterhlb der Beitrgsbemessungsgrenze liegt. Ambulnte Überwchung ller Infizierten zusätzlich zu den in der Schwngerschft üblichen Untersuchungen: Es wurden folgende Untersuchungen ngenommen: 5 Gespräche je 10 min (Ziffer je 235 Punkte), 3 serologische Untersuchungen zur Dignostik der Prvovirus-B19-Infektion (Ziffer jeweils für IgG und IgM je 18,90 ), 3 Prvovirus-B19-PCRs (Ziffer je 16,40 ). Die Ultrschlluntersuchungen nch Stufe I (Ziffer je 815 Punkte) und nch Stufe II (Ziffer je 1255 Punkte), die prinzipiell in 14-tägigem Abstnd sinnvoll sind, lssen sich nur je einml im Qurtl berechnen. Es wurde dvon usgegngen, dss lle Infektionen im ersten Trimenon erfolgen. Arzneimittelkosten fllen nicht n. Dies ergibt insgesmt Kosten von 458 (. Tbelle 5). Behndlung des Hydrops fetlis: Für die Behndlung des Hydrops fetlis wurden zusätzlich 2 mbulnte intruterine Blutentnhmen ngenommen (Ziffer je 1585 Punkte). Die sttionäre Behndlung führt über die ICD-10 Kodierung O36.2 (Hydrops fetlis) in die DRG O65B. Mit einem Reltivgewicht von 0,395 ergeben sich Weil in einem Teil der Fälle bei Hydrops fetlis mehrfche Therpien erforderlich sind, wurde diese DRG 3-ml je Ptientin ngesetzt. Es entstehen Gesmtkosten von insgesmt 3318 (. Tbelle 6). Behndlung im Zusmmenhng mit fetlen Todesfällen: Für die Therpie der Aborte (sttionär) wurde über die ICD- 10 Kodierung O03.9 (Abort) die DRG Tbelle 4 Berechnung des Durchschnittsbruttogehltes der Kinderbetreuerinnen. Die Kosten wurden gemäß dem Anteil der in West- und Ost-Deutschlnd Beschäftigten und der Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten bezogen uf ein BAT- Gehlt (BAT VIb/West b Mi 2005, Alter 29 Jhre verheirtet) berechnet Anzhl der Anteil Gehlt nteilig Gehlt Anteil der Beschäftigen in % zum Vollzeit- in Beschäftigten gehlt West x Gehlt Vollzeit West ,9 100 % Teilzeit West ,6 50 % Vollzeit Ost ,2 92 % Teilzeit Ost ,3 46 % Summe Tbelle 5 Aufstellung der Kosten für die mbulnte Behndlung ller Schwngeren mit Prvovirus-B19-Infektion EBM-Ziffer Punkte oder Beschreibung Häufigkeit pro Summe Festbetrg in Schwngerschft Ultrschll Stufe I 3 97, Ultrschll Stufe II 3 150, ,9 Prvovirus-B19 Antikörper 6 113, ,4 Prvovirus PCR 3 49, Bertung und 5 47,0 Erörterung Summe 458,0 Berechnung mit 0,04 je Punkt und einem Bsisfllwert von 2800 Tbelle 6 Aufstellung der zusätzlichen Kosten für die medizinische Betreuung der Ptientinnen mit Hydrops fetlis oder Abort Häufigkeit Abrechnungs- Punkte bzw. Summe ziffer Reltivgewicht Ambulnte intruterine 2 EBM: Punkte: ,8 Blutentnhme Sttionäre Behndlung 3 ICD: O36.2 Reltivgewicht 3318 Hydrops fetlis DRG: O65B 0,395 Sttionäre Behndlung 1 ICD: O03.9 Reltivgewicht 927,0 des Abortes DRG: O63Z 0,331 Berechnung mit 0,04 je Punkt (EBM) und einem Bsisfllwert von 2800 (DRG) O63Z gewählt mit einem Reltivgewicht von 0,331 und Gesmtkosten von 927 (. Tbelle 6). Berechnungen Die ngegebenen Inzidenzen der Prvovirus-Infektion (1,5 % für Allgemeinbevölkerung, 4,6 % für Kinderbetreuerinnen) beziehen sich uf ein Jhr, die der fetlen Todesfälle durch Prvovirus (5,6 %) uf die SSW, die der Hydrops-fetlis-Fälle (3,9 %) uf die SSW ebenso wie die der spontnen (nicht durch Prvovirus verurschten) fetlen Todesfälle (3,9 %). Dies bedeutet, dss diese Inzidenzen für Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

6 Originlien und Übersichtsrbeiten die unterschiedlichen Frgestellungen immer uf die entsprechenden relevnten Anteile der Schwngerschftsduer umgerechnet werden mussten. D die Zhlen in den Tbellen gerundet sind, ber mit exkten Zhlen gerechnet wurde, lssen sich die Dten us der Tbelle nicht immer exkt ufddieren. Auf eine Diskontierung wurde verzichtet, weil die Kosten für ds Beschäftigungsverbot und die medizinische Betreuung sowie der Effekt Lebendgeburt nur um wenige Wochen bis Monte versetzt eintreten. Ergebnisse Infektionen mit Prvovirus in der Schwngerschft Im Jhr 2002 gb es in Deutschlnd etw 20 Millionen Fruen im gebärfähigen Alter (15 50 Jhre), von diesen wren schwnger (. Tbelle 3) [10]. Bei einer durchschnittlichen Prvovirus-Prävlenz von 65,0 % [3] bedeutet dies, dss Schwngere seronegtiv wren. Von dieser Zhl wurden die Schwngeren subtrhiert, die einen spontnen (nicht durch Prvovirus verurschten) oder induzierten Abort htten (insg. 18,3 %: 14,5 % induzierter Abort, 3,8 % spontne Aborte). Dies ergibt seronegtive Schwngere mit einem Lebendgeborenen in Deutschlnd. Bei einer in Endemiephsen üblichen Inzidenz von 1,5 % pro Jhr (entspricht 1 % zwischen 1. und 34. SSW) ist demnch von 2478 Prvovirus-B19- Infektionen in der Schwngerschft (zwischen 1. und 34. SSW) uszugehen (. Tbelle 7). Berechnet mn nun nlog die Anzhl der Infektionen bei Kinderbetreuerinnen, so ist von Schwngeren uszugehen (. Tbelle 3). Von diesen wren insgesmt 2561 Fruen seronegtiv (bei einer höherer Seroprävlenz in dieser Berufsgruppe von 77,7 %) [3]. Bei gleicher Inzidenz wie in der Normlbevölkerung (1,5 % pro Jhr oder 1 % zwischen 1. und 34. SSW) ergibt dies 21 Infektionen bei Kinderbetreuerinnen (. Tbelle 7). Diese Zhl entspricht dem durchschnittlichen Bsisrisiko, ds eine Kinderbetreuerin hätte, wenn ein Beschäftigungsverbot b der 1. SSW whrgenommen werden würde. Ohne Beschäftigungsverbot muss, Tbelle 7 Berechnung des Risikos für Prvovirus-B19-Kompliktionen in der Schwngerschft Fruen in der Betreuung von Kindern <6 Jhre Allgemein- Mit Ohne Differenz bevölkerung Beschäftigungs- Beschäftigungsverbot verbot Anteil seronegtiver 35 % 22,3 % Schwngerer Anzhl seronegtiver Schwngerer Dvon mit Lebend geburt Prvovirus-Infektionen in verschiedenen Zeiträumen der Schwngerschft Inzidenz 1,0 % 1,0 % 3,0 % SSW Anzhl Infektionen SSW Inzidenz 0,6 % 0,6 % 1,8 % SSW Anzhl Infektionen SSW Kompliktionen: fetle Todesfälle 5,6 % bezogen uf SSW und Hydrops fetlis 3,3 % bezogen uf SSW Anzhl fetle 82 0,7 2,1 1,4 Todesfälle Anzhl Hydrops 97 0,8 2,5 1,7 fetlis Die Zhl der Schwngeren wurde um 18,3 % reduziert. Dies entspricht den induzierten Aborten und den fetlen Todesfällen, die nicht Prvovirus induziert wren. bedingt durch eine erhöhte Inzidenz in der Kinderbetreuung [4,6 % pro Jhr (bei Odds Rtio von 3,09 dies entspricht 3 % in der SSW)], mit 63 Provirus-Infektionen gerechnet werden (. Tbelle 7). Dies bedeutet, dss durch ein Beschäftigungsverbot 42 Infektionen verhindert werden könnten. Kompliktionen durch Prvovirus- Infektionen in der Schwngerschft Ausgehend von den zusätzlichen Infektionen, flls kein Beschäftigungsverbot usgesprochen wird, müssen nun die verhinderten Kompliktionen (fetle Todesfälle und Hydrops fetlis) quntifiziert werden. Fetle Todesfälle treten bei 5,6 % ller Infektionen in der SSW uf [1]. Von den 42 Schwngeren, die sich zwischen der 1. und 34. SSW infizieren, finden 25 Infektionen während der SSW sttt. Bei einer Rte von 5,6 % n fetlen Todesfällen sind dies insg. 1,4 fetle Todesfälle, die zusätzlich uftreten, wenn kein Beschäftigungsverbot usgesprochen wird (. Tbelle 7). Hydrops fetlis tritt bei 3,9 % der infizierten Schwngeren bezogen uf die gesmte Schwngerschft (40 SSW) uf [1]. Bei einem für ds Beschäftigungsverbot relevnten Zeitrum von der SSW beträgt die Rte demnch 3,3 %. Ds bedeutet, dss 3,3 % der 42 Infektionen, lso 1,7, mit einem Hydrops fetlis verlufen. Von den Feten mit Hydrops fetlis würde ein Drittel nicht überleben (bereits eingerechnet in den fetlen Todesfällen), ein Drittel würde erfolgreich therpiert, beim letzten Drittel ist zu erwrten, dss der Hydrops so leicht ist, dss er sich spontn resorbiert und keine Therpie erforderlich wäre Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

7 Zusmmenfssend ist zu erwrten, dss ein Beschäftigungsverbot für seronegtive Kinderbetreuerinnen pro Jhr 1,4 fetle Todesfälle (Mortlität) und 1,7 Fälle mit Hydrops fetlis (Morbidität) verhindern könnte, wenn es bereits b Beginn der Schwngerschft greifen könnte. Kosten Beschäftigungsverbot Von den 2561 Schwngerschften seronegtiver Kinderbetreuerinnen enden 2092 mit einer Lebendgeburt und 469 (18,3 %) mit einem spontnen oder induzierten Abort. Die Kosten für ds Beschäftigungsverbot betrgen (bei 6,5 Montsgehältern mit je 2108 ) für Fruen mit Lebendgeburt und (bei 1,5 Montsgehältern mit je 2108 ) für Fruen mit Aborten weitere Dher ergeben sich Gesmtkosten von pro Jhr (. Tbelle 8). Medizinische Behndlung Ohne Beschäftigungsverbot ist von Mehrkosten für die medizinische Betreuung von 42 Schwngeren uszugehen, die ufgrund der beruflichen Exposition zusätzlich infiziert werden (je 458 ). Zudem müssen 1,4 Spontnborte behndelt werden (je 927 ) und 1,7 Ptientinnen mit Hydrops fetlis beim Kind (mit 3318 ) lso insg (. Tbelle 9). Die Kosten für die medizinische Behndlung müssen von den Kosten für ds Beschäftigungsverbot subtrhiert werden. In der Bilnz fllen demnch lso bei Beschäftigungsverbot Kosten von n (. Tbelle 10). Kosten-Effektivitäts-Anlyse Tbelle 8 Berechnung der Kosten für ds Beschäftigungsverbot Anzhl Anzhl der Kosten in seronegtiver Montsgehälter Schwngerer mit je 2108 Schwngere mit Lebendgeburt , Schwngere mit Abort 469 1, Summe Beschäftigungsverbot Tbelle 9 Berechnung der medizinischen Kosten für die Betreuung der 42 zusätzlichen Prvovirus-Infektionen, wenn kein Beschäftigungsverbot usgesprochen werden würde Anzhl der Kosten in Gesmtkosten Ptientinnen je Ptientin in Überwchung der Prvovirus infizierten Ptientin (vgl. Tb. 5) Therpie der Aborte (vgl. Tb. 6) 1, Therpie des Hydrops fetlis 1, (vgl. Tb. 6) Summe medizinische Behndlung Hier wurde mit llen Hydrops-fetlis-Fällen gerechnet, obwohl nur c. zwei Drittel der Fälle eine Therpie erforderlich mchen. Tbelle 10 Kosten-Effektivitäts-Anlyse: inkrementelle Kosten und Effekte für ein Beschäftigungsverbot pro Jhr und Kosteneffektivitätsberechnung bezogen uf eine Lebendgeburt Kosten Kosten mit Beschäftigungsverbot: Gehltszhlungen (vgl. Tb. 8) Kosten ohne Beschäftigungsverbot: medizinische Behndlung (vgl. Tb. 9) Inkrementelle Kosten Effekte: Anzhl fetler Todesfälle Effekte mit Beschäftigungsverbot (vgl. Tb. 7) 0,7 Effekte ohne Beschäftigungsverbot (vgl. Tb. 7) 2,1 Inkrementelle Effekte 1,4 Kosten/verhindertem fetlem Todesfll (= Lebendgeburt) Für die Kosten-Effektivitäts-Anlyse bedeutet dies, dss den Kosten von pro Jhr 1,4 verhinderte fetle Todesfälle gegenüberstehen, lso pro lebendgeborenem Kind klkuliert werden müssen (. Tbelle 10). Sensitivitätsnlyse In der Sensitivitätsnlyse wurde (I) die durchschnittliche Inzidenz der Prvovirus-B19-Infektion in der Bevölkerung, (II) die erhöhte Inzidenz in der Kinderbetreuung (über die Odds Rtio), (III) die Rte n fetlen Todesfällen durch Prvovirus B19 verändert. Andere Prmeter wie die Anzhl der Beschäftigen oder die Kosten für ein Beschäftigungsverbot dürften in näherer Zukunft reltiv konstnt bleiben. In nderen Studien wurden Inzidenzen zwischen 0,65 % und 1,5 % in Endemiezeiten berichtet [13, 14, 15, 16]. Zur Sensitivitätsnlyse wurde die Inzidenz zwischen 0,2 und 1,9 % vriiert (95 % Konfidenzintervll zum Bsiswert von 1,5 %) [3]. Es zeigt sich, dss in einem Endemiejhr mit einer geringen Neuinfektionsrte von 0,2 % nur 0,2 fetle Todesfälle zu verhindern wären (bei Kosten von /Lebendgeburt). Aber uch bei einer für ein Endemiejhr sehr hohen Inzidenz von 1,9 %, bei der immerhin 1,9 fetle Todesfälle zu verhindern wären, ist noch immer mit Kosten von je Lebendgeborenem zu rechnen (. Abb. 2A). Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

8 Originlien und Übersichtsrbeiten In der zweiten Anlyse wurde die Odds Rtio, mit der die Inzidenz bei den Beschäftigten in der Kinderbetreuung gegenüber der Normlbevölkerung erhöht ist, vriiert. Hierzu liegen keine Vergleichsdten us der Litertur vor. Die Odds Rtio betrug in der Studie bei den Beschäftigten in der Kinderbetreuung 3,09 [3]. Auch hier wurde der Fktor von 1,62 bis 5,89 in den Grenzen des 95 %-Konfidenzintervlls vriiert. Hierdurch lgen die Kosten je Lebendgeborenem zwischen bei 0,4 verhinderten fetlen Todesfällen und bei 3,1 verhinderten fetlen Todesfällen (. Abb. 2B). In einer dritten Sensitivitätsnlyse wurde die Rte n fetlen Todesfällen bei gesicherter Prvovirus-B19-Infektion verändert. In nderen Studien schwnkte die Rte n fetlen Todesfällen bei Prvovirus-B19-Infektion der Mutter zwischen 0 % und 14,6 % (teilweise keine Kontrollgruppe) [6, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Die Rte der fetlen Todesfälle wurde ebenflls im Rhmen des 95 %-Konfidenzintervlls zwischen 2,3 % und 10,5 % vriiert. Hierbei ergben sich Kosten je Lebendgeborenem von bei 0,6 verhinderten fetlen Todesfällen und bei 2,6 verhinderten fetlen Todesfällen (. Abb. 2C). Diskussion Ds Them Prvovirus B19 und Mutterschutz in der Kinderbetreuung wurde bisher diskutiert, ohne dss eine Abschätzung der Kosten und Effekte der verschiedenen Strtegien erfolgt wäre. Mit der vorliegenden Anlyse hben wir versucht, ds Infektions- und Kompliktionsrisiko sowie die ökonomischen Folgen eines Beschäftigungsverbotes zu berechnen. Ein generelles Beschäftigungsverbot für seronegtive Schwngere in der Kinderbetreuung würde 42 Infektionen pro Jhr in Deutschlnd verhindern und wäre nur in wenigen Fällen geeignet, Kompliktionen in der Schwngerschft zu unterbinden. So können pro Jhr 1,4 fetle Todesfälle (Mortlität) und 1,7 Hydropsfetlis-Fälle (Morbidität) verhindert werden (Todesfälle durch Hydrops fetlis bereits in die Rte der fetlen Todesfälle eingerechnet). Fktisch dürfte der Schutz durch ds Beschäftigungsverbot sogr Kosten pro Lebendgeborenem in Kosten pro Lebendgeborenem in b Kosten pro Lebendgeborenem in c 160,000, ,000, ,000, ,000,000 80,000,000 60,000,000 40,000,000 20,000, Prvovirus B19 Inzidenz in % in der Allgemeinbevölkerung 80,000,000 70,000,000 60,000,000 50,000,000 40,000,000 30,000,000 20,000,000 10,000, ,000,000 50,000,000 40,000,000 30,000,000 20,000,000 10,000, Erhöhtes Risiko für Prvovirusinfektion bei Beschäftigten in der Kinderbetreuung (gegenüber der Normlbevölkerung) Erhöhte Rte in % n fetlen Todesfällen bei gesicherter Prvovirus B19 Infektion noch geringer sein, weil etw ein Drittel der fetlen Todesfälle durch Infektionen während der ersten 8 Wochen bedingt sind (. Tbelle 2). Während der ersten Wochen der Schwngerschft ist diese ber den Fruen selbst nicht immer beknnt oder wird dem Arbeitgeber noch nicht beknnt gegeben. Dennoch gingen wir in der hier vorgestellten Berechnung zugunsten des Beschäftigungsverbotes dvon us, dss selbiges bereits b dem ersten Tg der Schwngerschft greifen würde. Bei der Anlyse der Kosten zeigt sich, dss ein Beschäftigungsverbot in Deutschlnd Kosten von etw 30 Millionen jährlich nch sich zieht (Kosten für ds Beschäftigungsverbot erst b der 6. SSW Abb. 2 9 Sensitivitätsnlysen: (A) Vrition der Prvovirus-B19-Inzidenz zwischen 0,2 % und 1,9 %. Der Wert des Bsisflles für eine Inzidenz von 1,5 % ist mrkiert. (B) Vrition des erhöhten Risikos für eine Prvovirus-Infektion in der Kinderbetreuung gegenüber der Normlbevölkerung zwischen 1,62 und 5,89. Der Wert des Bsisflles von 3,09 ist mrkiert. (C) Vrition des erhöhten Risikos für fetle Todesfälle bei Prvovirus-B19- Infektion während der SSW zwischen 2,3 % und 10,5 %. Der Wert des Bsisflles von 5,6 % ist mrkiert. berechnet). In der Gesmtbilnz zeigt die hier vorgestellte Anlyse, dss im Bsisfll etw 22 Millionen je Lebendgeborenem zu klkulieren sind. Die Sensitivitätsnlysen zeigten, dss bei gleichbleibenden Kosten ber unterschiedlichen Konsequenzen (durch Vrition der Prvovirusinzidenz, des erhöhten Risikos in der Kinderbetreuung und der Rte n fetlen Todesfällen) zwischen 0,2 und 3,1 fetle Todesfälle pro Jhr durch ein Beschäftigungsverbot verhindert werden könnten. Dies führte zu Kosten zwischen 10 Millionen und 150 Millionen pro verhindertem fetlen Todesfll. Zur kritischen Einschätzung können vergleichend Kosten für ndere medizinische Interventionen, die ds Ziel 1376 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

9 Lebendgeburt hben, herngezogen werden. So liegen die Kosten für Lebendgeborene nch ssistierter Reproduktion (einschließlich IFV, ICSI, GIFT) in verschiedenen Studien mit unterschiedlichen Methoden weltweit in Bereichen zwischen 4000 und je Kind [25]. D ds Beschäftigungsverbot eine prophylktische Mßnhme ist, ist hier zum Vergleich noch ein Beispiel us der Blutsicherheit erwähnt. Die Einführung einer Nukleinsäuremplifiktion (NAT) im Minipool für Heptitis B führt zu Kosten von c. 2 Millionen pro verhinderter Infektion [26]. Eine sorgfältige Bestimmung der Ausgngsdten ist Vorussetzung für eine verlässliche gesundheitsökonomische Anlyse. Die demogrphischen Dten können ls sehr sicher ngesehen werden, d sie vom Sttistischen Bundesmt stmmen. Problemtischer sind die Vriblen Prvovirusinzidenz, die Frge, um welchen Fktor ds Risiko für Kinderbetreuerinnen gegenüber der Normlbevölkerung erhöht ist, und die Frge, in wie vielen Fällen eine Prvovirus-Infektion zu Kompliktionen in der Schwngerschft führt. Diese Werte wurden dher in einer Sensitivitätsnlyse in weitem Rhmen vriiert und decken die Bereiche, die uch von nderen Autoren in verschiedenen Studien gefunden wurden, breit b. Anzumerken bleibt, dss beide Studien, die den Dten zugrunde liegen, vor llem ufgrund der ußergewöhnlich großen Zhl n Schwngeren, die evluiert wurden, von sehr hoher Qulität sind. Eine nloge Studie (zur dänischen Studie) in Deutschlnd zur Inzidenz in der Kinderbetreuung wäre wünschenswert, ist ber ufgrund der deutschen Forschungsstruktur und des Dtenschutzes in Deutschlnd derzeit unrelistisch. Die Prvovirus-Prävlenz knn wiederum ls verlässlich ngesehen werden, weil sich die Dten der dänischen Studie [3] mit denen in der deutschen Kohorte decken [2]. Die Kostennlyse des Beschäftigungsverbotes ist ebenflls wenig frgwürdig, d uch hier exzellente Anlysen des Sttistischen Bundesmtes zur Kinderbetreuung vorliegen, die u.. den beruflichen Hintergrund und die Beschäftigungsverhältnisse für gnz Deutschlnd detilliert bdecken. Bei der Bestimmung der Kosten für die medizinische Betreuung ist zu kritisieren, dss mit Gebühren und nicht mit relen Kosten gerbeitet wurde. Allgemein wird vorgeschlgen, dss nur mit Gebühren gerechnet werden sollte, wenn die Anlyse us dem Blickwinkel eines Kostenträgers gemcht wird, der diese Gebühren zu bezhlen ht [27]. D die Kosten für die medizinische Behndlung ber den Gesmtufwnd nur miniml beeinflussen (0,09 %), schien uns eine Berechnung über Gebühren kzeptbel. Neben den ökonomischen Folgen müssen jedoch uch psychologische, sozile und gesellschftliche Fktoren diskutiert werden. Für ds Beschäftigungsverbot spricht, dss insgesmt weniger Prvovirus-B19-Infektionen zu erwrten sind. Die Ängste einer Schwngeren, die sich bei ungewissem Schwngerschftsusgng regelmäßigen Kontrollen unterziehen muss, sind nicht zu unterschätzen. Andererseits knn ein Beschäftigungsverbot ber uch negtive Folgen hben: Es suggeriert der Schwngeren ein hohes Risiko im Umgng mit Kindern. Ängste gegenüber Kinderkontkten uch im privten Bereich werden geschürt. Dies ist durchus relevnt, besonders d die eigenen Kindern ttsächlich ds bei weitem größere Risiko für eine Prvovirus-Infektion der Schwngeren drstellen ls berufliche Kontkte mit Kindern [3, 21]. Ein Beschäftigungsverbot knn zudem für die Fruen berufliche Nchteile hben, uch wenn eine direkte Kündigung unmöglich ist. (I) Krrierechncen von Fruen mit Kindern verschlechtern sich gegenüber Fruen ohne Kinder und gegenüber Männern. (II) Zeiten mit Beschäftigungsverbot können nicht uf die Aus- oder Weiterbildung ngerechnet werden. (III) Bei befristeten Verträgen knn der Arbeitgeber uf eine Weiterbeschäftigung nch dem Beschäftigungsverbot verzichten, ohne dss eine Kündigung usgesprochen werden muss, beispielsweise wenn er eine erneute Schwngerschft mit Beschäftigungsverbot fürchtet. In der Kinderbetreuung htten immerhin 7 % der Beschäftigten in den lten Bundesländern und 17 % in den neuen Bundesländern befristete Arbeitsverträge, die Tendenz ist steigend [12]. Neben den Kostenfktoren spielen ber uch Gesichtspunkte der Arbeitsorgnistion eine Rolle. Im Gegenstz zum klssischen Mutterschutz, der plnbr mit mehrmontigem Abstnd zur Mitteilung der Schwngerschft beginnt, tritt ds Beschäftigungsverbot sofort in Krft. Dies bedeutet, dss der Arbeitgeber keine Möglichkeiten ht, Erstzkräfte einzustellen. Dies führt zu logistischen Problemen für Arbeitgeber, Kollegen, Eltern und für die betreuten Kinder. Kritisch ist zu bemerken, dss der Pternlismus, der sich im Mutterschutz zeigt, der Schwngeren selbst kein Mitsprcherecht über ihre Zukunft und die ihres Kindes einräumt. Eine persönliche Abschätzung von Nutzen und Risiko durch die Betroffene findet nicht sttt, sondern der Stt entscheidet llein. Fzit Vor dem Hintergrund der hier vorgestellten Dten bleibt es den politischen Orgnen überlssen, die Regelungen des Mutterschutzes in Deutschlnd neu zu bewerten und n die heutige gesellschftliche Sitution nzupssen. Aus individulmedizinischer Sicht, bei der mn immer von unbegrenzten Ressourcen usgeht, muss jedes Leben geschützt werden, unbhängig vom Kostenufwnd. Individulmedizinisch werden Kostennlysen häufig ls unethisch ngesehen. Aus gesellschftlicher Sicht und dies ist die Aufgbe der Politik, in der Ressourcen immer begrenzt sind, muss ber überdcht werden, mit welcher (von vielen) Mßnhme die höchste Effizienz erreicht werden knn. Hierbei sind zhllose nderer Mßnhmen (z. B. Impfung, ssistierte Reproduktion) effizienter ls ein Beschäftigungsverbot für Fruen in der Kinderbetreuung. Korrespondierender Autor Professor Dr. Brbr Gärtner Institut für Virologie Universitätsklinikum Homburg/Sr Kirrberger Strße, Hus Homburg/Sr, BRD E-Mil: vibgi@uniklinikum-srlnd.de Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

10 Originlien und Übersichtsrbeiten Litertur 1. Enders M, Weidner A, Zoellner I, et l. (2004) Fetl morbidity nd mortlity fter cute humn prvovirus B19 infection in pregnncy: prospective evlution of 1018 cses. Prent Dign 24: Modrow S, Gärtner B (2006) Prvovirus-B19-Infektionen in der Schwngerschft. Dtsch Ärztebl 103: A Vleur-Jensen AK, Pedersen CB, Westergrd T, et l. (1999) Risk fctors for prvovirus B19 infection in pregnncy. JAMA 281: Röhrer C, Gärtner BC, Suerbrei A, et l.(2006) Seroprevlence of prvovirus B19 in the Germn popultion (eingereicht) 5. Ry SM, Erdmn DD, Berschling JD, et l. (1997) Nosocomil exposure to prvovirus B19: low risk of trnsmission to helthcre workers. Infect Control Hosp Epidemiol 18: Yegshi N, Niinum T, Chisk H, et l. (1998) The incidence of, nd fctors leding to, prvovirus B19-relted hydrops fetlis following mternl infection; report of 10 cses nd met-nlysis. J Infect 37: Dowell SF, Torok TJ, Thorp JA, et l. (1995) Prvovirus B19 infection in hospitl workers: community or hospitl cquisition? J Infect Dis 172: Enders G, Miller E (2002) Vricell nd herpes zoster in pregnncy nd the newborn. In: Arvin A, Gershon A (eds) Vricell-Zoster-Virus: virology nd clinicl mngement. Cmbridge University Press, Cmbridge, pp Enders M persönliche Mitteilung 10. Sttistisches Bundesmt WHO (1999) Reproductive helth in refugee situtions. RH_in_refugee_situtions/3.pdf 12. Kolvenbch FJ, Hustein T, Krieger S, Weber T (2004) Kindertgesbetreuung in Deutschlnd , Einrichtungen, Plätze, Personl, Kosten. Sttistisches Bundesmt, Wiesbden 13. Jensen IP, Thorsen P, Jeune B, et l. (2000) An epidemic of prvovirus B19 in popultion of 3,596 pregnnt women: study of sociodemogrphic nd medicl risk fctors. BJOG 107: Alnen A, Khl K, Vhlberg T, et l. (2005) Seroprevlence, incidence of prentl infections nd relibility of mternl history of vricell zoster virus, cytomeglovirus, herpes simplex virus nd prvovirus B19 infection in South-Western Finlnd. BJOG 112: Gilbert NL, Gyorkos TW, Beliveu C, et l. (2005) Seroprevlence of prvovirus B19 infection in dycre eductors. Epidemiol Infect 133: Ziyeyn M, Rsouli M, Alborzi A (2005) The seroprevlence of prvovirus B19 infection mong tobe-mrried girls, pregnnt women, nd their neontes in Shirz, Irn. Jpn J Infect Dis 58: Guidozzi F, Bllot D, Rothberg AD (1994) Humn B19 prvovirus infection in n obstetric popultion. A prospective study determining fetl outcome. J Reprod Med 39: Yegshi N, Niinum T, Chisk H, et l. (1999) Serologic study of humn prvovirus B19 infection in pregnncy in Jpn. J Infect 38: Rodis JF, Quinn DL, Gry GW Jr., et l. (1990) Mngement nd outcomes of pregnncies complicted by humn B19 prvovirus infection: prospective study. Am J Obstet Gynecol 163: Koch WC, Hrger JH, Brnstein B, Adler SP (1998) Serologic nd virologic evidence for frequent intruterine trnsmission of humn prvovirus B19 with primry mternl infection during pregnncy. Peditr Infect Dis J 17: Hrger JH, Adler SP, Koch WC, Hrger GF (1998) Prospective evlution of 618 pregnnt women exposed to prvovirus B19: risks nd symptoms. Obstet Gynecol 91: Grtcos E, Torres PJ, Vidl J, et l. (1995) The incidence of humn prvovirus B19 infection during pregnncy nd its impct on perintl outcome. J Infect Dis 171: Public Helth Lbortory Service Working Prty on Fifth Disese (1990) Prospective study of humn prvovirus (B19) infection in pregnncy. BMJ 300: Miller E, Firley CK, Cohen BJ, Seng C (1998) Immedite nd long term outcome of humn prvovirus B19 infection in pregnncy. Br J Obstet Gynecol 105: Grceu L, Henderson J, Dvis LJ, et l. (2002) Economic implictions of ssisted reproductive techniques: systemtic review. Hum Reprod 17: Gärtner BC, Fischinger JM, et l. (2007) Cost-effectiveness of heptitis B vccintion in blood donors. (Mnuskript in Vorbereitung ) 27. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrnce GW, et l. (2005) Methods for the economic evlution of helth cre progrmmes, 3rd edn. Oxford University Press, Oxford 1378 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz